Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на меланому

• Алгоритм дії лікаря у закладах вторинної ланки неонкологічного профілю відповідно до вимог МОЗ України
• Алгоритм дії лікаря-онколога на третинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

Діагноз «меланома» встановлюють у закладі спеціалізованої медичної допомоги на підставі гістологічного висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення.

Обстеження пацієнтів, які вперше захворіли, проводять сімейні лікарі, які у разі підозри на наявність меланомоподібних пігментних новоутворень шкіри повинні направляти пацієнтів упродовж 10 днів до закладу спеціалізованої медичної допомоги за місцем реєстрації або інший — за бажанням пацієнта.

Доведено, що нижченаведені ознаки та симптоми можуть свідчити про мела­ному:

• поява після статевого дозрівання нових родимих плям, які змінюють форму, колір або розмір;
• зміна кольору, форми або розміру давнішньої родимої плями;
• будь-яка родима пляма, що має три або більше кольори і стає несиметричною;
• родима пляма, що кровоточить або свербить;
• будь-яке нове стійке ураження шкіри, особливо якщо воно розростається, пігментоване або на вигляд має судинну структуру; також випадки невстановленого діагнозу;
• нова пігментована лінія на нігтях, особливо якщо вона пов’язана з ураженням нігтя;
• ураження, яке розростається під нігтем.

Дії лікаря

1. Збір скарг та анамнестичних даних.

2. Огляд шкіри та лімфатичних вузлів.

3. При підозрі на меланому шкіри необхідно направити пацієнта до спеціалістів — дерматолога, онколога.

Лікування

Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з меланомою шкіри здійснюється виключно у закладах спеціалізованої медичної допомоги.

Доведено, що своєчасне спеціальне протипухлинне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та навіть одужанню пацієнтів.

Дії лікаря

1. Не призначати пацієнтам фізіотерапевтичні процедури на ділянки ураження шкіри та збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.

2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій онколога та інших спеціалістів.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом призначень спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань та підтримку якості життя. За необхідності пацієнта направляють у заклади, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення, згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інша паліативна медична допомога, симптоматичне лікування.

Деякі форми психотерапії приносять користь хворим на рак, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування.

Дослідження показали, що підвищення фізичної активності сприяє тривалішій виживаності.

Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву та його лікування підвищує загальну виживаність, тому після проведеного лікування меланоми шкіри пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації (див. розділ «Диспансерне спостереження» у Діях лікаря-онколога на третинному рівні).

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 30-6/о).

4. Взаємодіяти з районним онкологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватися медичною інформацією про стан хворих.

5. Надавати інформацію пацієнту, який переніс спеціальне лікування, або особі, яка за ним доглядає, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані

Навчання навичок комунікації з пацієнтами під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, розроблених на основі рекомендацій психологів.

Первинна профілактика

Первинна профілактика меланоми шкіри включає попередження канцерогенної дії зовнішніх та внутрішніх факторів, дотримання здорового способу життя та підвищення стійкості організму до шкідливих факторів навколишнього середовища.

Існують докази, що надмірне сонячне опромінення підвищує ризик меланоми шкіри, особливо у віці до 35 років, тому рекомендується відмовитися від таких процедур.

Доведено, що меланому в основному викликають різкі зміни інтенсивності сонячного опромінення, тому особам із чутливою шкірою протягом усього свого життя необхідно обмежувати рекреаційний вплив сонячного проміння.

Основні фактори ризику розвитку меланоми шкіри:

• світла шкіра, світле волосся і світлі очі;
• ластовиння та руде волосся;
• велика кількість родимок;
• фототипи шкіри I–II;
• меланома шкіри в сімейному анамнезі;
• тяжкі сонячні опіки у дитинстві.

Дії лікаря

1. Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку меланоми шкіри, що пов’язані зі способом життя та навколишнім середовищем.

2. Інструктувати пацієнтів з факторами ризику щодо самостійного обстеження і спостереження за зміною своїх родимих плям.

3. Усіх осіб з атиповими меланоцитарними ураженнями або великою кількістю родимих плям направляти до дерматолога для проходження повного обстеження шкіри.

4. Направляти на генетичне консультування осіб, у яких члени родини мають в анамнезі первинну множинну меланому шкіри або рак підшлункової залози.

Алгоритм дії лікаря у закладах вторинної ланки неонкологічного профілю відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Пацієнти проходять обстеження за направленням сімейного лікаря/дільничного терапевта або за самозверненням.

Пацієнти, у яких за результатами обстеження виявлено меланому, повинні бути направлені в заклад високоспеціалізованої медичної допомоги для подальшого обстеження та проведення спеціального лікування.

Діагноз «меланома шкіри» встановлюють у закладі спеціалізованої медичної допомоги на основі дерматоскопії та підтвердження патогістологічним дослідженням.

Дії лікаря

1. Збір анамнестичних даних, у тому числі спрямований на виявлення меланоми.

2. Фізикальний огляд.

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові та сечі.

4. Обстеження на вірусний гепатит, ВІЛ.

5. Інструментальні дослідження:

• дерматоскопія;
• електрокардіографія;
• рентгенографія органів грудної порожнини в двох проекціях;
• ультразвукове дослідження (УЗД) лімфатичних вузлів шиї, аксилярних, пахвинних лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини (печінки, селезінки), органів малого таза.

6. Консультація спеціалістів за необхідності.

Лікування

Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з меланомою шкіри здійснюється виключно у закладах спеціалізованої медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Не призначати пацієнтам фізіотерапевтичні процедури на ділянки ураження шкіри та збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.

2. При зверненні пацієнта, який отримує спеціальне лікування, сприяти виконанню ним призначень онколога та інших спеціалістів, а також проводити огляд з метою виявлення ускладнень спеціального лікування.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у районного онколога, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань та підтримку якості життя, в закладах, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення, згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інша паліативна медична допомога, симптоматичне лікування.

Деякі форми психотерапії приносять користь хворим онкологічного профілю, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування з приводу злоякісних пухлин.

Дослідження показали, що підвищення фізичної активності сприяє тривалішій виживаності.

Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву та його лікування підвищує загальну виживаність, тому після проведеного лікування з приводу меланоми шкіри високого ризику прогресування (II–IV стадія) пацієнт потребує постійного спостереження районного онколога.

Дії лікаря — районного онколога

Обов’язкові

1. Ведення Реєстраційної карти хворого зі злоякісним новоутворенням (форма № 030-6/о).

2. Організація надання медичної допомоги пацієнтам у періоди між курсами спеціального лікування та після його завершення.

3. Надання інформації пацієнту, який переніс спеціальне лікування, або особі, яка за ним доглядає, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

4. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані

Навчання навичок комунікації з хворими на рак під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження за пацієнтами, розроблених на основі рекомендацій психологів.

Алгоритм дії лікаря-онколога на третинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Діагностика меланоми шкіри полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення. Обов’язковим є визначення поширення патологічного процесу та встановлення стадії.

Перед початком лікування необхідно обстежити пацієнта з метою оцінки протипоказань до спеціальної протипухлинної терапії.

Основним критерієм для планування лікування пацієнтів з меланомою шкіри є стадія захворювання.

Наявні методики передопераційної діагностики меланоми (дерматоскопія, радіоізотопне дослідження) на сьогодні не можуть надати повної інформації. Тому до початку лікування необхідно виконати біопсію проблемної пігментної ділянки з подальшим патогістологічним дослідженням матеріалу.

Біопсія сторожових лімфатичних вузлів має найвищу чутливість та специфічність діагностування субклінічного ураження регіонарних лімфовузлів. Ця процедура рекомендується хворим з розповсюдженням меланоми за Бреслоу >1 мм.

Фактори ризику розвитку меланоми:

• світла шкіра, світле волосся і світлі очі;
• ластовиння та руде волосся;
• велика кількість родимок;
• фототипи шкіри I–II;
• меланома в сімейному анамнезі;
• тяжкі сонячні опіки у дитинстві;
• гігантські вроджені пігментовані родимі плями;
• штучна засмага;
• ПУВА-терапія (з англ. Psoralen + UltraViolet A — лікування за допомогою довгохвильового ультрафіолетового випромінення та псораленів).

Скринінг і спостереження за групами високого ризику

1. Пацієнтам із помірним підвищенням ризику меланоми необхідна консультація з цього приводу та інструктаж щодо самообстеження. Це також стосується пацієнтів з атиповим фенотипом родимок, які вже раніше мали меланому, та реципієнтів пересаджених органів, які отримують імуносупресивну терапію.

2. Найвищий ризик меланоми — у пацієнтів з гігантськими вродженими пігментованими родимками, тому їм призначають тривале спостереження.

3. Осіб, в родинному анамнезі яких є 3 або більше випадки меланоми або раку підшлункової залози, необхідно направляти на консультацію до медичного генетика або в спеціалізовану дерматологічну службу. Цю рекомендацію також можна поширити на осіб, в родинному анамнезі яких лише 2 випадки вказаних захворювань, особливо якщо один з них — це множинна первинна меланома або родимка з атиповим фенотипом.

Класифікацію меланоми подано в табл. 1.

Стадія	Первинна пухлина (pT)	Лімфатичні вузли (N)	Метастази (М)
IA	Товщина за Бреслоу <1 мм, відсутність виразкування, мітози <1 мм2	−	−
IB	Товщина за Бреслоу <1 мм, наявність виразкування або мітози ≥1 мм2;1,01–2 мм, відсутність виразкування	−	−
IIA	Товщина за Бреслоу 1,01–2 мм, наявність вираз кування;2,01–4 мм, відсутність виразкування	−	−
IIB	Товщина за Бреслоу 2,01–4 мм, наявність виразкування;>4 мм відсутність виразкування	−	−
ІІС	Товщина за Бреслоу >4 мм, наявність виразкування	−	−
IIIA	Будь-яка товщина за Бреслоу, без виразкування	Мікрометастазив 1–3 вузли	−
IIIB	Будь-яка товщина за Бреслоу з виразкуванням;будь-яка товщина за Бреслоу, відсутність виразкування;будь-яка товщина за Бреслоу, відсутність виразкування	Мікрометастази в 1–3 вузли;1–3 метастатичні вузли, що пальпуються;відсутність вузлів, але наявність транзитних або сателітних метастазів	−
IIIC	Будь-яка товщина за Бреслоу, з виразкуванням;будь-яка товщина за Бреслоу, наявність або відсутність виразкування;будь-яка товщина за Бреслоу, з виразкуванням	До 3 лімфовузлів, що пальпуються;4 або більше лімфовузлів, сплутані вузли або транзитні метастази;відсутність вузлів, але наявність транзитних або сателітних метастазів	−
IV M1a	−	−	Шкірна, підшкірна або віддалено-вузлова хвороба
IV M1b	−	−	Метастази в легенях
IV M1c	−	−	Інші локалізації метастазів або будь-яка локалізація метастазів із підвищенням рівня лактатдегідрогенази

Верифікація діагнозу

При підозрі на меланому проводять ексцизійну біопсію, яка має охоплювати всю пухлину з клінічною границею на рівні 2 мм здорової тканини із витином жирової клітковини. Така біопсія дасть змогу підтвердити діагноз дослідженням всього ураження і подальше лікування планувати на підставі товщини за Бреслоу.

Меланома І та ІІ стадії

УЗД органів черевної порожнини та рентгенографія органів грудної порожнини.

УЗД лімфатичних вузлів із подальшим аспіраційним пункційним цитологічним дослідженням.

Біопсія сторожового лімфатичного вузла.

Меланома ІІІ та ІV стадії

Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку, органів черевної та грудної порожнини й органів малого таза.

Визначення рівня лактатдегідрогенази (для ІV стадії).

Гістологічне дослідження

При проведенні гістологічного дослідження первинного осередку меланоми у висновку мають бути описані такі характеристики:

• визначення максимальної товщини пухлини в міліметрах за Бреслоу;
• визначення рівня інвазії за Кларком;
• наявність або відсутність виразкування первинної пухлини;
• визначення мітотичного індексу (кількість мітозів на 1 мм²) при товщині пухлини до 1 мм включно;
• наявність транзитних або сателітних метастазів;
• оцінка країв резекції на наявність пухлинних клітин.

При проведенні гістологічного дослідження метастазів меланоми в регіонарних лімфатичних вузлах має бути вказано:

• кількість видалених лімфатичних вузлів;
• кількість уражених лімфатичних вузлів;
• наявність/відсутність ураження капсули лімфатичного вузла.

Диференційна діагностика

Своєчасність раннього виявлення первинної меланоми значною мірою залежить від адекватної диференційної діагностики. Патологічні процеси шкіри, які найчастіше симулюють меланому:

1. Невуси: юнацька меланома, блакитний невус, гало-невус, диспластичні невуси.

2. Гемангіома: кавернозні тромбовані гемангіоми.

3. Атерома.

4. Доброякісні пухлини шкіри: папілома, кератоакантома, піогенна гранульома, аденоми, цистаденоми, епітеліоми, ангіо-, дермато-, нейрофіброматоз.

5. Передракові пухлини епідермісу: себорейна кератома, хвороба Боуена.

6. Злоякісні пухлини шкіри: плоскоклітинний рак, базаліома, саркома Капоші, фібро-, лейоміо- та лімфосаркома, лімфома шкіри, аденокарцинома з придатків шкіри.

7. Дерматовенерологічні захворювання: грибкове ураження нігтьового ложа пальців (оніхомікоз), позастатевий твердий шанкр.

8. Травми: піднігтьова та підепідермальна гамангіома.

9. Метастази пухлин інших локалізацій: рак легені, стравоходу, шлунка, підшлункової залози, молочної залози, яєчника, нирки, меланоми.

У табл. 2 описано пігментні утворення, що вимагають диференційної діагностики з меланомою.

Пігментні утворення	Опис
Гемангіома (кавернозна тромбована гемангіома)	Куполоподібна папула червоного, вишневого або фіолетового кольору. При діаскопії блідне. Диференційний діагноз проводять з вузловою меланомою
Блакитний невус	Папула або вузол діаметром 0,3–1 см. Колір — синій, синьо-сірий. Звичайне одиночне утворення, з часом не змінюється. У половині випадків локалізується на тильній поверхні кистей і стоп. Диференційний діагноз проводять із вузловою меланомою
Дерматофіброма	Щільний вузол, зазвичай діаметром <6 мм. Межі розмиті. Найчастіша локалізація — кінцівки. Якщо шкіру з боків пухлини злегка стиснути великим і вказівним пальцем, вузол провалюється всередину
Лентиго (юнацьке і старече)	Пляма діаметром від 2 мм до декількох сантиметрів коричневого або темно-коричневого кольору. Межі чіткі. Старече лентиго локалізується на відкритих ділянках тіла (обличчя, тильна поверхня кистей), забарвлене нерівномірно, що добре видно під лупою. Юнацьке лентиго має рівномірне забарвлення
Пігментована форма базальноклітинного раку	Папула з валикоподібними краями. У центрі можлива виразка. Зазвичай виникає у людей літнього віку на відкритих ділянках тіла. Ризик виникнення вищий в осіб з карими очима і темним волоссям
Пограничний набутий невоклітинний невус	Пляма або папула, що трохи підноситься над поверхнею шкіри, з чіткими межами. Колір — коричневий. Під лупою можуть бути помітні темні точкові вкраплення
Піднігтьова гематома	Колір — темно-бордовий. У міру росту нігтя темна ділянка поступово зміщується до вільного краю
Складний набутий невоклітинний невус	Куполоподібна папула круглої або овальної форми з чіткими рівними межами. Колір — від тілесного до темно-коричневого, забарвлення відносно рівномірне. Поверхня гладка, рідше — бородавчаста
Стареча кератома	Папула, бляшка або вузол із чіткими межами та бородавчастою поверхнею. Колір — від тілесного до темно-коричневого. Утворення опуклі, неначе приклеєні до шкіри, частіше множинні. Під лупою на поверхні видно рогові кісти, що дозволяє відрізнити старечу кератому від меланоми

Прогностичні фактори

Наявність або відсутність мікрометастазів у сторожових лімфатичних вузлах — найбільш достовірний прогностичний фактор. Показаннями для виконання біопсії сторожових лімфатичних вузлів є:

• товщина пухлини за Бреслоу >1 мм;
• виразкування пухлини;
• мітотичний індекс >0;
• рівень інвазії за Кларком IV–V (табл. 3).

I рівень	Клітини меланоми знаходяться в межах епідермісу, і процес відповідає стадії in situ
II рівень	Пухлина руйнує базальну мембрану та проростає у верхні відділи сосочкового шару дерми
III рівень	Клітини меланоми заповнюють весь сосочковий шар дерми, але не проникають у сітчастий шар
IV рівень	Інвазія сітчастого шару дерми
V рівень	Інвазія прилеглої жирової клітковини

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу з урахуванням тривалості захворювання, симптомів захворювання та їхнього розвитку; терапії, яку проводили на догоспітальному етапі з моменту початку захворювання; перенесених захворювань, оперативних втручань, попереднього протипухлинного лікування.

2. Фізикальне обстеження, яке включає вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, температури тіла, частоти дихання, зросту та маси тіла, огляд за органами та системами (приділити особливу увагу огляду шкіри та слизових оболонок (колір)), аускультація серця та легенів, пальпація живота, пальпація периферичних лімфатичних вузлів.

3. Верифікація діагнозу:

• ексцизійна біопсія проблемної пігментної ділянки з подальшим патогістологічним дослідженням матеріалу;
• УЗД лімфатичних вузлів з подальшою аспіраційним пункційним цитологічним дослідженням.

4. План лікування складають за участю онколога, хіміотерапевта та променевого терапевта. З метою уточнення стадії злоякісного процесу та обґрунтування плану лікування пацієнта (якщо це не виконано на попередньому етапі медичної допомоги) необхідні:

• лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових, ниркових проб, білкових фракцій, електролітів, рівня глюкози в крові, коагулограма крові — протромбіновий індекс, попередники факторів згортання крові;
• інструментальні дослідження: електрокардіографія, рентгенографія органів грудної порожнини в двох проекціях, УЗД органів черевної порожнини та таза, КТ головного мозку (за показаннями).

Бажані

1. Біопсія сторожового лімфатичного вузла.

2. Позитронно-емісійна томографія — КТ.

Госпіталізація

До закладів високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнти з підозрою на меланому направляються лікарем загальної практики — сімейним лікарем, дерматологом, районним онкологом, іншим спеціалістом.

Діагноз «меланома» потребує госпіталізації пацієнта для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування за відсутності протипоказань.

Дії лікаря

Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, потенційними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції і знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о).

Лікування

Спеціальне лікування меланоми проводять залежно від поширеності пухлинного процесу (стадії), загального стану пацієнта, віку, супутньої патології та включає операцію, хіміо- та променеву терапію.

Доведено, що при меланомі основним методом лікуванням є хірургічний.

Наразі єдиним науково-обґрунтованим методом ад’ювантної імунотерапії меланоми шкіри з несприятливим прогнозом є використання препаратів інтерферону альфа-2.

Лікування пацієнтів з локальними стадіями меланоми (І–ІІ)

• Адекватне висічення первинної пухлини в межах здорових тканин (табл. 4).
• Модифіковані варіанти резекції можливі для збереження функції при меланомі шкіри пальців або вушної раковини.
• Не рекомендоване рутинне виконання профілактичної лімфаденектомії або проведення променевої терапії на регіонарні лімфатичні вузли (див. «Лікування пацієнтів з клінічно негативними лімфовузлами» у Діях лікаря-онколога на третинному рівні).
• Біопсія сторожового лімфатичного вузла з подальшою регіонарною лімфаденектомією при його ураженні при достатньому технічному забезпеченні.
• За неможливості проведення біопсії сторожового лімфатичного вузла необхідне ретельне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів за допомогою УЗД з подальшою тонкоголковою пункцією підозрілих вузлів та цитологічним дослідженням.
• Ад’ювантна імунотерапія з використанням інтерферону альфа-2b (табл. 5).

Режим	Доза	Кратність	Тривалість	Стадія
Низькодозова	3 млн МО підшкірно (п/ш)	1; 3; 5-й день	18 міс	ІІ–ІІІ
Високодозова:початкова дозапідтримуюча доза	20 млн МО/м2 внутрішньовенно (в/в) болюсно10 млн МО/м2 п/ш	1–5-й день1; 3; 5-й день	4 тиж11 міс	ІІІІІІ
Пегільований інтерферон:початкова дозапідтримуюча доза	6 мг/кг п/ш3 мг/кг п/ш	1-й день1-й день	8 тиж5 років	ІІІІІІ

Лікування пацієнтів з меланомою ІІІ стадії

Адекватне висічення пухлини в межах здорових тканин (див. табл. 4).

Товщина за Бреслоу, мм	Границі витину
In situ	5 мм — границя до забезпечення повного гістологічного витину
<1	1 см
1,01–2	1–2 см
2,01–4	2 см
>4	2 см

Регіонарна лімфаденектомія (див. «Лікування пацієнтів з клінічно негативними лімфовузлами» у Діях лікаря-онколога на третинному рівні).

Ад’ювантна імунотерапія з використанням препаратів рекомбінантного інтерферону альфа-2b (див. табл. 5).

Профілактична променева терапія рекомендована на зону видалених лімфатичних вузлів у таких випадках:

• залучення 4 і більше лімфатичних вузлів;
• екстракапсулярні ураження лімфатичних вузлів;
• розмір ураженого лімфатичного вузла >3 см.

Лікування пацієнтів з меланомою шкіри IV стадії та нерезектабельною меланомою ІІІ стадії

1. Мінімальна терапія

Для першої лінії терапії дисемінованої меланоми можуть бути використані режими монохіміотерапії (табл. 6).

№ з/п	Назва хіміопрепарату	День введення	Період повторення
Основні схеми
1	Дакарбазин 1000 мг/м2 в/в	1-й день	Кожні 3–4 тиж
2	Дакарбазин 250 мг/м2 в/в	1–5-й день	Кожні 3–4 тиж
3	Темозоломід 200 мг/м2 per os	1–5-й день	Кожні 3 тиж
Додаткова схема
4	Фотемустин 100 мг/м2 в/в	1; 8; 15-й день	Далі з інтервалом 5 тиж, а потім кожні 3 тиж

При метастатичному ураженні головного мозку застосовують такі основні методи лікування:

• Хірургічне видалення поодиноких осередків у головному мозку ± профілактичне опромінення головного мозку.
• Хіміотерапія темозоломідом у дозі 150 мг/м² у 1–5-й день 28-денного циклу, якщо раніше пацієнту проводили хіміотерапію, та в дозі 200 мг/м² у тому самому режимі, якщо лікування проводиться вперше.

Як додатковий метод лікування застосовують стереотаксичну радіохірургію.

2. Оптимальна терапія

• Хірургічне лікування метастазів може бути проведено в окремих випадках у хворих із задовільним соматичним статусом або ізольованим пухлинним ураженням. Також можливе видалення пухлинних вогнищ, що залишилися, при ефективності системної терапії.
• Можливість паліативної променевої терапії розглядається за наявності ураження головного мозку або при симптомному ураженні кісток, м’яких тканин та лімфовузлів.
• Проведення поліхіміотерапії з включенням дакарбазину, цисплатину, ломустину може бути використано в окремих хворих за наявності симптомних метастазів та при задовільному загальному стані (табл. 7).
• Для зменшення розміру пухлини та зменшення вираженості симптомів застосовують наведені у табл. 8 схеми імунохіміотерапії.
• Для пацієнтів з особливим типом ізольованого метастазування у вигляді множинного ураження м’яких тканин та шкіри кінцівок (транзитні метастази) може бути розглянутий як додатковий метод ізольованої перфузії кінцівок.

№ з/п	Назва хіміопрепарату	День введення	Період повторення
Основна схеми
1	Ломустин 80 мг/м2 в/вБлеоміцин 15 мг/м2 в/вЦисплатин 50 мг/м2 в/в	1-й день1–5-й день5-й день	Кожні 6 тиж
Додаткова схема
2	Фотемустин 100 мг/м2 в/вДакарбазин 300 мг/м2 в/вЦисплатин 25 мг/м2 в/в	1-й день2; 3; 4-й день3; 4-й день	Кожні 4 тиж

№ з/п	Назва хіміопрепарату	День введення	Період повторення
Основна схеми
1	Дакарбазин 800 мг/м2 в/вІнтерферон альфа-2b 9 млн МО п/ш	1-й день3 рази на тиждень	Кожні 3 тиж
Додаткова схема
2	Темозоломід 200 мг/м2 в/вІнтерферон альфа-2b 5 млн МО п/ш	1–5-й день3 рази на тиждень	Кожні 4 тиж

Меланома, вагітність, замісна гормональна терапія

Хірургічне лікування проводять звичайним чином. Окремо розглядають ризики опромінення іонізуючим промінням та впливи блакитного барвника при біопсії сторожових лімфовузлів.

Жінкам репродуктивного віку необхідно надати відповідну консультацію про можливість рецидиву в майбутньому, щоб разом зі своїм партнером на підставі отриманої інформації вони могли прийняти рішення щодо контрацепції. Ці соціальні та родинні обставини також стосуються пацієнтів чоловічої статі, партнерки яких вагітні або мають намір завагітніти.

У період вагітності, особливо в I триместр, необхідно уникати рентгенівського обстеження для встановлення стадії пухлинного процесу. Таке дослідження можна провести за допомогою ЯМР-візуалізації, але, якщо є така можливість, то перевагу надають КТ-скануванню.

Оскільки хіміотерапія не має виражених переваг при ІV стадії хвороби, то її застосування під час вагітності потребує всебічного обговорення. У I триместр взагалі не варто застосовувати хіміотерапевтичні препарати.

Після пологів у пацієнток з IV стадією меланоми необхідно провести дослідження плаценти на наявність меланоми.

Інформація стосовно вагітності та замісної гормональної терапії

Вагітність при первинній меланомі:

• прогноз не погіршується;
• відсутність підвищення ризику негативного наслідку як для матері, так і для дитини.

Вагітність при прогресуючій меланомі:

• на IV стадії хвороби можливе метастазування як у плаценту, так і в плід.

Пероральні контрацептиви та меланома:

• відсутність підвищення ризику меланоми.

Замісна гормональна терапія:

• відсутність підвищення ризику меланоми;
• прогноз не погіршується.

Лікування пацієнтів з клінічно негативними лімфовузлами

• Профілактичне видалення лімфовузлів недоцільне.
• При меланомі ІВ стадії та вище необхідність у біопсії сторожових лімфовузлів визначається спеціалістами мультидисциплінарних груп з раку шкіри.
• Пацієнтам пояснюють концепцію біопсії сторожових лімфовузлів як процедури визначення стадії пухлини, яка не має будь-якої доведеної терапевтичної цінності.

Також пояснюють хірургічні ризики біопсії сторожових лімфовузлів, можливість невдачі пошуку сторожового лімфовузла та отримання хибнонегативного резуль­тату.

Лікування пацієнтів із клінічно або радіологічно підозрілими лімфовузлами

За клінічних сумнівів щодо ураження лімфовузлів рекомендується пункційно-аспіраційне цитологічне дослідження лімфовузла під контролем УЗД.

Відкрита біопсія рекомендується у випадках, коли зберігається клінічна підозра при негативному результаті пункційно-­аспіраційного цитологічного дослідження з успішною аспірацією лімфоцитів.

Лікування пацієнтів із підтвердженими метастазами в лімфовузлах

Радикальна лімфаденектомія

Проведення поверхневої пахової лімфаденектомії розглядають у таких випадках:

• один клінічно уражений паховий вузол або вузол стегнового трикутника;
• один позитивний поверхневий паховий сторожовий лімфовузол.

Доцільність здухвинної лімфодисекції розглядають у таких випадках:

• більше одного клінічно пальпованого вузла в паху та/або вузла стегнового трикутника;
• КТ- або УЗ-ознаки існування більше одного ураженого лімфовузла в паху та/або стегнового трикутника, або ж ураження тазового лімфовузла;
• біопсія сторожових лімфовузлів свідчить про мікроскопічне ураження більш ніж одного лімфовузла;
• конгломерат лімфовузлів у паху та/або стегнового трикутника;
• мікроскопічне або макроскопічне ураження лімфатичного вузла стегнового каналу.

Дії лікаря (рис.1, 2)

1. Призначити спеціальне лікування та обстеження в процесі лікування залежно від стадії пухлини.

1.1. Хірургічне лікування:

• адекватне висічення первинної пухлини;
• регіонарна лімфаденектомія.

1.2. Хіміотерапія.

1.3. Ад’ювантна імунотерапія.

1.4. Променева терапія.

2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології та ускладнень, згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. Рання реабілітація.

4. Рання третинна профілактика.

4.1. Рання третинна профілактика полягає в запобіганні виникненню раннього рецидиву та ускладнень, пов’язаних з лікуванням, зумовлена вибором адекватного плану лікування та якісного виконання кожного етапу.

4.2. Протягом перебування у стаціонарі розробляється програма третинної профілактики (довгострокової).

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні зі стаціонару пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого (форма № 027/о), яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

1. Завершення запланованого обсягу терапії.

2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі.

3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.

Дії лікаря

1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Диспансерне спостереження

У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти підлягають диспансеризації в заклад високоспеціалізованої медичної допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Пацієнти з меланомою підлягають диспансерному спостереженню довічно. Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.

Дії лікаря

1. Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого зі злоякісним новоутворенням (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації.

2. Організація диспансерного спостереження згідно з планом.

План диспансеризації

1. Для пацієнтів із дуже низьким ризиком прогресування захворювання (стадія 0): щорічні фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкірних покривів.

2. Для пацієнтів із низьким ризиком прогресування захворювання (I–IIA стадія): фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкірних покривів та периферичних лімфатичних вузлів кожні 6 міс протягом 5 років, надалі — щорічно; проведення інструментальних досліджень лише за показаннями.

3. Для пацієнтів із високим ризиком прогресування захворювання (IIB–III та IV стадія після видалення солітарних метастазів): за відсутності клінічних ознак — обстеження не рідше 1 разу на 3 міс протягом 2 років, надалі — кожні 6 міс протягом 3 років, далі — щорічно. Обстеження включає:

• фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкірних покривів та периферичних лімфатичних вузлів;
• інструментальні дослідження (рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД органів черевної порожнини, периферичних та віддалених лімфатичних вузлів не частіше 2 разів на рік, окрім випадків, коли потрібне більш ретельне спостереження);
• за показаннями КТ органів грудної порожнини, КТ/магнітно-резонансну томографію органів черевної порожнини.

Реабілітація

1. Реабілітація пацієнтів направлена на усунення медичних, соціальних, трудових проблем.

2. Профілактика та лікування ускладнень або реакцій після спеціального лікування (хірургічного, променевого, хіміотерапії).

3. Важливою є психосоціальна та трудова реабілітація.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 234 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при меланомі».