Открыл работу конференции профессор Александр Минко, руководитель отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», обративший внимание на то, что ежегодно в мире миллионы людей умирают в результате злоупотребления алкоголем — больше, чем от СПИДа, туберкулеза и насилия вместе взятых. Украина занимает 6-е место по употреблению алкоголя на душу населения, уступая Беларуси, Молдове, Литве, России и Румынии. В странах Европы >1/5 населения в возрасте ≥15 лет злоупотребляют алкоголем хотя бы 1 раз в неделю.
Докладчик отметил, что при определении цели противоалкогольной терапии необходимо учитывать мнение пациента, так как многие лица с алкогольной зависимостью (АЗ) целью терапии видят уменьшение употребления алкоголя, а не полный отказ от него. Редукция употребления алкоголя является практической альтернативой ориентированного на абстиненцию лечения; пациенты могут снизить риск вредных последствий без необходимости полного прекращения употребления спиртных напитков, что предоставляет возможность гибкого лечения с низким порогом и отсутствием стигматизации. Достижение абстиненции происходит быстрее через этап снижения уровня употребления алкоголя (что можно рассматривать как дополнительную цель лечения), в том числе за счет смены самим пациентом цели терапии в процессе ее проведения.
Признание того, что АЗ является болезнью, определяет необходимость фармакотерапии. В частности, применение блокатора опиоидных рецепторов налмефена способствует снижению употребления алкоголя лицами с АЗ. О высокой эффективности этого препарата свидетельствуют результаты исследований ESENSE 1, ESENSE 2 и SENSE. Налмефен эффективен уже начиная с 1-го месяца и на протяжении 1 года применения. У лиц с высоким и чрезвычайно высоким уровнем употребления алкоголя достигнут больший эффект в результате лечения.
Сегодня снижение уровня употребления алкоголя на всех этапах (от эпизодического до тяжелой АЗ) рассматривают в качестве приемлемой цели терапии, что отмечено в ряде международных руководств — Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA), Национального института США по проблемам алкогольной зависимости и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism — NIAAA), Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence — NICE). В руководстве EMA указано, что в случаях, когда пациент не способен или не желает достичь абстиненции незамедлительно, клинически значимое уменьшение употребления алкоголя с последующим уменьшением негативных последствий также является обоснованной, хотя и промежуточной, целью терапии. Согласно рекомендациям NIAAA, наилучшим является определение индивидуальных задач для каждого пациента. Некоторые из них не соглашаются на абстиненцию как цель, особенно в начале терапии. При согласии больного существенно снизить уровень употребления алкоголя наилучшим является привлечение его к достижению этой цели, напоминая о том, что абстиненция является оптимальным конечным результатом. В руководстве NICE отмечено, что лицам, злоупотребляющим алкоголем, следует предлагать вмешательства, способствующие достижению абстиненции или умеренному употреблению алкоголя в зависимости от ситуации. У лиц с тяжелой АЗ, а также при наличии наряду с ней тяжелой психической или соматической коморбидной патологии, не желающих рассматривать абстиненцию как цель, в качестве задачи терапии можно определить умеренное употребление алкоголя.
Владимир Коростий, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, уделил внимание особенностям проведения мотивационного интервью при АЗ, задача которого — усиление личностных возможностей пациента и подкрепление приверженности лечению. Положительный результат этого метода возможен только в случае установления контакта между врачом и пациентом, их совместной работы и сотрудничества. Мотивационная беседа должна быть ориентирована на пациента, направлена на содействие изменению его образа жизни и привычек, при этом важен индивидуальный подход. Базой для психотерапевтических вмешательств и формирования мотивации является спектр знаний о пациенте, включая его психическое состояние, соматические заболевания, социальные проблемы и др. Следует помнить, что изменение образа жизни пациента не происходит одномоментно. Это процесс состоит из нескольких этапов (появление намерения, подготовка к действию, формирование стратегии поведения, определение цели лечения), во время каждого из которых необходима психотерапевтическая поддержка.
Тамара Чернобровкина, профессор кафедры наркологии и психотерапии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», остановилась на теоретических и практических аспектах проблемы памяти при зависимостях. Она обратила внимание на то, что расстройства памяти занимают значимое место в клиническом течении зависимости. Антиципационная несостоятельность и алекситимия признаны факторами, предопределяющими развитие зависимости, предуготованность к девиантному аддиктивному поведению. Такой облигатный симптом при АЗ, как анозогнозия, свидетельствует о дисрегуляционном состоянии организма и указывает на нарушение целостности самоорганизации, адаптации, что приводит к аддиктивному поведению и нерациональной целеустремленности организма зависимого человека.
Организм употребляющего психоактивные вещества испытывает системный кризис, поэтому стратегия лечения должна быть полисистемной, направленной на все базисные и соучаствующие звенья патогенеза (поэтапное комплексное лечение, включающее медикаментозную и немедикаментозную терапию, психотерапию, реабилитацию).
Наталья Лесная, старший научный сотрудник отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отметила, что, несмотря на развитие психофармакологических технологий и появление новых схем лечения алкоголизма, эффективность терапии этого состояния остается низкой, что во многом связано с несоблюдением назначений врача. Так, около 80% зависимых лиц прекращают лечение до окончания терапевтического курса и/или игнорируют рекомендации врача продолжать прием лекарств, посещать группы реабилитации и взаимопомощи. Наиболее частые причины несоблюдения назначений — побочные эффекты лекарственных препаратов, длительный и сложный режим терапии, недостаток знаний пациента о болезни и методах лечения, фаталистические установки, безразличие к лечению со стороны семьи, стиль поведения врача, не ориентированный на совместную работу.
Одним из перспективных подходов, способствующих успешному лечению, по мнению докладчика, является комплаенс-терапия — психокоррекционное вмешательство, заключающееся в применении методов когнитивно-бихевиоральной терапии, мотивационного интервью и психиатрического образования. Ее задачи: формирование адекватных представлений о симптомах и прогнозе заболевания, реалистической модели терапевтических результатов, выработка поведенческих схем соблюдения лечебного режима, выявление и предупреждение риска преждевременного прекращения лечения. Комплаенс-терапия, основанная на принципах добровольности, партнерства, дестигматизации, избегания конфронтации, максимальной индивидуализации вмешательства, является результативной системой психокоррекции.
Говоря об особенностях течения острой алкогольной энцефалопатии (ОАЭ), Владимир Задорожный, ведущий научный сотрудник отдела неотложной психиатрии и наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отметил, что при всех вариантах этого заболевания возникают неврологические проявления, выраженность которых коррелирует с манифестацией психических расстройств и нередко маскируется ими.
Некоторые неврологические симптомы (гиперкинетический синдром, нистагм, прикус языка при судорожном синдроме) могут быть признаком благоприятного варианта ОАЭ как в плане тяжести психоза, так и исхода заболевания в целом, а такие проявления, как мышечная ригидность, менингеальный синдром, узкие зрачки, анизокория, указывают на высокий риск развития тяжелых форм с потенциально неблагоприятным исходом.
Как следствие неблагоприятного течения ОАЭ формируются качественно новые патологические состояния с неврологическими и психическими проявлениями (болезнь Корсакова со стойкими миастеническими расстройствами или диффузные поражения функций мозга в виде психоорганического синдрома).
Юрий Чуев, доцент кафедры наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, ознакомил слушателей с применением адресной фармакотерапии в интегрированных программах клинической наркологии. Он отметил, что сегодня существует целый спектр лекарственных препаратов, позволяющих купировать ключевые симптомокомплексы зависимости (патологическое влечение, болевой синдром, аффективную патологию, агрипнические расстройства, психопатологические и соматоневрологические корреляты зависимости), которые широко применяют в интегрированных программах клинической наркологии и повседневной практике.
На этапе купирования синдрома отмены психоактивных веществ необходимо включение широкого спектра инфузионных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем лабораторных показателей, строго учитывают объем введенной жидкости и выведенной мочи. В клинической наркологии последних лет на этапе детоксикации в схемы лечения включают метаболические и энергетические корректоры на основе янтарной кислоты, при применении которых отмечена существенная редукция психопатологических составляющих синдрома отмены (астения, психоэмоциональный дискомфорт, церебральные дисфункции, гипертензионный синдром), коморбидных гепатопатических расстройств и др. Длительность комплексной детоксикации составляет 4–6 дней.
В терапии болевых расстройств в наркологии применяют наркотические анальгетики, агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Следует учитывать, что применение наркотических анальгетиков при лечении синдрома отмены опиоидов не всегда достигает поставленных терапевтических задач. Для эффективного экспресс-купирования болевого синдрома опийного генеза рекомендована адъювантная лечебная комбинация нефопама и дексалгина. В отличие от наркотических анальгетиков нефопам не вызывает угнетения дыхания, эффекта привыкания, показан для купирования острой и хронической боли, боли в мышцах (что особенно важно у больных наркологического профиля). Дексалгин оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие (продолжительность анальгезирующего эффекта после его введения в дозе 50 мг составляет 4–8 ч). Рисперидон хорошо зарекомендовал себя в амбулаторной практике при коррекции апатических, затяжных субдепрессивных, астенических состояний; его преимущество — отсутствие признаков нейролептической загруженности, что позволяет в полном объеме проводить с пациентами психокоррекционные программы терапии. Тиотриазолин применяют в инновационных детоксикационных схемах при алкогольной и наркотической зависимости, поскольку он обладает лечебным профилем кардиотропного и гепатопротекторного действия.
Большой интерес участников вызвал мастер-класс «Стрессопсихотерапия зависимости от алкоголя по А.Р. Довженко» Анатолия Артемчука, главного научного сотрудника отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Он представил различные методики психотерапевтического воздействия, проведя сеанс психотерапии среди участников конференции.
В ходе Довженковских чтений были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные применению новых технологий диагностики, терапии и профилактики разных форм зависимости. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
