Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на коінфекцію туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД

• Алгоритм дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Алгоритм дії лікаря неспеціалізованих закладів вторинної медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря у закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу (кабінети фтизіатра, диспансерні відділення туберкульозних закладів), відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря у закладах, що надають спеціалізовану вторинну і третинну амбулаторну медичну допомогу (кабінети «Довіра», відділення/центри СНІДу), відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря у закладах, що надають вторинну і третинну спеціалізовану (протитуберкульозну) стаціонарну допомогу
• Дії лікаря у закладах, що надають вторинну і третинну спеціалізовану (інфекційні відділення центральної районної лікарні, відділення/центри СНІДу) стаціонарну допомогу, відповідно до вимог МОЗ України

Поєднання туберкульозу (ТБ) та ВІЛ-інфекції, що визначається як «коінфекція (ТБ/ВІЛ-інфекція/СНІД)» — це активний легеневий (ЛТБ) або позалегеневий ТБ (ПЛТБ), який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб. ТБ/ВІЛ діагностують у разі захворювання на ТБ ВІЛ-інфікованої особи, виявлення ВІЛ-інфекції у хворого на ТБ або коли під час проходження профілактичного чи діагностичного обстеження у пацієнта виявляють обидва захворювання одночасно. Алгоритм дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Організація надання первинної медичної допомоги

Виявлення хворих із симптомами, схожими на такі при ТБ, та інфікованих мікобактерією туберкульозу (МБТ), а також первинне обстеження на ВІЛ-інфекцію проводять у лікувальних закладах первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД)і в будь-яких інших медичних закладах персоналом цих установ. Діагноз ТБ підтверджують у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. Діагноз ВІЛ-інфекції підтверджують у кабінетах «Довіра» і центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (центрах СНІДу).

Дії лікаря

Активне і пасивне виявлення ТБ та інфікованих МБТ згідно з Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги (УКПМД) «Туберкульоз». Проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на ТБ. Первинне обстеження населення на ВІЛ-інфекцію (консультування і тестування) за ініціативою медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику. Діагностику ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ здійснюють шляхом проведення первинного обстеження на ВІЛ та поглибленого дослідження, після якого визначають тактику надання медичної, психологічної та соціальної допомоги хворому на ТБ/ВІЛ. Кожному пацієнту на активний ТБ необхідно провести консультування та запропонувати тестування на ВІЛ. Медичні працівники повинні пояснити пацієнту важливість проходження тестування для прийняття відповідних рішень стосовно подальшого ефективного лікування. Пацієнт має право відмовитися від проходження обстеження на ВІЛ. Первинне обстеження пацієнта на ВІЛ має включати:

• тестування на ВІЛ (здійснюється від­повідно до наказу МОЗ України від 21.12.2010 р. № 1141 «Про затвердження Порядку проведення тестування на ВІЛ- інфекцію та забезпечення якості досліджень, форм первинної облікової документації щодо тестування на ВІЛ-інфекцію, інструкцій щодо їх заповнення»);
• перед- та післятестове консультування (проводять обов’язково, з дотриманням загальних вимог Порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу), затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2005 р. № 415 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.11.2005 р. за № 1404/11684);

У разі отримання позитивного результату необхідно спільно зі спеціалістами центру СНІДу провести поглиблене обстеження хворого для встановлення діагнозу відповідно до нормативних документів та призначення антиретровірусного лікування відповідно до національного клінічного протоколу антиретровірусної терапії (АРТ). Oрганізація консультації фтизіатра для ВІЛ-інфікованих пацієнтів із симптомами, схожими на ТБ, із дотриманням правил інфекційного контролю. Забезпечення супроводу пацієнтів із позитивним результатом на ВІЛ-інфекцію, встановленим за допомогою серологічних методів шляхом проведення імуноферментного аналізу чи швидких тестів для взяття під медичний нагляд лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу. Організація моніторингу лікування хворих (протитуберкульозної хіміотерапії (ХТ)та АРТ). Забезпечення супроводу пацієнтів, які приймають АРТ за призначенням лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХТ та АРТ). Проведення лікування опортуністичних інфекцій після призначення лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу. Проведення профілактики ко- тримоксазолом, протигрибковими препаратами, азитроміцином опортуністичних інфекцій після призначення лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу. Проведення профілактики ТБ. Організація госпіталізації хворих на ТБ/ВІЛ за необхідності (при невідкладних станах) в інші спеціалізовані медичні заклади. Надання паліативної (хоспісної) допомоги на дому. Участь у реабілітаційних заходах. Забезпечення супроводу пацієнтів при проведенні програм замісної підтримувальної терапії (ЗПТ), зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показаннями. Інформування населення з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ і ВІЛ-інфекції.

Попередня діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ важливо для своєчасної діагностики ТБ. Обстеження на ВІЛ-інфекцію забезпечує її діагностику та сприяє покращенню прогнозу ТБ і перебігу ВІЛ-інфекції. Діагноз ТБ встановлюють у протитуберкульозних диспансерах вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на кислотостійку бактерію — КСБ, молекулярно-генетичний метод дослідження — МГ), клінічних (симптомів) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа). Діагностику мультирезистентного (МР) ТБ здійснюють у протитуберкульозних закладах третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Діагностику ВІЛ-інфекції проводять у кабінетах «Довіра» і центрах СНІДу.

Дії лікаря

Лікар загальної практики — сімейний лікар (ЗП-СЛ)/дільничний терапевт, фельдшер фельдшерсько-акушерського пункту (ФАПу) застосовує такі методи діагностики:

• проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на ТБ згідно з Наказом МОЗ України від 15.05.2014 р. № 327 «Про виявлення осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу»;
• визначення скарг, що відповідають симптомам ТБ, або проведення скринінгового анкетування на ТБ згідно з УКПМД «Туберкульоз»;
• фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;
• визначення факторів ризикованої поведінки, скарг або ознак захворювань, при яких пропонуються послуги з добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію згідно з Наказом МОЗ України від 11.05.2010 р. № 388 «Про удосконалення діагностики ВІЛ-інфекції»;
• усім хворим із симптомами, схожими на ТБ, тривалою лихоманкою, втратою маси тіла нез’ясованого генезу проводиться консультування та пропонується тестування на ВІЛ за допомогою серологічного дослідження крові методом імуноферментного аналізу або швидких тестів (рис. 1);
• забезпечення обстеження на ТБ згідно з УКПМД «Туберкульоз».

У разі негативних мазків мокротиння при підозрі на ТБ у ВІЛ-позитивних осіб з інфільтративними або вогнищевими змінами на рентгенограмі органів грудної порожнини тест-терапію антибіотиками широкого спектра не проводять до проведення МГ. Алгоритм обстеження наведено на рис. 2 та 3. При підозрі на ПЛТБ у ВІЛ-інфікованих осіб організація консультації фтизіатра з дотриманням правил інфекційного конт­ролю (див. рис. 2). У разі неможливості проведення лікарем ЗП-СЛ/дільничним терапевтом чи педіатром, фельдшером ФАПу будь-яких методів діагностики ТБ або ВІЛ-інфекції — термінове направлення пацієнта до фтизіатра та/чи лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу.

Лікування

Лікування хворих ТБ/ВІЛ проводять у спеціалізованих протитуберкульозних закладах та центрах СНІДу. У закладах ПМСД проводять контрольоване лікування за місцем проживання під контролем фтизіатра. Лікування ВІЛ-інфекції призначають лікарі кабінету «Довіра» або центру СНІДу та проводять у кабінетах «Довіра» або центрах СНІДу та протитуберкульозних закладах у разі ТБ/ВІЛ.

Дії лікаря

Контрольоване амбулаторне протитуберкульозне лікування у хворих на ТБ/ВІЛ у закладах ПМСД проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Щомісячно пацієнт, який отримує контрольоване лікування в закладах ПМСД, має бути направлений до районного фтизіатра для моніторингу та корекції лікування і кожні 1–3 міс до лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу — для диспансерного спостереження та моніторингу АРТ. Якщо виникли побічні реакції під час лікування чи приєднались опортуністичні інфекції, лікар ЗП-СЛ/дільничний терапевт чи педіатр негайно направляє пацієнта до районного фтизіатра і лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу. Проведення профілактики ко- тримоксазолом, протигрибковими препаратами, азитроміцином опортуністичних інфекцій після призначення лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу.

Медикаментозне лікування

Хворі на ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти. АРТ призначається пацієнтам зі сформованою прихильністю до лікування для самостійного прийому, однак на період прийому ПТП здійснюється контрольоване лікування АРТ.

Дії лікаря

Здійснюють контрольоване лікування ПТП у дозах, призначених фтизіатром. Препарати приймають перорально за один прийом. Препарати передаються щомісячно з протитуберкульозного диспансеру сімейному лікарю, який забезпечує їх належний облік та збері­гання. АРТ проводиться згідно з призначеннями лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу. Пацієнт отримує ліки в кабінеті «Довіра» або центрі СНІДу 1 раз на 1–3 міс для самостійного прийому. Лікування опортуністичних та супутніх інфекцій проводиться згідно з призначеннями лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу. Профілактику ко-тримоксазолом у дозі 960 мг/добу проводять усім хворим на ТБ/ВІЛ, які лікуються в закладах ПМСД, за призначенням інфекціоніста чи фтизіатра. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХТ та АРТ) здійснюється під безпосереднім керівництвом районного фтизіатра та лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу за допомогою куратора (медичний працівник, соціальний працівник/робітник, волонтер, член родини тощо).

Подальше спостереження

Існують докази, що ВІЛ-інфекція призводить до рецидиву ТБ. Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти, які перехворіли на ТБ, спостерігаються у лікаря-фтизіатра впродовж 3 років. У лікаря кабінету «Довіра» чи центрів СНІДу — пожиттєво.

Дії лікаря

Наявність інформації у медичній документації пацієнта про захворювання на ТБ. Обов’язкова консультація фтизіатра при виявленні ВІЛ-інфекції після виліковування ТБ для визначення питання щодо призначення профілактичного лікування ізоніазидом. Участь у реабілітаційних заходах згідно з реабілітаційною картою пацієнта.

Первинна профілактика

Ізоляція ВІЛ-інфікованих пацієнтів із позитивним мазком мокротиння в протитуберкульозні стаціонари проводиться із суровим дотриманням вимог інфекційного контролю. Діагностика ВІЛ-інфекції та своєчасне застосування АРТ сприяють перериванню епідемічного ланцюга інфекції, запобігають негативним наслідкам захворювання.

Дії лікаря

Проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на ТБ (наказ МОЗ України від 15.05.2014 р. № 327 «Про виявлення осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу»). Організація проведення консультування та тестування на ВІЛ усім особам із симптомами, схожими на ТБ. Виявлення осіб із ризикованою поведінкою, із захворюваннями, симптомами та синдромами, при яких пропонуються послуги з добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (наказ МОЗ України від 11.05.2010 р. № 388 «Про удосконалення діагностики ВІЛ-інфекції»). Надання інформації населенню щодо симптомів ТБ і ВІЛ-інфекції, особливо групам ризику. Алгоритм дії лікаря неспеціалізованих закладів вторинної медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Діагноз ТБ підтверджується у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. Діагноз ВІЛ-інфекції підтверджується у кабінетах «Довіра» і центрах СНІДу.

Дії лікаря

Організація доставки зразків крові пацієнтів із позитивним результатом на ВІЛ-інфекцію, встановленим за допомогою серологічних методів шляхом проведення імуноферментного аналізу чи швидких тестів, до кабінету «Довіра» або центру СНІДу. Забезпечення консультації лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу у разі підтвердження ВІЛ-інфекції. Організація госпіталізації хворих на ТБ/ВІЛ в інші спеціалізовані медичні заклади при безвідкладних станах. Інформування пацієнтів із питань профілактики, виявлення та лікування ТБ та ВІЛ-інфекції.

Попередня діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ. Обстеження на ВІЛ-інфекцію забезпечує її діагностику та сприяє покращенню прогнозу ТБ і перебігу ВІЛ-інфекції. Діагноз ТБ встановлюють у протитуберкульозних диспансерах вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, МГ), клінічних (симптомів) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа). Діагностику МР ТБ здійснюють у протитуберкульозних закладах третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Діагностику ВІЛ-інфекції проводять у кабінетах «Довіра» і центрах СНІДу.

Дії лікаря

Організація обстеження пацієнтів із лихоманкою нез’ясованого генезу згідно з алгоритмом (див. рис. 1). Організація обстеження ВІЛ- інфікованих пацієнтів із підозрою на ТБ згідно з алгоритмом (див. рис. 2, 3 та рис. 4). Усім хворим із симптомами, схожими на ТБ (тривалою лихоманкою, втратою маси тіла нез’ясованого генезу та ін.), проводиться консультування та пропонується тестування на ВІЛ за допомогою серологічного дослідження крові методом імуноферментного аналізу або швидких тестів згідно з алгоритмом (див. рис. 1). Для ВІЛ-інфікованих осіб із симптомами, схожими на ТБ, мокротиння чи промивні води бронхів або біопсійний матеріал слід направляти на дослідження на ТБ (у тому числі за допомогою МГ). У разі негативних мазків мокротиння при підозрі на ТБ у ВІЛ-позитивних осіб з інфільтративними або вогнищевими змінами на рентгенограмі органів грудної порожнини тест-терапію антибіотиками широкого спектра не проводять. Організовують обстеження пацієнта згідно з алгоритмом (див. рис. 2, 3). При підозрі на ПЛТБ ВІЛ-інфікованих осіб — організація консультації фтизіатра з дотриманням правил інфекційного конт­ролю і лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на ТБ із бактеріовиділенням, організація та проведення лікування — основні елементи первинної профілактики ТБ, спрямованої на запобігання інфікуванню МБТ здорових осіб та хворих на ВІЛ-інфекцію.

Дії лікаря

Виявлення осіб, які мають симптоми, що потребують обов’язкового обстеження на ТБ, та організація проведення цього обстеження (див. рис. 2, 3). Виявлення осіб із ризикованою поведінкою, із захворюваннями, симптомами та синдромами, при яких пропонуються послуги з добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію згідно з наказом МОЗ України від 11.05.2010 р. № 388. Надання інформації населенню щодо симптомів ТБ і ВІЛ-інфекції, особливо групам ризику. Дії лікаря у закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу (кабінети фтизіатра, диспансерні відділення туберкульозних закладів), відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Облік та диспансерне спостереження осіб із ТБ/ВІЛ здійснюють районний фтизіатр і лікар-інфекціоніст або лікар кабінету «Довіра» чи центру СНІДу.

Дії лікаря

Первинне обстеження осіб із підозрою на ТБ, хворих на ТБ та осіб із залишковими змінами перенесеного ТБ (ЗЗТБ) на ВІЛ-інфекцію (консультування і тестування) за ініціативи медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Диференційна діагностика ТБ та інших захворювань у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Забезпечити супровід пацієнта для взяття під медичний нагляд лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу.

Організація лікування хворих на ТБ/ВІЛ

Проводити спільні консультації з лікарем кабінету «Довіра» або центру СНІДу та з іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування та щомісячно (частіше — за потребою). Забезпечити регулярні консультації лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу до призначення АРТ та для проведення моніторингу АРТ. Забезпечення доступу до обстеження на CD4-клітини, вірусне навантаження. Забезпечення доступу до АРТ. Профілактика ко-тримоксазолом під час проведення лікування ТБ. Забезпечити супровід пацієнтів при проведенні програм ЗПТ, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показаннями. Інформування населення з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ та ВІЛ-інфекції.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ) та/чи даних молекулярно-генетичних, бактеріологічних методів обстеження, клінічних (симптоми) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа). Обстеження на ВІЛ-інфекцію забезпечує її діагностику та сприяє покращенню прогнозу ТБ.

Дії лікаря

Усім хворим на ТБ проводять консультування та пропонують тестування на ВІЛ. Для ВІЛ-інфікованих осіб із симптомами, схожими на такі при ТБ, або при реєстрації випадку ТБ (із позитивним і негативним мазком мокротиння) мокротиння або промивні води бронхів слід направляти на МГ ТБ та бактеріологічне дослідження. У разі негативних мазків мокротиння при підозрі на ТБ у ВІЛ-позитивних осіб з інфільтративними або вогнищевими змінами на рентгенограмі органів грудної порожнини тест-терапію антибіотиками широкого спектра не проводять. Пацієнта дообстежують, встановлюють або виключають діагноз ТБ згідно з алгоритмом (див. рис. 2, 3). При підозрі на ПЛТБ ВІЛ-інфікованого пацієнта направляють на додаткові обстеження (біопсію ураженого органа, КТ органів грудної або черевної порожнини, магнітно-резонансну томографію (МРТ), УЗД) до закладу третинної медичної допомоги, який проводить ці дослідження. Організувати та забезпечити обстеження за обов’язковим переліком діагностичних процедур хворих на ТБ/ВІЛ:

• оцінка клінічного стану пацієнта з метою вибору терапії (анамнез ТБ, методи контрацепції, стан печінки та нирок);
• аналіз крові з визначенням формули;
• визначення кількості CD4-клітин;
• визначення вірусного навантаження;
• тест на вагітність у жінок;
• серологічні тести для визначення маркерів гепатиту В та С, особливо у хворих на ТБ, які є споживачами ін’єкційних наркотиків;
• визначення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) у крові та білірубіну (рівень АлАТ, який перевищує контрольні значення у більше ніж 3 рази, впливатиме на вибір ПТП та антиретровірусних препаратів);
• консультації спеціалістів (за показаннями).

Диференційна діагностика синдрому відновлення функції імунної системи та неефективності протитуберкульозної ХТ.

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводять із дотриманням вимог інфекційного контролю з метою запобігання подальшому розповсюдженню захворювання на ТБ та запобігання розвитку МР ТБ. АРТ призначають усім хворим на ТБ незалежно від кількості CD4-клітин.

Дії лікаря

Антимікобактеріальну терапію (АМБТ) призначають негайно після встановлення діагнозу ТБ за тими ж принципами щодо кількості препаратів і тривалості лікування, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів, за винятком деяких особливостей щодо прийому рифампіцину, піразинаміду (у хворих із підвищеними рівнями АлАТ) та способу прийому препаратів (не застосовують інтермітуючий спосіб ХТ у підтримувальну фазу). Перед початком лікування пацієнт підписує інформовану згоду. Пацієнтам 1; 2 та 3-ї категорій призначають ХТ в інтенсивну фазу, яка включає 4 препарати та у підтримувальному режимі, який включає 2 препарати, виключно щоденно в умовах безпосереднього нагляду за прийомом ПТП (ДОТ). АРТ проводять згідно з призначеннями лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХМ та АРТ) здійснюють під безпосереднім керівництвом районного фтизіатра та лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу за допомогою куратора (медичний працівник, соціальний працівник/робітник, волонтер, член родини тощо). Пацієнтам одночасно з АМБТ (якщо вона проводиться) призначають ко-тримоксазол щонайменше протягом 3 міс (краще 4–6 міс).

Медикаментозне лікування

Існують докази, що пацієнти із ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти, з урахуванням лікарських взаємодій та сумації побічних ефектів від ПТП та антиретровірусних препаратів. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування у період вагітності та годування грудьми, а також у дітей, рифабутин не рекомендований для лікування цих хворих (Інструкція для застосування рифабутину). 1-ша, 2-га, 3-тя категорія хворих:

• ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2 міс;
• ізоніазид + рифампіцин — впродовж 4 міс щоденно.

Пацієнтам, які отримують за схемами АРТ інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин 0,3 г через день. Протипоказано призначення рифабутину у період вагітності та годування грудьми, а також дітям. 4-та категорія хворих:

• лікування відповідно до вимог УКПМД «Туберкульоз» згідно з даними ТМЧ для хворих 4-ї категорії (інтенсивна фаза не менше 8 міс, фаза подовження — не менше 12 міс);
• препарати приймаються за один прийом усередину з розрахунку на масу тіла;
• режим хіміопрофілактики ВІЛ- інфікованих, за винятком контактних із хворим на МР ТБ;
• контактним із МР ТБ хіміопрофілактику не проводять.

Профілактика ко-тримоксазолом: 960 мг 1 раз на добу весь період лікування ТБ.

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг протитуберкульозної та АРТ для своєчасного діагностування неефективного лікування.

Дії лікаря

Моніторинг результатів протитуберкульозного лікування згідно з УКПМД «Туберкульоз». Протягом проведення протитуберкульозної та АРТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем внаслідок лікарських взаємодій та сумації побічних ефектів.

Подальше спостереження

Існують докази, що у пацієнтів, які перехворіли на ТБ, може виникнути повторне захворювання.

Дії лікаря

Усі пацієнти, які перехворіли на ТБ, спостерігаються у лікаря-фтизіатра за місцем проживання протягом 3 років. Пожиттєвий медичний нагляд у кабінеті «Довіра» чи центрі СНІДу.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на заразну форму ТБ та лікування є основ­ними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на запобігання інфікуванню МБТ здорових осіб. Діагностика ВІЛ-інфекції та АРТ сприяють перериванню епідемічного ланцюга інфекції, запобігають негативним наслідкам захворювання.

Дії лікаря

Первинне обстеження осіб із підозрою на ТБ, хворих на ТБ та осіб із ЗЗТБ на ВІЛ-інфекцію (консультування і тестування) за ініціативи медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Дії лікаря у закладах, що надають спеціалізовану вторинну і третинну амбулаторну медичну допомогу (кабінети «Довіра», відділення/центри СНІДу), відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Лікар кабінету «Довіра»/центру СНІДу забезпечує діагностику та реєстрацію випадку ВІЛ-інфекції, призначає АРТ та проводить її моніторинг. Лікування проводиться у спеціалізованому протитуберкульозному закладі у районного фтизіатра, у закладах ПМСД, центрах СНІДу, кабінетах «Довіра», вдома. Облік та диспансерне спостереження здійснює районний фтизіатр та інфекціоніст.

Дії лікаря

Діагностика ВІЛ-інфекції та обстеження пацієнта за обов’язковим переліком діагностичних процедур. Забезпечення обстеження пацієнта з підозрою на ТБ відбувається за обов’ язковим переліком діагностичних процедур згідно з УКПМД «Туберкульоз». Проведення скринінгового обстеження в осіб із симптомами, схожими на такі при ТБ, за допомогою МГ. Диференційна діагностика ТБ з іншими опортуністичними захворюваннями. Організація консультації фтизіатра для підтвердження випадку ТБ та призначення лікування. Організація реєстрації випадку ТБ у Центральній лікарській консультативній комісії (ЦЛКК) у протитуберкульозному закладі. Проведення контрольованого лікування в інтенсивну фазу і підтримувальну фазу основного курсу протитуберкульозної ХТ у хворих на ЛТБ (М– К–) та ПЛТБ. Проводити спільні консультації зі фтизіатром та іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування та щомісячно (частіше — за потребою). Забезпечити регулярні консультації фтизіатра для проведення моніторингу ХТ. Призначення профілактики та лікування опортуністичних та супутніх інфекцій. Призначення АРТ. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХТ та АРТ) здійснюється під безпосереднім керівництвом районного фтизіатра та лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу за допомогою куратора (медичний працівник, соціальний працівник/робітник, волонтер, член родини тощо). Проведення профілактики ко-тримок­сазолом. Організація хоспісної паліативної допомоги. Моніторинг АРТ. Направлення пацієнтів до програм ЗПТ, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показаннями. Ведення всіх регламентованих обліково-­звітних форм. Пожиттєвий медичний нагляд. Хіміопрофілактика ізоніазидом. Участь у реабілітаційних заходах. Інформування населення і пацієнтів із питань профілактики, виявлення та лікування ТБ та ВІЛ-інфекції.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, позитивний результат МГ або посіву на рідке/щільне середовище), клінічних (симптоми) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

Діагностика ВІЛ-інфекції і встановлення остаточного діагнозу. Виявлення ТБ (див. рис. 4):

• збір скарг та анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику ТБ);
• проведення скринінгового обстеження в осіб із підозрою на ТБ за допомогою МГ згідно з алгоритмом (рис. 5).

Організувати забір і доставку мокротиння чи іншого біологічного матеріалу в лабораторію ІІІ рівня для проведення бактеріологічного та МГ мокротиння для діагностики ТБ в осіб із симптомами, схожими на такі при ТБ; Забезпечити проведення рентгенівського обстеження органів грудної клітки. Застосування, за необхідності, інших діагностичних методів візуалізації (ендо­скопічні методи, КТ, МРТ, УЗД тощо). У разі отримання позитивного результату бактеріоскопічних, бактеріологічних методів обстеження та МГ спільно із фтизіатром за місцем проживання пацієнту призначається лікування та вирішується тактика подальшого ведення випадку (стаціонарне чи амбулаторне лікування). У разі негативних мазків мокротиння і при виявленні вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-інфікованому пацієнту з підозрою на ТБ не призначають антибіотики широкого спектра дії, а проводять обстеження згідно з алгоритмом (див. рис. 2, 3). При підозрі на ПЛТБ пацієнта направляють на додаткові обстеження (біопсію ураженого органа, КТ органів грудної або черевної порожнини, МРТ, УЗД та ін.) до закладу третинної медичної допомоги, який проводить ці дослідження. Діагностика інших опортуністичних та супутніх інфекцій (наказ МОЗ від 13.04.2007 р. № 182). Діагностика синдрому відновлення імунної системи (СВІС).

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводять із дотриманням вимог інфекційного контролю з метою запобігання подальшому розповсюдженню захворювання на ТБ та запобігання розвитку МР ТБ. АРТ проводять усім хворим на ТБ незалежно від стану імунної системи (див. також табл. 1–6).

Випадок захворюванняПочаткова фаза щоденноФаза продовження щоденноНовий випадок*2 HRZE4 HR 4 HRE** Раніше ліковані хворі2 HRZE4 HR 4 HRE**

ПризначенняРекомендації/запропоновані дози преднізолонуТуберкульозний менінгітЗапаморочення, втрата свідомості, неврологічні ускладнення, порушення нормального обігу церебральної рідини. Дексаметазон 12–16 мг внутрішньовенно щоденно доти, поки пацієнт почне приймати препарати всередину, далі можна застосовувати таблетки. Преднізолон 60 мг/добу протягом 3 тиж зі зниженням дози в наступні 3 тиж Туберкульоз сечостатевої системиДля запобігання утворенню рубців сечового міхура застосовують 20 мг щодня протягом 1–2 тиж*Туберкульоз лімфатичних вузлівПри значному збільшенні лімфатичних вузлів з ефектом здавлення застосовують 20 мг щодня протягом 1–2 тиж*

Рекомендована схема АРТЛамівудин (ембрицитабін) + тенофоів + ефавіренз (при масі тіла хворого >60 кг слід підвищити дозу ефавірензу до 800 мг/добу. При масі тіла хворого <60 кг слід призначати ефавіренз у стандартній дозі 600 мг/добу)

Схема лікуванняІнтенсивна фазаФаза продовженняСхема виборуHRZ 2 місHR 4 місАльтернативна схема (якщо можливий контроль функції нирок)HRZE 2 місHR 4 міс

Схема лікуванняІнтенсивна фазаФаза продовженняСхема виборуHRE±Q 2 місHR 6 місПерша альтернативна схемаRZE ±Q 2 місRE 10 місДруга альтернативна схемаREQ±H 2 місRE 12–18 міс

ОцінкаТижніМісяці02483456789101112Анамнез ТБ та ВІЛ-інфекціїх            хФізикальне обстеженняххххх  х     хСупутні захворюваннях   х  х     хЛабораторні дослідження: – гемоглобін – лейкоцити та формула – АлАТ (білірубін, АсАТ — по можливості) – креатинін – загальний аналіз сечі ххххх  х     хКількість CD4-клітинх  х   х  х  хВірусне навантаження (якщо доступне)х      х     хГінекологічний оглядх      х     хРентгенограма органів грудної клітких            хТест на вагітністьх            хМазок мокротиннях  х х х      Прихильність (до АРТ та АМБТ)хххххххххххххх

Загальні підходи до лікування ТБ/ВІЛ

В організації лікування хворих на ТБ/ВІЛ дотримуються таких підходів:

• лікування хворих на ТБ/ВІЛ розпочинають із призначення протитуберкульозної терапії;
• лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводять за тими ж схемами та тривалістю, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів;
• якщо пацієнт уже отримує АРТ, її продовжують, а за необхідності — проводять корекцію лікування з урахуванням особливих ситуацій (сумісності антиретровірусних та антимікобактеріальних препаратів і препаратів ЗПТ);
• призначення АРТ усім хворим на ТБ/ВІЛ здійснюється незалежно від кількості CD4-клітин і підвищує ефективність лікування цих хворих;
• профілактичне лікування ко- тримоксазолом усіх хворих на ТБ/ВІЛ здійснюється незалежно від кількості CD4-клітин.

Після завершення основного курсу АМБТ протирецидивне профілактичне лікування застосовується тільки:

• за необхідності призначення АРТ пацієнтам із вираженим імунодефіцитом;
• при захворюванні на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ.

Супровід пацієнтів із ТБ/ВІЛ

Супровід включає постійний моніторинг за станом здоров’я пацієнта, забезпечення контролю під час отримання АМБТ на амбулаторному етапі із забезпеченням соціального супроводу, підготовку до АРТ, прийом АРТ, запобігання та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань, періодичне консультування, формування прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, направлення для забезпечення послідовності надання допомоги в повному обсязі (за потребою пацієнта). Важливою є організація супроводу хворих на ТБ/ВІЛ командою, із залученням медичних працівників (лікар, медична сестра), соціальних працівників/робітників, психологів, представників інститутів громадянського суспільства за принципом «рівний — рівному», що працюють разом, в єдиному просторі з урахуванням заразності пацієнта та з дотриманням вимог інфекційного контролю. Завдання куратора (медичний працівник, соціальний працівник/робітник, волонтер, член родини тощо) щодо сприяння дотриманню режиму лікування:

• бути присутнім у момент застосування хворим антимікобактеріальних і антиретровірусних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою;
• одразу ж після застосування добових доз препаратів у присутності хворого зробити відмітку про прийом препаратів у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»;
• здійснювати контроль за прихильністю до застосування антиретровірусних препаратів.

Лікування ТБ у хворих на ТБ/ВІЛ

Інтермітуючий режим ХТ не застосовують у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. При генералізованих формах ТБ до отримання результатів ТМЧ у осіб, які мають низький рівень СD4 (<200 клітин/мл), якщо протягом 3–4 тиж стандартизованої терапії препаратами І ряду спостерігається прогресування ТБ-процесу, за рішенням консиліуму ЦЛКК стандартний режим ХТ може бути змінений на альтернативний режим: 2 HRZELfxKm 4 НRZ. У разі отримання даних про наявність хіміорезистентності режим терапії має бути змінений на індивідуалізований відповідно до даних ТМЧ. Тривалість інтенсивної фази і підтримувальної фази лікування така сама, як і у ВІЛ-негативних хворих. Лікування проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз».

Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ/ВІЛ

Хворі з резистентними формами ТБ/ВІЛ лікуються відповідно до УКПМД «Туберкульоз». Крім визначених в УКПМД «Туберкульоз» груп хворих із високим ризиком МР ТБ (Rif+, контактні особи, хворі з невдалими результатами повторного курсу ХТ), до високого ризику МР ТБ належать ВІЛ-інфіковані хворі з невдалими результатами першого курсу ХТ, які мають низький рівень СD4 (<200 клітин/мл):

• хворі на ЛТБ із негативними результатами культурального дослідження мокротиння;
• хворі на ПЛТБ.

Цих пацієнтів необхідно представити на ЦЛКК для визначення подальшої тактики лікування. У разі виключення інших причин невдалого лікування (пропуски доз, неповноцінна схема ХТ, відсутність ТБ, наявність інших опортуністичних інфекцій) за рішенням консиліуму пацієнту може бути встановлений діагноз МР ТБ і призначене стандартизоване лікування для 4-ї категорії: ZLfxCmPtCs. Перед початком лікування хворим на ЛТБ/ПЛТБ проводять культуральне дослідження мокротиння/промивних вод бронхів/пунктату лімфатичного вузла, їх реєструють за 4 категоріями (МР ТБ) на період до остаточної верифікації діагнозу МР ТБ (туберкульоз із розширеною резистентністю) за результатами культурального дослідження. Якщо у пацієнта не отримують росту культури, то проводять увесь курс лікування стандартним режимом ХТ. Якщо отримують позитивний результат культурального дослідження, то подальше лікування проводять за результатами ТМЧ: якщо МР ТБ підтверджується, пацієнта переводять на індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ. Дозування протитуберкульозних препаратів згідно з УКПМД «Туберкульоз». Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) у лікуванні хворих на ТБ/ВІЛ (див. також табл. 2). У ВІЛ-інфікованих дорослих із ЛТБ або ТБ плеври ГКС не підвищують виживаність і не зменшують кількість рецидивів і зазвичай не рекомендуються. Стероїди призначають у випадках активного туберкульозного менінгіту та ТБ хребта і перикарда. При туберкульозному менінгіті у дорослих найчастіше застосовують такі ГКС і дози: дексаметазон 12–16 мг/добу внутрішньовенно доти, поки пацієнт почне приймати препарати всередину, далі можна застосовувати таблетки. Преднізолон 60 мг/добу протягом 3 тиж зі зниженням дози в наступні 3 тиж. Застосування стероїдів показано в інших ситуаціях, включаючи їх призначення для запобігання стенозу сечоводів при ТБ нирок або збільшених лімфатичних вузлах середостіння і ведення ТБ, пов’язаного зі СВІС. ГКС зумовлюють ризик підвищення артеріального тиску і рівня глюкози крові, що може призвести до затримки рідини в організмі. Не відзначено підвищення ризику інфекційних ускладнень, хоча, за даними деяких досліджень, підвищується частота виникнення саркоми Капоші.

Лікування ВІЛ-інфекції у хворих на ТБ/ВІЛ

АРТ необхідно починати усім хворим на ТБ/ВІЛ, незалежно від кількості CD4-клітин якомога раніше (перші 2–8 тиж). Якщо кількість CD4-клітин <50/мкл, АРТ розпочинають негайно протягом перших 2 тиж після призначення протитуберкульозного лікування. За наявності туберкульозного менінгіту початок АРТ слід відкласти до завершення інтенсивної фази терапії ТБ. На початку АРТ хворим, які отримують протитуберкульозне лікування, перевагу слід надавати ефавірензу, який призначають із двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транс­криптази (НІЗТ). Лікарі мають зважити ризики, які стосуються токсичності, побічних ефектів, СВІС, а також медикаментозну взаємодію. У пацієнтів із ТБ, які мають низький рівень СD4 (<100 клітин/мл), АРТ покращує виживаність. АРТ рекомендується всім ВІЛ-інфіко­ваним хворим на МР ТБ, які потребують ПТП ІІ ряду, незалежно від кількості CD4-клітин, причому починати цю терапію необхідно якомога раніше після початку протитуберкульозного лікування протягом перших 8 тиж.

Призначення АРТ

АРТ — стандарт лікування при ВІЛ-інфекції. Проведення АРТ разом з АМБТ потребує ретельного спостереження пацієнтів у зв’язку з:

• взаємодією рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів;
• необхідністю застосування великої кількості таблеток;
• важливістю досягнення високої прихильності до лікування;
• наявною токсичною дією препаратів;
• ризиком розвитку СВІС.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транс­криптази (ННІЗТ): рифампіцин та ефавіренз. При масі тіла хворого >60 кг слід підвищувати дозу ефавірензу до 800 мг/добу. При масі тіла ≤60 кг слід призначати ефавіренз у стандартній дозі (600 мг/добу). Рекомендованим є проведення терапевтичного лікарського моніторингу антиретровірусних препаратів через 2 тиж від початку АРТ. Рифампіцин та етравірин. Немає жодних даних та не проведено жодних досліджень. Існує думка, що їх не слід призначати поєднано. Рифабутин та ефавіренз. Якщо рифабутин призначають поєднано з ефавірензом, доза рифабутину має бути підвищена до 450 мг/добу у зв’язку з індукуючим ефектом ефавірензу. Рифабутин та етравірин. Рифабутин може бути призначений з етравірином без корекції доз. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування у період вагітності та годування грудьми, а також дітей, рифабутин не рекомендований для лікування цих хворих (Інструкція для застосування рифабу­тину). Протипоказано призначення рифабутину в період вагітності та годування грудьми, а також дітям. НІЗТ: взаємодія рифампіцину чи рифабутину з НІЗТ відсутня. Рифампіцин не впливає на рівень НІЗТ, які не метаболізуються системою цитохромів печінки, тому корекція їх дози не потрібна. Інгібітори протеаз: поєднання інгібіторів протеаз з рифампіцином не рекомендоване у зв’язку з їх несумісністю. Рифабутин меншою мірою взаємодіє з інгібі­торами протеаз, тому його можна призначати замість рифампіцину у разі одночасного проведення АРТ із застосуванням інгібіторів протеаз. Рифабутин застосовують у дозі 150 мг 3 рази на тиждень при поєднанні з посиленими інгібіторами протеаз — лопінавір/ритонавір; саквінавір/ритонавір; дарунавір/ритонавір; атазанавір/ритонавір у стандартних дозах. При цьому слід проводити моніторинг показників функції печінки та по можливості — терапевтичний лікарський моніторинг для інгібіторів протеаз. Бустерні інгібітори протеаз: більшість пацієнтів отримують інгібітори протеаз із ритонавіром у низьких дозах (100 чи 200 мг/добу), користуючись їх самостійним ферментним інгібуванням. Ритонавір підвищує концентрацію інших інгібіторів протеаз, дозволяючи застосовувати більш переносимі дози. Призначення комбінації лопінавір/ритонавір із додатковою дозою ритонавіру (загалом до 400 мг/добу ритонавіру у 2 прийоми) у пацієнтів із невдалими результатами застосуванням ННІЗТ, у яких виник ТБ, нормалізує рівень лопінавіру у 9 із 10 пацієнтів. Проте спостерігалася висока частота підвищення трансаміназ, ліпідів та шлунково-кишкової токсичності. Ралтегравір. Із рифампіцином: слід застосовувати з обережністю (лише у разі відсутності інших альтернатив). При одночасному призначенні доза ралтегравіру має бути подвоєною та становити 800 мг 2 рази на добу; дані про взаємодію ралтегравіру з рифабутином відсутні. Режими АМБТ без рифампіцину. Хворих на коінфекцію ТБ/ВІЛ можна лікувати, застосовуючи режими, які не включають рифампіцин, але які малоефективні та супроводжуються високою частотою рецидивів. Вони мають бути розглянуті у пацієнтів із тяжкими токсичними реакціями від рифампіцину, де десенсибілізація та повторне введення останнього супроводжувалося невдалими результатам, або у тих пацієнтів, МБТ яких має резистентність до рифампіцину. Альтернативні схеми АРТ призначають відповідно до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків. АРТ у дітей проводять відповідно до УКПМД «ВІЛ-інфекція у дітей».

Невдалий результат АРТ

ТБ, який виник на фоні АРТ без інших ознак імунодефіциту, не є критерієм не­ефективності лікування ВІЛ-інфекції. Схему АРТ змінювати недоцільно. Якщо пацієнт отримував схеми із застосуванням інгібіторів протеаз і на цьому фоні діагностовано ТБ, у схемах АМБТ рифампіцин слід замінити на рифабутин.

СВІС

Після початку АРТ у деяких пацієнтів розвивається загострення симптомів і проявів чи рентгенологічна маніфестація ТБ, що зумовлено запальною реакцією на мікобактеріальну інфекцію через відновлення функції імунної системи. СВІС характеризується погіршенням/негативною динамікою існуючих або появою нових симптомів чи проявів хвороби, атиповою рентгенологічною картиною, що виникає після початку АРТ, і не є результатом невдалого лікування чи іншого хвороб­ливого процесу. СВІС визначається як транзиторний синдром, але може тривати декілька місяців. За винятком тяжких випадків (прогресування туберкульозного менінгоенцефаліту і міліарного ТБ) розвитку СВІС, АРТ не слід переривати. Для СВІС характерно:

• Очевидне прогресування ТБ.
• Може виникати в цій же локалізації чи виникати в нових локалізаціях.
• Може виникати в будь-який час після початку протитуберкульозного лікування.
• Асоційований із початком чи продов­женням АРТ.

СВІС найчастіше супроводжується лихоманкою та прогресуванням ураження лімфатичних вузлів, легень, появою плеврального чи перикардіального випоту, асциту, нових туберкулом центральної нервової системи чи їх прогресуванням. Ведення випадку СВІС:

• Необхідно виключити невдалий результат лікування, гіперчутливість до препаратів та інші опортуністичні інфекції.
• Розглянути необхідність призначення ГКС.

Лікування СВІС може потребувати застосування ГКС у середніх та високих добових дозах іноді протягом тривалого періоду, для того щоб регулювати симптоми. Рекомендується застосовувати преднізолон чи метилпреднізолон у дозах 1–1,5 мг/кг маси тіла, з поступовою відміною протягом 1–2 тиж. Пацієнти, які отримують рифампіцин протягом ≥2 тиж, мають підвищений метаболізм ГКС, таким чином знижується ефективність ГКС на 33–50%. Пацієнтам може знадобитися застосування ГКС протягом тривалого періоду, а СВІС може зазнати загострення, як тільки доза ГКС буде знижена, потребуючи вищих доз. При застосуванні ГКС у високих дозах виникають розлади обміну речовин та потенційний ризик розвитку тяжких інфекційних захворювань, наприклад цитомегаловірусного ретиніту.

Поєднання токсичних ефектів АРТ і протитуберкульозної терапії

Побічні реакції широко розповсюджені серед пацієнтів із ТБ/ВІЛ, особливо якщо вони водночас перебувають на АРТ. Висип, лихоманка, гепатит — найпоширеніші побічні ефекти ПТП, особливо для рифампіцину, ізоніазиду та піразинаміду. ННІЗТ і ко-тримоксазол викликають аналогічні побічні реакції. Поєднане застосування цих препаратів призводить до труднощів клінічного прийняття рішення щодо їх ведення, особливо якщо побічні реакції від АРТ чи протитуберкульозної терапії розвинулися конкурентно.

Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Пацієнтам одночасно з АМБТ призначають ко-тримоксазол, незалежно від рівня CD4-клітин на весь курс лікування активного ТБ у дозі 960 мг 1 раз на добу. Дотримання режиму лікування ко-тримоксазолом дуже важливе, тому під час лікування ТБ ко-тримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників, одночасно з прийомом антимікобактеріальних препаратів.

Тактика ведення пацієнтів із ТБ/ВІЛ в особливих випадках

Ниркова недостатність

• Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід практично повністю виводяться жовчю чи метаболізуються до нетоксичних сполук. Відповідно, у разі ниркової недостатності зазначені препарати можна призначати у звичайних дозах.
• При тяжкій нирковій недостатності ізоніазид необхідно призначати одночасно з піридоксином для профілактики периферичної нейропатії.
• Стрептоміцин та етамбутол виділяються нирками. Ці препарати необхідно застосовувати у нижчих дозах та при ретельному щомісячному контролі функції нирок (рівень креатиніну).
• У схемах АРТ необхідно уникати призначення тенофовіру у зв’язку з його відомою нефротоксичністю.

Ураження печінки

• Гепатотоксичність більш притаманна для осіб, які зловживають алкоголем, та при коінфікуванні вірусом гепатиту С, а також у осіб, які приймають рифампіцин.
• Гепатотоксичність визначається, якщо:

– рівень аспартатамінотрансферази (АсАТ) чи АлАТ >3 від верхньої межі норми за наявності симптомів, чи – рівень АсАТ чи АлАТ >5 від верхньої межі норми за відсутності симптомів.

• Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід можуть призводити до розвитку медикаментозного (токсичного) гепа­титу.
• Серед зазначених препаратів піразинамід має найвищу гепатотоксичність, за ним слідує рифампіцин, який менше ушкоджує клітини печінки, проте може призвести до розвитку холестатичної жовтяниці.
• Для своєчасного виявлення будь-якого погіршення функції печінки необхідно регулярно оглядати пацієнта і досліджувати активність ферментів печінки; частота обстеження залежить від стану пацієнта.

Ведення пацієнтів із гепатитом

• Негайно відмінити всі потенційно гепатотоксичні препарати, включаючи ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, антиретровірусні препарати і ко-тримо­ксазол.
• Обстежити пацієнта на маркери крові вірусних гепатитів А, В та С.
• Виключити інші причини гепатотоксичності, включаючи алкоголь.
• Оскільки лікування ТБ може потребувати довшого часу, поки випадок гепатиту буде ідентифікований, може бути необхідним лікування із застосуванням ≥2 ПТП без суттєвого ризику гепатотоксичності, таких як етамбутол, стрептоміцин, амікацин/канаміцин, капреоміцин чи фторхінолони.
• Частий моніторинг рівня у сироватці крові АсАТ (чи АлАТ), білірубіну та симптомів. Як тільки АсАТ не перевищуватиме норму більше ніж вдвічі та буде наявна суттєва позитивна клінічна динаміка, препарати І ряду можуть бути відновлені з використаннями режимів поновлення терапії. Відновлення режиму можливе у повних добових дозах, як тільки рівень АсАТ/АлАТ досягне <100 МО/л.
• Якщо препарати не можуть бути поновлені, чи початкова реакція становить загрозу для життя, необхідно використовувати альтернативні режими. Застосовують фторхінолони і аміноглікозиди.

Супутня патологія печінки

Усі пацієнти мають бути обстежені на активні вірусні гепатити В та С. Найбільш високий ризик щодо гепатотоксичності серед осіб із супутньою патологією печінки становить піразинамід, потім ізоніазид, і тільки потім — рифампіцин. Ізоніазид та рифампіцин — незамінні препарати в короткострокових режимах протитуберкульозної терапії — необхідно застосовувати у всіх можливих випадках, навіть за наявності супутньої патології печінки. У пацієнтів із вихідними підвищеними рівнями трансаміназ поріг для гепатотоксичності визначається на рівні підвищення трансаміназ у 2–3 рази від верхньої межі норми. При розвитку гепатотоксичності можуть бути використані інші режими з використанням фторхінолонів. У пацієнтів із супутніми захворюваннями печінки необхідно здійснювати частий/ретельний клінічний та лабораторний моніторинг для розпізнавання медикаментозного ураження печінки. Цей контроль має включати визначення, як мінімум, кожні 2 тиж рівня АсАТ (чи АлАТ) у сироватці крові, визначення кількості тромбоцитів та протромбінового часу. Пацієнтів необхідно поінформувати про такі симптоми, як анорексія, нудота, блювання, біль у животі, жовтяниця, про виникнення яких вони мають обов’язково повідомити лікаря.

Шлунково-кишкові розлади

Біль в епігастрії, нудота, блювання — найбільш поширені/часті, особливо в перші 2–3 тиж після початку протитуберкульозної терапії. Якщо у пацієнта немає даних щодо наявних захворювань печінки і якщо він не піддається симптоматичному лікуванню, наприклад поряд із застосуванням протиблювотних засобів, він може:

• приймати препарати під час їжі (за винятком доз рифампіцину <600 мг/добу); їжа затримує чи знижує всмоктування/абсорбцію ізоніазиду та рифампіцину, але ефект зменшується з невеликим клінічним значенням;
• змінити час дозування;
• включити в режими препарати, які не мають обмежень щодо прийомів їжі, такі як рифабутин, етамбутол, піразинамід та фторхінолони.

Необхідно уникати розділення дози ПТП, хоча розділення дози на два прийоми, наприклад піразинаміду, може покращити переносимість.

Периферична нейропатія

НІЗТ диданозин (ddI) та ставудин (d4T) викликають периферичну нейропатію, яка посилюється додатковою токсичністю ізоніазиду, якщо його застосовують із d4T. У пацієнтів, які вже отримують цей антиретровірусний препарат, необхідно знайти альтернативу ізоніазиду. Усім пацієнтам, які отримують ізоніазид, необхідно призначити піридоксин у дозі 100 мг/добу. У разі виникнення периферичної нейропатії доза піридоксину має бути підвищена до 200 мг 3 рази на добу. d4T не має застосовуватись як складова АРТ-режиму, якщо відбувається одночасне призначення з ізоніазидом.

Висип

Висип (зазвичай помірний або середнього ступеня тяжкості) виникає переважно в перші 2 міс лікування. У разі висипу середнього ступеня тяжкості без залучення слизової оболонки можливе симптоматичне лікування. Більш розповсюджений та прогресуючий висип, який супроводжується системними симптомами, потребує відміни всіх препаратів та під час одужання обережного повторного введення препаратів відповідно до протоколу.

Абсорбція препаратів

У ВІЛ-інфікованих повідомлялося про мальабсорбцію всіх ПТП І ряду, а також етіонаміду та циклосерину. Також всмоктування препаратів може знижуватися у пацієнтів із низьким рівнем СD4-клітин через ентеропатію, зумовлену ВІЛ та ВІЛ-асоційованими захворюваннями стравоходу. Субтерапевтична концентрація у плазмі крові може призвести до невдалого результату лікування та розвитку резистентності до ПТП.

Жінки репродуктивного віку

• Рифампіцин та деякі антиретровірусні препарати (переважно інгібітори протеаз) знижують рівень естрогенів у крові; при цьому відповідно знижується ефективність пероральних контрацептивів, які містять естроген.
• У разі використання надійних методів контрацепції жінка з коінфекцією ТБ/ВІЛ може отримувати стандартне протитуберкульозне лікування та АРТ за тими ж схемами, що й чоловіки, включаючи ефавіренз. За неможливості гарантувати надійну контрацепцію призначення ефавірензу протипоказане і рекомендується застосування схем з абакавіром.
• Для профілактики суперінфікування іншим штамом ВІЛ або збудниками інфекції, що передається статевим шляхом, усім жінкам із ТБ/ВІЛ рекомендують використання презервативів.

Вагітні

• Для вагітних показання для призначення АМБТ та АРТ такі самі, як у інших пацієнтів.
• Більшість ПТП І ряду безпечні для вагітних, за винятком стрептоміцину, канаміцину, амікацину, капреоміцину, які зумовлюють ототоксичну дію на плід. Зазначені препарати не можна застосовувати в період вагітності. Уникати застосування етіонаміду/протіонаміду, які можуть підвищувати частоту виникнення нудоти, блювання на фоні вагітності, а також проявляти тератогенну дію.
• У разі, якщо жінка вирішує залишити вагітність та народжувати дитину, їй призначають антиретровірусні препарати відповідно до національного протоколу.
• Застосування ефавірензу на ранніх стадіях вагітності не призводить до збільшення уроджених вад розвитку дитини або інших проявів токсичності препарату.
• При відповідному проведенні АМБТ та АРТ спостереження за лікуванням вагітних проводять на підставі загальних рекомендацій для дорослих пацієнтів.

Споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН)

Ведення СІН із ТБ/ВІЛ має такі особ­ливості:

• взаємодія антимікобактеріальних та антиретровірусних препаратів із нелегальними наркотиками та препаратами замісної терапії опіоїдів приводить до підвищення гепатотоксичності, що потребує ретельного моніторингу функції печінки;
• рифампіцин знижує рівень метадону в крові на 33–68%, що може викликати абстинентний синдром та потребуватиме підвищення дози метадону. Альтернативою в таких випадках є застосування рифабутину;
• особам, які отримують замісну терапію метадоном, протипоказане застосування рифампіцину у комбінації з лопінавіром/ритонавіром. Альтернативою у таких випадках може бути призначення рифабутину у дозі 150 мг 3 рази на тиждень у поєднанні з лопінавіром/ритонавіром;
• ефавіренз, невірапін, лопінавір, посилений ритонавіром, викликають зниження концентрації метадону, що може призвести до абстинентного синдрому. Клінічний ефет проявляється через 7 днів поєднаного прийому і може бути посилений за рахунок підвищення дози метадону на 5–10 мг/добу доти, поки не буде досягнуто необхідного для замісної терапії ефекту;
• бупренорфін має більш безпечний, ніж метадон, профіль щодо лікарських взаємодій з антиретровірусними препаратами;
• СІН мають підвищений ризик одночасного інфікування вірусами гепатиту В та/чи С і можливої взаємодії препаратів для лікування хворих на ТБ та ВІЛ-інфекцію. Лікування вірусного гепатиту С пегільованим інтерфероном і рибавірином має бути відкладеним до кінця лікування ТБ;
• ймовірність порушення режиму лікування у СІН вища;
• несвоєчасна діагностика як ВІЛ-інфекції, так і ТБ внаслідок обмеженого доступу цієї категорії пацієнтів до медичних послуг.

Необхідна тісна взаємодія з програмами зменшення шкоди та програмами ЗПТ для надання СІН ефективних послуг, включаючи інформаційно-освітні програми, скринінг, хіміопрофілактику ТБ та застосування препаратів під контролем медичного працівника, а також виявлення СІН, які ухиляються від лікування з метою їх залучення до лікування, у тому числі примусового. Профілактичне лікування ізоніазидом. Проведення шкірних проб для виявлення латентної інфекції у людей, що живуть з ВІЛ, не обов’ язкове для початку профілактичного лікування ізоніазидом. Профілактичне лікування ізоніазидом починають у людей, що живуть з ВІЛ, в яких виключений активний ТБ. Хіміопрофілактику ТБ у ВІЛ-інфікованих осіб проводять 6-місячним курсом ізоніазиду 5 мг/кг маси тіла (не більше 0,3 г) 1 раз на рік до стійкого підвищення рівня CD4-клітин >500/мл.

Дії лікаря

АРТ розпочинають на фоні АМБТ незалежно від кількості CD4-клітин. Контрольоване амбулаторне протитуберкульозне лікування у хворих на ТБ/ВІЛ у закладах ПМСД проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Хіміопрофілактику ТБ ізоніазидом проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Хіміопрофілактику не проводять особам, контактним із хворими на МР ТБ. Профілактику ко-тримоксазолом пацієнтам призначають одночасно з АМБТ на весь період її проведення. Лікування при опортуністичних та супутніх інфекціях.

Медикаментозне лікування

Існують докази, що хворі на ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти, з урахуванням лікарських взаємодій та сумації побічних ефектів від ПТП та антиретровірусних препа­ратів. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування у період вагітності та годування грудьми, а також дітей, рифабутин не рекомендований для лікування цих хворих.

Дії лікаря

1-ша, 2-га, 3-тя категорія хворих:

• ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2 міс;
• ізоніазид + рифампіцин — упродовж 4 міс щоденно;
• у хворих, які отримують у схемах АРТ інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин 0,3 г через день.

Протипоказано призначення рифабутину у період вагітності та годування грудьми, а також дітям. 4-та категорія хворих: лікування проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Режим хіміопрофілактики для контакт­них осіб та ВІЛ-інфікованих, за винятком осіб, контактних із хворими на МР ТБ. Особам, контактним із МР ТБ, хіміопрофілактику не проводять. За показаннями може бути призначена хіміопрофілактика особам, які перехворіли на ТБ і захворіли на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ. Схеми АРТ вибирають залежно від клінічної ситуації. Ко-тримоксазол 960 мг 1 раз на добу.

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг лікування хворих для своєчасного виявлення неефективного лікування. Протягом проведення протитуберкульозної ХТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем.

Контроль АМБТ

У більшості пацієнтів лікування ТБ ефективне (за винятком випадків медикаментозної стійкості МБТ), і приблизно з 2–3-го тижня їхній стан починає покращуватися. Проте у разі виявлення ТБ на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції чи при пізньому встановленні діагнозу обох інфекцій на тлі лікування можливі клінічні або рентгенологічні ознаки прогресування ТБ. Протягом перших 2–4 тиж лікування хворих на ТБ доцільніше проводити у стаціонарі для забезпечення повноцінного спостереження пацієнта, включаючи лабораторне обстеження 1 раз на тиждень, включаючи визначення АлАТ (щонайменше через 4 тиж від початку лікування). Необхідно регулярно оцінювати, чи дотримується він режиму прийому препаратів. У виняткових випадках причиною неефективності лікування може бути порушення всмоктування препаратів внаслідок хронічної діареї; у цьому разі необхідно забезпечити парентеральне введення антимікобактеріальних препаратів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів всмоктування рифампіцину може порушуватися і за відсутності діареї. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового тракту (їх частота у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією сягає 10%) можна призупинити АРТ до припинення симптомів, не перериваючи при цьому лікування ТБ. У разі ефективного лікування після завершення підтримувальної фази АМБТ припиняють. Прогноз щодо ТБ за умови виконання призначень сприятливий, за винятком:

• пацієнтів із МР ТБ, які потребують комплексного лікування у протитуберкульозних закладах.

Контроль АРТ

Контроль АРТ має включати спостереження за динамікою клінічних симптомів, імунологічними та вірусологічними показниками, токсичністю та побічними ефектами антиретровірусних препаратів. Після початку АРТ, особливо у пацієнтів із вираженим імунодефіцитом, може розвиватися СВІС. Клінічне загострення симптоматики після початкового покращення відзначають у майже третини пацієнтів із коінфекцією ТБ/ВІЛ, які розпочинають АРТ. Зазвичай загострення симптоматики спостерігають через 2 міс від початку АРТ, проте у деяких пацієнтів — і через 5 діб.

Дотримання режиму лікування

Досягнення найкращих результатів лікування як ТБ, так і ВІЛ-інфекції можливе лише за умови формування високого рівня прихильності до лікування. Прихильність до лікування означає, що пацієнт:

• вчасно приймає ліки;
• завершує повний курс АМБТ як інтенсивної, так і підтримувальної фази, яку проводять переважно в амбулаторних умовах;
• дотримується рекомендацій щодо дієти під час призначення АРТ;
• дотримується призначеного лікарем режиму лікування (безперервність для АРТ, кратність прийому ліків, їх дозування, інші спеціальні рекомендації).

Низький рівень прихильності корелює також із підвищеним ризиком прогресування захворювання й, таким чином, збільшує витрати на лікування опортуністичних інфекцій, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за тяжким хворим. Перешкоди до формування високої прихильності та стратегії її покращення наведено у Національному клінічному протоколі АРТ при ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.

Дії лікаря

Моніторинг результатів лікування у хворих 1; 2; 3 та 4-ї категорій шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння згідно з УКПМД «Туберкульоз». Аналіз крові, сечі, біохімія крові для хворих усіх категорій — 1 раз на місяць. Моніторинг АРТ проводять в установлені терміни (наказ МОЗ України від 12.07.2010 р. № 551).

Подальше спостереження

Існують докази, що в осіб, які перехворіли на ТБ, може виникнути повторне захворювання. Особи, які перебували в близькому контакті з хворими на ТБ, мають високий ризик захворювання на ТБ.

Дії лікаря

Усі пацієнти, які перехворіли на ТБ, спостерігаються у лікаря-фтизіатра за місцем проживання протягом 3 років згідно з УКПМД «Туберкульоз». ВІЛ-інфіковані пацієнти спостерігаються пожиттєво у лікаря кабінету «Довіра» або центру СНІДу.

Первинна профілактика

Діагностика випадку ТБ/ВІЛ та лікування (антимікобактеріальне та антиретровірусне) — основні елементи первинної профілактики ТБ і ВІЛ, яка спрямована на запобігання інфікуванню МБТ та ВІЛ здорових осіб та сприяє покращенню прогнозу поєднаного захворювання.

Дії лікаря

Негайний початок лікування у пацієнтів із встановленим діагнозом ТБ, в тому числі в амбулаторних умовах. Призначення АРТ. Забезпечення вимог інфекційного контролю щодо ТБ. Дії лікаря у закладах, що надають вторинну і третинну спеціалізовану (протитуберкульозну) стаціонарну допомогу

Організація надання медичної допомоги

Діагностику чи підтвердження діагнозу ТБ в осіб із підозрою на ТБ проводять у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. При цьому особи з клінічними чи рентгенологічними симптомами мають бути обстежені для підтвердження чи виключення діагнозу ТБ.

Дії лікаря

Обстеження пацієнта за обов’язковим переліком діагностичних процедур, діагностика ТБ ведення випадку згідно з УКПМД «Туберкульоз». Диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями. Проведення контрольованого лікування в інтенсивну фазу основного курсу протитуберкульозної ХТ згідно з УКПМД «Туберкульоз». Первинне обстеження осіб із підозрою на ТБ, хворих на ТБ та на ВІЛ-інфекцію (консультування і тестування) за ініціативи медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Забезпечення консультації лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу та встановлення остаточного діагнозу. Проводити спільні консультації з лікарем кабінету «Довіра» чи центру СНІДу та з іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування, щомісячно та частіше — за потребою. Забезпечити регулярні консультації інфекціоніста до призначення АРТ та для проведення моніторингу АРТ. Забезпечення доступу до визначення CD4-клітин та вірусне навантаження. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХТ та АРТ). Профілактика ко-тримоксазолом під час проведення лікування ТБ. Направлення пацієнтів до програм ЗПТ, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показаннями. Інформування хворих на ТБ із питань профілактики, виявлення та лікування ВІЛ-інфекції. Забезпечити дотримання вимог інфекційного контролю щодо ТБ.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ), клінічних (симптоми) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

Діагностика ТБ в осіб із підозрою захворювання на ТБ за переліком згідно з клінічним протоколом «Туберкульоз». Первинне обстеження осіб із підозрою на ТБ, хворих на ТБ та на ВІЛ-інфекцію (консультування і тестування) за ініціативи медичного працівника, у тому числі представників уразливих груп ризику щодо інфікування ВІЛ. Диференційна діагностика невдалих результатів лікування ТБ і СВІС.

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводять із дотриманням вимог інфекційного контролю з метою запобігання подальшому розповсюдженню захворювання на ТБ та запобігання розвитку МР ТБ.

Дії лікаря

Лікування у стаціонарних умовах проводять за показаннями (тяжкий клінічний стан пацієнта, туберкульозний менінгіт) із суворим дотриманням вимог інфекційного контролю. Лікування пацієнтів 4-ї категорії здійснюється за наявності відповідних відділень. АРТ проводять одночасно з АМБТ згідно з призначеннями лікаря кабінету «Довіра» і центру СНІДу.

Медикаментозне лікування

Існують докази, що хворі на ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти, з урахуванням взаємодій лікарських препаратів і сумації побічних ефектів від ПТП та антиретровірусних препаратів. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування у період вагітності та годування грудьми, а також у дітей, рифабутин не рекомендований для лікування цих хворих.

Дії лікаря

1-ша, 2-га, 3-тя категорія хворих:

• ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2–3 міс (не менше 60 доз);

ВІЛ-інфікованим особам, які у схемах АРТ отримують інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин в дозі 150 мг щоденно або 3 рази на тиждень. Протипоказано призначення рифабутину у період вагітності та годування грудьми, а також дітям. 4-та категорія хворих: 5–6 ПТП згідно з даними ТМЧ — не менше 8 міс. Препарати застосовують за один прийом усереди­ну з розрахунку на масу тіла. Рекомендується прийом ко- тримоксазолу 960 мг 1 раз на добу протягом проведення протитуберкульозного лікування.

Моніторинг під час лікування

Постійний моніторинг лікування хворих необхідний для своєчасного діагностування неефективного лікування та запобігання розвитку побічних реакцій з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря:

Моніторинг результатів лікування у хворих 1; 2; 3 та 4-ї категорій шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння згідно з УКПМД «Туберкульоз». Моніторинг АРТ проводять в установлені терміни.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Існують докази, що забезпечення безперервного лікування хворих на ТБ запобігає виникненню рецидивів захворювання та знижує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ.

Дії лікаря

Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує за 7 днів до виписки районного фтизіатра про виписку пацієнта. «Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповнен­ням до «Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)» і містить додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, який проходив лікування у стаціонарі чи амбулаторно, необхідно заповнити «Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)». Копії мають бути: у хворого, який вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичному закладі, з якого виписали хворого; у медичному закладі, в який хворий переходить для подальшого лікування. Інформування лікаря кабінету «Довіра» чи центру СНІДу про виписку зі стаціонару (рис. 6).

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на заразну форму ТБ та лікування — основ­ні елементи первинної профілактики ТБ, спрямованої на запобігання інфікуванню МБТ здорових осіб.

Дії лікаря

Діагностика ТБ. Ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння та розподіл потоків пацієнтів за ступенем небезпеки відповідно до вимог інфекційного конт­ролю. Негайний початок і проведення стандартизованого протитуберкульозного контрольованого лікування. Призначення АРТ. Дії лікаря у закладах, що надають вторинну і третинну спеціалізовану (інфекційні відділення центральної районної лікарні, відділення/центри СНІДу) стаціонарну допомогу, відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Районний інфекціоніст забезпечує діагностику та реєстрацію випадку ВІЛ- інфекції, призначає АРТ та проводить її моніторинг. Лікування проводять у спеціалізованому протитуберкульозному закладі у районного фтизіатра, у закладах ПМСД, центрах СНІДу, кабінетах «Довіра». Облік та диспансерне спостереження здійснює районний фтизіатр та інфекціоніст.

Дії лікаря

Диференційна діагностика ТБ з іншими опортуністичними захворюваннями. Забезпечення консультації фтизіатра для підтвердження випадку ТБ та призначення лікування. Надання документів до ЦЛКК за місцем проживання хворого для підтвердження діагнозу, реєстрації випадку та призначення схеми лікування. Направлення хворого на стаціонарне лікування до протитуберкульозного закладу вторинного чи третинного рівня (за показаннями). Проведення контрольованого лікування в інтенсивну фазу і підтримувальну фазу основного курсу протитуберкульозної ХТ у хворих на ЛТБ із М– К– та ПЛТБ. Проведення спільних консультацій із фтизіатром та іншими спеціалістами (за потребою) для визначення тактики ведення хворого на ТБ/ВІЛ на початку протитуберкульозного лікування та щомісячно (частіше — за потребою). Забезпечити регулярні консультації фтизіатра для проведення моніторингу ХТ. Ведення форми ТБ 01 при проведенні АМБТ. Діагностика, профілактика і лікування опортуністичних та супутніх інфекцій. Призначення АРТ. Проведення контрольованого лікування (протитуберкульозної ХТ та АРТ). Проведення профілактики ко-тримок­сазолом. Організація хоспісної паліативної допомоги. Моніторинг АРТ. Направлення пацієнтів до програм ЗПТ, зменшення шкоди та інших профілактичних програм за показаннями. Хіміопрофілактика ізоніазидом згідно з УКПМД «Туберкульоз». Інформування хворих на ВІЛ-інфекцію з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивний мазок мікроскопії мазка мокротиння на КСБ), клінічних (симптоми) та/чи рентгенологічних, та/чи морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

Діагностика ВІЛ-інфекції та встановлення остаточного діагнозу. Виявлення ТБ (див. рис. 4):

• збір скарг та анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику ТБ);
• проведення скринінгового обстеження в осіб із симптомами, схожими на такі при ТБ, за допомогою МГ при облаштуванні центру СНІДу відповідним обладнанням згідно з алгоритмом (див. рис. 5);
• організувати забір і доставку мокротиння чи іншого біологічного матеріалу в лабораторію ІІІ рівня для проведення бактеріологічного дослідження мокротиння і МГ ТБ в осіб із симптомами, схожими на ТБ;
• забезпечити проведення рентгенологічного обстеження органів грудної клітки.

У разі отримання позитивного результату бактеріоскопічних, бактеріологічних методів обстеження пацієнт негайно ізолюється у протитуберкульозному стаціонарі з дотриманням відповідних вимог інфекційного контролю чи вдома. У разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібновогнищевої дисемінації забезпечується консультація фтизіатра. У разі негативних мазків мокротиння і при виявленні вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-інфікованому пацієнту з підозрою на ТБ не призначають антибіотики широкого спектра дії, а проводять дообстеження згідно з алгоритмами (див. рис. 2, 3) і консультацію фтизіатра для встановлення чи виключення діагнозу ТБ. При підозрі на ПЛТБ пацієнту забезпечують додаткові обстеження (біопсія ураженого органа, КТ органів грудної або черевної порожнини, МРТ, УЗД та ін.). Діагностика інших опортуністичних та супутніх інфекцій. Діагностика СВІС.

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування всім хворим на ТБ проводять із дотриманням вимог інфекційного контролю з метою запобігання подальшому розповсюдженню захворювання на ТБ та розвит­ку МР ТБ. АРТ проводять усім хворим на ТБ, незалежно від стану імунної системи. Усі діти з ВІЛ-інфекцією та ТБ зобо­в’язані проходити лікування під ДОТ.

Дії лікаря

АРТ розпочинають на фоні АМБТ якнайшвидше незалежно від кількості CD4-клітин. Контрольоване протитуберкульозне лікування у хворих на ТБ/ВІЛ проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Лікування хворих на ПЛТБ та хіміорезистентний ТБ (крім МР ТБ) проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Пацієнт підписує інформовану добровільну згоду на проведення лікування. Хіміопрофілактика ТБ ізоніазидом згідно з УКПМД «Туберкульоз». Хіміопрофілактику не проводять особам, контактним із хворими на МР ТБ. Профілактику ко-тримоксазолом пацієнтам проводять одночасно з АМБТ. Призначають ко-тримоксазол (бісептол) протягом отримання АМБТ. Лікування опортуністичних та супутніх інфекцій.

Медикаментозне лікування

Існують докази, що хворі на ТБ/ВІЛ лікуються за тими ж схемами, що і ВІЛ-негативні пацієнти, з урахуванням взаємодій лікарських препаратів та сумації побічних ефектів від ПТП та антиретровірусних препаратів. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом застосування препарату для лікування у період вагітності та годування грудьми, а також у дітей, рифабутин не рекомендований для лікування цих хворих.

Дії лікаря

1-ша, 2-га, 3-тя категорія хворих:

• ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2 міс;
• ізоніазид + рифампіцин — упродовж 4 міс щоденно;
• у хворих, які отримують у схемах АРТ інгібітори протеаз, замість рифампіцину призначають рифабутин.

Протипоказано призначення рифабутину в період вагітності та годування грудьми, а також дітям. 4-та категорія хворих: лікування проводять згідно з УКПМД «Туберкульоз». Режим хіміопрофілактики для контакт­них осіб та ВІЛ-інфікованих, за винятком контактних із особами, хворими на МР ТБ. Схеми АРТ вибирають залежно від клінічної ситуації. Рекомендується прийом ко- тримоксазолу 960 мг 1 раз на добу протягом проведення протитуберкульозної ХТ.

Моніторинг під час лікування

Постійний моніторинг лікування хворих необхідний для своєчасного діагностування неефективного лікування та запобігання побічним реакціям з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря

Моніторинг результатів лікування у хворих 1, 2, 3 та 4-ї категорій шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння згідно з УКПМД «Туберкульоз». Моніторинг АРТ проводять в установлені терміни (наказ МОЗ України від 12.07.2010 р. № 551.)

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Існують докази, що забезпечення безперервного лікування хворих на ТБ запобігає виникненню рецидивів захворювання та знижує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ (див. також рис. 6).

Дії лікаря

Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує районного фтизіатра про виписку пацієнта. «Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповненням до «Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)» і містить додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, який проходив лікування у стаціонарі чи амбулаторно, необхідно заповнити «Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)». Копії мають бути: у хворого, який вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичному закладі, з якого виписали хворого; у медичному закладі, в який хворий переходить для подальшого лікування.

Первинна профілактика

Діагностика випадку ТБ/ВІЛ, ізоляція хворих на заразну форму ТБ та лікування (антимікобактеріальне та антиретровірусне) — основні елементи первинної профілактики ТБ і ВІЛ, яка спрямована на запобігання інфікуванню МБТ ТБ та ВІЛ здорових осіб та сприяє покращенню прогнозу поєднаного захворювання.

Дії лікаря

Забезпечення вимог інфекційного контролю щодо ТБ. Проведення профілактичного лікування ізоніазидом.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 31.12.2014 р. № 1039 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при коінфекції (туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД)».