Аспекты своевременной диагностики и лечения инфекционного эндокардита

Открыл работу конференции Сергей Сиромаха, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургии врожденных пороков сердца у новорожденных и детей младшего возраста, главный врач ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова Национальной академии медицинских наук Украины» (далее — Институт). Во вступительном слове он подчеркнул высокую практическую значимость мероприятия такого формата и отметил, что Институт имеет беспрецедентный в мире опыт и наилучшие результаты лечения пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ), поскольку госпитальная летальность и уровень отдаленных рецидивов в 8–15 раз ниже, чем в других кардиологических центрах мира. Это объясняется не только высоким профессионализмом специалистов, но и уникальными методиками диагностики и лечения заболевания, разработанными в Институте и успешно внедренными в клиническую практику. За период 1982–2015 гг. в Институте обследовано 4435 пациентов с ИЭ, у 3783 (85,3%) из них проведено хирургическое, 652 (14,7%) — медикаментозное лечение. На протяжении последних 7 лет госпитальная летальность составляет 1,5%, а при рецидивах заболевания — 0,4%.

Секционное заседание, посвященное аспектам своевременной диагностики и лечения ИЭ, началось с выступ­ления Алексея Крикунова, доктора медицинских наук, заведующего отделением инфекционного эндокардита Института, представившего стратегию лечения пациентов с этим заболеванием на современном этапе. Он отметил, что актуальность данного вопроса обусловлена значительными сложностями диагностики и высокой частотой регистрации ИЭ в популяции: 3–10 случаев на 100 тыс. населения в год, у возрастной группы >70 лет — 14,5 случая на 100 тыс. населения в год. При этом соотношение пациентов мужского и женского пола составляет 2:1 соответственно. Такой эпидемиологической картине способствует ряд негативных факторов, влияющих на развитие ИЭ:

• дегенеративные поражения клапанов в старшей возрастной группе;
• сопутствующая органная патология у пациентов пожилого возраста;
• синтетические внутрисердечные имплантаты после кардиохирургических вмешательств;
• инвазивные диагностические и лечебные манипуляции;
• гемодиализ;
• госпитальная бактериемия и нозокомиальные формы ИЭ;
• инъекционная наркомания;
• ВИЧ-инфекция;
• расширение спектра возбудителей и повышение их резистентности к антибактериальным препаратам.

Как подчеркнул докладчик, клинические проявления ИЭ очень вариабельны и зависят от вирулентности (патогенности) возбудителя, наличия исходной внутрисердечной патологии и внутрисердечных синтетических имплантатов. В данном случае система Duke-критериев может помочь в установлении диагноза, однако не заменит клинического мышления. Кардиолог и инфекционист должны независимо принимать участие в диагностике, лечении и отдаленном наблюдении таких пациентов. Факторами, определяющими клинические проявления заболевания, являются: очаг инфекционного воспаления клапанного или париетального эндокарда, бактериемия/фунгимия и возникновение метастатических очагов инфекции, деструкция внутрисердечных структур и развитие сер­дечной недостаточности, системные эмболические осложнения, иммунопатологические проявления как ответ на постоянную антигенную стимуляцию организма.

ИЭ следует заподозрить и провести незамедлительную диагностику при следующих клинических ситуациях:

• лихорадка (≈90%) и появление шума клапанной регургитации (≈85%);
• лихорадка и исходно существующие кардиологические факторы риска возникновения ИЭ при отсутствии других очагов инфекции;
• сочетание лихорадки с любым из таких проявлений: предрасполагающие факторы риска и недавние инвазивные манипуляции, сочетающиеся с бакте­риемией; признаки сердечной недостаточности; признаки нарушения проводимости; сосудистые или иммунологические проявления; острое нарушение мозгового кровообращения; периферические абсцессы; постоянные положительные результаты бактериологического исследования крови; катетерассоциированная инфекция при положительной культуре крови в течение 72 ч с момента удаления катетера.

Достаточно подробно докладчик остановился на критериях диагностики и вариантах осложненного течения заболевания, а также рассмотрел основные принципы антибактериальной терапии и хирургического лечения при ИЭ. Так, главными принципами антибиотикотерапии являются: внутривенное введение только бактерицидных препаратов; этиотропность терапии; комбинирование нескольких лекарственных средств на основе их синергизма; строгое соблюдение интервалов введения; длительность антибиотикотерапии не >6 нед с момента установления диагноза. При этом принципиально важное значение имеет проведение бактериологического исследования крови до назначения антибиотиков. При подозрении на ИЭ или отсутствии его острого проявления эмпирическая терапия не рекомендована. При остром проявлении и наличии задокументированных данных в пользу заболевания эмпирическая терапия может быть назначена после 2 бактериологических исследований крови. При этом она должна перекрывать спектр микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в том числе метициллинрезистентные), Streptococcus spp. и Enterococcus spp. В этом случае оптимальным препаратом выбора для начальной эмпирической терапии является ванкомицин в дозе 15 мг/кг массы тела внутривенно. Клинический эффект оценивают спустя 3–5 дней с момента начала лечения (5–7 дней при Staphylococcus aureus).

Говоря об оперативном лечении пациентов с ИЭ, А. Крикунов отметил, что с развитием сердечно-сосудистой хирургии в целом и методов искусственного кровообращения в частности стратегия ведения таких больных радикально изменилась, и значительно повысилась их выживаемость. Принципиальной особенностью хирургического лечения является применение общей управляемой гипертермической перфузии. Этот метод способствует более эффективному действию антибактериальных препаратов, восстановлению иммунологического состояния пациента, что обеспечивает значительное снижение уровня госпитальной летальности и частоты рецидивов заболевания. Успех лечения зависит от своевременного радикального иссечения инфицированных тканей, использования аутотканей для реконструкции очагов деструкции фиброзного кольца, применения этиотропной антибиотикотерапии и восстановления иммунологической резистентности организма.

Вячеслав Бешляга, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ультразвуковой диагностики Института, представил вниманию аудитории лекцию «Эхокардиографическая диагностика инфекционного эндокардита». Он отметил, что сегодня приоритетным методом диагностики патоморфологических признаков инфекционных поражений эндокарда и их гемодинамических последствий становится эхокардиография (эхоКГ). Основными патоморфологическими проявлениями поражения структур сердца при ИЭ являются:

• возникновение на эндотелии вегетаций, разрывы створок клапанов и их разрушение;
• недостаточность клапанов;
• обрывы хорд атриовентрикулярных клапанов, пролапсы;
• перфорация створок клапанов;
• внутрисердечные абсцессы;
• микотические аневризмы и в случае их фистулизации — патологические сообщения между полостями сердца.

Однако следует помнить, что отсутствие патоморфологических изменений при эхоКГ не исключает диагноз ИЭ — необходимо всегда учитывать полную картину заболевания.

Докладчик также подчеркнул принципиально важные аспекты эхоКГ-диагностики заболевания:

• при подозрении на ИЭ эхоКГ необходимо выполнить в первые 24 ч;
• трансторакальная эхоКГ (ТТЭ) является обязательным исходным исследованием;
• трансэзофагеальная эхоКГ (ТЭЭ) показана при высокой вероятности ИЭ и нормальном результате ТТЭ;
• при исходной негативной ТТЭ/ТЭЭ исследование следует повторить через 7–10 дней, если подозрение на ИЭ сохраняется;
• для установления диагноза ИЭ (особенно ИЭ с пролапсом митрального клапана) показана ТЭЭ;
• для уточнения признаков экстенсивного распространения инфекции (внутрисердечный абсцесс, ложная аневризма) показана ТЭЭ;
• всем пациентам с бактериемией или фунгимией требуется эхоКГ-­контроль в течение 1-й недели лечения;
• ТТЭ показана всем пациентам по завершении антибиотикотерапии с целью анализа состояния клапанов и функции сердца;
• при подозрении на внутрисердечные осложнения и при неадекватном ответе на антибактериальную терапию показан эхоКГ-контроль.

В рамках 2-го секционного заседания, посвященного вопросам тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), большой интерес участников вызвала лекция Лидии Коноплевой, доктора медицинских наук, профессора кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, касающаяся классификации, дифференциальной диагностики и лечения легочной гипертензии (ЛГ). Она напомнила, что, согласно определению Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), ЛГ — гемодинамическое и патофизиологическое состояние, характеризующееся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) >25 мм рт. ст. и оцениваемое по данным катетеризации правых отделов сердца. В зависимости от локализации повышенного давления в сосудах легких различают прекапиллярную (артериальную), посткапиллярную (венозную) и смешанную (пассивную и реактивную) ЛГ.

К прекапиллярной ЛГ (среднее легочное артериальное давление (ЛАД) >25 мм рт. ст., давление заклинивания ЛА <15 мм рт. ст., сердечный выброс (СВ) нормальный или уменьшенный) относят: артериальную ЛГ; ЛГ, развившуюся вследствие заболеваний легких; хроническую тромбоэмболическую ЛГ; ЛГ с неясными или мультифакторными механизмами. Посткапиллярная ЛГ (среднее ЛАД >25 мм рт. ст., давление заклинивания ЛА >15 мм рт. ст., СВ нормальный или уменьшенный) развивается при левожелудочковой недостаточности любой этиологии, пороках митрального и аортального клапанов, миксоме и тромбозе левого предсердия. Смешанную ЛГ отмечают при врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, отчасти при стенозе митрального клапана.

Существующая на сегодня клиническая классификация ЛГ включает 5 этиологических групп (Nice, 2013):

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

• идиопатическая;
• наследственная;
• ассоциированная с приемом лекарств или токсинов;
• ассоциированная с другими состояниями;
• персистирующая ЛГ новорожденных;
• легочная веноокклюзионная болезнь;
• легочный капиллярный гемангиоматоз.

2. ЛГ, связанная с заболеваниями левых отделов сердца:

• систолическая дисфункция;
• диастолическая дисфункция;
• клапанные заболевания;
• врожденные/приобретенные обструктивные заболевания левых отделов сердца.

3. ЛГ, связанная с заболеваниями легких/гипоксией.

4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ.

5. ЛГ с неопределенным мультифакториальным механизмом.

Исходя из представленной классификации, следует четко понимать номенклатуру ЛГ. В данном случае ЛГ представляет собой повышение давления в ЛА при различных заболеваниях, ЛАГ (прекапиллярная) — повышение давления в ЛА при заболеваниях 1-й группы согласно клини­ческой классификации (Nice, 2013), а идиопатическая ЛАГ — заболевания неизвестной этиологии (относится к 1-й группе, в прошлом — болезнь Аэрза, первичная ЛГ).

Для оценки степени всех форм ЛАГ используют рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2003 г. с выделением 3 степеней по­вышения давления в ЛА: легкая (25–40 мм рт. ст.), средняя (46–65 мм рт. ст.) и выраженная (>65 мм рт. ст.).

В соответствии с функциональным классом сердечной недостаточности в 1998 г. экспертами ВОЗ модифицирована и предложена классификация ЛГ:

• класс І — отсутствие выраженного ограничения физической активности: ординарные физические нагрузки не вызывают одышки, усталости, боли в грудной клетке или синкопе;
• класс ІІ — умеренное снижение физической активности: отсутствие дискомфорта в покое, однако ординарные физические нагрузки вызывают незначительно выраженную симптоматику (одышка, слабость, боль в грудной клетке, синкопе);
• класс ІІІ — значительное снижение физической активности: отсутствие дискомфорта в покое, но минимальные физические нагрузки вызывают умеренно выраженные клинические проявления (одышка, слабость, боль в грудной клетке, синкопе);
• класс IV — одышка и/или слабость в покое: увеличение выраженности симптомов при минимальной нагрузке, неспособность выдерживать малейшую физическую нагрузку, возможно появление манифестных признаков правожелудочковой недостаточности.

Определение функциональных классов имеет принципиальное значение для оценки тяжести состояния пациента и прогноза ЛАГ, а также для определения оптимальной тактики лечения и оценки его результатов.

Достаточно подробно докладчик рассмотрела и вопросы диагностики ЛГ при заболеваниях левых отделов сердца, отметив, что ориентировочно можно оценить уровень и характер ЛГ с помощью допплер-эхоКГ, однако наиболее точным методом диагностики (золотым стандартом) является инвазивное измерение давления в легочных сосудах (давление заклинивания ЛА и транспульмональный градиент) с помощью их катетеризации.

Л. Коноплева обратила внимание присутствующих и на основные задачи лечения ЛАГ, а именно: достижение вазодилатации легочных сосудов, предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов, применение антикоагулянтной терапии для предупреждения эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ.

Современными возможностями для решения этих задач являются:

• симптоматическая и неспецифическая терапия (диуретики, дигоксин, непрямые антикоагулянты, оксигенотерапия);
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, дилтиазем);
• простаноиды (эпопростенол, трепростинил и др.);
• блокаторы эндотелиновых рецепторов (бозентан, ситаксентан, амбризентан);
• селективные ингибиторы фосфоди­эстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил);
• риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы;
• хирургические вмешательства (баллонная предсердная септостомия, трансплантация легких, трансплантация комплекса сердце — легкие).

Докладчик отметила, что антикоагулянты применяют в лечении пациентов с ЛАГ на всех стадиях, а все больные идио­патической ЛАГ обязательно должны получать терапию этой группой препаратов. Варфарин удваивает 3-летнюю выживаемость пациентов с идиопатической ЛАГ, причем улучшает прогноз как у отвечающих, так и не отвечающих на терапию антагонистами кальция. Раннее начало такой терапии у пациентов с идиопатической ЛАГ является решающим фактором благоприятного прогноза. При других формах ЛГ варфарин следует назначать только при отсутствии противопоказаний.

Применение блокаторов кальциевых каналов в высоких дозах способствует улучшению клинического состояния пациентов с ЛАГ и повышению 5-летней выживаемости в 94% случаев, однако на лечение отвечают не более 10–12% пациентов. С целью определения эффективности препарата для пациента во время катетеризации полостей сердца следует провести вазореактивный тест. При снижении систолического давления в ЛА на ≥10% при сохраненном или увеличенном минутном объеме сердца проба считается положительной, а пациентов называют «ответчиками».

Эффективными признаны и аналоги простагландинов, действие которых связано с индуцированием релаксации гладких мышц сосудов путем стимуляции выработки циклического аденозинмонофосфата и ингибирования роста миоцитов. Кроме того, препараты этой группы увеличивают СВ и уменьшают легочное сосудистое сопротивление, а при длительном применении улучшают качество жизни пациентов с ЛГ, повышая их толерантность к физической нагрузке.

Общие рекомендации по лечению пациентов с ЛАГ включают:

• дозированную ежедневную физическую нагрузку;
• исключение курения;
• избегание гипобарической гипоксии (авиаперелеты на высоте 1500–2000 м, пребывание в горной местности);
• вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции;
• контрацепцию для пациенток детородного возраста.

С лекцией «Стратификация факторов риска при острой ТЭЛА. Тактика лечения» выступил Андрей Руснак, старший научный сотрудник отделения инфекционного эндокардита Института. Он отметил, что сегодня частота выявления ТЭЛА составляет 117 случаев на 100 тыс. населения ежегодно (600 тыс. случаев в год) в США, 100 тыс. случаев в год — во Франции и 60 тыс. случаев в год — в Италии и Великобритании. Летальность в общих группах больных составляет 50%, несмотря на успехи современной медицинской науки. Средний возраст пациентов с острой ТЭЛА — 62 года, при этом у лиц в возрасте >80 лет ТЭЛА диагностируют в 8 раз чаще, чем в возрасте <50 лет. У стационарных больных ТЭЛА является одной из наиболее частых причин летального исхода, который можно было бы предотвратить.

Как отметил докладчик, крайне важным моментом для стандартизации протоколов и тактики лечения всех групп пациентов является стратификация факторов риска острой ТЭЛА. Следует понимать, что тяжесть ТЭЛА в большей степени определяется индивидуальным риском ранней смерти, чем анатомическими характеристиками и распространенностью внутрилегочной эмболии. Необходим отказ от использования терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, а также классификация пациентов на группы, определяющие различный риск ранних летальных исходов при ТЭЛА. В зависимости от степени риска внезапной сердечной смерти, определяемой с помощью клинических маркеров (маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда), всех паци­ентов с острой ТЭЛА подразделяют на 3 группы: с высокой (>15%), средней (3–5%) и низкой (<3%) степенью риска. Исходя из этой классификации выбирают дальнейшую тактику лечения.

Лечение в острый период ТЭЛА при высокой степени риска летального исхода (ESC, 2008):

• немедленное начало антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (НФГ);
• коррекция системной гипотензии для профилактики правожелудочковой недостаточности и летального исхода;
• пациентам с гипотензией рекомендовано введение вазопрессорных средств;
• добутамин и допамин можно применять у пациентов с низким СВ при нормальном артериальном давлении;
• агрессивное введение жидкости не рекомендовано;
• проведение оксигенотерапии при гипоксемии;
• ТЭЛА высокой степени риска, сопровождающаяся кардиогенным шоком и/или персистирующей гипотензией, является показанием к тромболитической терапии (ТЛТ);
• рекомендуемой альтернативой при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или ее неэффективности является хирургическая легочная эмболэктомия.

Лечение в острый период ТЭЛА при невысокой степени риска летального исхода (ESC, 2008):

• при высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА антикоагулянтную терапию следует начать, не дожидаясь подтверждения диагноза;
• введение НФГ или фондапаринукса натрия является предпочтительным методом антикоагулянтной терапии для большинства пациентов с ТЭЛА невысокого риска;
• у пациентов с высоким риском кровотечения или тяжелой почечной недостаточностью для стартовой терапии рекомендуется применять НФГ;
• лечение НФГ или фондапаринуксом натрия следует продолжать в течение 5 дней с дальнейшей заменой антагонистами витамина К при условии, что международное нормализованное отношение сохраняется на целевом уровне в течение 2 дней;
• ТЛТ, как правило, не применяют для лечения пациентов с ТЭЛА невысокого риска, однако используют в лечении некоторых больных группы промежуточного риска;
• ТЛТ не показана при ТЭЛА низкого риска.

В завершение выступления А. Руснак ознакомил присутствующих с аспектами хирургического лечения с использованием видеоторакоскопического оборудования.

Большой интерес аудитории вызвала лекция Александра Берегового, кандидата медицинских наук, заместителя главного врача Института, посвященная вопросам применения современных миорелаксантов в анестезиологии и интенсивной терапии.

Сергей Боровик,
фото Сергея Бека