Пацієнти зі стабільною стенокардією (СС) спостерігаються і лікуються в умовах первинної ланки охорони здоров’я, за наявності симптомів нестабільності стану пацієнта необхідно негайно направити до спеціалізованого медичного закладу.
На кожну тисячу проконсультованих пацієнтів лікар загальної практики — сімейної медицини (ЗП-СМ) в середньому протягом року надає близько 45 консультацій пацієнтам, які звернулися до нього саме з приводу стенокардії (не враховуючи консультації з питань корекції факторів ризику або випадки звернення за допомогою до середнього медичного персоналу).
Своєчасна діагностика стенокардії та проведення стратифікації ризиків сприятимуть виявленню осіб із високим ризиком коронарних подій та ускладнень ішемічної хвороби серця (ІХС), тобто тих, кому необхідно провести більш детальне обстеження (коронарографію) з метою підтвердження необхідності проведення реваскуляризації.
Алгоритм дії лікаря первинної ланки відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
Організація медичної допомоги
Забезпечити доступність допомоги на первинному рівні, виконання лабораторних та інструментальних методів для визначення факторів ризику та верифікації діагнозу. У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта на ІІ і ІІІ ланку медичної допомоги (кардіолога, кардіохірурга та ін.) для остаточного встановлення діагнозу і погодження оптимального лікування.
Обов’язкові заходи в закладі або в підрозділі закладу ЗП-СМ:
1. Забезпечення наявності клінічної настанови, стандарту, локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта із СС.
2. Забезпечення всіх пацієнтів «Інформаційним листом» (табл. 1).
3. Забезпечення проведення лабораторних — загальний аналіз крові (гемоглобін), визначення рівня глікемії, загальний холестерин (ЗХС), та інструментальних досліджень — електрокардіографії (ЕКГ).
щодо запобігання прогресуванню захворювання і розвитку ускладнень
ІХС — захворювання, зумовлене невідповідністю кровопостачання серця коронарними судинами потребам міокарда. ІХС включає п’ять клінічних форм: раптова коронарна смерть, стенокардія, гострий інфаркт міокарда (ІМ), кардіосклероз, безбольова форма. В основі захворювання — розвиток і прогресування атеросклерозу (відкладення у стінці судин серця холестерину (ХC) у вигляді бляшок, що звужують просвіт судин, а у разі розриву стають причиною утворення тромбу, що призводить до ІМ). Найважливіші фактори ризику, які спричиняють розвиток і прогресування ІХС: підвищений рівень ХС в крові; високий артеріальний тиск (АТ); тютюнопаління; нераціональне харчування; недостатня фізична активність, надмірна маса тіла, психоемоційні перевантаження. Щоб запобігти розвитку ускладнень (ІМ, серцевої недостатності), дуже важливо виконувати рекомендації лікарів, які базуються на принципах доказової медицини, ефективність яких доведена в міжнародних багатоцентрових дослідженнях. ІХС — хронічне захворювання, яке має схильність до прогресування. Лікування має бути постійним, не відміняйте його самостійно із жодних причин! Завчасно купуйте призначені Вам ліки і виконуйте рекомендації щодо режиму їх прийому. Пам’ятайте, що раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для здоров’я та самопочуття.
1. Усі пацієнти з ІХС, які не мають протипоказань, повинні приймати ацетилсаліцилову кислоту.
2. Дуже важливо контролювати показники холестеринового обміну. Рівень ХС у пацієнтів із ІХС має бути <4,5 ммоль/л, а ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) <2,5 ммоль/л. Якщо Ваші показники перевищують цей рівень, виконуйте поради лікаря щодо постійного прийому гіполіпідемічних препаратів (статинів) — це значно знизить ризик прогресування ІХС.
3. Стежте за рівнем АТ. Якщо його величина >140–90 мм рт. ст. — зверніться до лікаря й виконуйте його рекомендації щодо лікування. Гіпертонічна хвороба може мати безсимптомний перебіг, проте при цьому значно підвищується ризик розвитку ІМ та інсульту. Пам’ятайте про необхідність регулярного лікування у разі підвищеного АТ.
4. У осіб із ІХС частота серцевих скорочень (ЧСС) має бути <70 уд./хв. Порадьтеся з лікарем і приймайте призначені препарати.
5. Тютюнопаління — доведений фактор ризику серцево-судинних захворювань. ІХС у 4 рази частіше виникає у курців порівняно з тими, хто не курить. Припиніть куріння! Порадьтеся з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!
6. Цукровий діабет значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань. Визначте рівень глюкози у крові — норма <6 ммоль/л. Якщо визначається підвищення глюкози, виконуйте призначення лікаря щодо дієти та лікування.
7. Стежте за масою тіла — розрахуйте свій індекс маси тіла (ІМТ): маса (в кг) розділити на зріст (в м) у квадраті. Норма <25. Якщо ІМТ >25, проаналізуйте Ваше харчування і фізичну активність. Зробіть висновки, порадьтеся з лікарем і внесіть зміни у своє життя.
Зверніть увагу на ще один показник — окружність талії. Це дуже важливо, адже у разі, якщо окружність талії >88 см у жінок і >102 см — у чоловіків, то це свідчить про абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується розвитком і прогресуванням ІХС.
8. Пам’ятайте, що висококалорійне харчування, порушення режиму харчування створюють умови для розвитку цукрового діабету, ожиріння, атеросклерозу, які, у свою чергу, спричинюють розвиток інсульту й ІМ. Дотримуйтеся режиму харчування — не переїдайте. Поповнюйте свої знання щодо раціонального харчування, намагайтеся закріпити в себе звичку здорового харчування. Їжа має містити достатню кількість фруктів та овочів (не менше 400 г/добу), молочних та рибних продуктів, необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, цукру та продуктів, що багаті на ХС. Не вживайте смажених, копчених, маринованих продуктів. Надавайте перевагу вареній та тушкованій їжі.
9. Обмежте вживання алкогольних напоїв. Допустимі дози — не більше 30 мл/добу у перерахунку на етанол, що відповідає 80 мл горілки, 150 мл вина або 300 мл пива.
10. Фізична активність — природна потреба людського організму. Регулярні заняття фізичною культурою, прогулянки на свіжому повітрі позитивно впливають на загальний стан організму, сприяють нормалізації маси тіла, АТ. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Не причиніть собі шкоди! Виберіть оздоровчі фізичні заняття, наприклад ходьбу чи плавання, але не ті види спорту, які включають змагання (теніс тощо). Ніколи не займайтеся фізичними вправами одразу після їжі (не раніше як через 2 год), в умовах високих або низьких температур, при сильному вітрі, високій вологості, на великій висоті. Найпростіший і зручний вид систематичних тренувань — це ходьба в помірно інтенсивному темпі по 30 хв 3–5 разів на тиждень. Навантаження не повинно викликати больових відчуттів у грудній клітці, задухи або утруднення дихання (крім найлегшої задишки). ЧСС має підвищитися, але не більше ніж на 10–15 уд./хв.
11. Важливо пам’ятати, що психоемоційні перевантаження спричинюють розвиток серцево-судинних ускладнень. Дотримуйтеся режиму праці та відпочинку, подбайте про 8-годинний сон та відпочинок у вихідні. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій — це, перш за все, шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, частіше посміхайтеся, навчіться вибачати. Якщо у Вас тривалий час пригнічений настрій, порушення сну — зверніться до лікаря.
12. Пам’ятайте, що поєднання кількох факторів ризику значно прискорює розвиток таких ускладнень, як ІМ та інсульт.
Заведіть карту самоконтролю факторів ризику і заповнюйте її. Усі питання щодо корекції факторів ризику прогресування ІХС та прийому лікарських засобів обговорюйте з лікуючим лікарем. Повірте у свого лікаря і допоможіть йому та собі в лікуванні!
13. Якщо у Вас бувають напади стенокардії (стискаючий біль у ділянці груднини, який має іррадіацію в ліву руку або щелепу), Ви маєте знати, як правильно себе поводити і як надати самодопомогу. Це дуже важливо, адже напад, який триває більше ніж 20 хв, може бути ознакою ІМ! Допомога при нападі стенокардії має бути невідкладною! У Вас завжди має бути при собі нітрогліцерин (важливо перевіряти термін придатності та оберігати від впливу високих температур і вологості, щоб нітрогліцерин не втратив активність).
Самодопомога при нападі стенокардії:
– якщо біль виникає під час фізичного навантаження чи під час ходьби — негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти (не лягати!);
-якщо біль виникає у спокої, в положенні лежачи — відразу ж сісти та опустити ноги;
– якнайшвидше прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик. У разі відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5 хв і, за необхідності — через 5 хв ще 1 таблетку (не більше 3 таблеток!);
– якщо біль триває більше 20 хв і не проходить після 3-кратного прийому нітрогліцерину — негайно викликати лікаря швидкої медичної допомоги. Спроби хворого самостійно дістатися до поліклініки абсолютно недопустимі! Якщо Ви не приймали в цей день ацетилсаліцилову кислоту — необхідно терміново розжувати таблетку кислоти ацетилсаліцилової — це важливо, аби запобігти ІМ!
– валідол не є основним препаратом першої допомоги, його застосування може затягнути напад стенокардії, тому не варто застосовувати валідол замість нітрогліцерину у разі нападу стенокардії.
Саме від Вас залежить ефективність лікування та запобігання ускладненням!
Бережіть себе і будьте здорові!
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Проведення лікарського огляду, до якого входять:
- збір скарг, анамнезу;
- визначення обтяженої спадковості;
- оцінка статусу тютюнопаління;
- оцінка рівня фізичної активності;
- стандартизований вимір артеріального тиску (АТ);
- підрахунок індексу маси тіла (ІМТ) та вимірювання окружності талії;
- фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини;
- заповнення карти моніторингу та опитувальника Роуза.
Опитувальник Роуза
1. Чи відзначали Ви будь-коли появу болю чи дискомфорту в грудній клітці?
ТАК НІ
2. В якій ділянці грудної клітки Ви відчували біль або дискомфорт? (Відзначити ділянку на малюнку).
3. Якщо Ви йдете пішки у звичайному темпі по рівній місцевості, це викликає біль?
ТАК НІ
4. Якщо Ви піднімаєтесь пішки вгору або йдете швидко, це викликає біль?
ТАК НІ
5. Якщо біль або дискомфорт у грудній клітці виникають при ходьбі, що Ви робите?
- зупиняюсь
- уповільнюю ходу
- продовжую йти в тому ж темпі
6. Якщо Ви зупиняєтеся, біль або дискомфорт у грудній клітці припиняється?
ТАК НІ
7. Через який час після того, як Ви зупинилися, біль або дискомфорт припиняється?
- ≤10 хв
- >10 хв
Ключ до оцінки опитувальника ВООЗ (Роуза)
Немає больових відчуттів /дискомфорту в грудній клітці — відповідь на запитання 1 — ні.
Біль неангінозний — відповідь на запитання 1 — так, 3 і 4 — ні.
Стенокардія — відповідь на запитання 1 — так, 3 або 4 — так.
Біль не пов’язаний із фізичним навантаженням — невисока ймовірність стенокардії.
Явна стенокардія — відповідь на запитання 1 — так, запитання 3 або 4 — так, запитання 5 — зупиняюсь або уповільнюю ходьбу, запитання 6 — так, запитання ≤7 — 10 хв, запитання 2 — ділянки 4 або 5, або 8.
Імовірна стенокардія — запитання 1 — так, запитання 3 або 4 — так, мінімум 1 додатковий критерій для визначеної стенокардії не зазначений.
Стенокардія клас І —запитання 1 — так, запитання 3 — ні, запитання 4 — так.
Стенокардія клас ІІ — запитання 1 — так, запитання 3 — так, запитання 4 — так.
- клінічна диференційна діагностика ангінозного і неангінозного болю.
2. Провести первинну оцінку пацієнта, визначити функціональний клас СС, визначити наявність показань для консультації кардіолога.
Первинна оцінка пацієнта з СС
1. Визначити наявність типового/атипового для стенокардії больового синдрому:
При опитуванні пацієнта важливо визначити:
- локалізацію — характер — тривалість;
- провокуючі фактори дискомфорту в грудній клітці.
2. Впевнитися, що хворий на СС відповідає нижченаведеним критеріям:
- комплекс симптомів стабільний мінімум 60 днів — відсутність значних змін у тривалості, частоті, факторах, що погіршують стан, або полегшення від послаблення симптомів стенокардії як мінімум 60 днів;
- відсутність даних за нещодавнє (ішемічне) ушкодження міокарда.
Клінічна класифікація болю
в грудній клітці
Типова стенокардія (вірогідна):
- загруднинна локалізація дискомфорту/біль стискаючого характеру, що відповідає обом наступним характеристикам ангінозного болю:
– провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом;
– припиняється у стані спокою і/або при прийомі нітрогліцерину.
Атипова стенокардія (можлива):
- реєструють дві вищенаведені ознаки.
Некардіальний біль у грудній клітці:
- реєструють одну ознаку або жодну із вищенаведених ознак.
Пам’ятайте, що при оцінці клінічної картини важливо визначити пацієнтів із нестабільною стенокардією, які потребують невідкладної госпіталізації, або і невідкладної медичної допомоги! Нестабільна стенокардія має такі ознаки:
- ангінозний біль, що виникає у стані спокою і має тривалість до 20 хв;
- прогресуюча стенокардія (підвищення тяжкості, частоти нападів, виникнення їх при менших навантаженнях у попередньо стабільного пацієнта протягом короткого періоду — до 4 тиж);
- напади ангінозного болю, які виникли вперше.
Особи із нестабільною стенокардією мають одержувати допомогу згідно з рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом.
Для оцінки тяжкості СС і подальшого моніторування стану функціональної активності пацієнта, а також ефективності терапії визначають функціональний клас СС. Найчастіше з цією метою використовують класифікацію тяжкості СС Канадського кардіоваскулярного товариства.
Клас І. Звичайна фізична активність не викликає симптомів. Стенокардія виникає лише при значних або тривалих фізичних навантаженнях.
Клас ІІ. Легкі обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при підйомі вгору, по східцях, при швидкій ходьбі або при навантаженні після прийому їжі, в холодну погоду, в стані емоційного стресу або лише протягом перших 2 год після пробудження.
Клас ІІІ. Значні обмеження звичної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 100–200 м, підйомі на 8–10 східців при нормальних інших умовах.
Клас ІV. Неможливість виконання будь-якої фізичної активності без відчуття дискомфорту, або стенокардія спокою.
До кардіолога необхідно направити:
- пацієнтів з ознаками нестабільної стенокардії (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення; невідкладна допомога згідно з клінічною настановою «Гострий коронарний синдром»);
- пацієнтів із високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками та результатами ЕКГ;
- пацієнтів із тяжкою стенокардією, які раніше не були проконсультовані кардіологом;
- при підозрі на наявність вади клапанів, кардіоміопатії;
- пацієнтів із недостатньою ефективністю лікування.
Додаткові клінічні причини для направлення до кардіолога:
- необхідність підтвердження чи виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними симптомами стенокардії;
- наявність декількох факторів ризику чи несприятливого сімейного анамнезу;
- бажання пацієнта одержати консультацію у кардіолога;
- наявність проблем із виконанням професійних обов’язків, страхуванням життя чи неможливість зміни стилю життя.
Примітка: не всім пацієнтам необхідна консультація кардіолога. Можуть виникнути і такі випадки, коли деякі хворі не захочуть проходити подальше обстеження. Лікар повинен реагувати відповідно до ситуації і не залишати пацієнта без уваги.
Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога.
Лабораторні обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- визначення рівня ЗХС, глюкози у крові.
Інструментальні обстеження:
- реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях;
- тест на толерантність до фізичних навантажень (велоергометр, тредміл) — за показаннями направити на ІІ рівень медичної допомоги.
Бажані
Лабораторні
- визначення холестерину (ХС) ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), ХС ЛПНЩ, тригліцеридів;
- за наявності показань — визначення рівня: тиреотропного гормону, сечової кислоти, НbА1c.
Інструментальні
- ехокардіографія (ехоКГ), добовий моніторинг ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки (див. також рис. 1).
Лікування
Немедикаментозні методи лікування
Існують докази, що своєчасне застосування немедикаментозної та медикаментозної терапії у пацієнтів із СС знижує прогресування захворювання, рівень ускладнень і смертності від нього.
Дії лікаря
Провести консультування пацієнта із роз’ясненням природи захворювання, рекомендаціями щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності; навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги (препарати нітрогліцерину короткої дії); роз’яснити, коли необхідно звертатися за медичною допомогою; скласти план лікувально-профілактичних заходів для конкретного пацієнта; відповісти на запитання пацієнта. Надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист» (див. табл. 1).
1. Усім хворим на СС слід проводити корекцію наявних факторів ризику і модифікацію стилю життя згідно з вищенаведеними рекомендаціями щодо профілактики.
2. Усім пацієнтам із СС слід рекомендувати програму помірних фізичних навантажень (інтенсивність визначається індивідуально, бажано після тесту з фізичним навантаженням — навантаження не повинно викликати напад стенокардії) у складі загальної програми корекції факторів ризику.
Медикаментозні методи лікування
1. Покращення прогнозу шляхом запобігання розвитку ІМ і смерті:
- профілактика гострого коронарного тромбозу;
- профілактика розвитку дисфункції лівого шлуночка;
- підтримання частоти серцевих скорочень (ЧСС) ≈60 уд./хв (у спокої).
2. Лікування та мінімізація симптомів:
- короткочасний контроль симптомів;
- тривалий контроль та запобігання симптомам.
При неефективності медикаментозної терапії — направлення до кардіолога чи кардіохірурга (див. також рис. 2).
Дії лікаря
Обов’язкові
Терапія покращення прогнозу (табл. 2):
| Непатентоване найменування | Звичайна доза | Коментар |
|---|---|---|
| Ацетилсаліцилова кислота | 75–162 мг/добу | Рекомендується щоденне застосування; таблетки з кишково-розчинним покриттям зменшують імовірність ураження шлунка.Одночасний прийом нестероїдних протизапальних препаратів підвищує ризик ускладнень. Ібупрофен знижує ефективність ацетилсаліцилової кислоти— комбінація небажана |
| Клопідогрель | 75 мг/добу | Рекомендується для пацієнтів з ІХС, які не переносять ацетилсаліцилову кислоту |
| Аторвастатин Симвастатин |
10–20 мг/добу 40 мг/добу |
Рекомендуються всім пацієнтам із СС, якщо немає протипоказань |
| Нітрогліцерин сублінгвально | 0,5 мг, можна повторити прийом 3 рази з інтервалом 5–7 хв.Звернутися до служби швидкої допомоги, якщо біль не припиняється після прийому 3 таблеток | Нітрогліцерин також доступний у формі аерозолю. У зв’язку з вищою вартістю порівняно з таблетованою формою, аерозольну форму зазвичай рекомендують пацієнтам, які мають проблеми при прийомі нітрогліцерину в таблетках |
| Група | Непатентоване найменування | Звичайна доза | Коментар |
|---|---|---|---|
| ББ* | Бісопролол | 2,5–10 мг/добу | Цільова ЧСС — 55–60 уд./хв.Слід уникати різкого припинення прийому ББ |
| Метопролол тривалої дії | 200 мг/добу | ||
| Атенолол | 50–100 мг/добу | ||
| Інші ББ | |||
| Нітрати пролонгованої дії | Ізосорбіду динітрат | 5–120 мг/добу | Можна уникнути розвитку толерантності шляхом щоденних 8-годинних інтервалів без прийому нітратів.Перерви у застосуванні нітратів також необхідні при використанні пластиру нітрогліцерину. Пластир можна наклеювати на день і знімати ввечері |
| Нітрогліцериновий пластир | 0,2–0,8 мг/год | ||
| Ізосорбіду мононітрат | 10–80 м/добу | ||
| Інші форми нітрогліцерину | |||
| Антагоністи кальцію | Верапаміл тривалої дії | 120–480 мг/добу | Не призначати у разі серцевої недостатності.Слід уникати монотерапії ніфедипіном короткої дії у зв’язку з появою рефлекторної тахікардії |
| Дилтіазем тривалої дії | 90–360 мг/добу | ||
| Ніфедипін тривалої дії | 20–40 мг/добу | ||
| Амлодипін | 5–10 мг/добу | ||
| Інші антагоністи кальцію | |||
| ІАПФ** | Раміприл | 2,5–10 мг/добу | Показані пацієнтам із СС та артеріальною гіпертензією (АГ), серцевою недостатністю, цукровим діабетом, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка |
| Периндоприл | 5–10 мг/добу | ||
| Інші ІАПФ | |||
Тут і далі: *ББ — блокатори бета-адренорецепторів; **ІАПФ — інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту.
1. Призначати ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах для постійного прийому (75–162 мг/добу) всім хворим за відсутності протипоказань. При непереносимості або протипоказаннях до прийому ацетилсаліцилової кислоти — призначати клопідогрель — 75 мг/добу.
2. Призначати статини для постійного застосування всім пацієнтам, незалежно від рівня ЗХС (цільовий рівень ЗХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л): симвастатин — 40 мг/добу, аторвастатин — 10–20 мг/добу за відсутності протипоказань під контролем безпеки їх застосування (див. табл. 2).
3. Усім пацієнтам, які перенесли ІМ, у разі відсутності протипоказань призначати ББ для постійного прийому. Підтримання ЧСС у спокої на рівні 60 уд./хв є показником ефективної бета-блокади.
4. Розглянути необхідність призначення ІАПФ усім пацієнтам із СС.
5. Призначати ІАПФ за відсутності протипоказань пацієнтам із СС і серцевою недостатністю, цукровим діабетом, АГ, мікроальбумінурією, хронічною хворобою нирок.
6. Призначати антагоністи рецепторів ангіотензину пацієнтам із СС, яким необхідно призначити ІАПФ, але вони мають протипоказання або погану переносимість ІАПФ.
Короткочасний контроль симптомів
Призначати гліцерилтринітрат у формі таблеток під язик або спрею для усунення нападів стенокардії.
Терапія для тривалого контролю симптомів і запобігання нападам
1. Призначати ББ усім пацієнтам із СС, які не мають протипоказань для профілактики нападів. Дози ББ необхідно підбирати індивідуально для забезпечення максимальної бета-блокади залежно від чутливості пацієнта до препарату. Частота пульсу 60 уд./хв у стані спокою є показником достатньої бета-блокади.
2. Пацієнтам, які мають протипоказання або погано переносять ББ, призначати БКК, які знижують ЧСС (верапаміл, дилтіазем), якщо немає протипоказань, або нітрати тривалої дії.
3. БКК, які знижують ЧСС (верапаміл і дилтіазем), протипоказані при серцевій недостатності і у пацієнтів із брадикардією та атріовентрикулярною блокадою. Необхідно уникати одночасного їх застосування із ББ.
4. У разі недостатньої ефективності ББ додати дигідропіридинові БКК тривалої дії або нітрати тривалої дії для профілактики нападів стенокардії.
5. Якщо комбінована терапія ББ і БКК неефективна, замінити БКК нітратом тривалої дії.
6. Якщо симптоми стенокардії погано контролюються застосуванням препаратів двох класів у повній терапевтичній дозі, слід направити пацієнта до кардіолога для визначення необхідності проведення реваскуляризації.
7. Слід роз’яснити пацієнту, за яких умов зменшується можливість розвитку толерантності до дії нітратів, призначати нітрати тривалої дії 1–2 рази на добу зі зміщенням годин прийому для забезпечення 7–8-годинного вільного від дії нітратів інтервалу щодня.
8. У разі наявності супутніх захворювань диференційовано призначати препарати (табл. 3).
| Захворювання | Рекомендоване лікування(та альтернативне) | Протипоказано |
|---|---|---|
| АГ | ББ, ІАПФ, блокатори кальцієвих каналів (БКК) | |
| Мігрень або судинний головний біль | ББ, верапаміл або дилтіазем | |
| Астма чи хронічна обструктивна хвороба легень із бронхоспазмом | Верапаміл або дилтіазем | Поступове титрування від низьких початкових доз може дозволити деяким пацієнтам приймати ББ; але необхідне ретельне спостереження! |
| Гіпертиреоз | ББ | |
| Синдром Рейно | БКК пролонгованої дії | ББ |
| Цукровий діабет | ІАПФ або БКК пролонгованої дії | |
| Атеросклеротичне ураження периферичних судин з ішемією у стані спокою | БКК | ББ |
| Серцева аритмія та порушення провідності | ||
| Синусова брадикардія | Дигідропіридинові БКК пролонгованої дії | ББ, дилтіазем, верапаміл |
| Синусова тахікардія (не пов’язана із серцевою недостатністю) | ББ | |
| Надшлуночкова тахікардія | Верапаміл, дилтіазем або ББ | |
| Передсердно-шлуночкова блокада | Дигідропіридинові БКК пролонгованої дії | ББ, дилтіазем, верапаміл |
| Фібриляція передсердь із високою ЧСС (на фоні дигіталісу) | Верапаміл, дилтіазем або ББ | |
| Шлуночкова аритмія | ББ | |
| Гіпертрофічна кардіоміопатія | ББ, дилтіазем, верапаміл | Нітрати, дигідропіридинові антагоністи кальцію |
Бажані
1. Призначення метаболічних препаратів (триметазидин) у пацієнтів ІІІ–ІV функціонального класу в разі недостатнього контролю симптомів.
2. Призначення івабрадину у разі неможливості досягнення цільового рівня ЧСС призначенням ББ/БКК (протипоказання, побічні ефекти).
Реваскуляризація міокарда
Доведено, що проведення реваскуляризації міокарда (аортокоронарне шунтування — АКШ або перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика — ПТКА) позитивно впливає на полегшення симптомів СС та на прогноз (АКШ).
Дії лікаря
1. Для вирішення питання щодо проведення АКШ або ПТКА направляти пацієнтів на консультацію до кардіолога/кардіохірурга у разі неефективності медикаментозної терапії.
2. Показання та вибір методу реваскуляризації міокарда визначають ступенем та розповсюдженістю звуження коронарних артерій за даними коронарографії.
Первинна профілактика
Первинна профілактика СС, відповідно до сучасних положень доказової медицини, розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань і полягає у виявленні та корекції таких доведених факторів ризику:
- тютюнопаління;
- гіперхолестеринемія;
- АГ;
- надмірна маса тіла;
- недостатня фізична активність;
- зловживання алкоголем.
Дії лікаря
Необхідно визначати ризик фатальних серцево-судинних подій за системою SCORE (рис. 3) усім пацієнтам, починаючи із 40-річного віку, та надати поради щодо здорового стилю життя.
Тютюнопаління
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Активно виявляти осіб, які мають звичку тютюнопаління.
2. Усім, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову від неї.
3. Усім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнопаління.
Бажані
1. Участь у групах самодопомоги, індивідуальні та групові консультації.
2. Призначати терапію заміщення нікотину як частину програми відмови від тютюнопаління.
3. Застосування антидепресантів (у комбінації з психологічною підтримкою).
Гіперхолестеринемія
Дії лікаря
1. Необхідно проводити визначення ЗХС і тригліцеридів усім пацієнтам, починаючи із 40-річного віку, з метою скринінгу.
2. Рекомендувати всім пацієнтам профілактичне харчування (табл. 4), збагачене харчовими волокнами та омега-3-кислотами. Овочі та фрукти — 400 г/добу.
| Категорія продуктів | Рекомендовані продукти | Продукти обмеженого вживання | Нерекомендовані продукти |
|---|---|---|---|
| Жири | Олії: оливкова, соняшникова, кукурудзяна, рапсова (в невеликій кількості) | Вершкове масло, сало, смалець, воловий та баранячий жир, тверді маргарини | |
| М’ясо, яйця | Індичка, курка без видимого жиру та шкірки, телятина, дичина, кролик, молода баранина, пісна яловичина.Білок яйця | М’ясні пироги, пісна шинка без видимого жиру, пісна свинина, яйця — 1–2 на тиждень | Гуси, качки, будь-яке м’ясо з видимим включенням жиру, салямі, сосиски, паштети, шкіра домашньої птиці |
| Риба, морепродукти | Усі види риби, особливо — морської, не менше 2–3 разів на тиждень. Варена, запечена риба без шкіри.Устриці, морські гребінці | Риба, смажена на рекомендованій олії.Мідії, омари, креветки, копчена риба різних сортів, кальмари | Ікра, риба, смажена на нерекомендованій олії чи тваринному жирі |
| Молочні продукти | Знежирене чи 0,5% молоко, знежирений йогурт, кисломолочний сир | Частково знежирене молоко 1%, знежирені та нежирні сорти твердого сиру | Цільне молоко, згущене молоко, вершки, штучне молоко, сири із жирністю >30%, жирний йогурт |
| Фрукти та овочі | Усі свіжі та заморожені овочі, цукрова кукурудза, боби, квасоля, печена чи варена картопля. Усі свіжі або сушені фрукти, консервовані фрукти без додавання цукру | Картопля, смажена на рекомендованій олії.Фрукти в сиропі | Картопля, овочі смажені на тваринному жирі, соління, картопля фрі чи картопляні чіпси |
| Злаки та випічка | Хліб із муки грубого помолу, вівсяна каша, пластівці різних злаків, макаронні вироби з цільних зерен та нешліфований рис | Макаронні вироби з білого борошна і білий рис.Солодкі каші.Пісочні чи бісквітні тістечка, приготовлені на рекомендованих маргаринах і жирах | Здобні булки, круасани, булочки.Пісочні тістечка, пудинги, бісквіти, пиріжки, кондитерські вироби фабричного приготування |
| Супи | Овочеві супи | Супи на нежирному м’ясному бульйоні | Крем-супи та супи на жирному м’ясному бульйоні |
| Напої | Чай, неміцна кава, мінеральна вода, низькокалорійні безалкогольні напої | Алкогольні напої, нежирні напої з какао, солодкі напої | Кава з вершками, какао, напої на базі солоду |
| Десерти | Фруктове морозиво, желе, фруктові салати | Мармелад, мед, пастила | Вершкове морозиво, пудинги і пиріжки, виготовлені з додаванням вершкового масла чи вершків |
| Кондитерські вироби | Лукум, нуга, карамельні цукерки | Марципан, халва | Шоколад, ірис, вершкова помадка |
| Горіхи | Волоські горіхи, мигдаль, каштан | Бразильський горіх, кеш’ю, фісташки | Кокосовий горіх, солоні горіхи, арахіс |
| Приправи | Гірчиця, перець, пряні трави, спеції | Салатні соуси з низьким вмістом жиру, соєвий соус | Салатний жирний соус, майонез |
3. Рекомендувати гіпохолестеринову дієту та корекцію способу життя всім пацієнтам для підтримання ЗХС <5,0 ммоль/л, ХС ЛПНЩ <3,0 ммоль/л. Якщо цільових рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ не досягнуто за 3 міс — розглянути необхідність застосування статинів.
4. Пацієнтам групи високого ризику підтримувати ЗХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.
5. Проводити моніторинг ефективності й безпеки ліпідознижувальної терапії:
- Слід моніторувати безпеку застосування статинів шляхом визначення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) у плазмі крові всім пацієнтам перед призначенням статинів, через 1 міс після початку їх застосування та 1–2 рази на рік у подальшому (при попередніх нормальних показниках).
- Проінформувати пацієнта про можливі побічні дії статинів і необхідність звернення до лікаря при появі м’язового болю, загальної/м’язової слабкості, лихоманки на фоні прийому статинів.
- При підозрі на рабдоміоліз необхідно відмінити статини і визначати рівень креатинфосфокінази у плазмі крові.
АГ
Дії лікаря
1. Вимірювати АТ при кожному зверненні пацієнтів на обох руках.
2. Пацієнтів із АГ навчити вимірювати АТ у домашніх умовах, вести щоденник АТ.
3. Рекомендувати пацієнтам із АГ обмежувати вживання кухонної солі.
4. Здійснювати ведення пацієнтів з АГ згідно з діючим протоколом.
Надмірна маса тіла й ожиріння
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Необхідно проводити антропометрію із визначенням ІМТ, окружності талії всім пацієнтам у рамках профілактичної діяльності.
2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ, окружність талії. Підтримувати ІМТ в межах 18,5–24,9 кг/м2, окружність талії ≤80 см у жінок, ≥94 см — у чоловіків.
3. Рекомендувати пацієнтам із надмірною масою тіла вести щоденник харчування, підвищити рівень фізичної активності, дотримуватися здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі.
Бажані
1. Направити пацієнтів із надмірною масою тіла до груп взаємопідтримки.
2. Рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою та оздоровчими тренуваннями (після консультації з лікарем).
Фізична активність
Дії лікаря
Необхідно заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та щоденного помірного фізичного навантаження 30–60 хв (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (виконання роботи вдома, в садку, активний відпочинок, ходьба, фізичні навантаження на роботі).
Алкоголь
Дії лікаря
Рекомендувати не перевищувати вживання алкоголю: 3 дози на день для чоловіків і 2 дози — для жінок із щонайменше двома тверезими днями на тиждень (1 доза = 10 мл етанолу).
Стрес, депресія
Дії лікаря
Рекомендувати пацієнтам із депресивними/тривожними розладами звернутися до психолога/психотерапевта.
Вторинна профілактика
Проводиться всім пацієнтам із СС для запобігання прогресуванню та розвитку ускладнень.
Доведено, що корекція факторів ризику та ефективна медикаментозна терапія (щоденна, пожиттєва) покращують прогноз у хворих на СС.
Дії лікаря
1. Постійний прийом медикаментозної терапії для покращення прогнозу (ацетилсаліцилова кислота, статини, ББ, ІАПФ) і запобігання нападам стенокардії (за необхідності).
2. Усім хворим проводити моніторинг досягнення та підтримання цільового рівня ЗХС, АТ, ЧСС.
3. Проводити моніторинг корекції факторів ризику, пов’язаних зі стилем життя, і підтримувати мотивацію щодо припинення тютюнопаління, корекції харчування, фізичної активності, маси тіла та окружності талії, обмеження вживання алкоголю.
4. Обов’язкове медикаментозне лікування, спрямоване на супутні захворювання (АГ, цукровий діабет тощо), проводять відповідно до стандартів і протоколів.
5. Своєчасне направлення пацієнта на вищі рівні медичної допомоги, консультацію кардіолога, кардіохірурга (за показаннями).
Динамічне диспансерне спостереження
Проводять усім пацієнтам із СС для забезпечення заходів вторинної профілактики.
Лікарське спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни стилю життя і дотримання режиму застосування призначених лікарських засобів — доведений фактор підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу.
Дії лікаря
1. Щорічне обов’язкове обстеження з проведенням ЕКГ, лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЗХС, глюкоза, АлАТ, АсАТ, креатинін), внесення даних у Карту моніторингу.
2. За необхідності обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.
3. Забезпечити підтримання цільового рівня, АТ, ХС, ЧСС, корекцію інших факторів ризику (цукровий діабет та ін.).
4. Моніторинг дотримання засад здорового стилю життя (див. розділ «Первинна профілактика»).
5. Підтримка мотивації та надання рекомендацій щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2011) Наказ МОЗ України від 23.11.2011 р. № 816 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини».
