Открыла работу вебинара Яна Никифорова, младший научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», рассказав о пищевом поведении (ПП) и его связи с метаболическими факторами риска. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние десятилетия отмечено повышение уровня хронических неинфекционных заболеваний, обусловленных различными нарушениями ПП и пищевого статуса (ПС). Нарушение ПП является длительным (часто социально обусловленным) процессом, который клинически проявляется расстройствами ПС, а затем — развитием и прогрессированием таких заболеваний, как ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) 2-го типа, желчнокаменная болезнь.
На сегодня выделяют рациональный, экстернальный, эмоциогенный и ограничительный типы ПП. Экстернальный тип ПП характеризуется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика и т.д.), а на внешние факторы (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов), при этом определяющее значение имеет доступность продуктов. При эмоциогенном ПП мотивацией к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт (раздражение, тревога, эмоциональная подавленность, беспокойство, плохое настроение, обида, разочарование и др.). Ограничительное ПП связано с избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными, слишком строгими диетами, к которым время от времени прибегают все пациенты (особенно с ожирением); периоды ограничительного ПП сменяются периодами переедания с новым интенсивным увеличением массы тела.
Согласно данным ВОЗ, в 50% случаев увеличение массы тела зависит от образа жизни, в 20% — от экологической ситуации и наследственности, в 10% — от состояния сферы здравоохранения. В исследовании ПП показано, что ведущими патогенетическими факторами формирования его нарушений у пациентов с экзогенно-конституционным ожирением является наследственная предрасположенность, культурно обусловленные стереотипы питания, особенности пищевого рациона и низкая двигательная активность. У 60% пациентов с ожирением преобладает эмоциогенный тип ПП, у 20% — экстернальный, у 19% — ограничительный, и только 1% лиц с избыточной массой тела и ожирением имеют рациональный тип ПП. Доказана связь ПП и развития НАЖБП, СД 2-го типа, артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни и других метаболических заболеваний.
Я. Никифорова отметила, что оценку ПП, как правило, проводят с помощью Голландского опросника ПП (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ). В оценке ПП и ПС также может помочь ведение пищевого дневника, позволяющего:
- проанализировать пищевой рацион пациента;
- оценить объем реально употребленной пищи;
- определить периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;
- сформировать осознанное отношение к питанию;
- выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела;
- определить изменения, необходимые в рационе питания для того, чтобы уменьшить массу тела, а в будущем — избежать ситуаций, приводящих к перееданию;
- правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.
Для коррекции ПП используют методы оценки параметров тела, включающие измерение окружности талии/бедер (определение типа ожирения), калиперометрию, биоимпедансометрию, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Основным и наиболее физиологичным методом управления ПП является определение персонифицированного рационального питания, позволяющего повысить приверженность пациентов к его соблюдению; коррекцию нарушений проводят в соответствии с пищевыми привычками пациента в сочетании с его обучением правильному питанию.
Елена Куринная, научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», уделила внимание механизмам развития хронического воспаления и способам его коррекции с помощью питания. Она отметила, что хроническое воспаление низкой градации является основным патофизиологическим механизмом развития различных неинфекционных заболеваний, в частности аутоиммунных, неврологических, онкологических, а также таких, как СД 2-го типа, сердечно-сосудистая патология, болезнь Альцгеймера, заболевания опорно-двигательного аппарата. Воспаление — ключевой процесс, лежащий в основе метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением и избыточным количеством жировой ткани. Воспалительный статус отчасти является тем элементом, который позволяет выделить метаболически здоровых, но с избыточной массой тела, и типично метаболически больных пациентов с ожирением. Жировая ткань у лиц с ожирением характеризуется гипертрофией адипоцитов, инфильтрацией макрофагов и продукцией провоспалительных медиаторов, что, в свою очередь, приводит к локальному и системному воспалению, дисфункции адипоцитов; клинически данные нарушения проявляются формированием метаболического синдрома, инсулинорезистентности, развитием СД 2-го типа, НАЖБП, сердечно-сосудистых заболеваний.
Е. Куринная подчеркнула, что потенциальные мишени нутритивного вмешательства, которые являются общими, независимыми от локализации воспалительного процесса, включают реактивные виды кислорода, коррекцию медиаторов — производных арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены), коррекцию синтеза хемокинов, воспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, факторов внутриклеточного сигнализирования.
Механизмы воспаления способствуют возникновению и развитию многих хронических неинфекционных заболеваний, для которых характерна персистенция системного хронического воспаления низкой градации. Точный биологический механизм развития данного паттерна воспаления полностью не изучен, но определено несколько путей, ассоциирующих воспалительные реакции и метаболизм. Так, ряд нутриентов (ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты, аскорбиновая кислота, витамин Е и др.) обладает свойствами ингибировать патогенетические механизмы персистенции патологического воспалительного ответа. В настоящий момент имеются данные о том, что средиземноморская диета является эффективной в отношении ингибирования системного хронического воспаления низкой градации.
О диагностике и терапии печеночной энцефалопатии (ПЭ) шла речь в выступлении Ксении Сытник, научного сотрудника отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины». Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases/European Association for the Study of the Liver — AASLD/EASL), диагностику ПЭ следует проводить с учетом ментального статуса, оценки нейромоторной функции, а также с использованием психометрических тестов. У пациентов с хроническим заболеванием печени повышение уровня аммиака в крови само по себе не имеет ни диагностической, ни прогностической ценности в отношении течения минимальной ПЭ. Данное заболевание может быть выявлено только при помощи психометрических тестов (тесты психометрической оценки ПЭ, компьютеризированные и нейрофизиологические тесты).
Для диагностирования ПЭ рекомендовано проведение детального дифференциального диагноза с такими состояниями, как СД, злоупотребление алкоголем, передозировка лекарственных препаратов, нейроинфекции, электролитные нарушения, бессудорожная эпилепсия, психические заболевания, внутримозговые кровоизлияния, инсульт, деменция, а также другие повреждения головного мозга.
Интенсивному лечению подлежат пациенты с эпизодами явной ПЭ (спонтанная или с провоцирующими факторами), после первого проявления заболевания целесообразно проведение вторичной профилактики. Первичную профилактику ПЭ не проводят, за исключением больных циррозом печени с высоким риском развития заболевания. В тоже время рецидивирующая и некурабельная явная ПЭ, протекающая с выраженной печеночной недостаточностью, является показанием к проведению трансплантации печени.
При лечении больных ПЭ рекомендован четырехсторонний подход, включающий:
- инициирование наблюдения за пациентом с измененным сознанием;
- выявление и устранение альтернативных причин изменения психического статуса;
- определение провоцирующих факторов и их коррекцию;
- инициацию эмпирической терапии ПЭ.
Первостепенной задачей в лечении пациентов с явной ПЭ является устранение провоцирующих факторов, что само по себе в 90% случаев может привести к улучшению самочувствия.
К. Сытник обратила внимание на то, что в настоящее время на украинском рынке представлен широкий спектр медикаментозных препаратов, которые могут быть применены в терапии ПЭ. Однако в рекомендациях AASLD/EASL представлены четкие критерии включения препаратов в схемы лечения пациентов с данным заболеванием. Так, в настоящее время препаратами 1-й линии в терапии ПЭ являются препараты невсасывающихся дисахаридов (лактулоза). Наиболее изученным и эффективным средством для лечения пациентов с ПЭ является рифаксимин, однако следует обратить внимание, что дозы, кратность и длительность приема данного антибактериального средства не указаны. В случае, когда у пациента с ПЭ на фоне терапии лактулозой и рифаксимином не достигается улучшения состояния и не удается купировать проявления заболевания, препаратом выбора становится L-орнитин L-аспартат. В качестве альтернативных препаратов применяют ингибиторы глутаминазы и метронидазол. Флумазенил назначают достаточно редко: он способствует транзиторному улучшению психического состояния, но не влияет на выздоровление и выживаемость больных. Внутривенное введение альбумина пациентам с явной ПЭ, получавшим рифаксимин, не способствовало разрешению ПЭ, но улучшало выживаемость больных, выписавшихся из стационара.
Необходимо заключить, что ранняя диагностика и своевременная как первичная, так и вторичная профилактика наряду с индивидуальным назначением рациона питания должны способствовать снижению темпов прогрессирования неинфекционных заболеваний в целом.
Марина Колесник
