Введение
Артроскопическая хирургия с резекцией мениска — частое вмешательство при персистирующей боли в коленном суставе (КС) у лиц среднего возраста. В основном с помощью инструментальных методов диагностики у таких пациентов выявляют дегенеративные изменения в суставе, мениске и других тканях, что свидетельствует об остеоартрите (ОА). Однако результаты популяционных исследований с данными магнитно-резонансной томографии свидетельствуют о том, что подобные повреждения распространены у лиц, у которых отсутствуют четкие рентгенологические признаки ОА.
Несмотря на то что к артроскопии прибегают часто, специалисты ставят под сомнение целесообразность ее проведения в связи с неоднозначными результатами исследований по указанному методу. В связи с этим особый интерес представляют результаты нового систематического обзора, опубликованного в «British Medical Journal», в котором оценивали риски и преимущества артроскопии при ОА и других дегенеративных изменениях в КС.
Как известно, баланс между рисками, связанными с возможными побочными эффектами, и преимуществами является важным фактором в выборе лечения. Кроме того, врач обязан делиться с пациентом этой информацией, ведь окончательный выбор делает именно пациент. На сегодня известно 9 качественных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных артроскопии при персистирующей боли в КС, и, несмотря на то что этот метод позволяет достичь некоторых успехов в ее устранении, его применение ассоциировано с рядом нежелательных эффектов, таких как тромбоз глубоких вен, инфекция, кардиоваскулярные события, тромбоэмболия легочной артерии. Из этих работ только в одной исследователи заключили о четких преимуществах данного вмешательства.
Обзор исследований
Авторский коллектив ученых Университета Южной Дании (University of Southern Denmark), Копенгагенской университетской клиники (Copenhagen University Hospital) и Университета Лунда (University of Lund) проанализировал результаты всех актуальных работ в рамках систематического обзора. Всего, как указано выше, их было 9 с общим участием 1270 пациентов (средний возраст — 49,7–62,8 года). В рассматриваемых работах оценивали преимущества артроскопии в контексте боли и физического функционирования. Вмешательство обычно включало частичную менискэктомию, дебридмент (удаление пораженных участков) или обе процедуры, проводимые у пациентов с диагностированным ОА или другими поражениями сустава. Контрольной группе обычно проводили ложную артроскопию (включая лаваж), упражнения или медикаментозное лечение.
Регистрировали различные побочные эффекты. С учетом наиболее частых из них проанализированы данные относительно тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии, инфекционных заболеваний и смерти пациентов. Для оценки боли использовали 0–100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу, для констатации ОА — классификацию Келлгрена и Лоуренса (≥2 баллов).
Лишь два исследования были ослепленными, то есть пациент не знал о том, какое лечение ему назначают. Что касается риска системной ошибки, то по всем 5 пунктам только одно исследование соответствовало всем требованиям. Это касается процедуры рандомизации (3 работы полностью соответствовали критериям), сокрытия лечения (4), ослепления (2), работы с неполными данными (2) и избирательной публикации полученных данных (6).
Результаты и выводы
Первичный анализ в отношении боли (исследуемый период — 3–24 мес) продемонстрировал небольшое, но статистически значимое преимущество артроскопии в сравнении с контролем (размер эффекта 0,14; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,03–0,26). Это соответствует разнице между улучшением в группе активной терапии в сравнении с контролем в 2,4 мм на 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале. Более детальный анализ показал, что на 3-м месяце после лечения выраженность боли после артроскопии достоверно ниже, чем в контрольной группе (размер эффекта 0,27), равно как и на 6-м месяце (размер эффекта 0,18), но не в более поздние сроки.
В отношении физического функционирования достоверных различий не выявлено, причем это относится ко всем временным промежуткам.
Наиболее частым из отмеченных после артроскопической хирургии нежелательных явлений был тромбоз глубоких вен (в среднем у 4 пациентов из 1000) (таблица).
| Нежелательное явление | Количество исследований (пациентов/процедур) | Количество нежелательных явлений на 1000 процедур или пациентов (95% ДИ) |
|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен | 5 (432/662) | 4,13 (1,78–9,60) |
| Легочная эмболия | 6 (736/823) | 1,45 (0,59–3,54) |
| Венозная тромбоэмболия | 6 (571/793) | 5,68 (2,96–10,9) |
| Инфекция | 4 (946/230) | 2,11 (0,80–5,56) |
| Смерть | 2 (106/967) | 0,96 (0,04–23,9) |
Основываясь на полученных результатах, сделано три основных вывода:
1. Артроскопическая хирургия ассоциирована с небольшими преимуществами в контексте уменьшения выраженности боли, но не улучшения функционирования. Учитывая малый размер эффекта, эти преимущества справедливы лишь для ограниченного количества пациентов.
2. Эти интервенции не являются безопасными, поскольку ассоциированы с потенциально опасными для жизни эффектами.
3. Риски, ассоциированные с артроскопической хирургией, по-видимому, перевешивают преимущества.
По мнению авторов, эти данные не поддерживают проведение артроскопии у лиц среднего и пожилого возраста с болью в КС с/без признаков ОА. Гораздо больший эффект, если следовать доказательной базе, может дать использование специальных упражнений и даже простое уменьшение массы тела.
Отметим, что, согласно руководству Международного исследовательского сообщества по остеоартриту (Osteoarthritis Research Society International), обновленному в 2014 г., в качестве нехирургических методов лечения ОА КС без сочетанных заболеваний рекомендованы: биомеханические интервенции (физические упражнения, силовая тренировка и т.д.), внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, нестероидные противовоспалительные препараты (топические или пероральные формы), капсаицин, дулоксетин, парацетамол. При этом, если сравнить размер эффекта для таких интервенций, то он, действительно, существенно выше, чем рассчитанный для артроскопии в данной работе. Так, для силовой тренировки размер эффекта составляет в среднем 0,38 и 0,41 для боли и функционирования соответственно, а для уменьшения массы тела — 0,20 и 0,23 соответственно (McAlindon T.E. et al., 2014).
В «Editorials» к проведенному систематического обзору A. Carr (2015) из Института мышечно-скелетных наук (Institute of Musculoskeletal Sciences) при Оксфордском университете подчеркивает, что артроскопию при ОА назначают слишком часто. Например, ежегодно в США проводят 700 тыс., а в Великобритании — 150 тыс. таких процедур. Кроме того, что ее эффективность сомнительна, она также может навредить пациенту. Несмотря на то что ассоциированные с ней нежелательные явления отмечают нечасто, они являются угрожающими для жизни пациента. По мнению A. Carr, доказательства против проведения артроскопической хирургии КС на сегодня уверенно перевешивают возможные недостатки качества исследований и в будущем можно ожидать существенного уменьшения количества проведения этих интервенций.
Список использованной литературы
- Carr A. (2015) Arthroscopic surgery for degenerative knee: overused, ineffective, and potentially harmful. BMJ, 350: h2983.
- McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. (2014) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 22: 363–388.
- Thorlund J.B., Juhl C.B., Roos E.M., Lohmander L.S. (2015) Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 350: h2747.
