Актуальность
По статистическим данным, среди лиц в возрасте 5–45 лет травма является второй по распространенности причиной смерти. Ежегодно в мире около 4 млн человек умирают вследствие травматических повреждений и насилия (GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators, 2013). Массивная кровопотеря остается одной из основных причин высокой посттравматической смертности среди пациентов, доставленных в медицинское учреждение (Sauaia A. et al., 1995).
Система свертывания крови помогает организму поддерживать надлежащее функционирование после нарушения целостности сосудов. При повреждениях травматической и хирургической природы задействуются одни и те же гемостатические механизмы в ответ на кровопотерю, однако у некоторых пациентов с большой кровопотерей отмечают нарушение работы этого механизма в виде гиперстимуляции фибринолиза. В этом случае применение антифибринолитических препаратов (АФП) может помочь уменьшить кровопотерю. С этой целью их широко используют в хирургии; эффекты АФП в этой выборке тщательно анализируют в клинических испытаниях.
В 2004 и 2010 г. Кокрановская группа по травмам (Cochrane Injuries Group) уже проводила анализ подобных исследований, однако с момента последнего из них опубликован ряд работ с обновленной информацией по данной проблеме. В связи с необходимостью оценки их результатов проведен новый анализ, опубликованный в Кокрановской библиотеке 9 мая 2015 г.
Отбор исследований
Проведен поиск всех релевантных работ в базах данных CENTRAL, Ovid MEDLINE(R), Embase, PubMed, ClinicalTrials.gov и WHO International Clinical Trial Registry Platform. Рассмотрены исследования, в которых применяли апротинин, транексамовую (ТК), ε-аминокапроновую и аминометилбензойную кислоту, а в качестве конечных точек оценивали смертность, нежелательные побочные эффекты, необходимость в дополнительном лечении, объем перелитой крови, ишемические повреждения мозга и исходы по шкале комы Глазго.
Поиск позволил отобрать для анализа 3 рандомизированных контролируемых клинических испытания с общим участием 20 528 пациентов. В двух из них оценивали эффекты ТК, в одном — апротинина. В целом, работы имели низкий риск системной ошибки. Это касается рандомизации, «ослепления» пациентов и медицинского персонала, работы с неполными данными и избирательности в сообщении результатов.
Результаты и выводы
Основные результаты анализа представлены в таблице.
травматического повреждения (модифицировано по: Ker K. et al., 2015)
| Исход | Количество исходов на каждую 1 тыс. случаев | Относительный риск (95% доверительный интервал) | Количество участников (исследований) | Качество доказательств | |
|---|---|---|---|---|---|
| Плацебо | АФП | ||||
| Смерть | 160 | 144 | 0,90 (0,85–0,96) | 20437 (3) | Высокое |
| Хирургические интервенции | 476 | 476 | 1,00 (0,97–1,03) | 20437 (3) | Высокое |
| Переливание крови | 510 | 500 | 0,98 (0,96–1,01) | 20367 (2) | Высокое |
| Инфаркт миокарда | 6 | 3 (2–5) | 0,61 (0,40–0,92) | 20367 (2) | Умеренное |
| Тромбоз глубоких вен | 4 | 4 (3–6) | 0,95 (0,62–1,47) | 20367 (2) | Умеренное |
| Инсульт | 6 | 6 (4–8) | 0,86 (0,61–1,23) | 20367 (2) | Умеренное |
| Легочная эмболия | 7 | 7 (5–10) | 1,01 (0,73–1,41) | 20367 (2) | Умеренное |
Одним из основных преимуществ применения АФП, подтвержденным в ходе анализа, было снижение смертности пациентов. Согласно результатам исследований, общая смертность при их применении сокращалась на 10%. Относительный риск смерти по отдельным причинам составил: кровотечение — 0,85, инфаркт миокарда — 0,32, окклюзия сосудов — 0,69, инсульт — 1,60, легочная эмболия — 0,86, мультиорганная недостаточность — 0,90, повреждение головы — 0,97, другие причины — 0,94.
Подчеркнем, что риск смерти варьировался в зависимости от времени начала лечения. Применение ТК на протяжении 1-го часа после травмы снижало риск смерти от кровотечения на 32%, 1–3 ч — на 21%, а после 3 ч, наоборот, повышало риск смерти на 44%.
При применении АФП пациентам требовался достоверно меньший объем крови для переливания; у них реже возникали инфаркт миокарда и инсульт. Причем эффекты ТК и апротинина в отношении этих исходов достоверно не отличались.
У пациентов с травматическим повреждением мозга применение ТК достоверно снижало смертность вследствие внутричерепного кровотечения на 37%.
Качество доказательств, собранных в отношении смертности, по шкале GRADE было высоким. Это означает, что в случае публикации новых исследований и включения их в анализ окончательные результаты, вероятнее всего, не изменятся. Что касается исходов в отношении инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен, инсульта и легочной эмболии, то качество доказательств оценено как умеренное в связи с небольшим количеством случаев в популяции. Это свидетельствует, что новые доказательства могут изменить рассчитанные результаты.
В целом, резюмируя полученные данные, ученые заключили, что АФП, в частности ТК, действительно обладают существенными преимуществами в снижении смертности от кровотечений при их применении в течение первых 3 ч после травмы. Эти препараты продемонстрировали сравнительную безопасность при применении в этом временном интервале. Их использование в более поздние сроки ассоциировано с существенным повышением смертности. На данный момент все еще не хватает данных для точной оценки влияния АФП на смертность и потерю трудоспособности (функционирования) пациентов после травматического повреждения мозга, хотя исследование, посвященное этой проблеме, с выборкой 10 тыс. пациентов уже проводится.
Список использованной литературы
- GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators (2013) Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. The Lancet, 385(9963): 117–171.
- Ker K., Roberts I., Shakur H., Coats T.J. (2015) Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5: CD004896.
- Sauaia A., Moore F.A., Moore E. et al. (1995) Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J. Trauma, 38(2): 185–193.
