Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на туберкульоз

29 квітня 2015
29446
Резюме

Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого лягає створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД є обов’язковим для усіх практикуючих лікарів, незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» пропонує увазі читачів більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів первинної ланки та лікарів-інфекціоністів при наданні медичної допомоги хворим на туберкульоз відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 04.09.2014 р. № 620, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої ввійшли фахівці зі спеціальностей «Фтизіатрія», «Загальна практика — сімейна медицина», «Дитяча фтизіатрія», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Алгоритм дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ)України

Організація надання первинної медичної допомоги

Виявлення хворих з підозрою на туберкульоз (ТБ) проводиться в лікувальних закладах первинної медичної допомоги (ПМД) і будь-яких інших медичних закладах персоналом цих закладів. Діагноз ТБ підтверджують у спеціалізованому протитуберкульозному закладі.

Дії лікаря

1. Активне виявлення ТБ в групах ризику шляхом призначення скринінгового флюорографічного обстеження 1 раз на рік.

Перелік симптомів, захворювань та ризиків, при яких пацієнту проводять обстеження на наявність ТБ у закладах охорони здоров’я, незалежно від підпорядкованості та рівня надання медичної допомоги

1) Кашель тривалістю більше 2 тиж.

2) Підвищена втомлюваність та слабкість.

3) Підвищене потовиділення, особливо вночі.

4) Зменшення маси тіла з невизначених причин.

5) Підвищення температури тіла (має значення навіть несуттєве підвищення — до 37–37,2 °С).

6) Задишка при незначному фізичному навантаженні.

7) Біль у грудній клітці.

8) Контакт із хворим на ТБ.

9) ВІЛ-інфекція, СНІД.

10) Хронічні обструктивні хвороби легень, шлунково-кишкового тракту, діабет, психічні захворювання, онкологічні або інші хвороби, що призводять до зниження імунітету.

11) Імунодефіцитні стани, прийом препаратів з імунодепресивною дією.

12) Контакт із хворою на ТБ твариною, вживання продуктів від хворих на ТБ тварин.

13) Куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотичних засобів.

14) Перебування в місцях позбавлення волі протягом останніх 2 років.

15) Виконання робіт зі шкідливими і важкими умовами праці.

16) Мігранти та біженці, які прибули з регіонів з високою захворюваністю на ТБ.

17) Особи, зареєстровані в державній службі зайнятості як такі, що шукають роботу, та безробітні.

18) Особи без визначеного місця проживання.

19) Працівники протитуберкульозних та інших закладів охорони здоров’я, які мають часті контакти з хворими на ТБ особами, проводять відповідні дослідження та аналізи.

Перелік груп підвищеного ризику щодо захворювання на ТБ

1) ВІЛ-інфіковані особи.

2) Особи, які контактують з хворими на ТБ (сімейні чи професійні контакти).

3) Особи з захворюваннями, що призводять до зниження імунітету.

4) Курці, особи, що зловживають алкоголем чи вживають наркотики.

5) Мігранти та біженці з регіонів з високою захворюваністю на ТБ.

6) Особи, що перебувають за межею бідності, безробітні.

7) Особи без визначеного місця проживання.

8) Пацієнти психіатричних закладів.

9) Затримані та заарештовані особи при відправленні їх до ізоляторів тимчасового утримання, особи, які утримуються або звільнилися з установ пенітенціарної системи, а також особи, які перебувають на обліку в органах внутрішніх справ як раніше засуджені та піднаглядні.

10) Працівники пенітенціарних установ, психіатричних закладів та працівники закладів охорони здоров’я, які мають часті контакти з хворими на ТБ особами, проводять відповідні дослідження та аналізи.

Критерії визначення груп підвищеного ризику щодо захворювання на ТБ

Критеріями віднесення осіб до груп підвищеного ризику щодо захворювання на ТБ є:

1) Перебування в місцях позбавлення волі.

2) Форми поведінки:

  • зловживання алкоголем;
  • куріння (сигарет, кальяну);
  • бродяжництво.

3) Вживання наркотичних та психотропних засобів.

4) Фізичний стан:

  • ВІЛ-інфекція, СНІД;
  • хронічні, професійні та інші хвороби легень, шлунково-кишкового тракту, цукровий діабет, онкологічні або інші захворювання, що призводять до зниження імунітету;
  • імунодефіцитні стани, прийом препаратів з імунодепресивною дією;
  • виснаження організму.

5) Психофізіологічний стан:

  • психічні захворювання;
  • глибокий стрес;
  • залежність від хімічних речовин.

6) Умови праці:

  • недотримання вимог інфекційного контролю у протитуберкульозних та інших закладах охорони здоров’я, де надаються послуги хворим на ТБ;
  • контакти з хворими на ТБ людьми та тваринами.

2. Пасивне виявлення ТБ — при зверненні громадян в медичні заклади за будь-якою медичною допомогою за наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ за вищезазначеними критеріями.

3. Направлення пацієнтів з підозрою на ТБ (за результатами алгоритму первинної діагностики) до лікаря-фтизіатра (рис. 1).

4. Забезпечення транспортування мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння).

5. Проведення ДОТ-лікування (DOT — directly observed treatment — лікування під безпосереднім спостереженням) під безпосередньою курацією дільничного фтизіатра та виконання його рекомендацій.

6. Інформування населення з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ.

7. Участь у здійсненні оздоровчих заходів, відстеженні контактів у осередках туберкульозної інфекції під спостереженням фтизіатра та лікаря-епідеміолога.

1

Відстеження контактів: передача від людини до людини

Після того як у пацієнта діагностовано активний ТБ, лікар, який встановив діагноз, повинен повідомити відповідних фахівців, щоб можна було невідкладно оцінити необхідність відстеження контактів. Відстеження контактів не слід відкладати до реєстрації.

Скринінг на ТБ варто пропонувати особам, які мають побутовий контакт із будь-яким хворим на активний ТБ, незалежно від осередку інфекції. Побутові контакти визначаються як контакти з особами, які користуються однією спальнею, кухнею, ванною або вітальнею з індекс-випадком. Скринінг має включати стандартну оцінку можливої наявності латентного ТБ у контактних осіб і такі заходи:

  • клінічне обстеження та оцінка стану пацієнта із зосередженням уваги на ознаках та симптомах активної форми ТБ;
  • флюорографія органів грудної порожнини (бажано за допомогою цифрового флюорографа);
  • дослідження мокротиння методом мазка та культуральне дослідження (коли наявні легеневі симптоми);
  • необхідно рекомендувати консультування та тестування на ВІЛ. Для хворих на ТБ із позитивним мазком потрібно оцінити інші близькі контакти. Вони можуть включати друзів та осіб, які часто відвідують хворого удома. Іноді, якщо з колегою по роботі були контакти, еквівалентні побутовим, їх слід оцінювати у такий самий спосіб.

Випадкові контакти хворих на ТБ, які включатимуть більшість контактів на робочому місці, як правило, оцінювати не варто.

Потреба у відстеженні випадкових контактів хворих на ТБ є, якщо:

  • хворий вважається особливо заразним (про що свідчить, наприклад, інфікування осіб, які мають з ним близькі контакти); або
  • відомо, що особи, які мали випадковий контакт, створюють для них особливий ризик зараження (ВІЛ-інфекція, імуносупресія).

Інформацію за принципом «поінформуй та порадь» необхідно пропонувати всім особам, які контактують із хворими на ТБ із позитивним мазком.

Відстеження контактів: передача від худоби до людини

Людям, які контактують із тваринами, хворими на ТБ, слід надавати інформацію за принципом «поінформуй та порадь». Проведення діагностичних тестів на латентний ТБ варто розглядати тільки для дітей віком молодше 16 років, не вакцинованих БЦЖ (Bacillus Calmette — Guérin — BCG) та які регулярно пили непастеризоване молоко від тварин з туберкульозними ураженнями вимені.

Відстеження контактів: випадки ТБ у повітряному транспорті

Після діагностики ТБ у пасажира повітряного транспорту відстеження контактів серед інших пасажирів у плановому порядку проводити не потрібно.

Клініцист, який реєструє захворювання, повинен повідомити відповідного епідеміолога з питань боротьби з інфекційними захворюваннями (ЕБІЗ), якщо:

  • пройшло менше 3 міс з моменту польоту, а політ тривав більше 8 год;
  • у хворого позитивний мазок мокротиння;
  • у хворого мультирезистентний (МР) ТБ. ЕБІЗ повинен надати авіакомпанії інформацію за принципом «поінформуй та порадь», яку слід розіслати пасажирам, які сиділи в тій самій частині повітряного судна, що й індекс-випадок.

Якщо хворий на ТБ — член екіпажу повітряного судна, то відстеження контактів серед пасажирів у плановому порядку проводити не потрібно.

Якщо хворий на ТБ — член екіпажу повітряного судна, то необхідно провести відстеження контактів серед решти екіпажу за звичайними принципами огляду колег по роботі.

Відстеження контактів: випадки ТБ у школах

Після встановлення діагнозу ТБ в учня школи або викладача ЕБІЗ повинен бути готовий роз’яснити процедуру профілактики та контролю персоналу, батькам і пресі. Рекомендації щодо ведення цих випадків та інформування громадськості надають територіальні підрозділи охорони здоров’я.

Якщо у вчителя діагностовано ТБ з позитивним мазком мокротиння, то учнів, які відвідували його уроки у попередні 3 міс, необхідно перевірити на предмет відстеження контактів.

Клініцисти, які проводять відстеження контактів у школі, повинні розглянути питання про охоплення цією роботою дітей та вчителів, які беруть участь у позакласних заходах, та невикладацького складу, виходячи з:

  • ступеня заразності хворого (позитивний або негативний мазок мокротиння);
  • тривалості періоду, протягом якого хворий контактував з іншими;
  • того, чи є особи, які контактують, надзвичайно вразливими до інфекції;
  • близькості контакту.

Вторинні випадки ТБ із позитивним мазком мокротиння слід розглядати як випадки для відстеження контактів.

Якщо випадок інфікування ТБ учня школи не виявлений, а дитина не належить до групи високого ризику щодо ТБ, то відстеження контактів і скринінг (шляхом вивчення симптомів або рентгенографії органів грудної порожнини) слід розглянути для всіх відповідних працівників школи.

Відстеження контактів: громадські заклади догляду за дітьми

Якщо у дорослого, який працює у сфері догляду за дітьми (включаючи осіб, які надають догляд на неофіційних засадах), діагностовано ТБ із позитивним мазком мокротиння, то ведення здійснюється так, як при відстеженні випадків ТБ у школах.

Відстеження контактів: пацієнти стаціонару

Після діагностування ТБ у пацієнта стаціонару варто провести оцінку ризику. Слід враховувати:

  • ступінь заразності хворого (позитивний або негативний мазок мокротиння);
  • час до ізолювання заразного пацієнта;
  • те, чи є інші пацієнти надзвичайно вразливими до інфекції;
  • близькість контакту.

Відстеження контактів і тестування слід проводити тільки щодо пацієнтів, для яких ризик вважається значним.

Пацієнтів варто вважати такими, що піддаються ризику інфікування, якщо вони провели більше 8 год в одному боксі зі стаціонарним хворим на ТБ із позитивним мазком мокротиння і кашлем. Цей ризик слід документально зафіксувати у клінічній картці особи, яка контактувала з хворим, довести до відома його консультанта. Цій особі потрібно надати інформацію за принципом «поінформуй та порадь», а також необхідно поінформувати її лікаря загальної практики.

Якщо пацієнти контактували з хворим на ТБ із позитивним мазком мокротиння достатньо довго для того, щоб цей контакт вважався еквівалентним побутовим контактам (згідно з результатами оцінки ризику), або якщо пацієнт, який контактував із хворим, особливо чутливий до інфекції, то цих пацієнтів слід вести так само, як при побутових контактах.

Діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Діагноз ТБ в осіб з підозрою на нього далі підтверджують (скасовують) у спеціалізованих протитуберкульозних закладах (спеціалізованих структурних підрозділах закладів охорони здоров’я) вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, культурального дослідження, молекулярно-генетичних аналізів), клінічних та/або рентгенологічних симптомів та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Діагностику МР ТБ здійснюють у спеціалізованих протитуберкульозних закладах третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Дії лікаря

Діагностика латентної туберкульозної інфекції (ЛТІ): проведення проби Манту з 2 туберкуліновими одиницями в стандартному розведенні для виявлення інфікованих мікобактерією туберкульозу (МБТ) серед ВІЛ-інфікованих дорослих (за показаннями).

Для виявлення підозрілих на ТБ лікар загальної практики — сімейний лікар (ЗП-СЛ)/дільничний терапевт, фельдшер фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) застосовує:

Методи діагностики:

  • цілеспрямований збір анамнезу: за прямими ознаками (є відомості про наявність хворого на ТБ в оточенні або хворих на ТБ тварин); за непрямими ознаками (наявність в оточенні осіб, що кашляють; наявність у родині осіб із хронічними бронхолегеневими захворюваннями; випадків смерті від легеневого захворювання; людей літнього віку із залишковими посттуберкульозними змінами; осіб, звільнених із місць позбавлення волі, осіб, які страждають на алкоголізм, наркоманію; осіб, які тимчасово проживають у родині, з регіонів, неблагополучних щодо ТБ);
  • клінічні методи: виявлення скарг, що відповідають інтоксикаційному та бронхолегенево-плевральному синдромам, та збір анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику щодо ТБ), проведення скринінгового анкетування на ТБ (табл. 1);
  • фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;
  • променева діагностика: забезпечити направлення на рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини для дорослих;
  • бактеріоскопічний метод: забезпечити дворазовий збір і транспортування мокротиння в лабораторію з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння) для дослідження на КСБ методом мікроскопії мазка (за наявності кашлю). Правила забору мокротиння подано в табл. 2;
  • лікар/фельдшер повинен пояснити пацієнту правила забору мокротиння і домогтися правильного виконання цієї процедури під контролем медичного працівника (див. табл. 2). Мокротиння слід збирати за умов дотримання суворих умов інфекційного контролю;
  • потрібно одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі слід використовувати індукцію мокротиння, або направляти хворого на другий рівень медичної допомоги для отри­мання бронхоальвеолярного лаважу (див. табл. 2);
  • у пацієнта, який одержав результати рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини з підозрою на ТБ, провести забір мокротиння для мікробіологічного дослідження (див. табл. 2). Для груп високого ризику (ВІЛ-інфіковані особи та особи з близького оточення хворого на МР ТБ) також необхідно надсилати зразки для проведення молекулярно-генетичної діагностики;
  • негайно забезпечити дообстеження у протитуберкульозному закладі хворого у разі отримання позитивного результату дослідження мазка мокротиння на КСБ;
  • у разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібновогнищевої дисемінації пацієнта направляють до фтизіатра для дообстеження з результатами бактеріоскопії мазка мокротиння;
  • у разі негативних мазків мокротиння і виявлення вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-негативному пацієнту з підозрою на ТБ призначають антибіотики широкого спектра дії (за винятком рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів) до 2 тиж, ретельно вивчають історію хвороби, проводять клінічний огляд, після чого повторюють рентгенограму легень. За наявності симптомів та/або відсутності позитивної динаміки вогнищ запалення пацієнта негайно направляють до фтизіатра. ВІЛ-інфі­кованих пацієнтів із підозрою на ТБ негайно направляють до лікаря-фтизіатра (дільничного) або центру профілактики та боротьби зі СНІДом на дообстеження;
  • негайно направити до фтизіатра при підозрі на позалегеневі форми ТБ;
  • за неможливості проведення лікарем ЗП-СЛ/дільничним терапевтом, фельд­шером ФАП будь-яких методів діагностики — термінове направлення пацієнта на другий рівень медичної допомоги та/або до фтизіатра.
Таблиця 1 Скринінгова анкета для виявлення людей,
які потребують обстеження на ТБ
Шановний відвідувач! У зв’язку з епідемією туберкульозу в Україні МОЗ вжито заходів для поліпшення виявлення цього захворювання. Туберкульоз є однією з найбільш небезпечних та підступних хвороб, яка проявляється серйозними симптомами тоді, коли вже завдано значної шкоди здоров’ю. Тому ми пропонуємо Вам заповнити анкету, яка дозволить виявити захворювання на ранніх стадіях, що сприятиме ефективнішому лікуванню.
№ з/п Запитання Так Ні
1 Чи є у Вас кашель або покашлювання тривалістю більше 2 тиж?
2 Чи помітили Ви останнім часом підвищену втомлюваність та слабкість?
3 Чи є у Вас підвищене потовиділення, особливо вночі?
4 Чи зменшилася маса Вашого тіла з невизначених причин?
5 Чи є у Вас останнім часом підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення — до 37–37,2 °С)?
6 Чи є у Вас задишка при незначному фізичному навантаженні?
7 Чи турбує Вас іноді біль у грудній клітці?
8 Чи мали Ви контакт із хворим на туберкульоз протягом останніх 6 міс?
9 Чи маєте Ви хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту, діабет або інше захворювання, що призводить до зниження імунітету?
10 Чи мали Ви протягом останніх 3 міс серйозний стрес (смерть близької людини, розлучення, втрата роботи тощо)?
11 Чи приймаєте будь-які препарати, що можуть знижувати Ваш імунітет (такі як преднізолон, хіміотерапія проти ракових захворювань тощо)?
Відповідь «Так» на більше ніж 3 запитання та відповідь «Так» на хоча б одне з перших 8 запитань не означає, що у Вас туберкульоз, але свідчить, що Вам необхідно обстежитися на туберкульоз негайно, тому що немає жодної поважної причини ризикувати здоров’ям та життям.
Таблиця 2 Правила забору мокротиння
Мікроскопія мазка за Цілем — НільсеномКрім мокротиння, на КСБ досліджують біопсійний матеріал шляхом його відбитку на скельці з подальшим забарвленням за Цілем — Нільсеном
Забір мокротиння для дослідження методом мікроскопії:•мокротиння збирають у стерильні (бажано одноразові пластикові) контейнери із широкою горловиною та кришкою, що закручується;•мокротиння збирають на відкритому повітрі або у спеціальному приміщенні для забору мокротиння (тільки за умови його оснащення примусовою вентиляцією з 6-разовим обміном повітря на годину), бажано рано-вранці;•перший аналіз мокротиння пацієнт збирає та здає при відвідуванні лікувального закладу;•пацієнту видають контейнер додому (для здавання другого аналізу), щоб він зібрав мокротиння вранці;•другий аналіз мокротиння, зібраного вранці, пацієнт приносить із дому.Якісні мазки мокротиння отримують із матеріалу, який доставляють у лабораторію зразу після його забору. Зібраний матеріал до доставки в лабораторію слід зберігати в умовах холодильника. Період зберігання + транс­портування мокротиння в лабораторію не має перевищувати 3–4 дні. Більш тривале зберігання не рекомендується, оскільки вірогідність отримання правильного результату значно знижується
Правила забору іншого матеріалу для дослідження на КСБ та МБТМатеріалом для дослідження можуть бути біологічні рідини, тканини, гній.Ці матеріали поділяють на 2 групи:•проби, взяті в асептичних умовах (біопсійний матеріал під час хірургічних втручань, плевральна рідина, ліквор, синовіальна рідина, асцитична рідина, кров, кістковий мозок); біологічні рідини або біопсійний матеріал поміщають у стерильний контейнер із дотриманням правил асептики. Якщо в матеріалі можуть утворюватись згустки, у контейнер заздалегідь вносять стерильний 10% розчин щавелевокислого натрію з розрахунку 0,01–0,02 мл на 1 мл зразка біологічної рідини або розчин гепарину 0,2 мл на 1 мл зразка. Зібраний матеріал потрібно направити в лабораторію протягом 1–6 год;•проби, взяті без дотримання правил асептики (гній, виділення, сеча); біологічні матеріали поміщають у стерильний контейнер, який не містить консервантів. Якщо планується транспортування біопсійного матеріалу або гною, у контейнер варто додати ізотонічний розчин хлориду натрію для попередження висихання зразка або помістити його в термоконтейнер із льодом, де буде зберігатися постійна температура 4–15 °С. Зібраний матеріал слід направити до лабораторії протягом 1–6 год. Перед забором сечі пацієнт повинен помити статеві органи миючими засобами, а зразок сечі зразу ж помістити в холодильник. Збирається 3 зразки сечі вранці із середньої порції. Сеча не досліджується на КСБ!
Правила приготування відбитку лімфатичного вузла або іншого біопсійного матеріалу для забарвлення за Цілем — НільсеномВидалений лімфатичний вузол розрізають, зріз (або біопсійний матеріал) кладуть на скельце та щільно проводять по його поверхні. Дають висохнути при кімнатній температурі (3–5 хв). Загортають у папір та надсилають у лабораторію, яка проводить дослідження за Цілем — Нільсеном

Лікування

Лікування хворих на ТБ проводять у спеціалізованих протитуберкульозних закладах за інформованою згодою пацієнта. У закладах ПМД та закладах різних форм власності та підпорядкування надають контрольоване лікування за місцем проживання під курацією фтизіатра.

Дії лікаря

1. Дільничний фтизіатр (спеціалізований протитуберкульозний заклад, тубкабінет), який лікує і спостерігає пацієнта, повинен передати лікарю ЗП-СМ/дільничному терапевту або відповідному медичному працівнику закладу ПМД необхідні препарати на місяць (які будуть зберігатися у відповідальної особи закладу ПМД із дотриманням вимог щодо зберігання) та індивідуальну карту обліку хворого (форма ТБ 01 або ТБ 01/МР ТБ), в якій медична сестра лікаря ЗП-СЛ/дільничного терапевта, фельдшер ФАП відмічає прийом хворим на ТБ протитуберкульозних препаратів (ПТП) у її присутності.

2. Лікар ЗП-СЛ/дільничний терапевт, медичний працівник закладу ПМД забезпечує організацію чіткого контролю за прийомом ПТП, проводить опитування щодо виникнення побічних реакцій і відмічає прийом лікарських засобів у карті ТБ 01 або ТБ 01/МР ТБ.

3. Якщо пацієнт протягом 2–3 днів не з’явився на прийом, медична сестра повинна вжити заходів для розшуку пацієнта, повідомити лікаря ЗП-СЛ/дільничного терапевта, а він, у свою чергу — дільничного (міського/районного) фтизіатра та/або призначеного хворому куратора.

4. Не рідше ніж 1 раз на місяць пацієнт, який одержує контрольоване лікування в закладах ПМД та закладах різних форм власності та підпорядкування, має бути оглянутий дільничним фтизіатром для моніторингу та корекції лікування.

5. Якщо виникли побічні реакції під час лікування, медична сестра та лікар ЗП-СЛ/дільничний терапевт негайно повідомляє дільничного фтизіатра та виконує його рекомендації (табл. 3, 4).

6. Після завершення контрольованого лікування направити пацієнта до дільничного фтизіатра і передати йому форму ТБ 01.

Таблиця 3 Побічні реакції від ПТП I ряду
Препарати Побічні реакції Методи реєстрації побічних ефектів Методи корекції
Часті Рідкі
Ізоніазид
(H)
Запаморочення, головний біль, ейфорія, порушення сну, парестезії, периферичні неврити, психози, серцебиття, порушення функції печінки, гепатит, алергічні реакції (еозинофілія, дерматит) Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові, огляд невропатолога Призначення дезінтоксикаційної терапії, вітаміну В6, гепатопротекторів у разі підвищення рівня АлАТ, перехід на інтермітуючий прийом.При вираженій реакції відміна препарату
Рифампіцин
(R)
Диспептичні явища (біль у животі, нудота, блювання, втрата апетиту), гепатотоксичні реакції (у тому числі медикаментозна лихоманка), гостра ниркова недостатність, міалгії, артралгії, гематологічні порушення, анафілактичні реакції Огляд і опитування хворого, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях, гепатиті. Антигістамінна терапія при алергічних реакціях.Тимчасово припинити прийом при гепатиті, гематологічних реакціях.Припинити прийом у разі анафілактичного шоку, гострої ниркової недостатності
Піразинамід
(Z)
Диспептичні явища (нудота, анорексія, блювання), почервоніння шкіри Гепатит, артралгія, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія) Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові Призначення дезінтоксикаційної терапії, антигістамінних препаратів, гепатопротекторів. Зниження дози піразинаміду, інтермітуючий прийом. При вираженій реакції відміна препарату
Етамбутол
(E)
Ретробульбарний неврит, зниження гостроти зору, крововилив у сітківку ока, запаморочення, головний біль, парестезії, диспептичні явища, утруднення виділення мокротиння, підвищення його в’язкості Огляд і опитування хворого. Огляд офтальмолога, невропатолога Застосовувати інтермітуючий прийом, призначити вітаміни групи В, відхаркувальні засоби, протеолітичні ферменти.При вираженій реакції відміна препарату
Стрептоміцин (S) Шум та дзвін у вухах, погіршення слуху Нефротоксичність, хитка хода, запаморочення, ністагм, нестійкість у позі Ромберга, підвищення артеріального тиску Огляд і опитування хворого, аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі Інтермітуючий прийом. Призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапії (В1 та В6), кальцію пантотенату, аденозинтрифосфорної кислоти.При вираженій реакції відміна препарату
Таблиця 4 Побічні реакції від ПТП IІ ряду
Препарати Часті побічні реакції Моніторинг Взаємодія/протипоказання
АміноглікозидиКанаміцин (Km)Амікацин (Am) Ототоксичність, шум у вухах, запамороченняРеверсивна нефротоксичністьПідвищення рівня сироватки та креатиніну в сечіГіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагнієміяБіль/абсцес у місці ін’єкції Сироватковий креатинін, калій, магнійОтограма за показаннями I триместр вагітностіПорушення ниркової функції потребує коригування дози
ПоліпептидиКапреоміцин (Cm) Ототоксичність, шум у вухах, запамороченняРеверсивна нефротоксичністьПідвищення рівня сироватки та креатиніну в сечіГіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагнієміяШкірні реакціїБіль/абсцес у місці ін’єкції Сироватковий креатинін, калій, магнійОтограма за показаннями I триместр вагітностіПорушення ниркової функції потребує коригування дози
Етіонамід (Et)Протіонамід (Pt) Загальний дискомфорт, відсутність апетиту, нудота, металевий присмак у роті, сірчиста відрижка, блювання, слинотечаПсихотичні реакції: галюцинації і депресіяПериферична та оптична невропатіяСиндром ПеллаграГіпоглікемія виникає рідко, але є небезпечною, особливо у пацієнтів з діабетомГепатит (10%), рідко — тяжкі формиГінекомастія, імпотенція, вугріГіпотиреоз Функції печінки, глюкози в кровіФункції щитоподібної залози Тяжкі захворювання печінки (АсАТ/АлАТ >10 разів вище верхньої межі норми)Застосовувати з обережністю у випадку депресії, психічних захворювань або вживання алкоголюМоже посилювати гіперемезис вагітностіСупутнє застосування рифампіцину та/або піразинаміду може підвищити ризик гепатотоксичності
ФторхінолониОфлоксацин (Ofs)Левофлоксацин (Lfs)Моксифлоксацин (Mfs) Надзвичайно добре переносятьсяМ’які шлунково-кишкові порушенняАртралгія, ерозії суглобів, пошкодження сухожилляПролонгація інтервалу Q–T на електрокардіограмі (ЕКГ) Моніторинг ЕКГ, якщо у пацієнта проблеми з серцебиттям, біль у грудях Застосовуйте з обережністю у пацієнтів з епілепсією, порушеннями центральної нервової системиЗастосовуйте з обережністю у пацієнтів із порушеною функцією печінки чи нирокДефіцит G6PD або тяжка міастеніяІнгібітор печінкового метаболізму може вплинути на інші препарати, що метаболізуються печінкоюБудьте обережні при застосуванні з іншими препаратами, які викликають пролонгацію інтервалу Q–T (тобто галоперидол, аміодарон)Уникайте введення з антикислотами, оскільки це може зменшити абсорбцію
Циклосерин (Cs) Нейротоксичність: запаморочення, невиразне мовлення, судоми, головний біль, тремор, безсонняПсихічні: депресія, тривога, сплутаність свідомості, суїцидальна поведінкаАнемія, викликана дефіцитом фолієвої кислоти і вітаміну В12, і мегалобластна та сидеробластна анемія Моніторинг гематологічної, ниркової та печінкової функціїМоніторинг психічного та емоційного стану Слід давати 50 мг піридоксинуЗастосовуйте з обережністю у пацієнтів з епілепсією, тяжкими психічними захворюваннямиАлкоголь може підвищити ризик судомЕтіонамід, ізоніазид можуть підвищувати ризик нейротоксичного ефекту
Парааміносаліцилова кислота (PAS) Шлунково-кишкові порушення, анорексія, нудота, блювання і дискомфорт у животіГіпотиреоз; тривале застосування у високих дозах може призвести до гіпотиреозу і зобу Функції щитоподібної залози, функції печінки Застосування з етіонамідом підвищує ризик порушень функції щитоподібної залози
Клофазимін (Cfz) Зміна кольору шкіри — від червоного до коричневого (повернення до нормального стану може зайняти від кількох місяців до кількох років).Зміна кольору волосся, сльози, піт, мокроти, грудного молока, сечі.Зміна кольору шкіри у дитини, якщо застосовується під час вагітностіШлунково-кишкові порушення, біль у животі, діарея, втрата маси тіла, шлунково-кишкова кровотечаВідкладення кристалів у стінці тонкої кишки, брижових лімфатичних вузлів, інших органівСухість шкіри, іхтіоз, свербіж, фоточутливістьЗменшення сльозотечіГоловний біль, сонливість, розлади смаку Уникати застосування у I триместр вагітності
Амоксицилін/клавуланова кислота (Amx/Clv) Шлунково-кишкові порушенняКоліти, асоційовані із застосуванням антибіотиківХолестатична жовтухаМультиформна еритема, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз Алергія на пеніциліниАлопуринол підвищує ризик висипанняЗнижує дію контрацептивів, що містять естроген
Кларитроміцин (Clr) М’які шлунково-кишкові порушенняПролонгація інтервалу Q–TcКишковий нефрит, ниркова недостатність Ниркова функціяФункції печінкиМоніторинг ЕКГ, якщо пацієнт має проблеми з серцебиттям, біль у грудях Уникайте застосування під час I триместру вагітностіУникайте застосування з антиретровірусними препаратамиБудьте обережні при застосуванні з іншими препаратами, які викликають пролонгацію інтервалу Q–Tc (тобто галоперидол, аміодарон)Сумісне введення з флуоксетином може стати причиною деліріумуСумісне введення з рифабутином може стати причиною увеїту
Лінезолід (Lzd) Біль, спазми в животі, метеоризм, відхилення гематологічних показників і показників функції печінки, діарея, головний біль, кандидомікоз, нудота, спотворення смаку, блювання, скороминуща анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія і панцитопенія. Нейропатія (периферична, зорового нерва) зрідка виникала при застосуванні лінезоліду, особливо при тривалому прийомі Аналіз крові клінічний (обов’язково — із дослідженням рівня еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, лейкоцитів), показники функції печінки (згідно з календарем моніторингу), консультація офтальмолога, невропатолога 1 раз на 3 міс (або за наявності скарг — за потребою). Консультація гематолога — за необхідністю Протипоказання: підвищена чутливість до лінезоліду або будь-якого іншого компонента препарату, вік до 5 років.Лінезолід слід застосовувати в період вагітності лише за абсолютними показаннями, тобто якщо потенційна користь терапії препаратом перевершує потенційний ризикНевідомо, чи проникає лінезолід в грудне молоко, тому препарат слід застосовувати з особливою обережність в період годування грудьми

Медикаментозне лікування

Існують докази, що в інтенсивну фазу (ІФ) курсу хіміотерапії (КХТ) хворих на ТБ ефективним є застосування 4 ПТП протягом 2 міс, а у підтримувальну фазу (ПФ) — 2 ПТП протягом 4 міс. Призначення схем лікування, що є неефективними, не допускається.

Доведено, що хворі на ТБ без бактеріо­виділення можуть лікуватися амбулаторно протягом всього основного курсу антимікобактеріальної терапії за умови забезпечення чіткої контрольованості лікування. Протягом амбулаторного лікування лікар ПМД сприяє організації необхідної соціальної підтримки хворих на ТБ, яка мотивує їх до дотримання режиму терапії та завершення повного курсу протитуберкульозної хіміо­терапії (ХТ).

Лікування хворих на ТБ з бактеріовиділенням вдома можливе лише за умов наявності окремої кімнати для хворого на ТБ, відсутності у квартирі дітей віком до 18 років та дотримання правил інфекційного контролю вдома.

Дії лікаря

1. Здійснення контрольованого лікування ПТП (ДОТ-послуги) в дозах, призначених фтизіатром. Препарати застосовують перорально за 1 прийом або за призначенням фтизіатра. Комбіновані ПТП з фіксованими дозами можна застосовувати у будь-якому режимі лікування ТБ.

2. Використання ДОТ є необхідним у веденні усіх випадків активного ТБ. Для всіх пацієнтів варто проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, сприяти виробленню прихильності до лікування, для чого кожному пацієнтові призначають куратор. Рекомендовано проводити психологічну підтримку хворого під час лікування, для чого можуть залучатися психологи протитуберкульозних закладів, неурядових організацій тощо.

3. Повідомлення кожному пацієнту з ТБ прізвища його куратора і його контактні дані. Куратор повинен проводити навчання та залучення хворого на ТБ до лікування, формування прихильності до терапії на амбулаторному етапі.

4. Використання наведених нижче форм втручання з метою поліпшення дотримання режиму лікування ТБ, якщо пацієнт його порушує:

  • листи-нагадування;
  • медично-просвітні консультації;
  • бесіда, орієнтована на пацієнта, та інформаційно-освітній буклет;
  • відвідування вдома;
  • щоденник пацієнта;
  • допомога або поради щодо того, як отримувати соціальну допомогу, житлові та соціальні послуги;
  • використання заохочувальних засобів, таких як проїзні талони, талони на харчування тощо.

5. Прийом препаратів проводиться за умови ДОТ у ДОТ-кабінеті, денному стаціонарі, стаціонарі на дому або за допомогою патронажної медичної сестри та/або куратора (медичний працівник, соціальний працівник, волонтер, член родини тощо). Застосовують способи пом’якшення фінансових і психосоціальних факторів, які можуть погіршити дотримання режиму лікування, зокрема щодо стабільного житла, витрат на препарати та транспорт. Умови лікування, роботу спостерігача та періодичність лікування потрібно організувати так, щоб лікування було якомога зручнішим для хворого на ТБ. Пацієнт із ТБ та призначений йому куратор повинні брати участь у прийнятті рішення з цього питання. Крім того, ДОТ слід підтримувати частими контактами з куратором. У разі недотримання вимог щодо лікування з боку хворого здійснювати заходи залучення його до терапії у визначеному законодавством порядку.

6. Форма надання ДОТ-послуг має бути орієнтована на пацієнта.

7. Сприяти проведенню превентивного лікування (хіміопрофілактики — ХП) у дорослих за призначенням дільничного фтизіатра та з використанням отриманих від нього препаратів.

Подальше спостереження

Існують докази, що призначення глюкокортикостероїдів, цитостатиків, антагоністів фактора некрозу пухлини або захворювання на ВІЛ-інфекцію призводить до рецидиву ТБ.

Дії лікаря

1. Занесення запису в медичну документацію хворого про захворювання на ТБ.

2. Збереження документального підтвердження перенесеного пацієнтом захворювання на ТБ та хід його лікування для забезпечення наступності останнього на всіх етапах при проведенні антимікобактеріальної терапії.

3. Проведення ХП в осіб, яким планується призначення імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїдів у високих дозах на тривалий час, цитостатиків, інгібіторів фактора некрозу пухлини пацієнтам, які мали в анамнезі ТБ або ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ). Ізоніазид 0,3 г (або 5 мг/кг маси тіла) 1 раз на добу протягом 6 міс (рис. 2).

4. Організація консультації фтизіатра для вирішення питання щодо призначення ХП ТБ у разі необхідності.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на ТБ з бактеріовиділенням, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МБТ здорових осіб.

Проведення профілактичних заходів в групах ризику щодо захворювання на ТБ значно знижує захворюваність.

2

Дії лікаря

1. Лікування осіб з ЛТІ, які отримують імуносупресивну терапію (див. рис. 2).

2. Виявлення осіб, які мають симптоми, що потребують обов’язкового обстеження на ТБ за результатами клінічного скринінгу (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці).

3. Організація доставки хворих з позитивним мазком мокротиння за показаннями на лікування в спеціалізований протитуберкульозний заклад на період дообстеження.

4. Формування та щорічний перегляд груп ризику щодо захворювання на ТБ та направлення їх на скринінгові променеві обстеження (див. Перелік симптомів, захворювань та ризиків, при яких пацієнту проводять обстеження на наявність ТБ у закладах охорони здоров’я, незалежно від підпорядкованості та рівня надання медичної допомоги).

5. До планів профілактичних рентгенологічних обстежень не включають вагітних. Забороняється рентгеноскопія органів грудної порожнини з метою профілактичного огляду.

6. Надання інформації населенню щодо раннього виявлення, профілактики та симптомів ТБ, особливо групам ризику.


Алгоритм дії лікаря у неспеціалізованих закладах медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України на вторинному рівні

Організація надання медичної допомоги

Виявлення хворих з підозрою на ТБ проводять у лікувальних закладах персоналом цих закладів. Діагноз ТБ підтверджують у спеціалізованому протитуберкульозному закладі.

Дії лікаря

1. Пасивне виявлення ТБ — при зверненні громадян в медичні заклади за будь-якою медичною допомогою за наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ, і скарг, що відповідають інтоксикаційному та бронхолегенево-плевральному синдромам.

2. Дообстеження (лабораторне, інструментальне, променеве тощо) пацієнтів з ураженнями органів дихання/з негативним мазком мокротиння/та інших органів, скерованих з першого рівня медичної допомоги для виключення іншої (нетуберкульозної) етіології захворювання.

3. Направлення пацієнтів з підозрою на ТБ за результатами алгоритму первинної діагностики до лікаря-фтизіатра (див. Активне виявлення ТБ у розділі «Організація надання медичної допомоги» в Діях лікаря загальної практики).

4. За необхідності — забезпечення забору та транспортування мокротиння та іншого матеріалу до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І та/або ІІ рівня (див. табл. 2).

5. Гістологічне та культуральне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на наявність ТБ (лімфовузли; гній, аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; хірургічний зразок; матеріал, узятий під контролем рентгенологічного обстеження).

6. Направлення гістологічних зразків на дослідження до спеціалізованих закладів (у разі підозри на ТБ).

Перелік обстежень, які застосовують для виявлення ТБ легень у неспеціалізованих закладах охорони здоров’я

Обов’язкові обстеження:

  • збір скарг і анамнезу;
  • дворазове дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка мокротиння;
  • оглядова і бокова рентгенографія органів грудної порожнини (якщо ці дослідження не проводили у загальній лікарняній мережі);
  • КТ уражених частин легень (за наявності показань до її проведення);
  • проба Манту;
  • консультування та тестування на ВІЛ.

Діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Дії лікаря

Методи діагностики:

  • цілеспрямований збір анамнезу: за прямими ознаками (є відомості про наявність хворого на ТБ в оточенні або хворих на ТБ тварин); за непрямими ознаками (наявність осіб, які кашляють; наявність у родині осіб із хронічними бронхолегеневими захворюваннями; випадків смерті від легеневого захворювання; людей літнього віку із залишковими посттуберкульозними змінами; осіб, звільнених з місць позбавлення волі, осіб, які страждають на алкоголізм, наркоманію; осіб, які тимчасово проживають у родині, з регіонів, неблагополучних щодо ТБ);
  • клінічні методи: визначення скарг, що відповідають інтоксикаційному та бронхолегенево-плевральному синдромам та збір анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику щодо ТБ), проведення скринінгового анкетування на ТБ (див. табл. 1);
  • фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;
  • променева діагностика: рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини у дорослих;
  • бактеріоскопічний метод: забезпечити дворазовий забір і транспортування мокротиння в лабораторію з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння) для дослідження на наявність КСБ методом мікроскопії мазка (за наявності кашлю) (див. табл. 2);
  • медична сестра/фельдшер повинен пояснити пацієнту правила забору мокротиння і домогтися правильного виконання цієї процедури під контролем медичного працівника (див. табл. 2). Мокротиння слід збирати при дотриманні суворих умов інфекційного конт­ролю;
  • біопсійний, аспіраційний, аутопсійний матеріал для культурального дослідження на ТБ збирають з урахуванням певних умов (див. табл. 2);
  • консультування та тестування на ВІЛ;
  • у пацієнта, який одержав результати рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини з підозрою на ТБ, провести забір мокротиння для мікробіологічного дослідження (див. табл. 2). Для груп високого ризику (ВІЛ-інфіковані особи та особи з близького оточення хворого на МР ТБ) також необхідно надсилати зразки для проведення молекулярної діагностики;
  • негайно забезпечити дообстеження у протитуберкульозному закладі у разі отримання позитивного результату дослідження мазка мокротиння на КСБ;
  • у разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібновогнищевої дисемінації пацієнта направляють до фтизіатра для дообстеження з результатами бактеріоскопії мазка;
  • у разі негативних мазків мокротиння і виявлення вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-негативному пацієнту з попереднім діагнозом ТБ призначають антибіотики широкого спектра дії (крім рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів) до 2 тиж, ретельно вивчають історію хвороби, проводять клінічний огляд, після чого повторюють рентгенограму легень. За наявності симптомів та/або відсутності позитивної динаміки вогнищ запалення пацієнта негайно направляють до фтизіатра. ВІЛ-інфікованих пацієнтів із поперед­нім діагнозом ТБ негайно направляють до лікаря-фтизіатра (дільничного) або центру профілактики та боротьби зі СНІДом на дообстеження;
  • негайно направити до фтизіатра при підозрі на позалегеневі форми ТБ;
  • за неможливості проведення лікарем будь-яких методів діагностики — термінове направлення пацієнта до фтизіатра;
  • після встановлення попереднього діагнозу активного ТБ лікар-клініцист, який відповідає за надання медичної допомоги, повинен направити пацієнта до фтизіатра (з результатами бактеріо­скопічного та бактеріологічного дослідження мокротиння на іншу неспецифічну флору з метою виключення нетуберкульозної етіології захворювання).

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, яка спрямована на попередження інфікування МТБ здорових осіб. Активне виявлення випадків захворювання та скринінг контакт­них осіб також є важливим для запобігання захворюванню на ТБ.

Дії лікаря

1. Виявлення осіб з симптомами, що вимагають обов’язкового обстеження на ТБ за результатами клінічного скринінгу (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці, лімфаденопатія).

2. Надання інформації населенню щодо раннього виявлення, профілактики та симптомів ТБ, особливо групам ризику.

3. Проведення ХП в осіб, яким планується призначення імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїдів у високих дозах на тривалий час, цитостатиків, інгібіторів фактора некрозу пухлин пацієнтам, які мали в анамнезі ТБ або ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ). Ізоніазид 0,3 г (або 5 мг/кг маси тіла) 1 раз на добу протягом 6 міс (див. рис. 2).

Алгоритм дії лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Дільничний фтизіатр забезпечує діагностику та підтвердження діагнозу ТБ в осіб з підозрою на ТБ у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. При цьому пацієнти з клінічними чи рентгенологічними симптомами ТБ повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу ТБ.

КХТ або ПФ ХТ проводиться (за вибором хворого) у спеціалізованому протитуберкульозному закладі (тубкабінеті) або у закладах ПМД та закладах різних форм власності та підпорядкування під курацією фтизіатра.

Дії лікаря

1. Облік та диспансерне спостереження за хворими на ТБ здійснює районний фтизіатр.

2. Обстеження пацієнта з підозрою на ТБ за обов’язковим переліком діагностичних процедур (табл. 5, 6).

3. Диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями.

4. Організація бактеріологічної та молекулярно-генетичної діагностики ТБ.

5. Діагностика ТБ та визначення типу випадку.

Таблиця 5 Обстеження, які проводять для діагностики ТБ легень з негативним мазком мокротиння
Обов’язкові обстеження Додаткові обстеження
(тільки в протитуберкульозних закладах III рівня)
Збір скарг і анамнезу КТ органів грудної порожнини
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної порожнини (якщо ці дослідження не виконували у загальній лікарняній мережі) Фібробронхоскопія із забором промивних вод для мікроскопічного та культурального дослідження
КТ уражених частин легень (за наявності показань до її проведення) Визначення МБТ та резистентності до рифампіцину за допомогою молекулярно-генетичного тесту у дітей, ВІЛ-інфікованих та осіб, які мали контакт із хворими на МР ТБ
Культуральне дослідження мокротиння на рідке поживне середовище Трансторакальна/трансбронхіальна/відкрита пункційна біопсія легень, біопсія збільшених лімфовузлів
Культуральне дослідження мокротиння на щільне середовище Левенштейна — Йенсена Торакоскопія з біопсією плеври/легень і забором матеріалу для культурального дослідження
Проба Манту У разі доступності та за показаннями — проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним (ATP)
Консультування та тестування на ВІЛ Усі пацієнти з підозрою на ТБ або підтвердженим захворюванням мають проходити консультування і тестування на ВІЛ
Таблиця 6 Обстеження, які проводять у хворих на ТБ легень з позитивним мазком мокротиння
Обов’язкові обстеження Додаткові обстеження
(тільки в протитуберкульозних закладах III рівня)
Збір скарг і анамнезу КТ органів грудної порожнини
Культуральне дослідження мокротиння на рідке поживне середовище Молекулярно-генетичні дослідження
Культуральне дослідження мокротиння на середовище Левенштейна — Йенсена ТМЧ молекулярно-генетичними методами
Прискорений тест медикаментозної чутливості (ТМЧ) до ПТП І ряду на рідке поживне середовище Фібробронхоскопія
ТМЧ до ПТП ІІ ряду на щільне поживне середовище (при резистентності до ПТП І ряду)
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної порожнини (якщо ці дослідження не виконували у загальній лікарняній мережі)
КТ уражених частин легень
Консультування та тестування на ВІЛ

Випадки ТБ

Випадок захворювання на ТБ, підтверджений у результаті бактеріологічного аналізу, — це такий, для якого аналіз біологічного зразка виявився позитивним при мікроскопії мокротиння, культуральному дослідженні чи швидкій діагностиці (наприклад за допомогою Xpert MTB/RIF). Про всі такі випадки слід повідомляти, незалежно від того, розпочато лікування ТБ чи ні.

Клінічно діагностований випадок ТБ випадок, який не відповідає критеріям бактеріологічного підтвердження, однак лікар чи інший медик-практик діагностував його як ТБ і вирішив, що пацієнту необхідно пройти повний курс лікування від ТБ. Це визначення включає випадки, виявлені на основі аномалій на рентгенограмі, ймовірного підтвердження гістологічним методом чи позалегеневої форми ТБ, не підтверджені лабораторно. Пізніше клінічно підтверджені випадки, які мають позитивні результати бактеріологічного діагнозу (до чи після початку лікування), слід класифікувати як підтверджені в результаті бактеріологічного аналізу.

Підтверджені в результаті бактеріологічного аналізу та клінічно діагностовані випадки ТБ також класифікують за такими ознаками:

  • анатомічна локалізація захворювання;
  • попередня історія лікування;
  • фармакорезистентність;
  • ВІЛ-статус.

Класифікація на основі анатомічної локалізації захворювання

Термін «легеневий туберкульоз (ЛТБ)» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ з ураженням легеневої паренхіми та трахеобронхіального дерева. Міліарний ТБ класифікують як ЛТБ, оскільки висипи наявні в легенях. Туберкульозна внутрішньогрудна лімфаденопатія (медіастинальна та/або коренева) та туберкульозна плевральна ефузія без радіографічних аномалій у легенях є випадками позалегеневої форми ТБ. Пацієнтів, в яких наявна як позалегенева, так і легенева форми ТБ, необхідно класифікувати як випадки ЛТБ.

Термін «позалегеневий туберкульоз (ПЛТБ)» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ з ураженням органів, окрім легень, як-от плеври, лімфовузлів, черевної порожнини, сечостатевого тракту, шкіри, кісток і суглобів та оболонок головного мозку.

Класифікації, що базуються на попередній історії
лікування від ТБ
(група реєстрації випадків)

Класифікації, що базуються на поперед­ній історії лікування з приводу ТБ, зосереджені лише на попередній історії лікування та не залежать від бактеріологічного підтвердження чи локалізації захворювання.

Нові випадки (вперше діагностований ТБ — ВДТБ) — це випадки ТБ у пацієнтів, які ніколи раніше не лікувалися з приводу ТБ або приймали ліки від ТБ впродовж не більше 1 міс.

Випадки, коли хворі одержували лікування раніше, — це випадки у пацієнтів, які в минулому впродовж 1 міс чи довше приймали ліки від ТБ. Надалі вони класифікуватимуться за результатом останнього курсу лікування, відповідно до наведеної нижче класифікації:

Випадки рецидиву ТБ (РТБ) — це випадки у пацієнтів, які вже лікувалися з приводу ТБ раніше, були класифіковані як вилікувані чи пройшли курс лікування після завершення останнього курсу, а тепер у них діагностували повторний випадок ТБ (незалежно від того, чи це власне рецидив, чи новий епізод хвороби, викликаний повторним інфікуванням).

РТБ реєструють у таких випадках, незалежно від наявності або відсутності бактеріовиділення.

Випадки, коли хворі лікуються після невдалого попереднього лікування (НЛ),це випадки у пацієнтів, які раніше проходили курс лікування від ТБ з результатом «невдача лікування» після завершення останнього курсу лікування.

Випадки, коли хворі відновили лікування після того, як їх вважали такими, що вибули з-під спостереження — пацієнти, які раніше проходили курс лікування з приводу ТБ та були класифіковані як такі, що вибули з-під спостереження, та були втрачені для подальшого спостереження лікаря до завершення останнього курсу лікування (раніше їх класифікували як випадки лікування після перерви — ЛПП).

Інші випадки, коли хворі раніше лікувалися з приводу ТБ (ІТБ), — це випадки у пацієнтів, які раніше лікувалися з приводу ТБ, але результат останнього курсу лікування невідомий чи не задокументований.

Уперше виявлені випадки та рецидиви відносяться до нових випадків ТБ.

Класифікація на основі ВІЛ-статусу

Термін «ВІЛ-позитивний пацієнт, хворий на туберкульоз» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ при позитивному результаті тесту на ВІЛ, проведеного під час діагностування ТБ, чи іншому задокументованому доказі наявності ВІЛ, як-от включення до попереднього реєстру антиретровірусної терапії (АРТ) чи реєстру АРТ, коли терапія вже почалася.

Термін «ВІЛ-негативний пацієнт, хворий на туберкульоз» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ при негативному результаті тесту на ВІЛ, проведеного під час діагностування ТБ. Кожного ВІЛ-негативного пацієнта, хворого на ТБ, результат аналізу на ВІЛ у якого виявиться позитивним, слід відповідно класифікувати повторно.

Термін «пацієнт, хворий на туберкульоз, із невідомим ВІЛ-статусом» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ, для якого відсутні результати тесту на ВІЛ чи інші задокументовані докази наявності ВІЛ. Якщо пізніше ВІЛ-статус для такого пацієнта буде встановлено, його слід буде відповідно класифікувати повторно.

Класифікації на основі фармакорезистентності

Випадки також класифікують за категоріями відповідно до ТМЧ штамів, які виявилися M. tuberculosis.

Монорезистентний ТБ: резистентність до лише одного з первинних ПТП.

Полірезистентний ТБ: резистентність до більш ніж одного з первинних ПТП (але не до ізоніазиду та рифампіцину одночасно).

Мультирезистентний (МР) ТБ: резистентність щонайменше до ізоніазиду та рифампіцину одночасно.

ТБ із розширеною резистентністю (РР ТБ): резистентність до фторхінолону та принаймні до одного з трьох ін’єкційних препаратів II ряду (капреоміцину, канаміцину чи амікацину) на додачу до мультирезистентності.

Рифампіцинрезистентний ТБ (Риф ТБ): резистентність визначають за допомогою фенотипних чи генотипних методів, за наявності чи відсутності резистентності до інших ПТП. Вона включає будь-яку резистентність до рифампіцину, незалежно від того, чи це моно-, мульти-, полі- чи розширена резистентність.

Ці категорії не є взаємовиключними. До переліку випадків Риф ТБ, наприклад, відносять також МР ТБ та РР ТБ. Хоча до сьогодні існувала загальноприйнята практика обмежувати визначення монорезистентності та полірезистентності лише первинними препаратами, для майбутніх режимів прийому ліків може бути важливою класифікація пацієнтів за схемами резистентності до фторхінолонів, ін’єкційних препаратів II ряду та будь-яких інших ПТП, для яких є важливим надійне дослідження чутливості до лікарських препаратів.

Якщо діагноз МР ТБ встановлюють посмертно, то такий випадок не реєструють в когорту МР ТБ.

Визначення результатів лікування

Згідно з новими визначеннями результатів лікування пацієнти чітко поділяються на 2 типи:

  • пацієнти, які пройшли лікування з приводу чутливого до ПТП ТБ або моно-/ полірезистентного ТБ без резистентності до рифампіцину, тобто у яких не виявлено ознак наявності інфікування штамами, резистентними до рифампіцину;
  • пацієнти, які пройшли лікування з приводу хіміорезистентного (ХР) ТБ (комбінація ХТ для пацієнтів із ХР ТБ, що включає антимікобактеріальні препарати ІІ ряду).

Ці дві групи є взаємовиключними. Кожен пацієнт, у якого виявляють ХР ТБ і призначають лікування ПТП ІІ ряду, автоматично виключається з когорти чутливого або моно-/полірезистентного ТБ без резистентності до рифампіцину. Це означає, що ведення реєстрів чутливого і моно-/полірезистентного ТБ (варіанти моно-/полірезистентного ТБ без резистентності до рифампіцину) або ХР ТБ потрібно скоординувати для забезпечення належного обліку результатів лікування.

Категорії хворих на ТБ

До 1-ї категорії належать хворі із вперше діагностованим ТБ різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ з МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ з МБТ–): міліарним, дисемінованим ТБ, деструктивним ЛТБ (при поодиноких порожнинах понад 3 см або за наявності більш ніж 3 порожнин меншого розміру); менінгітом, казеозною пневмонією, туберкульозним перикардитом, перитонітом, ТБ кишечнику, ТБ хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним ТБ; ТБ внутрішньогрудних лімфовузлів з ураженням >2 груп з одного боку або ≥2 груп з обох боків.

Якщо пацієнт із ВДТБ з МБТ+ або МБТ− має підтверджений контакт з хворим зі встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ), такий випадок відносять до 1-ї категорії (з метою реєстрації нового випадку захворювання) та одразу ж закривають із результатом лікування «невдача лікування, переведення до 4-ї категорії». Потім реєструють випадок як 4-ту категорію і до моменту отримання ТМЧ МБТ (на рідке середовище) або результатів щодо стійкості до рифампіцину (за допомогою молекулярно-генетичного тесту) хворого лікують за режимом 4-ї категорії згідно з ТМЧ джерела (максимум 1–1,5 міс).

Якщо МР ТБ не підтверджується (позитивний результат культурального дослідження, резистентності не виявлено), відповідно до рішення центральної лікарської консультативної комісії (ЦЛКК) із ХР ТБ хворий продовжує лікування за схемою 4-ї категорії.

У разі підтвердження МР ТБ або при негативному результаті культурального дослідження, або якщо не вдалося отримати результат культурального дослідження, хворі продовжують розпочате лікування у режимі 4-ї категорії згідно з ТМЧ джерела або отриманими результатами ТМЧ. Такі випадки ТБ є пріоритетними з погляду швидкого визначення наявності або відсутності мультирезистентності, тому мають бути в першу чергу продіагностовані за допомогою ТМЧ МБТ (культуральним — на рідке середовище, молекулярно-генетичним методом).

До 2-ї категорії відносять будь-які випадки раніше лікованого ЛТБ і ПТБ, що реєструють для повторного лікування: РТБ різної локалізації (РТБ+/–); пацієнти, які одержують лікування після невдалої попередньої терапії (НЛ ТБ з МБТ+), та пацієнти, які відновили лікування після того, як їх вважали вибулими з-під спостереження (ЛПП з МБТ+), інший (ІТБ з МБТ+/–) (див. Випадки ТБ у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі).

Якщо раніше лікований хворий з МБТ+ має високий ризик МР ТБ (поточна невдача лікування при 2-й категорії за мазком/культурим дослідженням), а молекулярно-генетичні методи дослідження щодо визначення стійкості до рифампіцину недоступні, такий випадок залишається у 2-й категорії, і до моменту отримання ТМЧ МБТ хворого лікують за стандартами 2-ї категорії. Такий пацієнт має бути ізольований від інших хворих зі з’ясованою резистентністю. За відсутності МР ТБ пацієнта залишають у 2-й категорії та продовжують режим лікування 2-ї категорії або перереєстровують у 4-ту категорію (у разі виявлення профілю полірезистентності, яка потребує лікування комбінацією ПТП І та ІІ ряду більше 12 міс за індивідуалізованими схемами). При підтвердженні МР ТБ хворого перереєстровують у 4-ту категорію та продовжують лікування за режимом 4-ї категорії згідно з отриманими результатами ТМЧ. Такі випадки ТБ є пріоритетними з погляду швидкого визначення наявності або відсутності мультирезистентності, тому мають бути в першу чергу продіагностовані за допомогою культурального дослідження на рідкому середовищі та молекулярно-генетичними методами.

Якщо пацієнт із РТБ з МБТ+ або МБТ− має підтверджений контакт із хворим із встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ), такий випадок відносять до 2-ї категорії (з метою реєстрації нового випадку захворювання) та одразу ж закривають з результатом лікування «невдача лікування, переведення до 4-ї категорії». Потім випадок реєструють як 4-ту категорію, і до моменту отримання ТМЧ МБТ (на рідке середовище) або результатів щодо стійкості до рифампіцину (за допомогою молекулярно-генетичного тесту) хворий одержує лікування за режимом 4-ї категорії згідно з ТМЧ джерела (максимум 1–1,5 міс).

Примітка: згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на тимчасовий стандартизований режим лікування за 4-ю категорією (МР ТБ) переводять лише хворих з високим ризиком МР ТБ, які мають результат «Риф+» (наявність резистентності до рифампіцину) за даними молекулярно-генетичних методів. Тому вони мають бути обов’язково обстежені за допомогою такого методу діагностики.

При встановленні клініко-рентгенологічної «невдачі лікування» за 2-ю категорією (тобто у раніше лікованого хворого з непідтвердженим останнім випадком ТБ) стандартизований режим лікування за 4-ю категорією (МР ТБ) не призначають. У такому разі вживають усіх можливих заходів для виключення іншої етіології поточного захворювання, отримання діагностичного матеріалу (ендо-, торако-/плевроскопічні, хірургічні методи, біопсія тощо) для поглибленого мікробіологічного дослідження або виключають інші можливі причини невдачі (неадекватність добових доз, порушення призначеного режиму лікування, недотримання умов ДОТ тощо). Винятком з цього алгоритму можуть бути хворі на коінфекцію ТБ/ВІЛ з невдачею лікування 1-го курсу та тільки за відповідним рішенням обласної ЦЛКК із ХР ТБ.

До 3-ї категорії належать хворі із ВДТБ з МБТ–, яких не віднесено до 1-ї категорії.

Якщо пацієнт із ВДТБ МБТ− має підтверджений тісний контакт з хворим зі встановленим діагнозом МР ТБ (високий рівень ризику МР ТБ), його необхідно негайно обстежити за допомогою молекулярно-генетичних методів дослідження. При позитивному результаті дослідження без виявлення стійкості до рифампіцину такого хворого лікують у рамках 1-ї категорії з обов’язковою корекцією лікування у разі отримання даних щодо наявності хіміорезистентних форм ТБ після одержання результатів ТМЧ МБТ. При результаті «Риф+» такий хворий за рішенням ЦЛКК із ХР ТБ має бути переведений на лікування за стандартною схемою 4-ї категорії з корекцією лікування після одержання даних ТМЧ на рідкому або щільному середовищі.

До 4-ї категорії належать хворі на МР ТБ, РР ТБ, Риф ТБ та хворі з підтвердженим ХР ТБ, які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю понад 12 міс.

Не реєструють до 4-ї категорії випадки МР ТБ, коли результат ТМЧ отримано після смерті хворого. Такі випадки закривають в межах категорії, в якій хворий отримував лікування (1-ї, 2-ї чи 3-ї категорії), з результатом «помер».

У зв’язку з включенням до 4-ї категорії різних груп хворих, які будуть отримувати різні індивідуалізовані режими хіміотерапії (згідно з ТМЧ МБТ) або тільки паліативне лікування, з метою забезпечення корект­ності та прозорості розрахунків потреби у ПТП ІІ ряду, а також епідеміологічних показників щодо поширення зазначених форм ТБ, 4-ту категорію розділено на підкатегорії:

  • випадки МР ТБ, підтверджені ТМЧ;
  • випадки ризику МР ТБ, які за рішенням ЦЛКК із ХР ТБ віднесені до 4-ї категорії: пацієнти які мали підтверджений контакт із хворим на МР ТБ (у тому числі ті, в яких відсутній ріст культури); ВІЛ-інфіковані, які мали невдачу 1-го курсу лікування (у тому числі ті, в яких відсутній ріст культури);
  • випадки ТБ із розширеною резистентністю МБТ до ПТП за результатами ТМЧ МБТ (РР ТБ);
  • випадки ХР ТБ (полірезистентність до ізоніазиду), які згідно з профілем резистентності потребують лікування тривалістю більше 12 міс;
  • випадки Риф ТБ, підтвердженого за допомогою молекулярно-генетичних або бактеріологічних методів;
  • випадки ХР ТБ у хворих, яким призначення протитуберкульозного лікування не рекомендоване (тяжкі побічні реакції, тяжка супутня патологія, призначене паліативне лікування, доведена неприхильність тощо).

У разі Риф+ тесту, отриманого за допомогою молекулярно-генетичних методів за відсутності росту культури або при моно-/полірезистентності до будь-яких препаратів І ряду, пацієнт залишається у 4-й категорії.

У разі зміни в процесі лікування підкатегорій з різних причин (зміна профілю резистентності за ТМЧ МБТ, переведення на паліативне лікування або навпаки) основ­ний діагноз не змінюється, але зазнає змін його визначення (після запису нової підкатегорії лікування у дужках вписують дату її зміни; якщо підкатегорія не змінюється, дату у дужках не ставлять).

Примітка: хворі, які до виходу чинного уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги перебували під спостереженням у 4-й категорії як пацієнти з ХР ТБ, підлягають перереєстрації за результатами проведеної ревізії та обстеження з дотриманням алгоритму:

  • перереєстрація до категорії 5.1 (для спостереження) — за відсутності бактеріовиділення та при стабільній рентгенологічній картині (продуктивні вогнища, циротичні зміни, стабільні порожнини розпаду, стабільні туберкуломи) протягом останніх 2 обстежень з інтервалом не менше 1 міс;
  • перереєстрація до 2-ї категорії (для лікування) — хворі з бактеріовиділенням з чутливим та ХР ТБ, який потребує лікування за схемою тривалістю не більше 12 міс, якщо вони не мають інших показань до паліативної терапії. У разі відмови від лікування або порушення його режиму такі хворі залучаються до терапії за рішенням суду у встановленому законодавством порядку;
  • перереєстрація до 4-ї категорії — хворі з ХР ТБ, який передбачає лікування за схемою тривалістю понад 12 міс. У разі відмови від лікування або порушення його режиму такі хворі (за вис­новком ЦЛКК із ХР ТБ) залучаються до терапії за рішенням суду.

До категорії 5.1 (дорослі) відносять осіб з малими та великими залишковими змінами після вилікування ТБ різної локалізації (час спостереження у фтизіатра —не більше 3 років). Протирецидивне лікування проводять протягом 2 років тільки перехворілим на коінфекцію ТБ/ВІЛ або у яких ВІЛ-інфекцію виявлено після вилікування ТБ.

До категорії 5.2 (дорослі) відносять осіб, що контактують із хворими на ТБ, які виділяють МБТ, а також із хворими на ТБ тваринами. ХП ТБ проводять при вперше встановленому контакті, крім контактних з хворими на МР ТБ.

Примітка: категорія 5, група 5.3 «Дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активністю процесу» ліквідується. Цим наказом скасовується розділ 2.3 та додаток 3 наказу МОЗ України від 09.06.2006 р. № 385. За цими хворими спостерігають у динаміці у категорії 5.1 або зараховують до 3-ї категорії для лікування повним курсом.

Реєстраційні групи хворих на МР ТБ (РР ТБ; 4-та категорія) згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування

Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозного лікування або лікувалися менше ніж 1 міс. Ця група включає хворих, у яких за результатами ТМЧ зі зразка мокротиння, узятого на початку лікування (0–30 днів) за 1-ю клінічною категорією, визначили мультирезистентність МБТ та перереєстровували в 4-ту категорію.

Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, що раніше хворіли на ТБ, завершили КХТ та вважалися вилікуваними. У них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування (0–30 днів) за 2-ю категорією, та їх перереєстровано в 4-ту категорію.

ЛПП. Пацієнти, які повернулися до лікування після перерви ≥2 міс, в яких вперше діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2-ю катего­рією, та яких перереєстровано в 4-ту категорію.

Лікування після невдачі 1-го курсу ХТ. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке збирали при моніторингу лікування за 1-ю чи 3-ю категорією при збереженій чутливості (відсутності бактеріовиділення) на початку лікування, і яких перереєстровано в 4-ту категорію.

Лікування після невдачі повторного курсу лікування. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке збирали при моніторингу лікування за 2-ю категорією при збереженій чутливості (відсутності бактеріовиділення) на початку лікування, і яких перереєстровано в 4-ту категорію.

Переведений. Пацієнти 4-ї категорії, переведені з іншої адміністративної території для продовження лікування з приводу МР ТБ. Їх результати варто направити до місця їх попереднього лікування (у тому числі передати через електронний реєстр хворих на ТБ) для внесення в когорту, в якій вони розпочали лікування за 4-ю клінічною категорією (МР ТБ/РР ТБ). Цих пацієнтів не включають до квартальних звітів когортного аналізу.

Інші. Пацієнти з підтвердженим МР ТБ/РР ТБ, які не відповідають критеріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів 4-ї категорії, у тому числі хронічних хворих на ТБ, які раніше без ефекту та/або з перервами лікувалися ПТП І та ІІ ряду, зокрема епізодично та поза стандартними схемами.

Формулювання діагнозу при віднесенні хворих до 4-ї категорії

При віднесенні хворих до 4-ї категорії формулювати діагноз необхідно у такій послідовності:

  • причина віднесення до 4-ї категорії (МР ТБ, РР ТБ, Риф ТБ, полірезистентний ТБ, ризик МР ТБ легень/ПЛТБ);
  • дата (у дужках) віднесення до 4-ї категорії (реєстрація нового випадку 4-ї категорії тільки після рішення ЦЛКК із ХР ТБ за датою проведення засідання).

Примітка: якщо у хворого встановлено невдачу лікування за 4-ю категорією чи перерване лікування, але (у виняткових випадках!) за рішенням ЦЛКК із ХР ТБ розпочато новий повторний курс лікування за 4-ю категорією, фіксують нову дату (зазначають у дужках) віднесення до 4-ї ка­тегорії (з моменту початку нового курсу) та визначають відповідну когорту лікування;

  • локалізація ураження, клінічна форма;
  • деструкція;
  • метод підтвердження діагнозу: МБТ+ результати мікроскопічного та культурального дослідження (М+ К+), резистентність МБТ до ПТП І та ІІ ряду (Резист І, Резист ІІ), результати гістологічного дослідження (Гіст 0, Гіст+ або Гіст–);
  • у діагнозі вказують в обов’язковому порядку результат молекулярно-генетичного дослідження (МГ): МГ+, МГ– або МГ 0; якщо МГ+, то зазначають Риф+ або Риф–.

Наприклад: МБТ+, М+, МГ+ Риф+, К+, Резист І, Резист ІІ, Гіст 0, Гіст+ або Гіст–;

  • у дужках реєстраційний випадок згідно з анамнезом попереднього лікування або результатами когортного аналізу попереднього лікування та визначення випадку відповідно до попереднього протитуберкульозного лікування препаратами І або ІІ ряду (наприклад: НЛ-1, І ряд).

У разі зміни в процесі лікування підкатегорії з різних причин (зміна профілю резистентності за ТМЧ МБТ, переведення на паліативне лікування або навпаки) основ­ний діагноз не змінюється (МР ТБ), але модифікується його визначення (після запису нової підкатегорії лікування у дужках вписується дата її зміни; якщо підкатегорія не змінюється, дату у дужках не зазначають);

  • когорту (номер когорти та в дужках рік) визначають за датою віднесення до відповідної підкатегорії 4-ї категорії (дата після визначення випадку).

Приклад 1. У хворого на ВДТБ (01.02.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), наявність деструкції (Дестр+), МБТ+ М+ К+, Резист 0, Гіст 0, Кат 1, розпочато лікування 02.02.2008 р. Раніше не лікувався. Після ІФ лікування у хворого продовжувалося бактеріовиділення. 01.05.2008 р. отримано результат ТМЧ зі зразка мокротиння, взятого від початку лікування за 1-ю категорією. Виявлено резистентність МБТ (HRS). Хворого рекомендовано перевести до 4-ї категорії за датою проведення засідання ЦЛКК із ХР ТБ. До результату лікування за 1-ю категорією необхідно вписати: «Невдале лікування, переведений до 4-ї категорії».

Діагноз при реєстрації до 4-ї категорії: МР ТБ (01.05.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRS), Резист ІІ 0, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 2 (2008).

Якщо у подальшому у такого хворого змінився профіль резистентності МБТ згідно з ТМЧ зі зразка мокротиння, взятого впродовж лікування за 4-ю категорією, (Резист І HRS, Резист ІІ (OfxKm)), його за рішенням консиліуму ЦЛКК із ХР ТБ переводять у підкатегорію РР ТБ та відповідно змінюють формулювання діагнозу із записами нової підкатегорії та дати її встановлення за датою проведення засідання ЦЛКК із ХР ТБ. Пацієнт продовжує лікування за індивідуалізованим режимом ХТ згідно з ТМЧ МБТ.

Діагноз при зміні 4-ї підкатегорії: РР ТБ (05.09.2008) МР ТБ (01.05.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRS), Резист ІІ+ (OfxKm), Гіст 0, Кат 4 (05.09.2008), (ВДТБ), Ког 2 (2008).

Приклад 2. У хворого на ВДТБ (01.02.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист 0, Кат 1, розпочато лікування 02.02.2008. Раніше не лікувався. На початку 5-го місяця лікування у хворого продовжувалося бактеріовиділення, яке визначали методом мікроскопії та посіву. ТМЧ не проводили. Хворого переведено до 2-ї категорії — лікування після невдачі 1-го курсу ХТ. 02.07.2008 розпочато лікування за 2-ю категорією. 05.09.2008 отримано результат ТМЧ зі зразка мокротиння, узятого від початку лікування за 2-ю категорією. Визначено резистентність МБТ до HRSOfxKm. Хворого рекомендовано перевести до 4-ї категорії за датою проведення засідання ЦЛКК із ХР ТБ. У результат лікування за 2-ю категорією вписати: «Невдале лікування, переведений до 4-ї категорії».

Діагноз при реєстрації до 4-ї категорії: РР ТБ (05.09.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRS), Резист ІІ+ (OfxKm), Гіст 0, Кат 4 (НЛ-1, І ряд), Ког 3 (2008).

Якщо у подальшому у такого хворого в результаті проведеного лікування встановлено продовження бактеріовиділення методом мікроскопії через 8 міс та відмічено погану прихильність до лікування (неодноразове порушення лікарняного режиму у стаціонарі, перерви в лікуванні до 1 міс), його за рішенням консиліуму ЦЛКК із ХР ТБ переводять на паліативне лікування та роблять відповідну зміну в формулюванні діагнозу із записами нової підкатегорії та дати її встановлення за датою проведення засідання ЦЛКК із ХР ТБ. У результат лікування за 4-ю категорією вписати: «Невдале лікування, відмінити режим ХТ за 4-ю категорією та продовжити тільки паліативне лікування».

Діагноз при зміні 4-ї підкатегорії: РР ТБ (05.09.2008) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRS), ІІ+ (OfxKm), Гіст 0, Кат 4, паліативне лікування (05.05.2009), (НЛ-1, І ряд), Ког 3 (2008).

Приклад 3. У хворого на ВДТБ (01.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ− М−, розпочато лікування 02.02.2014. Раніше не лікувався. За результатами молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.2014 (отримано 05.02.2014) встановлено позитивний результат та Риф+. Хворого потрібно направити на ЦЛКК із ХР ТБ та за датою проведення засідання (6.02.2014) перевести до 4-ї категорії. Таким чином, пацієнт буде зареєстрований у 1-й категорії та через 6 діб після цього переведений до 4-ї. У результат лікування за 1-ю категорією вписати: «Невдале лікування, переведений до 4-ї категорії».

Діагноз при реєстрації у 4-й категорії: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К (у роботі), Резист 0, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Варіант 1. Від 14.04.2014 отримано результат культурального дослідження — росту немає. Діагноз не змінюють, тільки вписують результат культурального дослідження: К−, Резист 0. Хворий продовжує стандартний режим лікування за 4-ю категорією.

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К−, Резист 0, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Варіант 2. Від 14.04.2014 отримано результат культурального дослідження: К+ Резист І (HRS). Хворого повторно направляють на ЦЛКК із ХР ТБ, та за датою проведення засідання (15.04.2014) змінюють класифікацію випадку з Риф ТБ на МР ТБ, проте дата реєстрації відповідає даті початку лікування за Риф ТБ. Когорта та початок лікування визначаються за першою датою — датою реєстрації до 4-ї категорії.

Діагноз: МР ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К+, Резист І+ (HRS) ІІ (0), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Через 1 міс лікування (16.04.2014)* у хворого отримано результат ТМЧ до ПТП ІІ ряду зі зразка мокротиння, взятого від початку лікування, — Резист ІІ (OfxKmEt). Пацієнта повторно направляють на ЦЛКК із ХР ТБ, та за датою проведення засідання (17.04.2014) змінюють класифікацію випадку з МР ТБ на РР ТБ, проводять корекцію лікування відповідно до отриманих результатів ТМЧ та в діагнозі фіксують дату встановлення РР ТБ (когорта та початок лікування залишаються за першою датою — датою реєстрації до 4-ї категорії).

Діагноз: РР ТБ (17.04.2014) МР ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К+, Резист І+ (HRS) ІІ (0), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Варіант 3. Від 14.04.2014 отримано результат культурального дослідження: К+ Резист І (−). Такий хворий буде продовжувати лікування за 4-ю категорією.

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К+, Резист −, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Аналогічна ситуація буде у випадку, якщо пацієнт отримає результат культурального дослідження з будь-якою виявленою моно- чи полірезистентністю, наприклад: К+, Резист І+ (Н).

Діагноз: Риф ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф+, К+, Резист І+ (Н), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014).

Приклад 4. У хворого на ВДТБ (01.02.14) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ−, М−, розпочато лікування 02.02.2014. Раніше не лікувався. Контакт з батьком, котрий лікується від МР ТБ. ТМЧ МБТ джерела Резист (HRS). За даними молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.2014 (отримано 05.02.2014) встановлено негативний результат. Хворого потрібно направити на ЦЛКК із ХР ТБ та за датою проведення засідання (06.02.2014) перевести до 4-ї категорії. Таким чином, пацієнт буде зареєстрований у 1-й категорії та через 6 діб після цього переведений до 4-ї категорії. У результат лікування за 1-ю категорією вписати: «Невдале лікування, переведений до 4-ї категорії».

Діагноз: ризик МР ТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ−, М−, МГ−, К (0) Резист 0 (контакт — HRS), Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 1 (2014). Режим лікування з урахуванням ТМЧ МБТ джерела.

Від 14.03.2014 отримано результат культурального дослідження — росту немає. Діагноз не змінюють, тільки вписують результат культурального дослідження: К−. Хворий продовжує режим лікування за 4-ю категорією з урахуванням ТМЧ МБТ джерела.


*Відповідно до зміненого алгоритму діагностики у хворих на Риф ТБ має бути проведено тест визначення резистентності одночасно до препаратів I та II ряду (аміноглікозидів та фторхінолонів). Таким чином, пацієнт може бути одразу переведений з категорії Риф ТБ до РР ТБ при визначенні стійкості до препаратів II ряду.

Приклад 5. У хворого на ВДТБ (01.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ−, М−, розпочато лікування 02.02.2014. Раніше не лікувався. За даними молекулярно-генетичного дослідження від 01.02.2014 (отримано 05.02.2014) встановлено позитивний результат та Риф−.

Діагноз: ВДТБ (06.02.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ−, М−, МГ+, Риф–, К (0), Резист 0, Гіст 0, Кат 1, Ког 1 (2014).

Від 14.04.2014 отримано результат культурального дослідження: К+, Резист І (HЕZ). Хворого направляють на ЦЛКК із ХР ТБ та за датою проведення засідання (15.04.2014) змінюють класифікацію випадку з ВДТБ на полірезистентний ТБ. Дату реєстрації до 4-ї категорії, когорту та початок лікування визначають за датою прийняття рішення ЦЛКК із ХР ТБ.

Діагноз: полірезистентний ТБ (15.04.2014) верхньої частки лівої легені (інфільтративний), Дестр−, МБТ+, М−, МГ+, Риф–, К +, Резист І + (HЕZ), ІІ−, Гіст 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 2 (2014).

Бактеріовиділювачі

1. На облік бактеріовиділювачів беруть хворих на ТБ органів дихання, в мокротинні яких виявлено МБТ культуральним або молекулярно-генетичним методом (уперше в житті або після успішного лікування).

1.1. Хворих, у яких МБТ виявлено будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак активності туберкульозного процесу, а також хворих зі згасаючим активним ТБ чи туберкульозними змінами невизначеної активності вважають бактеріовиділювачами.

1.2. Хворих, у яких МБТ виявлено двічі будь-яким культуральним методом дослідження, навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях, вважають бактеріовиділювачами.

Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, який неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні. Такі особи потребують ретельного дообстеження для встановлення локалізації туберкульозного процесу. Якщо навіть після застосування всіх можливих методів обстеження локалізація туберкульозного процесу не встановлена, у хворого потрібно встановити діагноз «A15.9 Туберкульоз органів дихання без визначеної локалізації, підтверджений бактеріологічно та гістологічно» та провести повноцінний курс ХТ згідно з режимом для 1-ї категорії.

1.3. Хворих, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлено, але при посіві резекційного матеріалу отримано ріст МБТ, у тому числі мультирезистентних, не вважають бактеріовиділювачами.

1.4. Конверсія мокротиння — це 2 послідовно отримані негативні результати мазка мокротиння та культури, взяті з інтервалом не менше ніж 30 днів. Після конверсії мокротиння хворого вважають таким, що не є епідеміологічно небезпечним, навіть якщо повний курс лікування ще не закінчено.

Для прийняття рішення про виписку хворого бактеріовиділювача зі стаціонару немає необхідності чекати моменту його зняття з епідеміологічного обліку. Як правило, достатньо отримати 1 негативний результат мазка та культури мокротиння або 2 негативні результати мазків, взятих з інтервалом не менше ніж 30 днів. Затримання хворих у стаціонарі можливе за наявності клінічних показань.

1.5. Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний (районний) лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення.

1.6. Спостереження за епідеміологічним осередком здійснюється диспансером (тубкабінетом) за місцем фактичного проживання хворого з узяттям на облік за категорією 5.2 осіб, які з ним контактують, та проведенням відповідних оздоровчих заходів.

1.7. Затримання бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після конверсії мокротиння показане у випадках:

  • неповноцінно проведеного лікування;
  • наявності супутньої патології (ВІЛ-інфекція, зловживання алкоголем, наркотичними речовинами, захворювання, що потребують імуносупресивної терапії);
  • наявності порожнин розпаду в легенях після конверсії мокротиння.

Це дає підстави затримати хворого на обліку бактеріовиділювачів до отримання 3 негативних результатів мазка та культури мокротиння.

У випадку трансформації хронічного деструктивного ТБ у циротичний, утворення санованих чи заповнених порожнин (у тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворих знімають з епідеміологічного обліку після закінчення основного курсу лікування з результатом «Успішне лікування» (табл. 7).

Таблиця 7 Алгоритм ведення хворих на ТБ залежно від типу випадку ТБ на момент встановлення діагнозу
Випадок ТБ згідно з анамнезом поперед­нього лікування Результат мікроскопії мазка Кате-горія Обсяг мікробіологічного обстеження Режим лікування
ВДТБНЛ ТБРТБЛППІТБ КСБ+ 1-ша, 2-га Обов’язково:– посів на рідке середовище (1 зразок);- посів на щільне середовище (1 зразок)Рекомендовано:– молекулярно-генетичні тести;- ТМЧ до препаратів І ряду на рідке середовище. У разі посіву на рідке середовище мокротиння від хворих, що мають результат «Риф+», проводити одразу ТМЧ до препаратів І ряду, аміноглікозидів (амікацин/канаміцин) та фторхінолонів (левофлоксацин);- ТМЧ до препаратів ІІ ряду у разі визначення резистентності до рифампіцину або МР ТБ;- посів на щільне середовище (2 зразки) з одноразовим проведенням ТМЧ за відсутності можливості проведення дослідження на рідке середовище 4-компонентний для 1-ї та 2-ї категоріїУ разі «Риф+» за умови посіву мокротиння на рідке середовище — стандартизований режим за 4-ю категорією до отримання ТМЧ (максимально 1,5 міс)Обов’язково — хворим із високим ризиком МР ТБ:- діти віком 0–17 років;- ВІЛ-інфіковані;- контакти з хворими на МР ТБ (емпіричний режим при ТМЧ джерела);- НЛ-2 (з поточної когорти)Далі за результатами ТМЧ (не пізніше 1–1,5 міс):- перехід у 4-ту категорію;

– залишається в 1–2-й категорії

У разі «Риф+» за відсутності росту культури або при моно-/полірезистентності до будь-яких препаратів І ряду пацієнт залишається у 4-й категорії

ВДТБНЛ ТБЛППІТБІз них: КСБ– 1-ша, 2-га, 3-тя Обов’язково:– посів на рідке середовище (1 зразок) і посів на щільне середовище (1 зразок) із ТМЧ до препаратів І ряду на рідке середовище, ТМЧ до препаратів ІІ ряду у разі встановлення стійкості до рифампіцину або МР ТБ;- посів на щільне середовище (2 зразки) з одноразовим проведенням ТМЧ за відсутності можливості проведення дослідження на рідке середовище.Рекомендовано:– молекулярно-генетичні тестиУ разі «Риф+» як для КСБ+ 4-компонентний для 1–3-ї категоріїУ разі «Риф+» – як для КСБ+
Риф ТБМР ТБРР ТБПолі-/монорезистентний ТБ (який потребує лікування >12 міс) КСБ+КСБ+ 4.14.24.3 ТМЧ до препаратів ІІ ряду при встановленні резистентності до рифампіцину або МР ТБ на рідке або щільне середовище Індивідуальні режими за 4-ю категорією (табл. 8)Індивідуальні режими для полі-/монорезистентного ТБ (див. табл. 8)
Таблиця 8 Формування індивідуалізованого режиму ХТ за даними ТМЧ
Варіант медикаментозної резистентності МБТ Режим, що рекомендується (щоденно) Коментарі
HR (Z)HRS (Z) Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 2 препарати з групи 4 ± Е:8 Z + Km (Am) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Tz, або PAS) ± Е/12 E + (Z) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Tz або PAS) Вибір препаратів з групи 4 здійснюють з огляду на індивідуальну переносимість, наявність досвіду застосування та ін.Z застосовують в ІФ, у ПФ — за результатами ТМЧ на рідкому середовищі
HRSEHRSEZ Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4:8 Z + Km (Am) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Trz) + PAS / 12 (Z) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Trz) + PAS Z застосовують лише в ІФ при визначенні до нього резистентності на рідкому середовищі
HRSЕKmHRSEZKm Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4:8 Z + Сm + Lfx (Ofl) + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS/12 (Z) + Lfx (Ofl) + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS Z застосовують лише в ІФ при визначенні до нього резистентності на рідкому середовищі
HRSEKmOflHRSEZKmOfl Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4 + бажано препарат(и) з групи 5:8 Z + Cm + Мfx + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS + бажано Cfz (Lzd)/12 (Z) + Мfx + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS + бажано Cfz (Lzd) Z застосовують лише в ІФ при визначенні до нього резистентності на рідкому середовищі

Дії лікаря

1. Оцінка ризику медикаментозної резистентності.

2. Подання документів до ЦЛКК для підтвердження (уточнення) діагнозу та реєстраційної категорії хворого.

3. Подання документів до ЦЛКК із ХР ТБ для підтвердження (уточнення) діагнозу МР ТБ або його ризику.

4. Реєстрація випадків ТБ в журналі ТБ 03.

5. Направлення пацієнта на дообстеження до протитуберкульозного закладу третинної медичної допомоги за необхідності (складні для діагностики випадки, підозра на позалегеневі форми або МР ТБ).

6. Забезпечення госпіталізації хворих з підтвердженим діагнозом ТБ 1–2-ї та 4-ї категорії (ХР ТБ) за показаннями до регіонального профільного протитуберкульозного стаціонару вторинної/третинної медичної допомоги.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивна мікроскопія мокротиння на КСБ), клінічних (симптоми) та/або рентгенологічних та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

1. Збір скарг та анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику ТБ).

2. Рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини (за відсутності рентгенограм), КТ легень за показаннями при підозрі на наявність деструкції в легенях за даними оглядової рентгенографії.

3. Дворазове дослідження мокротиння на КСБ методом мікроскопії мазка (за відсутності досліджень або при негативних результатах досліджень у лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня — пункті мікроскопії мокротиння) та дослідження мокротиння на рідке — 1 зразок і щільне середовище — 1 зразок з проведенням ТМЧ на рідке середовище до ПТП І ряду (транспортують мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ ІІ або ІІІ рівня).

4. У разі недоступності дослідження на рідкому середовищі до лабораторії необхідно доправити 2 зразки мокротиння для проведення дворазового дослідження на щільне середовище з одноразовим визначенням ТМЧ до ПТП І ряду (транспортують позитивну культуру до лабораторії з мікробіологічної діагностики ІІІ рівня).

5. Направлення мокротиння від хворих 1–3-ї категорії до початку лікування (у першу чергу — з ризиком МР ТБ, від усіх ВІЛ-інфікованих осіб, контактних із хворим на МР ТБ, а також народжених в іншій країні, особливо з високим рівнем захворюваності на ТБ) на молекулярно-генетичну діагностику ТБ і МР ТБ.

6. Під час очікування результату (1–3-тя доба) молекулярно-генетичних досліджень необхідно розпочати заходи інфекційного контролю та лікування за стандартною схемою для 1–3-ї категорії з подальшим визначенням тактики залежно від результату дослідження. У разі виявлення МБТ+ та стійкості, як мінімум, до рифампіцину — не пізніше 7 робочих днів подати документи до обласної ЦЛКК із ХР ТБ та госпіталізувати хворого у профільний протитуберкульозний стаціонар (III рівень).

7. Матеріал на мікроскопічне та культуральне дослідження необхідно направляти до початку лікування; в іншому разі зразки слід направити протягом 7 днів від початку лікування.

8. Потрібно збирати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі варто використовувати індукцію мокротиння або бронхоальвеолярний лаваж. У разі отримання позитивного мазка мокротиння на КСБ пацієнту негайно потрібно розпочати лікування, що базується на підході ДОТ, та вирішити питання щодо необхідності лікування у протитуберкульозному стаціонарі або вдома за показаннями (при відмові від лікування — подання позову до суду у встановленому законодавством порядку).

Показання до госпіталізації хворих на ТБ

1. Хворі на ЛТБ з позитивним результатом дослідження мазка мокротиння методом бактеріоскопії.

2. Тяжкий клінічний стан хворого.

Клінічний стан визнається тяжким за наявності будь-якої із зазначених нижче ознак:

a) гектична лихоманка, що супроводжується підвищенням температури тіла >38 °С, профузним потовиділенням, тремором та різким занепадом сил;

б) дихальна недостатність II–III ступеня:

  • дихальна недостатність, що обмежує самостійне пересування хворого;
  • задишка в спокої, при невеликих фізичних навантаженнях, що призводить до постільного режиму;

в) серцева недостатність III–IV функціонального класу;

г) різке зменшення маси тіла — кахексія: індексу маси тіла <16 при нормі 18,5–25,0 кг/м2.

3. Ускладнення ТБ з метою припинення зазначених станів:

a) легенева кровотеча;

б) кровохаркання;

в) спонтанний пневмоторакс;

г) емпієма плеври.

4. Адаптація режиму ХТ для хворих, що мають супутні захворювання.

У цю групу включають хворих БК+ з різними супутніми захворюваннями, при яких можна очікувати появи тяжких побічних реакцій на прийом ПТП. До них можна віднести: декомпенсований цукровий діабет, хронічний гепатит, хронічну ниркову недостатність, депресивні стани та ін. У таких випадках у стаціонарних умовах проводять адаптацію режиму ХТ. Одночасно з цим здійснюють обстеження і моніторинг порушених функцій організму з їх корекцією.

Хворі БК− проходять цю адаптацію при тубзакладах амбулаторно (в умовах денних стаціонарів, стаціонарів вдома).

5. Діагностика та лікування виражених побічних реакцій.

Госпіталізації підлягають хворі, у яких в процесі лікування розвинулися побічні реакції, усунення яких неможливо в амбулаторних умовах. У таких хворих має бути проведено обстеження і лікування побічних ефектів. Якщо необхідно, виконують корекцію основного режиму ХТ ТБ, за рішенням ЦЛКК.

6. Хірургічне лікування при неефективності консервативного лікування.

Термін госпіталізації не може перевищувати тривалість ІФ для хворих 1–3-ї категорії.

Хворі 4-ї категорії мають бути виписані для амбулаторного лікування після припинення бактеріовиділення за дослідженням мазка та/або при досягненні задовільної переносимості ХТ:

  • У разі негативних мазків мокротиння і виявлення запальних вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-негативному пацієнту призначають антибіотики широкого спектра дії (якщо це не проведено на попередніх етапах надання медичної допомоги), крім рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів, на 10–14 днів, після чого повторюють рентгенограму легень. За відсутності розсмоктування патологічних змін (якщо є переконливі докази виключення іншої етіології захворювання) пацієнту встановлюють діагноз ТБ та розпочинають лікування.
  • У разі негативних мазків мокротиння і виявлення запальних вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень у ВІЛ-позитивного пацієнта необхідно негайно забезпечити повний алгоритм дообстежнення для виключення інших опортуністичних інфекцій та спільно з лікарем-інфекціоністом центру профілактики та боротьби зі СНІДом подати протягом 5 робочих днів документи до ЦЛКК для вирішення питання про призначення повного курсу лікування ТБ.
  • Якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, гістологічне підтвердження діагнозу ТБ, лікування необхідно розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження. Для пацієнтів, у яких виявлено негативні результати культурального дослідження, слід продовжувати стандартну рекомендовану схему лікування.
  • Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на наявність ТБ (лімфовузли; гній, аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; операційний зразок; матеріал, узятий під контролем рентгенологічного обстеження). Культуральні та молекулярно-генетичні дослідження для визначення комплексу M. tuberculosis на біопсійному матеріалі варто проводити тільки у разі, якщо зразок не був поміщений у формалін.
  • Усім пацієнтам з ПЛТБ варто зробити рентгенографію органів грудної порожнини, щоб виключити або підтвердити наявність супутнього ТБ органів дихання; крім того, слід розглянути питання про проведення тестів, описаних вище.
  • Діагноз ПЛТБ залишається у разі отримання негативних результатів культуральних і молекулярно-генетичних тестів (наприклад у плевральній рідині, спинномозковій рідині та сечі). Клінічні ознаки та інші лабораторні результати, що відповідають туберкульозному менінгіту, є показаннями до лікування, навіть якщо дані культуральних та молекулярно-генетичних досліджень є негативними, оскільки потенційні наслідки для пацієнта є тяжкими.
  • При підозрі на ПЛТБ пацієнта направляють на додаткові обстеження (біопсію ураженого органа, КТ органів грудної або черевної порожнини, ультразвукове дослідження) до закладу третинної медичної допомоги, який проводить ці дослідження.
  • Консультування та пропозиція тестування на ВІЛ.

Консультування та тестування на ВІЛ пацієнтів протитуберкульозних закладів за ініціативою медпрацівника

Переваги знання свого ВІЛ-статусу для хворого на ТБ у разі:

  • підтвердження позитивного ВІЛ-статусу:

1) можливість отримання лікувально-профілактичних послуг у центрах профілактики та боротьби зі СНІДом;

2) можливість одночасного проведення антиретровірусної та протитуберкульозної терапії, що підвищує вірогідність успішного лікування ТБ;

3) створюються умови для кращої діагностики та лікування інших ВІЛ-асоці­йованих захворювань;

4) можливість отримання ХП комбінацією сульфаметоксазол + триметоприм для запобігання розвитку інших опортуністичних інфекцій і зниження смертності;

5) запобігання передачі ВІЛ-інфекції статевим партнерам шляхом зменшення ризикованої поведінки;

6) можливість консультування та тестування на ВІЛ родичів та статевих партнерів хворого;

  • підтвердження негативного ВІЛ-статусу:

1) отримання інформації щодо шляхів передачі ВІЛ-інфекції та можливість уникати ризикованої поведінки для запобігання інфікуванню ВІЛ.

Переваги знання свого ВІЛ-статусу для пацієнтів, в яких ТБ не підтверджено, у разі:

  • підтвердження позитивного ВІЛ-статусу:

1) можливість отримання лікувально-профілактичних послуг в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом;

2) можливість отримання профілактичного лікування ізоніазидом (ПЛІ) для запобігання розвитку активного ТБ;

3) запобігання передачі ВІЛ-інфекції статевим партнерам шляхом зменшення ризикованої поведінки;

4) можливість консультування та тестування на ВІЛ родичів та статевих партнерів хворого;

  • підтвердження негативного ВІЛ-статусу:

1) отримання інформації щодо шляхів передачі ВІЛ-інфекції та можливість уникати ризикованої поведінки для запобігання інфікуванню ВІЛ.

Принципи проведення консультування та тестування на ВІЛ хворих на ТБ за ініціативою медпрацівника:

  • тестування на ВІЛ включене до стандартного переліку клініко-діагностичних досліджень для пацієнтів спеціалізованих протитуберкульозних закладів охорони здоров’я та структурних підрозділів закладів охорони здоров’я, які здійснюють діагностику ТБ та надають лікувально-профілактичну допомогу хворим на ТБ (далі — протитуберкульозні заклади);
  • консультування та тестування на ВІЛ пацієнтів протитуберкульозних закладів проводять за спрощеною процедурою консультування/інформування перед тестуванням та після отримання інформованої письмової згоди пацієнта (форма № 503-1/о, затверджена наказом МОЗ України від 19.08.2005 р. № 415);
  • консультування та тестування на ВІЛ пацієнтів протитуберкульозних закладів проводять з дотриманням принципів добровільності та конфіденційності;
  • якщо пацієнт не бажає проходити тестування на ВІЛ, він повинен відмовитися від надання інформованої згоди на проходження тестування;
  • медичний працівник повинен поінформувати пацієнта про можливі негативні наслідки незнання свого ВІЛ-статусу. При цьому відмова пацієнта від тестування на ВІЛ не може стати підставою для відмови в наданні медичної допомоги;
  • післятестове консультування проводять незалежно від результату тестування на ВІЛ.

Вимоги до консультантів

Консультування хворого на ТБ може проводити фтизіатр, який його лікує, або інший медичний працівник (лікар, медична сестра, психолог). Проведення консультування фтизіатром, який лікує пацієнта з приводу ТБ, має істотні переваги: підвищує рівень довіри пацієнта та забезпечує більше можливостей для отримання згоди на тестування, гарантує вищий рівень конфіденційності інформації за рахунок зменшення кількості осіб, які мають доступ до неї.

Бажано, щоб медичні працівники, які проводять консультування хворих, пройшли навчання з питань проведення консультування і тестування.

Дотестове консультування хворого на ТБ пацієнта протитуберкульозного закладу

Мета:

  • отримання інформованої згоди на проведення тестування на ВІЛ-інфекцію;
  • надання пацієнту інформації щодо ВІЛ, шляхів передачі, переваг знання свого ВІЛ-статусу, проведення процедури тестування та ін.

Дотестове консультування має надати можливість пацієнту зробити інформований вибір щодо тестування на ВІЛ. Рішення щодо проведення тестування пацієнт повинен приймати самостійно. Пацієнт повинен бути впевнений у конфіденційності процедур консультування та тестування на ВІЛ. Пацієнт дає згоду на проведення тесту, будучи детально інформованим. Це означає, що він розуміє, що таке тестування, де і як воно буде проводитися і яке значення можуть мати отримані при тестуванні результати.

Під час консультування особа, яка його проводить (консультант), повинна надати пацієнту таку інформацію:

  • причини, у зв’язку з якими пацієнту протитуберкульозного закладу рекомендується проведення обстеження на ВІЛ;
  • щодо переваг, які отримає пацієнт завдяки проведеному обстеженню;
  • щодо конфіденційності інформації, отриманої під час консультування та тестування, яка не буде повідомлена нікому, крім самого пацієнта та медичних працівників, безпосередньо залучених до надання допомоги пацієнтові;
  • про право на відмову від тестування, при цьому пояснивши, що відмова пацієнта від тестування на ВІЛ не вплине на доступність йому медичної допомоги, крім такої, що залежить від знан­ня лікарем його ВІЛ-статусу;
  • жінкам — щодо репродуктивних планів та можливості отримання профілактичного лікування вертикальної трансмісії ВІЛ;
  • про фактори ризикованої поведінки, що відіграють найбільшу роль в інфікуванні ВІЛ.

Після завершення дотестового консультування пацієнт повинен мати можливість поставити запитання стосовно ВІЛ та отримати ґрунтовні відповіді на них.

Особливу увагу варто звернути на те, яким чином пацієнту буде повідомлено про результат тестування і де він зможе отримати більш детальну інформацію.

Тестування на ВІЛ

Бажано, щоб забір крові для тестування на ВІЛ проводили в тому ж закладі, в якому здійснюють консультування. Ідеальним є варіант, коли забір крові в пацієнта проводять одразу після консультування в поруч розташованому маніпуляційному кабінеті.

Наказом МОЗ України від 21.12.2010 р. № 1141 «Про затвердження Порядку проведення тестування на ВІЛ-інфекцію та забезпечення якості досліджень, форм первинної облікової документації щодо тестування на ВІЛ-інфекцію, інструкцій щодо їх заповнення» затверджено порядок проведення скринінгових досліджень із застосуванням швидких тестів у лікувально-профілактичних закладах МОЗ України, що надають послуги з добровільного консультування і тестування.

Післятестове консультування

Післятестове консультування обов’яз­ково проводять при будь-якому результаті тестування. Результати тестування на ВІЛ-інфекцію визначають зміст післятестової консультації. Мета післятестової консультації — обговорити з пацієнтом отриманий результат, повідомити йому додаткову інформацію, надати психологічну підтримку, зорієнтувати на безпечну поведінку в майбутньому. Незалежно від результату тестування, пацієнту має бути гарантована конфіденційність.

Важливо, щоб післятестове консультування проводив той самий фахівець, який надавав дотестове консультування, що сприятиме збереженню конфіденційності інформації та формуванню довірливих стосунків між консультантом та пацієнтом.

Післятестове консультування при негативному результаті

У разі негативного результату тестування на ВІЛ рекомендується повторно та більш детально обговорити з пацієнтом фактори ризикованої поведінки, що можуть призвести до інфікування ВІЛ. Важливо з’ясувати, чи практикує пацієнт ризиковану поведінку (ін’єкційні наркотики, незахищений секс з декількома партнерами та  н.). За наявності ризикованої поведінки протягом останніх 12 тиж слід рекомендувати повторне тестування на ВІЛ та надати пацієнту повну інформацію щодо існуючих в регіоні програм зменшення шкоди.

Післятестове консультування при позитивному результаті

При позитивному результаті післятестове консультування може бути проведене в 2 етапи. Перший етап — кризове консультування. Необхідно повідомити пацієнту результат тестування та надати йому психологічну підтримку.

На думку фахівців з багаторічним досвідом, при проведенні консультування та тестування необхідно:

  • говорити прямо, наприклад: «Це не те, на що ми сподівалися. У Вас позитивний результат тесту на ВІЛ»;
  • пам’ятати, що часто пацієнт нічого не чує, крім свого діагнозу:

– наголосити на тому, що існує специфічне лікування, завдяки якому пацієнт зможе жити повноцінним життям;

– запевнити пацієнта, що через деякий час він навчиться жити з діагнозом «ВІЛ-інфекція» і знову відчує смак життя.

Первинні реакції пацієнта можуть коливатися від крайнього занепокоєння до відносно спокійного прийняття факту:

  • невіра;
  • шок;
  • злоба, спрямована на ту особу, яка інфікувала пацієнта;
  • злоба, спрямована на ту особу, яка повідомила результат аналізу;
  • почуття провини;
  • страх та відчуття безпорадності щодо стану здоров’я у майбутньому;
  • полегшення, адже тепер відома причина помічених симптомів хвороби та проблем зі здоров’ям.

Якщо реакція пацієнта на повідомлення про позитивний ВІЛ-статус надмірно виражена, то 2-й етап консультування — інформаційну частину — необхідно відкласти. Рекомендовано одразу обговорити з пацієнтом дату та час повторного консультування.

Під час консультування необхідно:

  • переконатися, що пацієнт усвідомив суть результату, та надати йому можливість поставити питання;
  • нагадати, що існує специфічне лікування ВІЛ-інфекції — АРТ, яке дає можливість вести активний спосіб життя;
  • обговорити з пацієнтом всі аспекти подальшого лікування ТБ та СНІДу: схеми лікування, можливі побічні ефекти протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів, патогенетичне лікування та ін.;
  • з’ясувати, чи не притаманна пацієнту ризикована поведінка (вживання ін’єкційних наркотиків, незахищені сексуальні контакти);
  • розповісти/нагади пацієнту про необхідність користуватися презервативами, аби продовжувати повноцінне статеве життя, не наражаючи на небезпеку себе та свого партнера;
  • за необхідності направити в програми зменшення шкоди для споживачів ін’єкційних наркотиків;
  • обговорити можливості розкриття ВІЛ-статусу іншим особам: лікарям, медичним працівникам тощо;
  • надати інформацію щодо діяльності центру профілактики та боротьби зі СНІДом та направити пацієнта в центр для отримання подальшої спеціалізованої допомоги. Для пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні, консультування лікаря-інфекціоніста має проводитися в стаціонарі;
  • повідомити про необхідність обстеження на ВІЛ для статевого партнера/партнерів пацієнта;
  • з’ясувати, чи потрібна пацієнту консультація психолога, допомога соціального працівника, та направити його до відповідних служб (надати контактні телефони, адреси, вказати години роботи); пацієнтів, які практикують ризиковану поведінку, скоординувати в неурядові організації, що працюють в програмах зменшення шкоди.

Варто пам’ятати, що від якості консультування залежить прихильність пацієнта до АРТ та протитуберкульозної терапії та, як результат — ефективність лікування ТБ та ВІЛ-інфекції.

Післятестове консультування при сумнівному результаті

При сумнівному результаті консультант повинен надати пацієнту інформацію про причини неможливості визначення ВІЛ-статусу, а саме: перебування в стадії «серологічного вікна», наявність деяких хронічних хвороб (ревматизм, системний червоний вовчак, множинний склероз, цукровий діабет 1-го типу, хвороба Аддісона, хронічний гепатит, злоякісні захворювання, щеплення проти грипу протягом 30 днів до тестування, переливання крові або її компонентів та ін.).

Можуть бути такі варіанти сумнівного результату тестування на ВІЛ-інфекцію:

  • позитивний результат — після першого тестування за допомогою швидкого тесту та негативний — після повторного. У такому випадку необхідно одразу направити пацієнта для забору крові з вени для проведення підтверджувальних досліджень;
  • сумнівний результат після проведення підтверджувальних досліджень. У такому разі необхідно запропонувати пацієнту знову пройти тестування на ВІЛ через 2 тиж. При цьому бажано одразу записати його на тестування, призначивши конкретні дату та час.

Консультант повинен також більш детально обговорити з пацієнтом ризики передачі ВІЛ-інфекції, з’ясувати, чи практикує пацієнт ризиковану поведінку (вживання ін’єкційних наркотиків, незахищений секс з декількома партнерами та ін.), та рекомендувати утримуватися від неї; розповісти про засоби особистого захисту від ВІЛ-інфікування.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворих на ТБ, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ (особи з ризикованою поведінкою) та негативний результат тестування на ВІЛ, необхідно протестувати повторно через 4 тиж після первинного тестування.

Проте, як свідчить практика, фтизіатри часто не знають про наявність ризикованої поведінки у своїх пацієнтів, оскільки останні іноді утримуються від інформування лікаря, що їх лікує, щодо наявності факторів ризику інфікування ВІЛ.

Зважаючи на те що лікування хворих на ТБ може тривати від 6 до 36 міс, і в цей період може відбутися інфікування пацієнта ВІЛ, виникає необхідність повторного тестування пацієнтів на наявність ВІЛ через будь-який час після первинного тестування.

Показання до повторного тестування на ВІЛ хворих на ТБ (при негативному результаті на початку лікування)

1. Несприятливий перебіг ТБ на тлі адекватного контрольованого лікування.

2. Поєднання двох чи більше локалізацій ТБ.

3. Перебіг ТБ у дорослого хворого за типом первинного.

4. ТБ лімфовузлів — внутрішньогрудних (у дорослих), периферійних, абдомінальних.

5. Діагностування інших опортуністичних інфекцій.

6. Діагностування захворювань, що передаються статевим шляхом.

7. Виявлення в крові маркерів вірусних гепатитів.

8. Приналежність хворого до груп ризику (споживачі ін’єкційних наркотиків, особи, що ведуть безладне статеве життя, особи без визначеного місця проживання).

9. РТБ будь-якої локалізації протягом року після вилікування чи завершення лікування (рис. 3).

3

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування у всіх хворих на ТБ проводять за інформованою згодою пацієнта з дотриманням вимог інфекційного контролю з метою попередження подальшого поширення захворювання на ТБ та попередження розвитку МР ТБ.

Дії лікаря

1. Пацієнтам 1–3-ї категорії в амбулаторних умовах призначають 4-компонентний стандартний КХТ за умов відсутності бактеріовиділення та клінічних показань до госпіталізації на 6 міс.

2. Не допускається призначення режимів лікування пацієнтам 1–3-ї категорій, що містять менше 4 активних препаратів.

3. Використання ДОТ є необхідним у веденні усіх випадків активного ТБ. Для всіх пацієнтів варто проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, сприяти виробленню прихильності до терапії, для чого кожному пацієнтові призначають куратора. Рекомендовано проводити психологічну підтримку хворого під час лікування, для чого можуть залучатися психологи протитуберкульозних закладів, неурядових організацій тощо.

4. Туберкульозна служба зобов’язана повідомити кожному пацієнту з ТБ прізвище його куратора і його контактні дані. Цей куратор повинен проводити навчання та залучення хворого на ТБ у процес забезпечення дотримання режиму лікування.

5. Туберкульозні служби мають розглянути нижченаведені заходи втручання з метою покращення дотримання режиму лікування активного або латентного ТБ, якщо пацієнт його порушує:

  • листи-нагадування;
  • медично-просвітні консультації;
  • бесіда, орієнтована на пацієнта, та інформаційно-освітній буклет;
  • відвідування вдома;
  • щоденник пацієнта;
  • інформація про допомогу в оплаті призначених ліків;
  • допомога або поради щодо того, як отримувати соціальну допомогу, житлові та соціальні послуги;
  • використання заохочувальних засобів, таких як проїзні талони, талони на харчування тощо.

6. Прийом препаратів проводять за умови ДОТ у денному стаціонарі, стаціонарі вдома або за допомогою патронажної медичної сестри та/або куратора (медичний працівник, соціальний працівник, волонтер, член родини тощо). Застосовують способи пом’якшення фінансових і психосоціальних факторів, які можуть погіршити дотримання режиму лікування, зокрема щодо стабільного житла, витрат на препарати та транспорт. Умови лікування, роботу спостерігача та періодичність лікування потрібно організувати так, щоб терапія була якомога зручнішою для хворого на ТБ. Пацієнт із ТБ та призначений йому куратор повинні брати участь у вирішенні цього питання. Крім того, ДОТ слід підтримувати частими контактами з куратором;

7. Пацієнтам 1–3-ї категорії призначають ХТ у підтримувальному режимі, яка включає 2 препарати щоденно або через день в умовах ДОТ і мінімум 4 ПТП згідно з даними ТМЧ для хворих 4-ї категорії протягом 12 міс.

8. Призначення та організаційне забезпечення ХП (у тому числі передавання медикаментів у заклади охорони здоров’я ПМД) за місцем проживання осіб, які її потребують. Показання до проведення ХП див. також на рис. 2.

Принципи проведення ПЛІ для ВІЛ-інфікованих хворих

1. Дорослі, які живуть з ВІЛ, мають проходити скринінг на ТБ на підставі клінічного алгоритму. Тим особам, що не сповіщають про наявність симптомів, схожих на ТБ, має бути запропоновано проведення ПЛІ.

2. Дорослі, які живуть з ВІЛ та мають невідомий або позитивний статус шкірної туберкулінової проби та у яких виключено активний ТБ, мають пройти курс ПЛІ 300 мг протягом 6 міс одноразово. ПЛІ має бути призначене таким особам незалежно від ступеня імуносупресії, також особам, які одержують АРТ, та вагітним.

3. Усі дорослі, які живуть з ВІЛ, що закінчили лікування чутливого ТБ, мають пройти 6-місячний курс ПЛІ після завершення основного курсу лікування. Особам, що пройшли повний курс лікування резистентного ТБ, проведення ПЛІ не рекомендується.

4. Проведення ПЛІ не має впливати на строки призначення АРТ і не є підставою для його відтермінування.

5. Проведення шкірної туберкулінової проби не є обов’язковим для початку ПЛІ у людей, які живуть з ВІЛ.

6. Люди, які живуть з ВІЛ та мають позитивний результат шкірної туберкулінової проби, отримують максимальну користь від ПЛІ.

7. Проведення ПЛІ протипоказано особам з підозрою на ТБ та хворим на активний ТБ, а також хворим на активний гепатит.

Медикаментозне лікування

Існують докази, що початковий режим із застосуванням 4 препаратів (ізоніазиду та рифампіцину протягом 6 міс з додаванням у перші 2 міс піразинаміду та етамбутолу) варто використовувати для лікування активного ТБ органів дихання у:

  • дорослих, у котрих ВІЛ-статус негативний або невідомий;
  • дорослих з ВІЛ-позитивним статусом.

Стандартизована терапія у хворих на ТБ складається з 2 фаз: ІФ та ПФ. Пацієнти при проведенні ІФ лікування отримують від 4 до 6 ПТП (залежно від категорії). У ПФ хворі отримують від 2 до 5 ПТП відповідно до категорії. Лікування хворих у ПФ (в ІФ — за умови відсутності бактеріовиділення) може бути організоване в амбулаторних та/або санаторних умовах, тому що такі пацієнти не становлять епідеміологічної загрози для оточуючих.

Дії лікаря

1. Початкова ХТ для хворих 1–3-ї категорії:

  • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2 міс щоденно;
  • ізоніазид + рифампіцин — 4 міс щоденно або через день. Режим дозування з прийомом 3 рази на тиждень допустимий тільки у разі ДОТ, але не застосовується для пацієнтів з коінфекцією ТБ/ВІЛ. Режим дозування з прийомом 2 рази на тиждень не застосовують для лікування ТБ.

2. За результатами ТМЧ або клінічними результатами при невдачі лікування проводять корекцію схеми лікування (див. табл. 8).

3. Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку відповідно до маси тіла. Комбіновані ПТП з фіксованими дозами застосовують у будь-якому режимі лікування ТБ (табл. 9–11).

Таблиця 9 Дозування ПТП І ряду відповідно до маси тіла, які використовують для лікування хворих 1–3-ї та 4.3 категорій
ПТП Рекомендовані дози для ПТП 1-ї групи
Щоденний Через день або 3 рази на тиждень*
мг/кг (діапазон) г мг/кг (діапазон) г
Ізоніазид (H) 5 (4–6) 0,3–0,45 10 (8–12) 0,6
Рифампіцин (R) 10 (8–12) 0,6 10 (8–12) 0,6
Піразинамід (Z) 25 (20–30) 1,5–2,0 35 (30–40) 2,5–3,0
Стрептоміцин (S) 15 (12–18) 1,0 15 (12–18) 1,0
Етамбутол (E) 15 (15–20) 1,2–1,6 30 (25–35) 1,6–2,0
*Для пацієнтів з ВІЛ не рекомендовано інтермітуючі схеми лікування.
Хворим необхідно визначати індивідуальні дози препаратів для досягнення оптимальних середньодобових (зазначені перед дужками) у перерахунку на одиницю маси тіла.
Таблиця 10 Дозування в таблетках комбінованих ПТП з фіксованими дозами
ПТП Маса тіла, кг
30–39 40–54 55–70 >70
ІФ ХТ (щоденно)
HRZE (75 мг + 150 мг + 400 мг + 275 мг) 2 3 4 5
ПФ ХТ
Щоденно: HR (75 мг + 150 мг) 2 3 4 5
3 рази на тиждень: HR (150 мг + 150 мг) 2 3 4 5
Таблиця 11 Дозування ПТП відповідно до маси тіла, які застосовують для лікування хворих на ХР ТБ (моно-, полі-, мульти-, розширена резистентність)
Препарат, доза у одиниці випуску Маса тіла, кг
<33 33–50 51–70 >70 (відповідає максимальній дозі препарату)
1-ша група: ПТП І ряду
Ізоніазид (H) 4–6 мг/кг щоденно 200–300 мг щоденно 300 мг щоденно 300 мг щоденно
Рифампіцин (R) 10–20 мг/кг щоденно 450–600 мг 600 мг 600 мг
Етамбутол (E) 25 мг/кг щоденно 800–1200 мг 1200–1600 мг 1600–2000 мг
Піразинамід (Z) 30–40 мг/кг щоденно 1000–1750 мг 1750–2000 мг 2000–2500 мг
2-га група: ін’єкційні ПТП
Стрептоміцин (S), 1 г 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг
Канаміцин (Km), 1 г 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг
Амікацин (Am), 1 г 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг
Капреоміцин (Cm), 1 г 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг
3-тя групи: фторхінолони
Офлоксацин (Ofx), 200; 300; 400 мг 15–20 мг/кг щоденно 800 мг 800 мг 800–1000 мг
Левофлоксацин (Lfx), 250; 500 мг 7,5–10 мг/кг щоденно 750 мг 750 мг 750–1000 мг
Моксифлоксацин (Mfx), 400 мг 7,5–10 мг/кг щоденно 400 мг 400 мг 400 мг
Гатифлоксацин (Gfx), 400 мг 7,5–10 мг/кг щоденно 400 мг 400 мг 400 мг
4-та група: бактеріостатичні ПТП ІІ ряду
Етіонамід (Et), 250 мг 15–20 мг/кг щоденно 500 мг 750 мг 750–1000 мг
Протіонамід (Pt), 250 мг 15–20 мг/кг щоденно 500 мг 750 мг 750–1000 мг
Циклосерин (Cs), 250 мг 15–20 мг/кг щоденно 500 мг 750 мг 750–1000 мг
Теризидон (Trz), 250; 300 мг 15–20 мг/кг щоденно 600 мг 600 мг 900 мг
Парааміносаліцилова кислота (PAS), 4 г на одиницю виміру 150 мг/кг щоденно 8 г 8 г
Натрієва сіль парааміносаліцилової кислоти Доза залежить від форми випуску (дивитися в інструкції до препарату)
5-та група: препарати з невизначеною ефективністю (не рекомендуються для рутинного застосування у хворих на МР ТБ, за необхідності застосовують у хворих на РР ТБ, якщо відсутні інші можливості для формування схеми з 4 ПТП з 1–4-ї груп)
Клофазимін (Cfz) 100–300 мг для дорослих. Деякі лікарі починають із 300 мг і знижують дозу до 100 мг через 4–6 міс лікування
Амоксицилін/клавуланова кислота (Amx/Clv) 875–125 мг 2 рази на добу або 500/125 мг 3 рази на добу. Дозування 1000/250 мг також використовували, але побічні ефекти можуть обмежити таке дозування
Кларитроміцин (Clr) 500 мг для дорослих 2 рази на добу
Лінезолід (Lzd) 600 мг для дорослих 2 рази на добу. Зазвичай лікарі знижують дозу до 600 мг 1 раз на добу через 4–6 міс лікування для зменшення побічних ефектів
Ізоніазид у високих дозах 16–20 мг/кг щоденно. Застосовують тільки як додатковий п’ятий препарат у схемі лікування при задовільній переносимості

Вибір препаратів для лікування хворих на МР ТБ

ПТП поділені на 5 груп. Послідовність цих 5 груп препаратів базується на активності щодо МБТ, доведеній ефективності та досвіді застосування.

Група 1. Пероральні ПТП І ряду. Група 1 — це активні щодо МБТ та добре переносимі ПТП. Їх застосовують у випадку чутливості до них за ТМЧ або за даними попереднього лікування, яке підтверджує їх клінічну ефективність. Ізоніазид не варто включати в схеми лікування при визначенні до нього резистентності МБТ. Нові рифампіцини (рифабутин, рифапентин) неефективні при визначеній резистентності до рифампіцину за ТМЧ.

Група 2. Ін’єкційні ПТП. Усі пацієнти мають отримувати ін’єкційний препарат групи 2, якщо до нього збережена чутливість або є підозра чутливості МБТ. Застосовують канаміцин або амікацин на першому місці як ін’єкційний препарат, зважаючи на високі показники резистентності до стрептоміцину у ХР ТБ пацієнтів. Амікацин та канаміцин вважаються дуже подіб­ними і мають повну перехресну резистентність. Якщо ізолят резистентний і до стрептоміцину, і до канаміцину, або ТМЧ показує високий рівень резистентності до амікацину та канаміцину, необхідно застосовувати капреоміцин. Якщо встановлена резистентність до усіх аміноглікозидів та капреоміцину, потрібно застосовувати той ПТП 2-ї групи, який не використовували раніше або застосовували найкоротший термін.

Група 3. Фторхінолони. Усі пацієнти мають отримувати препарат групи 3, якщо штам є чутливим до фторхінолону або фторхінолон вважається ефективним. Ципрофлоксацин більше не рекомендовано для лікування чутливого або резистентного ТБ. За результатами дослідження щодо встановлення найвищої ефективності як in vitro, так і при дослідженні на тваринах встановлено: моксифлоксацин = гатифлоксацин > левофлоксацин > офлоксацин. Фторхінолони пізнішого покоління, моксифлоксацин та левофлоксацин, є ефективнішими і мають подібний профіль побічних ефектів. Більш того, фторхінолони пізнішого покоління можуть мати певну ефективність проти штамів, резистентних до офлоксацину. У той же час гатифлоксацин, подібний до моксифлоксацину за своєю ефективністю проти ТБ, асоціюється із серйозними випадками гіпоглікемії, гіперглікемії та вперше виявленим діабетом. При застосуванні гатифлоксацину необхідно проводити ретельний моніторинг та контроль глюкози в крові та сечі. Гати­флоксацин слід застосовувати лише у випадках, коли іншого вибору на користь фторхінолонів пізнішого покоління немає. Оскільки дані щодо тривалого застосування фторхінолонів обмежені, для всіх фторхінолонів рекомендовано проводити фармаконагляд у рамках моніторингу.

Група 4. Пероральні ПТП II ряду з бактеріостатичною дією. Препарати цієї групи додають до стандартного режиму ХТ (2) та індивідуального режиму (1–3) на підставі даних ТМЧ, анамнезу поперед­нього лікування, ефективності цих препаратів, переносимості. Якщо необхідно включити у режим ХТ 2 ПТП, часто застосовують циклосерин у поєднанні з етіонамідом (протіонамідом) або парааміносаліциловою кислотою. Оскільки поєднання етіонаміду (протіонаміду) і парааміносаліцилової кислоти часто є причиною високого рівня шлунково-кишкових побічних ефектів та гіпотиреоїдизму, ці препарати зазвичай застосовують разом лише тоді, коли необхідні одразу 3 препарати групи 4: етіонамід (протіонамід), циклосерин та парааміносаліцилова кислота. Підхід із поступовим підвищенням дози препарату називають «застосування препаратів із наростаючою дозою». Препарати групи 4 можна починати застосовувати у низьких дозах, а через 2 тиж дозу можна підвищувати.

Група 5. Препарати групи 5 не рекомендують, як правило, для рутинного застосування при лікуванні хворих на МР ТБ через недостатній клінічний досвід їх прийому та недоведену в рандомізованих дослідженнях ефективність. Їх призначають у разі розширеної медикаментозної резистентності МБТ, коли неможливо забезпечити адекватний режим ХТ з препаратами груп 1–4. Якщо ситуація вимагає застосування препаратів групи 5, рекомендують призначати принаймні 2 препарати з цієї групи, зважаючи на недостатні знання щодо їх ефективності.

4. 4-та категорія хворих (МР ТБ, РР ТБ, Риф ТБ, полірезистентний ТБ).

ПФ згідно з даними ТМЧ (за призначенням обласної ЦЛКК із ХР ТБ) протягом 12 міс із застосуванням не менше 4 ПТП (не менше 3 препаратів ІІ ряду). Не допускається призначення невідповідного лікування препаратами ІІ ряду, оскільки це може призвести до подальшого виникнення розширеної резистентності TБ. За відсутності препаратів ІІ ряду можна розглядати застосування паліативної терапії.

5. Режим ХП для контактних осіб та ВІЛ- інфікованих, крім контактних із хворим на МР ТБ:

  • дорослим особам, яким рекомендовано лікування з приводу ЛТІ та які не мають відомої ВІЛ-позитивності, — 6-місячний курс ізоніазиду одноразово;
  • особам будь-якого віку з ВІЛ- інфекцією, незалежно від результатів проби Манту, — 6-місячний курс ізоніазиду одноразово.

Особам, які відповідають критеріям лікування ЛТІ, але відмовляються проходити таку терапію, варто надати інформацію за принципом «поінформуй та порадь» щодо ТБ та провести рентгенографію органів грудної порожнини через 3 та 12 міс.

У контактних із хворими на МР ТБ ХП не проводять.

За показаннями може бути призначена ХП особам, які перехворіли на ТБ та перебувають під спостереженням у лікаря-фтизіатра при призначенні глюкокортикостероїдів у високих дозах на тривалий час, цитостатиків, інгібіторів фактора некрозу пухлини, або хворим на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ. У цьому випадку застосовують ізоніазид протягом 6 міс.

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг лікування хворих для своєчасного виявлення неефективності терапії. Протягом проведення протитуберкульозної ХТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря

1. Моніторинг результатів лікування у хворих 1–4-ї категорії шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння.

2. Рентгенологічне дослідження у хворих 1–3-ї категорії проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ. У хворих 4-ї категорії рентгенологічне дослідження проводять на початку лікування та кожні 4 міс в ІФ та кожні 6 міс в ПФ.

3. Аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові проводять у хворих 1–3-ї категорії на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ, хворих 4-ї категорії — 1 раз на місяць

Календар моніторингу лікування хворих 1–3-ї категорії (див. також табл. 12, 13).

Моніторинг результатів лікування у хворих 1 і 2-ї категорії шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння. Пацієнтів 3-ї категорії обстежують культуральним та моле­кулярно-генетичним методом тільки на початку лікування та за клінічними показаннями.

Рентгенологічне дослідження у хворих 1–3-ї категорії проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ.

Аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові проводять у хворих 1–3-ї категорії на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ.

Моніторинг результатів лікування у пацієнтів з моно-/полірезистентним ТБ здійснюють відповідно до моніторингу хворих 4 категорії.

Таблиця 12 Моніторинг лікування хворих 1–3-ї категорії
Методи обстеження До початку лікування, або 0 доз 60 доз 90 доз 120 доз 180 доз/кінець лікування
1-ша і 2-га категорія
Бактеріоскопія + (2 мазки) + (2 мазки) + (2 мазки)Для М+ після 60 доз + (2 мазки) + (2 мазки)
Культуральне дослідження на рідке середовище + (1 зразок) + (1 зразок), якщо мазок позитивний
Культуральне дослідження на щільне середовище + (1 зразок) + (1 зразок), якщо мазок позитивний + (1 зразок) незалежно від результатів мікроскопії
ТМЧ на рідке середовище + до І ряду, до ІІ ряду при резистентності до R або МР ТБ + до І ряду, якщо мазок позитивний, до ІІ ряду при резистентності до R або МР ТБ
ТМЧ на щільне середовище + до ІІ ряду при резистентності до R або МР ТБ + до ІІ ряду при МР ТБ
Молекулярно-генетичні методи + + для М+ після 90 доз, якщо ТМЧ від початку лікування був негативний або з негативною рентгенологічною динамікою
3-тя категорія
Мікроскопія + (2 мазки) + (2 мазки)
Культуральне дослідження на щільне середовище + (1 зразок)
Культуральне дослідження на рідке середовище + (1 зразок)
ТМЧ на рідке середовище + до І ряду (якщо позитивна культура)
Молекулярно-генетичні методи +
Проміжний моніторинг лікування хворих 1–2-ї категорії з підтвердженим діагнозом моно-/полірезистентного ТБ здійснюють через 90 доз від початку лікування за відкоригованою схемою; у хворих, в яких на цей момент продовжується бактеріовиділення за мазком, наступний моніторинг методом бактеріоскопії проводиться ще через 90 доз від початку лікування за повторно відкоригованою схемою.
Таблиця 13 Моніторинг лікування хворих 4-ї категорії
Показники моніторингу Частота виконання
Клінічний огляд лікаря На початку лікування та 1 раз на тиждень до припинення бактеріовиділення, далі 1 раз на місяць до завершення лікування
Опитування особою, яка проводить ДОТ, відносно переносимості ХТ При кожному прийомі ПТП
Мікроскопічне дослідження мокротиння Щомісячно
Культуральне дослідження мокротиння Щомісячно (на щільне середовище протягом ІФ), а потім — 1 раз на 2 міс на щільне середовище. При позитивних мазках мокротиння протягом ІФ доцільно проводити дослідження на рідкому середовищі
Маса тіла На початку лікування, а потім — щомісячно
ТМЧ На початку лікування та кожні 4 міс, якщо в пацієнта продовжують визначати бактеріовиділення методом мікроскопії та/або посіву
Рентгенологічне обстеження На початку лікування, кожні 4 міс в ІФ та кожні 6 міс у ПФ
Креатинін у крові На початку лікування і щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Калій у крові Щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів і за показаннями
Тиреотропний гормон Кожні 6 міс прийому етіонаміду/протіонаміду та/або парааміносаліцилової кислоти, щомісячно за наявності симптомів гіпотиреоїдизму
Ферменти, що характеризують функцію печінки Періодичний моніторинг кожні 2 міс у пацієнтів, які отримують піразинамід тривалий час, або у пацієнтів з ризиком гепатиту. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів моніторинг щомісячно
Тестування на ВІЛ На початку лікування, повторне дослідження при клінічних показаннях
Тестування на вагітність На початку лікування в жінок репродуктивного віку, повторне дослідження при клінічних показаннях
Гемоглобін і показники білої крові Якщо застосовують лінезолід, моніторинг проводять щотижня на початку лікування, далі щомісячно на підставі симптомів, оскільки немає досвіду тривалого застосування цього препарату. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які приймають зидовудин, здійснюють щомісячний моніторинг на початку лікування, а далі — залежно від симптомів
Ліпаза Виконують при абдомінальному болю для виключення панкреатиту у пацієнтів, які отримують лінезолід, ставудин, диданозин
Молочна кислота Виконують при лактоацидозі у пацієнтів, які отримують лінезолід або АРТ
Глюкоза в крові Щотижневий моніторинг для пацієнтів, які отримують гатифлоксацин
Огляд офтальмолога На початку лікування та кожні 4 міс при прийомі етамбутолу. Для дітей — 1 раз на місяць
Аудіограма На початку лікування та кожні 4 міс при прийомі ін’єкційних препаратів
Клубочкова фільтрація На початку лікування та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів у пацієнтів з нирковою недостатністю, ВІЛ або захворюваннями печінки

Моніторинг результатів лікування

Результати лікування оцінюють клінічно, бактеріоскопічно та рентгенологічно. Клінічні симптоми захворювання — кашель з виділенням мокротиння, лихоманка та втрата маси тіла — зменшуються та зникають протягом перших місяців лікування. Важливо зазначити, що неспроможність набирати масу тіла може бути першим показником невдачі лікування, а клінічні ознаки та симптоми ТБ мають прискорити подальшу оцінку.

Відновлення симптомів після конверсії мокротиння може бути першою ознакою невдачі лікування.

Нормалізація об’єктивних лабораторних даних може відставати від клінічного покращення. Рентгенологічна динаміка може бути відсутньою або незначною, що не може бути підставою для встановлення невдачі лікування (пролонгація ІФ), якщо хворий набирає масу, зникли клінічні симптоми та нормалізувалися лабораторні показники.

Конверсія мокротиння у хворих 4-ї категорії — це 2 послідовно отримані негативні мазки мокротиння та/або культурального дослідження з інтервалом 30 днів. Для діагностики та моніторингу лікування хворих на МР ТБ використовують 2 методи: мікроскопію мазка мокротиння та культуральне дослідження мокротиння.

Олігобацилярність при культуральному обстеженні не означає автоматично ефективного лікування. Розширення медикаментозної резистентності та невдача лікування часто починаються, коли при посіві мокротиння визначають 1 або 2 колонії МБТ, з яких почнуть розмножуватися резистентні мутанти. Для частини хворих характерна реверсія культури з негативної в позитивну.

4. Визначення результатів лікування у хворих 1–4-ї категорії.

При підозрі на виникнення побічної дії ПТП проводять додаткове клініко-лабораторне обстеження залежно від виду полірезистентності.

Подальше спостереження

Існують докази, що у пацієнтів, які перехворіли на ТБ, може виникнути рецидив. Особи, які перебували в близькому контакті з хворими на ТБ, мають високий ризик захворіти на ТБ.

Дії лікаря

1. Усі пацієнти, які перехворіли на ТБ, перебувають під спостереженням у лікаря-фтизіатра за місцем проживання протягом 3 років.

2. Протягом періоду спостереження виконувати рентгенологічне обстеження 1 раз на рік.

3. Дослідження мокротиння методом мікроскопії та посіву виконувати тільки у разі виникненні підозри на РТБ (бронхолегеневий синдром та/або динамічні зміни на рентгенограмі).

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика та лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МБТ здорових осіб.

Дії лікаря

1. Діагностика ТБ у осіб з підозрою на ТБ, які мають симптоми, що вимагають обов’язкового обстеження на ТБ (кашель із виділенням мокротиння, що триває більше 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання).

2. Госпітазілація пацієнта з позитивним мазком мокротиння у протитуберкульозні стаціонари за показаннями чи організація лікування у домашніх умовах. Згідно із законодавством застосовується примусова ізоляція.

3. Негайний початок лікування пацієнтів із встановленим діагнозом ТБ, у тому числі в амбулаторних умовах.

Алгоритм дії лікаря-фтизіатра в умовах стаціонару на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Діагностику або підтвердження діагнозу ТБ в осіб з підозрою на ТБ проводять у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. При цьому осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами необхідно обстежити для підтвердження або виключення діагнозу ТБ.

Дії лікаря

1. Обстеження пацієнта за обов’яз­ковим переліком діагностичних процедур.

2. Диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями.

3. Діагностика ТБ та визначення типу випадку (див. розділ «Організація надання медичної допомоги» у Діях лікаря загальної практики).

4. Подання документів до ЦЛКК для підтвердження діагнозу та реєстрації випадку ТБ.

5. Подання документів до ЦЛКК із ХР ТБ для реєстрації та призначення лікування за 4-ю категорією (ХР ТБ) не пізніше тижня після отримання результатів ТМЧ культуральним та/або молекулярно-генетичними методами.

6. Повідомлення районного фтизіатра про виявлення випадку ТБ (протягом 10 діб, але не пізніше місяця від надходження в стаціонар).

7. Повідомлення районного фтизіатра про зміну випадку ТБ, результати лікування попереднього випадку (протягом тижня після зміни типу випадку).

8. Проведення контрольованого лікування в ІФ протитуберкульозної ХТ.

9. Оцінка ризику медикаментозної резистентності.

10. Моніторинг лікування та побічних реакцій (направлення повідомлень до відділу моніторингу побічних реакцій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»).

11. Ведення форм ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ та ТБ 09, внесення даних до реєстру хворих на ТБ.

12. Повідомлення районного фтизіатра про виписку пацієнта зі стаціонару або перерву лікування (форми ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ та ТБ 09) по телефону за тиждень до виписки. Після завершення лікування в стаціонарі супровідні документи (ТБ 09, ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ) надіслати поштою. При перерві лікування більше 3 днів повідомити по телефону та надіслати виписку поштою.

13. Організація та дотримання інфекційного контролю.

Інфекційний контроль

Інфекційний контроль є основним компонентом у зниженні показників захворюваності та смертності від ТБ. Заходи інфекційного контролю мають бути впроваджені у всіх закладах охорони здоров’я, закладах масового скупчення людей (наприклад тюрми, притулки для безхатьків), у громадських місцях та домогосподарствах. Для координації заходів інфекційного контролю має бути створено національний/регіональний комітет і розроблено національні настанови/регіональні накази щодо інфекційного контролю. Інфекційний контроль за ТБ має стати частиною великих зусиль з інфекційного контролю та включати такі питання, як безпека голок, гігієна рук та інші універсальні профілактичні заходи.

Інфекційний контроль за ТБ відрізняється у закладах, описаних вище. Зазвичай він у всіх закладах включає 3 компоненти: 1) адміністративні заходи, до яких належать сортування, ізолювання пацієнтів та профілактична терапія; 2) заходи охорони навколишнього середовища, до складу яких входять системи вентиляції та ультрафіолетового випромінювання; та 3) засоби особистого захисту, такі як використання певних респіраторів (наприклад респіраторів № 95).

Управління на рівні установ

Адміністративний контроль

Адміністративний контроль — це тактика та заходи, спрямовані на швидку ідентифікацію інфекційних випадків для попередження поширення інфекції та інфікування інших осіб. Адміністрація закладу відповідальна за інфекційний контроль, складає план інфекційного контролю у закладі, до якого входить також навчання персоналу тактиці та процедурам інфекційного контролю.

Експрес-діагностика всіх форм ТБ та початок відповідного лікування є одними із найважливіших адміністративних заходів інфекційного контролю, включаючи застосування тестів експрес-діагностики. Подальшим завданням адміністративного контролю є розподіл потоків хворих таким чином, щоб особи із заразними формами ТБ, МР ТБ були відділені від інших пацієнтів, особливо від ВІЛ-інфікованих. Ідеальним варіантом є ізоляція кожного хворого. У більшості випадків такі заходи недоступні, тому інфекційний контроль здійснюють шляхом групування пацієнтів з однаковими формами ТБ в одну палату.

Пацієнтів із заразними формами ТБ розміщують в окремих палатах так, щоб в ці кімнати не потрапляли особи з підозрою на МР ТБ. ВІЛ-інфікованим хворим з ТБ або підозрою на ТБ мають надавати окремі палати. Не варто розміщувати ВІЛ-інфікованих хворих разом з іншими пацієнтами з ТБ. Не припустимо поселяти ВІЛ-інфікованих у палати з хворими на МР ТБ або з підозрою МР ТБ.

Розрізняють 3 рівні ізоляції з метою інфекційного контролю в лікарнях:

  • палати від’ємного тиску, в яких тиск повітря вимірюється постійно або автоматично;
  • окремі палати, де немає від’ємного тиску, але вентиляція з яких виходить поза межі будівлі;
  • ліжка у палатах, для яких особливі інженерні норми не вимагаються.

Хворих на лабораторно підтверджений МР ТБ розміщують у палати з приблизно однаковим профілем медикаментозної резистентності МБТ. Після припинення бактеріовиділення, підтвердженого методом мікроскопії мокротиння, пацієнтам із ризиком МР ТБ надають окремі палати до отримання результатів ТМЧ.

Для всіх пацієнтів із ТБ варто проводити оцінку ризику медикаментозної резистентності та ВІЛ-інфекції. Стосовно хворих на ВІЛ важливо брати до уваги, що вони є групою високого ризику МР ТБ та РР ТБ.

Якщо очевидної клінічної чи соціально-економічної потреби, такої як тяжкий стан хворого чи безпритульність, немає, то пацієнтів із ТБ на будь-якому етапі захворювання не можна госпіталізувати для проведення діагностичних тестів або лікування.

Пацієнтів із підозрою на ТБ органів дихання треба госпіталізувати окремо від хворих з іншими формами ТБ.

Пацієнтів із ТБ органів дихання варто розміщувати окремо від пацієнтів з ослаб­леним імунітетом, наприклад, в окремій палаті або в окремому відділенні чи в палаті від’ємного тиску в цьому ж відділенні.

Усіх відвідувачів дитини з ТБ, яка перебуває у лікарні, слід перевіряти в рамках відстеження контактів та не допускати до інших пацієнтів, поки вони не будуть виключені як джерело інфекції.

Пацієнтів із ТБ з позитивним мазком без факторів ризику щодо МР ТБ варто тримати в окремому приміщенні, поки:

  • вони не пройдуть 2-тижневе лікування за стандартним режимом; або
  • їх не випишуть із лікарні.

Аерозольні процедури, такі як бронхо­скопія, індукція мокротиння або інгаляція, слід проводити у належним чином обладнаному та вентильованому приміщенні у:

  • всіх пацієнтів, які перебувають у палаті для ВІЛ-інфікованих, незалежно від того, чи розглядається у них можливість наявності ТБ;
  • всіх пацієнтів, у яких як потенційний розглядають діагноз ТБ, у будь-яких закладах.

Пацієнтів з ТБ вважають заразними, якщо при госпіталізації мазок мокротиння в них позитивний. Такі хворі мають перебувати у палаті від’ємного тиску, поки вони не пройдуть мінімум 2-тижневий курс відповідної комплексної медикаментозної терапії та не продемонструють переносимість призначеного лікування, здатність і згоду дотримуватися режиму лікування.

Особи, в яких негативний мазок (тобто мінімум 2 негативні зразки в різні дні; при цьому зразки були отримані по можливості спонтанно або шляхом бронхоскопії чи промивання бронхів), які мають дуже низький ризик трансмісії ТБ і не потребують спеціальних заходів інфекційного контролю.

Стаціонарних пацієнтів із ТБ органів дихання та позитивним мазком мокротиння варто просити (з поясненням) надягати хірургічну маску, коли вони виходять зі своєї палати, поки вони не пройдуть 2-тижневе медикаментозне лікування.

Пацієнтів з підозрою на інфекційний МР ТБ або з відомим інфекційним МР ТБ, яких госпіталізували, слід розміщати у палаті від’ємного тиску. Якщо в певній лікарні такого приміщення немає, пацієнта слід перевести до медичного закладу, де є таке приміщення і клініцист, який має досвід ведення складних медикаментозно-резистентних випадків. Догляд необхідно забезпечувати у палаті від’ємного тиску доти, доки не буде встановлено, що пацієнт незаразний або не має медикаментозної резистентності, а в ідеальному випадку — доки не буде отримано негативного результату культурального дослідження.

Другою важливою складовою адміністративного контролю є тривалість перебування у стаціонарі, що підвищує ризик внутрішньолікарняної передачі інфекції.

Внутрішньолікарняне інфікування імовірніше відбувається на етапі діагностики, оскільки у пацієнтів ще не встановлено діагнозу, а тому вони не перебувають на лікуванні, що зменшує їх заразність. Варто розділити амбулаторні потоки таким чином, щоб найбільш уразливі контингенти, до яких належать діти, підлітки та ВІЛ-інфіковані, не перетиналися з амбулаторними пацієнтами. Це може включати розділення місць для очікування, місця для очікування на вулиці, надання можливості пацієнтам з кашлем пройти аналізи в кінці дня тощо.

Інженерний контроль

В основі інженерного контролю (контролю за навколишнім середовищем) лежить припущення, що неліковані хворі на ТБ можуть потрапляти в приміщення, незважаючи на заходи їх ідентифікації. Окрім того, є приміщення з високим ризиком передачі інфекції: кімнати для збирання мокротиння, бронхоскопічний кабінет, приймальне відділення, рентгенологічний кабінет, де можуть перебувати неліковані хворі на ТБ та МР ТБ. Засоби інженерного контролю знижують ризик передачі інфекції шляхом зменшення концентрації інфекційних аерозолів у повітрі.

Вони включають звичайну та механічну вентиляцію, ультрафіолетове випромінювання і застосування високоефективної фільтрації ультрадрібних частинок у повітрі. Інженерні засоби ніколи не можуть замінити адміністративний контроль. Ці два компоненти мають працювати разом.

Звичайна вентиляція є потужним компонентом інфекційного контролю. У теплий період року хворі мають більше перебувати на свіжому повітрі, де передача інфекції відсутня. Уночі, коли пацієнти перебувають у закритих приміщеннях із закритими вікнами, має працювати припливна механічна вентиляція та відпливна вентиляція, вмонтована у стіни приміщення.

У кожній палаті та інших приміщеннях (маніпуляційний кабінет, рентгенологічний кабінет, кімната для збирання мокротиння), де перебувають хворі та персонал, у верхній частині стін мають бути встановлені лампи ультрафіолетового випромінювання. Перевагу слід надавати закритим типам ламп, які працюють у присутності хворих, не ушкоджуючи очі та шкіру.

Додатково до кімнатних ламп, що розташовують у верхній частині стіни, використовують бактерицидні ультрафіолетові випромінювачі у вентиляційних трубах, пересувних пристроях для стерилізації повітря, які можна переміщувати з кімнати до кімнати. Ефективність цих засобів значно нижча, особливо у великих приміщеннях.

У лабораторіях, що працюють з мультирезистентними штамами МБТ, має бути особливо суворий інженерний контроль, який викладено у посібнику ВООЗ щодо інфекційного контролю у закладах охорони здоров’я (ламінарні шафи ІІ класу, вентиляційна система).

Індивідуальний контроль

Оскільки адміністративний та інженерний контроль не забезпечує повного захисту, третім компонентом попередження внутрішньолікарняної передачі інфекції є персональний захист органів дихання.

Персональні респіратори кардинальним чином відрізняються від хірургічних масок, які не захищають від передачі туберкульозної інфекції.

Маски для захисту від ТБ відомі як корпускулярні респіратори або прості респіратори. Ці респіратори мають затримувати дрібнодисперсні частинки розміром 1–5 мікрон. Таким вимогам відповідають гепафільтри, вмонтовані у респіратори. Респіратори мають щільно прилягати до обличчя в ділянці носа та перенісся. Прилягання респіратора до обличчя має бути індивідуально підібраним. У осіб, які носять бороду, не може бути адекватного прилягання респіратора до обличчя.

Персональні респіратори з гепафільтрами носить медичний персонал.

Хворі на ТБ із бактеріовиділенням мають постійно носити хірургічні маски та закривати органи дихання рукою при кашлю. Мокротиння пацієнти збирають в індивідуальні контейнери, які щоденно вилучаються та спалюються.

Засобів індивідуального захисту не достатньо, щоб попередити передачу туберкульозної інфекції через те, що їх не носять постійно і можуть не використовувати при спілкуванні з особами, в яких не підозрюють ТБ або МР ТБ.

Тому більш важливими елементами інфекційного контролю є адміністративний та інженерний контроль.

Значення швидких ТМЧ в інфекційному контролі

Швидкі тести для визначення резистентності до рифампіцину та інших препаратів є ефективним методом ідентифікації осіб із МР ТБ для їх швидкої ізоляції від інших хворих.

Місця масового скупчення людей

Місцями масового скупчення людей, де можлива трансмісія ТБ, можуть бути заклади довготривалого перебування, такі як тюрми, і короткотривалого — слідчі ізолятори або притулки для безхатьків. Плани інфекційного контролю мають бути розроблені та впроваджені у таких закладах на основі Стандарту інфекційного контролю. Для адміністративного контролю найважливішим компонентом є раннє виявлення пацієнтів та відстеження контактів/профілактична терапія.

Інші заходи адміністративного конт­ролю включають етикет кашлю, гігієну та розділення пацієнтів/жителів, щодо яких є підозра на ТБ.

Заходи контролю навколишнього середовища включають звичайну вентиляцію та, у деяких закладах із високою вірогідністю трансмісії — лампи з ультрафіолетовим випромінюванням.

Осередки, де мешкає хворий на ТБ, амбулаторні заклади

Інфекційний контроль в осередках мешкання хворого та в амбулаторних закладах має на меті зниження рівня поширеності інфекційного ТБ, мінімізацію ризику таврування ганьбою пацієнтів із ТБ. Більшість трансмісій захворювання в осередках та амбулаторних закладах відбуваються до діагностування ТБ, а пацієнти, що перебувають на відповідному протитуберкульозному лікуванні, мають дуже низький ризик трансмісії захворювання в амбулаторних або побутових умовах.

Заходи інфекційного контролю включають відповідну звичайну вентиляцію та етикет кашлю. Пацієнтам БК+ необхідно рекомендувати проводити якомога більше часу на вулиці, спати окремо у добре провітрюваній кімнаті або принаймні у їх власному ліжку, уникати громадського транспорту та місць скупчення людей. Активне розслідування випадку та забезпечення ПЛІ, коли це необхідно, також є важливими заходами інфекційного контролю в осередках та амбулаторних закладах.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивних результатів мікроскопії мокротиння на КСБ), клінічних симптомів, рентгенологічних та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

1. Збір скарг та анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ в минулому, визначення факторів ризику ТБ).

2. Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини у двох проекціях (за відсутності рентгенограм), КТ легень за показаннями при підозрі на наявність деструкції в легенях за даними оглядової рентгенограми.

3. Дворазове дослідження мокротиння на КСБ методом мікроскопії мазка проводять лише за відсутності досліджень у лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня та дослідження мокротиння на рідке середовище — 1 зразок і на щільне сере­довище — 1 зразок з проведенням ТМЧ на рідке середовище до ПТП І ряду (транс­портують мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ ІІІ рівня).

4. У разі недоступності дослідження на рідке середовище проводять дворазове дослідження на щільне середовище з одноразовим ТМЧ до ПТП І ряду (транс­портують позитивну культуру до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ ІІІ рівня).

5. Під час очікування результату молекулярно-генетичних тестів у вищезазначеного контингенту варто розпочати заходи інфекційного контролю.

6. Молекулярно-генетичні діагностичні тести для визначення наявності комплексу M. tuberculosis та культуральні дослідження на рідке середовище слід проводити незалежно від результатів бактеріоскопії всім хворим на ТБ легень (1–3-ї категорії) до початку лікування.

7. Культуральні та молекулярно-генетичні діагностичні дослідження для визначення комплексу M. tuberculosis у біопсійному матеріалі виконують тільки, якщо зразок не був поміщений у формалін.

8. Матеріал на мікроскопічне та культуральне дослідження необхідно направляти до лабораторії до початку лікування; в іншому разі зразки потрібно направити не пізніше 7 діб від початку лікування.

9. Необхідно одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі варто використовувати індукцію мокротиння або бронхоальвеолярний лаваж (див. табл. 2).

10. Якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, гістологічне підтвердження діагнозу ТБ, лікування варто розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження. Для пацієнтів, у яких виявлено негативні результати культурального дослідження, слід продовжувати стандартну рекомендовану схему лікування (за умови виключення іншої етіології захворювання).

11. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на наявність ТБ (лімфовузли; гній, аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; хірургічний зразок; матеріал, узятий під контро­лем рентгенологічного обстеження).

12. Дослідження вищезазначеного біологічного матеріалу методом посіву на МБТ (див. табл. 2).

13. Усім пацієнтам з ПЛТБ потрібно зробити рентгенографію органів грудної порожнини, щоб виключити або підтвердити наявність супутнього ТБ органів дихання; крім того, слід розглянути питання про проведення тестів, описаних вище.

14. Діагноз ПЛТБ залишається у разі отримання негативних результатів культуральних та/або молекулярно-генетичних тестів (наприклад у плевральній рідині, спинномозковій рідині та сечі). Клінічні ознаки та інші лабораторні результати, що відповідають туберкульозному менінгіту, є показаннями до лікування, навіть якщо дані вищезазначених досліджень є негативними, оскільки потенційні наслідки для пацієнта є тяжкими.

15. Консультування та тестування на ВІЛ.

Лікування

Стандартизоване контрольоване лікування хворих на ТБ в стаціонарних умовах проводять суворо за показаннями та за інформованою згодою пацієнта з дотриманням вимог інфекційного контролю з метою попередження подальшого розповсюдження захворювання на ТБ та попередження розвитку МР ТБ.

Дії лікаря

1. У стаціонарних умовах проводять лікування пацієнтів 1–2-ї категорії в ІФ КХТ (див. Показання до госпіталізації хворих на ТБ у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі). Призначають 4 препарати щоденно протягом 2–3 міс, але не менше 60 та не більше 90 доз (в окремих випадках ІФ до 120 доз виключно за рішенням ЦЛКК при збереженні бактеріовиділення після 90 доз, але при наявних ознаках позитивної динаміки — зменшенні масивності бактеріовиділення).

2. Пацієнтам 3-ї категорії проведення лікування в стаціонарних умовах можливе за наявності медичних показань (тяжкі супутні захворювання, непереносимість ПТП) за умови дотримання вимог інфекційного контролю.

3. Лікування пацієнтів 4-ї категорії (МР ТБ) здійснюють в умовах спеціалізованих відділень (або ізольованих палат з від’ємним тиском).

4. Стаціонарне лікування проводять у пацієнтів всіх категорій до припинення бактеріовиділення, що підтверджується методом мікроскопії мазка мокротиння;

Медикаментозне лікування

Стандартизована терапія хворих на ТБ складається з двох фаз: ІФ та ПФ. Пацієнти при проведенні ІФ лікування отримують від 4 до 6 ПТП (залежно від категорії). У ПФ застосовують від 3 до 5 ПТП відповідно до категорії. Лікування хворих на ПФ може бути організоване в амбулаторних та/або санаторних умовах, тому що такі пацієнти не становлять епідеміологічної загрози для оточуючих.

Дії лікаря

1–3-тя категорія хворих:

  • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол протягом 2–3 міс (не менше 60 доз, максимально — 90 доз).

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку відповідно до маси тіла. Комбіновані ПТП з фіксованими дозами можна приймати у будь-якому режимі лікування ТБ.

4-та категорія (ХР ТБ) хворих:

  • 5–6 ПТП за стандартизованим (емпіричним) або індивідуальним (згідно з даними ТМЧ) режимом протягом 8 міс, з обов’язковим застосуванням ін’єкційних препаратів ІІ ряду та фторхінолонів. Не допускається призначення невідповідного лікування препаратами ІІ ряду, оскільки це може призвести до подальшого виникнення розширеної резистентності TБ. За відсутності препаратів ІІ ряду можна розглядати застосування паліативної терапії.

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку на масу тіла (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря-фтизіатра на догоспітальному етапі).

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг лікування хворих для своєчасного виявлення неефективності терапії. Протягом проведення протитуберкульозної ХТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря

1. Моніторинг результатів лікування у хворих 1–4-ї категорії шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння.

2. Рентгенологічне дослідження у хворих 1–3-ї категорії проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ. У хворих 4-ї категорії рентгенологічне дослідження виконують на початку лікування, кожні 4 міс в ІФ та кожні 6 міс в ПФ.

3. Аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові проводять у хворих 1–3-ї категорії на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ, хворих 4-ї категорії — 1 раз на місяць.

4. При підозрі на виникнення побічної дії ПТП призначають додаткове клініко-лабораторне обстеження залежно від виду полірезистентності.

Виписка із рекомендаціями на післягоспітальний період

Існують докази, що безперервне лікування хворих на ТБ попереджує виник­нення рецидивів захворювання та знижує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ.

Пацієнти 1–3-ї категорії мають починати лікування у амбулаторних закладах, якщо немає медичних показань до госпіталізації. Це стосується навіть позитивних за мазком пацієнтів. Госпіталізація не є обов’язковою для пацієнтів, що лікуються за 4-ю категорією, якщо у них є можливість забезпечити якісний прийом ПТП в амбулаторних умовах за принципами ДОТ. Однак більшість пацієнтів 4-ї категорії отримують лікування в стаціонарних умовах.

Дії лікаря

1. Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує районного фтизіатра про виписку пацієнта. «Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповненням до «Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)» і містить необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, що перебував на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити «Виписку з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)». Копії повинні бути: у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичному закладі, який виписав хворого; у медичному закладі, в який хворий переходить для подальшого лікування.

2. Пацієнтам варто вказувати на необхідність контролю симптомів РТБ та якомога швидшого інформування туберкульозної служби через заклад ПМД або районного фтизіатра. Куратори повинні забезпечити особливо добру обізнаність пацієнтів з підвищеним ризиком рецидиву щодо симптомів.

3. Пацієнтів, в яких був ХР ТБ, слід розглядати на предмет подальшого спостереження в 5.1 категорії протягом 3 років після завершення лікування.

4. Перш ніж приймати рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або підтверджений МР ТБ із лікарні, варто узгодити з ним і особою, яка за ним доглядає, процедури контролю та проведення всього курсу протитуберкульозної терапії.

5. Рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або підтвердженим МР ТБ із лікарні потрібно обговорити з районним епідеміологом, місцевою протитуберкульозною службою.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика та лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МБТ здорових осіб.

Дії лікаря

1. Діагностика ТБ.

2. Ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння та розподіл потоків пацієнтів за ступенем небезпеки відповідно до вимог інфекційного контролю.

3. Негайний початок та проведення стандартизованого контрольованого лікування.

Алгоритм дії лікаря-фтизіатра в умовах стаціонару на третинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Організація надання медичної допомоги

Діагностику або підтвердження діагнозу ТБ у осіб з підозрою на ТБ проводять у спеціалізованому протитуберкульозному закладі. Лікування хворих на МР ТБ в ІФ здійснюють у закладах третинної медичної допомоги, які мають відділення МР ТБ. Госпіталізація не є обов’язковою для пацієнтів, які лікуються за 4-ю категорією, якщо у них є можливість забезпечити якісний прийом ПТП в амбулаторних умовах за принципами ДОТ. Однак більшість хворих 4-ї категорії отримують лікування в стаціонарних умовах.

Дії лікаря

1. Обстеження пацієнта за обов’яз­ковим переліком діагностичних процедур (див. табл. 5, 6).

2. Диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями.

3. Діагностика ТБ та визначення типу випадку (див. розділ «Організація медичної допомоги» у Діях лікаря загальної практики).

4. Швидка діагностика МР ТБ за допомогою молекулярно-генетичних методів.

5. Подання документів до ЦЛКК із ХР ТБ для підтвердження діагнозу, реєстрації випадку та призначення схеми лікування для хворих на ХР ТБ (не пізніше 7 діб від отримання результатів ТМЧ).

6. Проведення ТМЧ до ПТП.

7. Повідомлення районного фтизіатра про виявлення випадку ТБ (протягом 10 діб, але не пізніше місяця від надходження до стаціонару).

8. Проведення контрольованого лікування в ІФ основного курсу протитуберкульозної ХТ.

9. Оцінка ризику медикаментозної резистентності: високий ризик — захворювання внаслідок контактів з хворим із підтвердженим МР ТБ та НЛ першого у житті повторного курсу лікування, якщо достовірно не встановлено інших причин його неефективності, — до визначення ТМЧ; середній ризик — решта випадків повторного лікування, у тому числі невдача або перерва 1-го курсу лікування, рецидиви; низький ризик — решта випадків ТБ. Якщо ризик вважається високим, необхідно терміново провести молекулярно-генетичні дослідження з визначенням резистентності на досліджуваному матеріалі або з культури.

10. Моніторинг лікування та побічних реакцій (направлення повідомлень до відділу моніторингу побічних реакцій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»).

11. Ведення форм ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ та ТБ 09, внесення інформації до реєстру хворих на ТБ.

12. Проведення хірургічних втручань (рис. 4).

13. Повідомлення районного фтизіатра про виписку пацієнта зі стаціонару або перерву лікування (форм ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ та ТБ 09) по телефону за тиждень до виписки. Після завершення лікування в стаціонарі супровідні документи (ТБ 09, ТБ 01, ТБ 01 МР ТБ) надіслати поштою. При перер­ві лікування більше 3 днів повідомити по телефону та надіслати виписку поштою.

14. Організація допомоги хворим на ХР ТБ (консультування лікарів, які у подальшому будуть лікувати і спостерігати хворого). Форма надання ДОТ-послуг має бути орієнтована на пацієнта.

15. Організація та дотримання інфекційного контролю.

Діагностика

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних (позитивна мікроскопія мокротиння на КСБ), клінічних (симптоми), рентгенологічних та/або морфологічних (біопсія ураженого органа) даних.

4

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір скарг та анамнезу (контакт з хворими на ТБ, захворювання на ТБ в минулому, визначення факторів ризику ТБ).

2. Рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини у 2 проекціях (за відсутності рентгенограм), КТ легень за показаннями при підозрі на наявність деструкції в легенях за даними оглядової рентгенографії.

3. Проведення/направлення на проведення КТ за показаннями (диференційна діагностика з іншими легеневими захворюваннями, визначення щільності вогнищевих уражень легень, діагностика інтраторакального ТБ, діагностика ПЛТБ, спірні питання щодо наявності патологічних змін на рентгенограмах/флюорограмах.

4. Дворазове дослідження мокротиння на КСБ методом мікроскопії мазка проводять лише за відсутності досліджень в лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня та дослідження мокротиння на рідке середовище — 1 зразок і на щільне сере­довище — 1 зразок з проведенням ТМЧ на рідке середовище до ПТП І ряду.

5. Дослідження 2 зразків мокротиння культуральним та молекулярно-генетичним методами: 1 зразок мокротиння для молекулярно-генетичного методу діагностики та посіву на рідке середовище з подальшим визначенням ТМЧ цими методами, а другий зразок мокротиння — на щільне середовище з ТМЧ до препаратів ІІ ряду.

6. При отриманні позитивного результату молекулярно-генетичного методу обстеження з визначенням стійкості до рифампіцину проводять ТМЧ на рідкому середовищі до препаратів I ряду, аміноглікозидів (амікацину або канаміцину) та фторхінолонів (левофлоксацину).

7. При недоступності дослідження на рідке середовище проводять дворазове дослідження на щільне середовище з одноразовим визначенням ТМЧ до ПТП І та ІІ ряду.

8. Під час очікування результату молекулярно-генетичних тестів у вищезазначених контингентів варто розпочати заходи інфекційного контролю.

9. Молекулярно-генетичні діагностичні тести для визначення наявності комплексу M. tuberculosis та культуральні дослідження на рідке середовище слід проводити незалежно від результатів бактеріоскопії у всіх хворих на ТБ легень (1–3-ї категорії) до початку лікування.

10. Культуральні та молекулярно-генетичні дослідження для визначення комплексу M. tuberculosis у біопсійному матеріалі виконують тільки, якщо зразок не був поміщений у формалін або інший консервант.

11. Матеріал на мікроскопічне та культуральне дослідження необхідно направляти до лабораторії до початку лікування; в іншому разі зразки потрібно направити не пізніше 7 діб від початку лікування.

12. Потрібно одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі слід використовувати індукцію мокротиння або бронхоальвеолярний лаваж.

13. Якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, гістологічне підтвердження діагнозу ТБ, лікування варто розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження. У пацієнтів, у яких виявлено негативні результати культурального дослідження, слід продовжувати стандартну рекомендовану схему лікування.

14. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на наявність ТБ (лімфовузли; гній, який аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; хірургічний зразок; матеріал, який узятий під контролем рентгенологічного обстеження).

15. Дослідження вищезазначеного біологічного матеріалу методом посіву на МБТ (див. табл. 2).

16. Усім пацієнтам із ПЛТБ варто зробити рентгенографію органів грудної порожнини, щоб виключити або підтвердити наявність супутнього ТБ органів дихання; крім того, слід розглянути питання про проведення тестів, описаних вище.

17. Діагноз ПЛТБ залишається у разі отримання негативних результатів культуральних та молекулярно-генетичних тестів (наприклад у плевральній рідині, спинномозковій рідині та сечі). Клінічні ознаки та інші лабораторні результати, що відповідають туберкульозному менінгіту, є показаннями до лікування, навіть якщо дані зазначених досліджень є негативними, оскільки потенційні наслідки для пацієнта є тяжкими.

18. Усім хворим на ТБ проводять консультування та тестування на ВІЛ (див. Консультування та тестування на ВІЛ пацієнтів протитуберкульозних закладів за ініціативою медпрацівника у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі).

19. У разі отримання позитивного мазка мокротиння на КСБ та/або даних про наявність ХР ТБ пацієнта негайно ізолюють в окремому відділенні/палаті для хворих на заразну форму ТБ або у відділенні для лікування хворих на МР ТБ з дотриманням вимог інфекційного контролю.

Додаткові

1. Фібробронхоскопія (при показаннях з проведенням браш- або трансбронхіальної біопсії).

2. Торакоскопія (при показаннях з проведенням біопсії).

3. Трансторакальна біопсія легень.

4. Відкрита біопсія легень.

5. Біопсія інших уражених органів.

Лікування

Контрольоване лікування всіх хворих на ТБ проводять за інформованою згодою пацієнта з дотриманням вимог інфекційного контролю з метою попередження подальшого поширення захворювання на ТБ та попередження розвитку МР ТБ.

Дії лікаря

1. У стаціонарних умовах проводять лікування пацієнтів 1–2-ї категорії суворо за показаннями. Призначають контрольовану ХТ в інтенсивному режимі, яка включає 4 препарати щоденно протягом 2–3 міс, але не менше 60 та не більше 90 доз.

2. У пацієнтів 3-ї категорії проведення лікування в стаціонарних умовах можливе лише за наявності медичних показань (тяжкі супутні захворювання, непереносимість ПТП — див. Показання до госпіталізації у Діях лікаря-фтизіатра на догоспітальному етапі).

3. Лікування пацієнтів 4-ї категорії (МР ТБ) здійснюють в умовах спеціалізованих відділень (палат з від’ємним тиском).

4. У пацієнтів з підвищеним ризиком резистентності до антимікобактеріальних препаратів варто ретельно контролювати динаміку та ефективність лікування. Якщо клінічного покращення немає або культури залишаються позитивними через максимум 90 доз стандартного лікування для 1–3-ї категорії, встановлюють «невдачу лікування», проводять перереєстрацію хворого з переведенням на індивідуальний режим з урахуванням даних ТМЧ від початку лікування, у тому числі за 4-ю категорією (ХР ТБ).

5. Стаціонарне лікування проводять у пацієнтів усіх категорій до припинення бактеріовиділення, підтвердженого методом мікроскопії мазка мокротиння.

Медикаментозне лікування

Стандартизована терапія хворих на ТБ складається з 2 фаз: ІФ та ПФ. Пацієнти при проведенні ІФ лікування отримують від 4 до 6 ПТП (залежно від категорії). У ПФ хворим призначають від 3 до 4 ПТП відповідно до категорії. Лікування хворих без бактеріо­виділення або після припинення бактеріовиділення може бути організоване в амбулаторних та/або санаторних умовах, оскільки при дотриманні адекватної схеми терапії такі пацієнти не становлять епідеміологічної загрози для оточуючих.

Дії лікаря

1–3-тя категорія хворих:

  • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2–3 міс (не менше 60 доз та не більше 90).

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку відповідно до маси тіла. Таблетовані комбінації фіксованих доз варто приймати у будь-якому режимі лікування ТБ.

4-та категорія (МРТБ) хворих:

  • 5–6 ПТП згідно з даними ТМЧ протягом 8 міс, з обов’язковим застосуванням ін’єкційних препаратів ІІ ряду та фторхінолонів. Не допускається призначення невідповідного лікування препаратами ІІ ряду, оскільки це може призвести до подальшого виникнення розширеної резистентності TБ. За відсутності препаратів ІІ ряду можна розглядати застосування паліативної терапії.

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку на масу тіла (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря-фтизіатра на догоспітальному етапі).

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг лікування хворих для своєчасного виявлення неефективності терапії. Протягом проведення протитуберкульозної ХТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря

1. Моніторинг результатів лікування у хворих 1–4-ї категорії шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння.

2. Рентгенологічне дослідження у хворих 1–3-ї категорії проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ. У пацієнтів 4-ї категорії рентгенологічне дослідження застосовують на початку лікування, кожні 4 міс в ІФ та кожні 6 міс в ПФ.

3. Аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові здійснюють у хворих 1–3-ї категорії на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ, хворих 4-ї категорії — 1 раз на місяць.

4. При підозрі на виникнення побічної дії ПТП призначають додаткове клініко-лабораторне обстеження залежно від виду полірезистентності.

Хірургічне лікування

Існують докази, що хірургічне лікування поліпшує результати терапії хворих на МР ТБ.

Дії лікаря

1. Хірургічне лікування є одним з етапів КХТ хворих на МР ТБ. Застосовують відповідно до показань/протипоказань як мінімум через 4–6 міс проведення ІФ. Після оперативного лікування основний курс продовжують зі стандартною тривалістю відповідно до 4-ї категорії.

2. Хворим з новими або повторними випадками ТБ хірургічні втручання проводять лише за життєвими та абсолютними показаннями, не змінюючи стандартну тривалість КХТ для визначеної категорії (див. також рис. 4).

Хірургічне втручання рекомендують у таких випадках:

  • бактеріовиділення, що зберігається після пролонгованої до 90 доз ІФ, незважаючи на адекватно проведену ХТ;
  • хіміорезистентні форми ТБ (кожен пацієнт із ХР ТБ має бути проконсультований у фтизіохірурга після 4 міс ІФ для вирішення питання щодо можливості та необхідності оперативного лікування);
  • кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування ТБ;
  • синдром стиснення медіастинальними лімфатичними вузлами;
  • туберкульозна емпієма, що не розсмокталася при ХТ;
  • округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при ТБ легень

За життєвими показаннями:

  • профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);
  • напружений клапанний пневмоторакс.

Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами на ЕКГ):

  • МР ТБ/РР ТБ при збереженні бактеріо­виділення після отримання 180 доз;
  • інфільтративний деструктивний ТБ з бактеріовиділенням (однобічний) після отримання 90 доз за відсутності позитивної динаміки;
  • фіброзно-кавернозний ТБ — одно- чи двобічний (не більше 2 часток);
  • циротичний ТБ легень з бактеріовиділенням;
  • хронічна емпієма плеври, панцирний плеврит;
  • рецидивуючий пневмоторакс.
  • рецидивуюче кровохаркання;
  • синдром стиснення при первинному ТБ.

Прямі показання:

  • великі туберкульоми з розпадом або бактеріовиділенням (понад 3 см);
  • некурабельні залишкові зміни в легенях — бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня), виражений стеноз бронха;
  • сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів).

Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

  • дисемінація нез’ясованої етіології;
  • округла тінь у легені;
  • плеврит нез’ясованої етіології;
  • гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів нез’ясованої етіології.

Типи та обсяги операцій на органах грудної порожнини:

  • резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;
  • торакопластика;
  • плевректомія, декортикація легені;
  • кавернотомія;
  • біопсія легені;
  • біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
  • торакоскопічне втручання.

Протипоказання: усі види тяжкої органної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової тощо), інфаркт міокарда та вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс до того, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові, прогресування ТБ, вперше діагностований ТБ на ранніх етапах лікування (до 60 доз), розповсюджений двобічний деструктивний ТБ.

Хірургічне і колапсохірургічне лікування хворих на МР ТБ

Хірургічне лікування хворих на МР ТБ (переважно резекційні втручання, іноді колапсохірургія легень) застосовують при неефективності або недостатній ефективності ХТ.

Вимоги до хірургічного лікування МР ТБ:

  • наявність хірургів, які мають досвід лікування хворих цієї категорії, та підготовленого персоналу;
  • адекватна передопераційна підготовка та післяопераційне ведення;
  • наявність у достатній кількості препаратів крові;
  • наявність достатньої кількості ПТП І та ІІ ряду для до- і післяоперативного лікування.
  • забезпечення усіма діагностичними та лікувальними засобами.

Забороняється проводити хірургічні резекційні втручання у хворих на МР ТБ у торакальних відділеннях без достатнього досвіду лікування таких пацієнтів.

Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-приналежність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження мокротиння на КСБ; культуральне дослідження мокротиння на МБТ з проведенням ТМЧ.Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на боці патології); КТ.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (крім локальних процесів у межах 1–2 сегментів за відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження за наявності супутньої патології відповідно до її виду.

Передопераційна підготовка:

  • комплексна протитуберкульозна ХТ виключно на основі даних про чутливість МБТ до хіміопрепаратів протягом не менше 2 міс;
  • заходи з санації бронхіального дерева;
  • заходи з корекції дискоагуляційних порушень;
  • заходи з ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;
  • заходи з компенсації серцево-судинних та дихальних порушень за наявності декомпенсації чи субкомпенсації;
  • заходи з досягнення ремісії перебігу супутньої патології.

Перед проведенням оперативного втручання хворому, який отримує ПФ лікування, здійснюють посилення режиму терапії не менше ніж за 2 тиж до оперативного втручання за схемою відповідно до ІФ лікування за категорією обліку хворого. Ця дія не є перереєстрацією до ІФ, а вважається тимчасовою корекцією лікування.

Обсяг хірургічного втручання залежно від поширеності процесу та показання до його проведення

За наявності мультирезистентності та бактеріовиділення, що визначають методом мікроскопії мазка, резекцію легені призначають у разі дотримання таких умов:

  • відсутності ознак прогресування захворювання: поява нових вогнищ ди­семінації, нових ділянок деструкції легеневої тканини;
  • відсутності деструкції у контралатеральній легені (виключно за даними КТ);
  • відсутності ендобронхіту у контралатеральній легені та не менше ніж 1–1,5 см дистально від зони шва бронха на боці операції;
  • ефективного виконання усіх пунктів передопераційної підготовки.

Післяопераційне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на боці патології); електрокардіографія.

Обстеження проводять на наступну добу після операції; рентгенографію повторюють після видалення дренажів та перед випискою із хірургічного відділення.

Післяопераційне лікування:

  • загальні заходи ведення хворих після торакальних операцій (заходи контролю гемодинаміки та дихання, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, стану системи гемостазу, ведення дренажів та післяопераційної рани, знеболювальні засоби, антибіотик широкого спектра дії для профілактики неспецифічних запальних та нагноювальних ускладнень протягом 5–7 діб);
  • протитуберкульозна терапія відповідно до даних щодо чутливості МБТ до ПТП;
  • патогенетична протитуберкульозна терапія;
  • симптоматична терапія.

Після проведення оперативного втручання у хворого протягом 4 тиж проводять ХТ за схемою відповідно до ІФ лікування за категорією обліку хворого. Ця дія не є перереєстрацією до ІФ, а вважається тимчасовою корекцією лікування.

У післяопераційний період лікування продовжують за цією самою схемою до отримання результатів бактеріологічного дослідження резекційного матеріалу та ТМЧ.

Тривалість післяопераційного лікування визначають відповідно до результатів посіву та ТМЧ післяопераційного матеріалу. При отриманні негативного результату тесту проводять лікування в ПФ до завершення КХТ. При позитивній культурі та отриманні ТМЧ необхідно повторно переглянути схему лікування хворого на ЦЛКК відповідно до спектра одержаної на післяопераційному матеріалі резистентності. За відсутності МР ТБ продовжують терапію за визначеною категорією. У разі встановлення МР ТБ (полірезистентний ТБ до 3 ПТП) — перереєстрація у 4-ту категорію з призначенням відповідної схеми.

У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання — штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум. Одночасно продовжують необхідну ХТ. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.

При отриманні негативного результату культурального дослідження хірургічного зразка у хворого 1–3-ї категорії завершують повний курс лікування та переводять до категорії 5.1.

Ведення пацієнтів категорії 5.1, у яких проводять оперативне втручання

1. За 2 тиж до оперативного втручання призначають комбіновану ХП згідно з ТМЧ попереднього захворювання із застосуванням не менше 4 ПТП.

2. У післяопераційний період лікування продовжують за цією самою схемою протягом 2 міс, після чого завершують профілактичне лікування, незалежно від результатів бактеріологічного дослідження резекційного матеріалу та ТМЧ.

3. При отриманні даних про наявність резистентності до ПТП лікування не проводять. Хворого спостерігають у динаміці в категорії 5.1. Результати ТМЧ зберігають у медичній документації пацієнта і у разі виникнення РТБ лікують відповідно до них (див. рис. 4).

4. В окремих випадках хірургічні втручання проводять за прямими показаннями та з діагностичною метою.

5. Якщо хірургічне лікування виконано після завершення КХТ, призначають протитуберкульозне лікування до 2 міс відповідно до схеми попередньої терапії. Після отримання результату посіву матеріалу приймають рішення про завершення або продовження лікування. За необхідності продовження терапії хворого реєструють та лікують у рамках 2-ї категорії (інші) або відповідно до результатів ТМЧ.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Існують докази, що безперервне контро­льоване лікування хворих на ТБ попереджує виникнення рецидивів захворювання та знижує ризик виникнення хіміорезистентних форм ТБ.

Дії лікаря

1. Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення інформує районного фтизіатра про виписку пацієнта. «Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповненням до «Медичної картки лікування хворого на ТБ (ТБ 01)» і містить необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. На кожного хворого, що перебував на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити «Виписку з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)». Копії мають бути: у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування; у медичному закладі, який виписав хворого; у медичному закладі, в який хворий переходить для подальшого лікування.

2. Пацієнтам потрібно вказувати на необхідність контролю симптомів РТБ та інформувати їх, що вони повинні якомога швидше зв’язатися з туберкульозною службою через заклад ПМД або районного фтизіатра. Куратори зобов’язані забезпечити особливо добру обізнаність пацієнтів з підвищеним ризиком рецидиву щодо симптомів.

3. Пацієнтів, в яких діагностовано ХР ТБ, слід розглядати на предмет подальшого спостереження в 5.1 категорії протягом 12 міс після завершення лікування.

4. Перш ніж приймати рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або з підтвердженим МР ТБ із лікарні, варто узгодити з пацієнтом і особою, яка за ним доглядає, процедури контролю під час проведення повного курсу протитуберкульозної терапії.

5. Рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або з підтвердженим МР ТБ із лікарні слід обговорити з районним епідеміологом, місцевою протитуберкульозною службою.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика та лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МБТ здорових осіб. Активне виявлення випадків серед контактних осіб хворого або випадків підозри захворювання на ТБ і проведення профілактичної терапії — також є ключем до запобігання ТБ.

Дії лікаря

1. Діагностика ТБ.

2. Ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння та розподіл потоків пацієнтів за ступенем небезпеки відповідно до вимог інфекційного контролю.

3. Негайний початок та проведення стандартизованого контрольованого лікування.

4. Негайна ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння і хворого з ризиком або МР ТБ в окремих відділеннях.

5. Негайний початок лікування.

Особливості організації та надання медичної допомоги новоприбулим з країн з високою захворюваністю на туберкульоз

Організація надання медичної допомоги

Існують докази, що новоприбулі з країн з високою розповсюдженістю ТБ є джерелом розповсюдження ТБ-інфекції.

Дії лікаря

1. Скринінг ЛТІ.

2. Складання плану скринінгу новоприбулих з метою виявлення активного ТБ.

3. Лікування ЛТІ.

4. Направлення хворих на ТБ на лікування до протитуберкульозних закладів або фтизіатра.

Діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Діагноз ТБ встановлюють в протитуберкульозних диспансерах (тубкабінетах) вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивні результати мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, посіву на МБТ, молекулярно-генетичних тестів), клінічних симптомів, рентгенологічних та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

1. Організація направлення мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ I рівня у пацієнтів із симптомами, що потребують обов’язкового обстеження на ТБ (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль у грудній клітці), та дворазове дослідження методом мікроскопії мазка мокротиння.

2. Забезпечення консультації фтизіатра для осіб, у яких виявлено зміни на рентгенограмі легень.

3. Організація дообстеження осіб на предмет ТБ в закладах ПМД або спеціалізованих протитуберкульозних закладах.

Лікування

Лікування хворого на ТБ проводять за його інформованою згодою з дотриманням вимог інфекційного конт­ролю. У закладах ПМД та закладах різних форм власності забезпечують контрольоване лікування за місцем проживання під курацією фтизіатра.

Лікування хворих із ЛТІ у більшості випадків попереджає розвиток активного захворювання.

Дії лікаря

1. Термінове направлення осіб з позитивним мазком мокротиння на лікування у спеціалізовані протитуберкульозні заклади, коли є показання для цього (див. Показання до госпіталізації хворих на ТБ у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі).

2. Лікування з приводу ЛТІ у дорослих: ізоніазид 6 міс (6 Н) одноразово.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МТБ здорових осіб.

Скринінгове обстеження дозволяє здійснювати своєчасну діагностику ТБ і виявляти ЛТІ.

Проведення профілактичних заходів в групах ризику щодо захворювання на ТБ значно знижує захворюваність.

Дії лікаря

1. Скринінг новоприбулих на наявність активного ТБ та ЛТІ.

2. Скринінг новоприбулих на наявність ТБ варто інтегрувати до ширших програм медичного огляду новоприбулих, закріплених за місцевими службами (заклади ПМД та спеціалізовані протитуберкульозні заклади).

3. Оцінка на предмет ТБ у новоприбулих та їх ведення мають полягати в такому:

  • у всіх має бути проведене консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію;
  • виявлення активного ТБ (див. рис. 1);

4. Термінове направлення хворих на активний ТБ на лікування.

5. Виявлення латентного ТБ і початок лікування.

6. Надання всім новоприбулим інформації з питань ТБ.

7. Лікування з приводу ЛТІ в осіб, у яких виключено активний ТБ.

8. Надання інформації за принципом «поінформуй та порадь» особам, в яких немає активного ТБ і яким не пропонується лікування з приводу ЛТІ.

9. Новоприбулих потрібно виявляти для скринінгу на ТБ на основі поданої нижче інформації:

  • документації порту прибуття;
  • нових випадків реєстрації у закладах ПМД;
  • вступу до навчальних закладів (у тому числі університетів);
  • зв’язків з передбаченими законом і добровільними групами, які працюють з новоприбулими.

10. Будь-який медичний спеціаліст, який працює з новоприбулими, повинен заохочувати їх до реєстрації у лікаря загальної практики.

Особливості організації та надання медичної допомоги в місцях позбавлення волі

Організація надання медичної допомоги

Існують докази, що особи, які перебувають під слідством/вартою, та засуджені мають підвищений ризик захворювання на ТБ та є джерелом інфекції для суспільства при звільненні у разі недотримання наступності надання медичної допомоги цим особам при звільненні. Вони мають ризик невдалого результату лікування через затримки у діагностуванні та лікуванні. Також їм загрожує ризик бути втраченими для системи охорони здоров’я після звільнення з місць позбавлення волі.

Дії лікаря

1. Медичні працівники, які надають допомогу засудженим і особам, утримуваним під вартою, повинні знати про ознаки та симптоми активного ТБ. Протитуберкульозні служби зобов’язані забезпечити обізнаність засуджених і персоналу пенітенціарних закладів щодо цих ознак та симптомів, а також заохочувати виявлення їх.

2. Скринінг на активний ТБ.

3. Діагностика ТБ.

4. Лікування хворих на ТБ з дотриманням ДОТ.

5. Лікування з приводу ЛТІ.

6. Організація безперервності лікування при звільненні осіб з місць позбавлення волі.

7. Скринінг працівників пенітенціарних закладів на ТБ та ЛТІ при прийнятті на роботу та під час виконання службових обов’язків.

8. Ведення обліково-звітної документації щодо хворих на ТБ та електронного реєстру хворих на ТБ.

9. Інтеграція роботи щодо виявлення, діагностики та лікування ТБ із закладами ПМД та спеціалізованими протитуберкульозними закладами.

10. Складання плану надзвичайних заходів (дотримання вимог інфекційного контролю, забезпечення безперервності лікування, транспортування осіб) на випадок дострокового звільнення, яке може бути здійснено безпосередньо у залі суду.

Діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивні результати мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, посіву на МБТ та молекулярно-генетичних тестів), клінічних симптомів, рентгенологічних та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

1. Збір скарг та анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ в минулому, визначення факторів ризику ТБ).

2. Рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини, КТ легень за показаннями при підозрі на наявність деструкції в легенях за даними оглядової рентгенографії.

3. Дворазове дослідження мокротиння на КСБ методом мікроскопії мазка та дослідження мокротиння на рідке середовище — 1 зразок з проведенням ТМЧ до ПТП І ряду і 1 зразок — на щільне середовище (транспортують мокротиння до відомчої лабораторії з мікробіологічної діагностики).

4. При недоступності дослідження на рідке середовище проводять дворазове дослідження на щільне середовище з ТМЧ до ПТП І ряду (транспортують позитивну культуру до відомчої лабораторії з мікробіологічної діагностики).

5. Дослідження 2 зразків мокротиння культуральним та молекулярним методами: 1 зразок мокротиння — для молекулярного методу діагностики і посіву на рідке середовище з визначенням ТМЧ цими методами, а другий зразок мокротиння — на щільне середовище з ТМЧ до препаратів ІІ ряду.

6. При недоступності проведення ТМЧ на рідке середовище виконують одноразове дослідження на щільне середовище з визначенням ТМЧ до ПТП І та ІІ ряду.

7. Молекулярно-генетичні діагностичні тести для визначення наявності комплексу M. tuberculosis та культуральні дослідження на рідке середовище слід проводити незалежно від результатів бактеріоскопії всім хворим на ТБ легень (1–3-ї категорії) до початку лікування.

8. Під час очікування результату молекулярно-генетичних тестів у вищезазначених контингентів варто розпочати заходи інфекційного контролю.

9. При отриманні позитивного результату молекулярно-генетичного методу обстеження з визначенням стійкості до рифампіцину проводять ТМЧ на рідкому середовищі до препаратів I ряду, аміноглікозидів (амікацину або канаміцину) та фторхінолонів (левофлоксацину).

10. Матеріал на мікроскопічне та культуральне дослідження необхідно направляти до лабораторії до початку лікування; в іншому разі зразки потрібно направити не пізніше 7 діб від початку лікування.

11. Потрібно одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі слід використовувати індукцію мокротиння або бронхоальвеолярний лаваж.

12. Якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, гістологічне підтвердження діагнозу ТБ, то лікування варто розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження. У пацієнтів, у яких виявлено негативні результати культурального дослідження, слід розпочинати стандартну рекомендовану схему лікування.

13. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на наявність ТБ (лімфовузли; гній, аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; хірургічний зразок; матеріал, узятий під контро­лем рентгенологічного обстеження).

14. Дослідження вищезазначеного біологічного матеріалу методом посіву на МБТ (див. табл. 2).

15. Усім пацієнтам з ПЛТБ потрібно зробити рентгенографію органів грудної порожнини, щоб виключити або підтвердити наявність супутнього ТБ органів дихання; крім того, слід розглянути питання про проведення тестів, описаних вище.

16. Діагноз ПЛТБ залишається у разі отримання негативних результатів культуральних і молекулярно-генетичних тестів (наприклад у плевральній рідині, спинномозковій рідині та сечі). Клінічні ознаки та інші лабораторні результати, що відповідають туберкульозному менінгіту, є показаннями до лікування, навіть якщо дані зазначених досліджень є негативними, оскільки потенційні наслідки для пацієнта є тяжкими.

17. Консультування та тестування на ВІЛ (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі).

18. Діагностика ЛТІ у працівників пенітенціарної служби за допомогою проби Манту (при доступності — пробу з АТР).

Лікування

Лікування пацієнта проводять в умовах ДОТ за його інформованою згодою з суворим дотриманням вимог інфекційного контролю.

Лікування з приводу ЛТІ в осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі, проводять в умовах ДОТ.

Дії лікаря

1. У пацієнтів 1–3-ї категорії лікування проводять стандартним чотирьохкомпонентним режимом ХТ протягом 6 міс. ІФ основного курсу терапії триває 2–3 міс (не менше 60 доз). ПФ триває 4 міс (не менше 120 доз). Лікування проводять виключно в умовах ДОТ.

2. Лікування пацієнтів 4-ї категорії проводять стандартизованим режимом ХТ для 4-ї категорії до отримання результатів ТМЧ, далі — згідно з профілем медикаментозної резистентності з дотриманням вимог інфекційного контролю щодо розподілення потоків хворих відповідно до результатів бактеріоскопічного дослідження та ТМЧ.

3. ХП контактних осіб та ВІЛ-інфіко­ваних: ізоніазид протягом 6 міс одноразово відповідно до показань для ХП (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря-фтизіатра на амбулаторному етапі).

4. План надзвичайних заходів щодо дострокового звільнення засуджених або тих, що перебувають під слідством/вартою, має містити процедури клінічного спостереження і моніторингу лікування у майбутньому районі проживання, а також ураховувати можливість відсутності постійного місця проживання засудженого після звільнення. Засудженому варто надати контактні дані призначеного куратора, який відвідуватиме та контролюватиме засудженого після звільнення і забезпечуватиме зв’язок між відповідними задіяними службами.

5. У пенітенціарних медичних служб мають бути процедури зв’язку та переведення, щоб забезпечити безперервність допомоги, перш ніж засуджений, який проходить лікування з приводу ТБ, буде переведений до іншого закладу. При цьому необхідно забезпечити дотримання вимог інфекційного контролю.

Медикаментозне лікування

Стандартизована терапія хворих на ТБ складається з двох фаз: ІФ та ПФ. Пацієнти при проведенні ІФ лікування отримують від 4 до 6 ПТП. У ПФ хворі отримують від 2 до 5 ПТП залежно від категорії. Лікування слід проводити в умовах дотримання ДОТ.

Дії лікаря

1–3-тя категорія хворих:

  • ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол — 2–3 міс (не менше 60 доз); ПФ: ізоніазид + рифампіцин 4 міс (не менше 120 доз).

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку відповідно до маси тіла під безпосереднім контролем. Комбіновані ПТП з фіксованими дозами можна приймати у будь-якому режимі лікування ТБ.

4-та категорія хворих:

  • в ІФ призначають 5–6 ПТП згідно з даними ТМЧ протягом 8 міс з обов’яз­ковим застосуванням ін’єкційних препаратів II ряду та фторхінолонів. У ПФ — не менше 4 препаратів відповідно до даних ТМЧ протягом 12 міс. Не допускається призначення невідповідного лікування препаратами II ряду, оскільки це може призвести до подальшого виникнення розширеної резистентності TБ. За відсутності препаратів ІІ ряду ЦЛКК має розглянути можливість застосування паліативної терапії.

Препарати застосовують за один прийом усередину із розрахунку на масу тіла (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря-фтизіатра на догоспітальному етапі).

Моніторинг під час лікування

Необхідно здійснювати постійний моніторинг лікування хворих для своєчасного виявлення неефективності терапії. Протягом проведення протитуберкульозної ХТ можуть розвинутися побічні реакції з ураженням життєво важливих органів і систем.

Дії лікаря

1. Моніторинг результатів лікування у хворих 1–4-ї категорії шляхом дослідження мазка та культурального дослідження мокротиння.

2. Рентгенологічне дослідження у хворих 1–3-ї категорії проводять на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ. У хворих 4-ї категорії рентгенологічне дослідження виконують на початку лікування, кожні 4 міс в ІФ та кожні 6 міс в ПФ.

3. Аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові проводять у хворих 1–3-ї категорії на початку лікування, наприкінці ІФ та наприкінці КХТ, хворих 4-ї категорії — 1 раз на місяць.

4. При підозрі на виникнення побічної дії ПТП призначають додаткове клініко-лабораторне обстеження залежно від виду полірезистентності.

Подальше спостереження

Існують докази, що у пацієнтів, які перехворіли на ТБ, може виникнути рецидив. Особи, які перебували в близькому контакті з хворими на ТБ, мають високий ризик захворювання на ТБ.

Дії лікаря

1. Усі пацієнти, які перехворіли на ТБ, перебувають під диспансерним спостереженням протягом усього періоду перебування у закладах позбавлення волі.

2. Протягом періоду спостереження виконувати рентгенологічне обстеження 1 раз на рік.

3. Дослідження мокротиння методом мікроскопії та посіву виконувати тільки у разі виникненні підозри на РТБ (бронхолегеневий синдром та/або зміни на рентгенограмі).

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на ТБ з бактеріовиділенням, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МТБ здорових осіб.

Скринінгове обстеження дозволяє здійснювати ранню діагностику ТБ.

Застосування для діагностики рекомбінантних білків (ESAT, CFP) підвищує якість діагностики ЛТІ.

Проведення профілактичних заходів в групах ризику щодо захворювання на ТБ значно знижує захворюваність.

Проведення профілактичного лікування у ВІЛ-інфікованих осіб зменшує ймовірність розвитку активного захворювання.

Дії лікаря

1. Скринінг на ТБ засуджених варто проводити шляхом активного флюорографічного обстеження та опитування щодо захворювання на ТБ у минулому або на даний час при надходженні до закладу пенітенціарної системи за допомогою скринінгової анкети (див. табл. 1).

2. Діагностика ТБ у осіб з підозрою на ТБ, які мають симптоми, що потребують обов’язкового обстеження на наявність ТБ (кашель із виділенням мокротиння, що триває більше 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання) протягом 24 год, у тому числі дослідження ранкового зразка.

3. Негайна ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння.

4. Негайний початок лікування пацієнтів зі встановленим діагнозом ТБ.

5. Лікування з приводу ЛТІ контактних з хворими на активний ТБ осіб.

6. Скринінг на ТБ та ЛТІ працівників пенітенціарних закладів та інших працівників, які регулярно контактують із засудженими (наприклад інспектори з нагляду за умовно засудженими, працівники освіти та соціальні працівники).

Особливості організації та надання медичної допомоги працівникам закладів охорони здоров’я

Організація надання медичної допомоги

Існують докази, що медичні працівники входять до групи ризику щодо захворювання на ТБ. До них належать лікарі та медсестри, лаборанти, допоміжний персонал (санітари, прибиральники та адміністративний персонал).

Дії лікаря

1. Складання плану скринінгу медичних працівників при прийнятті на роботу та під час роботи з метою виявлення активного ТБ.

2. Складання плану інфекційного контролю щодо ТБ в усіх закладах системи охорони здоров’я. Адміністрація закладу має бути поінформована через відділ охорони праці про підрозділи з підвищеним ризиком ТБ і про те, що вони становлять підвищений ризик для ВІЛ-позитивних медичних працівників.

3. Скринінг ЛТІ.

4. Лікування ЛТІ.

5. Направлення хворих на ТБ на лікування до фтизіатра.

Діагностика

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Діагноз ТБ встановлюють у протитуберкульозних диспансерах вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивні результати мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, посіву на МБТ та молекулярно-генетичних тестів), клінічних симптомів, рентгенологічних та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа).

Дії лікаря

1. Організація направлення мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня у осіб, які працюють у медичних закладах, із симптомами ТБ, що потребують обов’язкового обстеження (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тиж, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль у грудній клітці), на дворазове дослідження методом мікроскопії мазка мокротиння.

2. Забезпечення консультації фтизіатра для осіб, у яких виявлено зміни на рентгенограмі легень.

3. Організація дообстеження осіб на предмет ТБ в закладах ПМД або спеціалізованих протитуберкульозних закладах.

Лікування

Лікування пацієнта з ТБ проводять у спеціалізованих протитуберкульозних закладах за його інформованою згодою. У закладах ПМД та закладах різних форм власності забезпечують контрольоване лікування за місцем проживання під курацією фтизіатра.

Лікування з приводу ЛТІ у більшості випадків попереджає розвиток активного захворювання.

Дії лікаря

1. Термінове направлення осіб з позитивним мазком мокротиння на лікування у спеціалізовані протитуберкульозні заклади.

2. Лікування з приводу ЛТІ: ХП ізоніазидом 6 міс (6 Н) одноразово.

Первинна профілактика

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на ТБ з бактеріовиділенням, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, спрямованої на попередження інфікування МТБ здорових осіб.

Постійний активний скринінг та проведення ПЛІ за показаннями є важливими для профілактики ТБ у персоналу медичних закладів. Проведення профілактичних заходів в групах ризику щодо захворювання на ТБ значно знижує захворюваність.

Дії лікаря

1. Скринінг медичних працівників на активний ТБ та ЛТІ при прийнятті на роботу. Нові працівники системи охорони здоров’я, які працюватимуть з пацієнтами або клінічними зразками (включаючи водіїв та прибиральників), не повинні починати роботу доти, доки не пройдуть скринінг на ТБ або медичний огляд, або доки не буде надано документального свідчення проведення такого скринінгу у попередні 12 міс. Якщо документальних доказів попереднього проведення скринінгу немає, то працівників, які контактують з пацієнтами або клінічним матеріалом та переводяться на інші місця роботи системи охорони здоров’я, варто перевіряти так, як нових працівників.

2. Скринінг медичних працівників на предмет ТБ потрібно інтегрувати до ширших програм медичного огляду населення, що здійснюють заклади ПМД.

3. Проведення консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію щороку.

4. Медичні працівники, в яких встановлено ВІЛ-позитивний статус під час працевлаштування, повинні проходити медичну та професійну оцінку ризику ТБ, і для них може знадобитися внесення змін у роботу з метою зниження ризиків інфікування ТБ.

5. Студенти-медики, тимчасовий персонал і контрактні допоміжні працівники, які контактують з пацієнтами або клінічними матеріалами, повинні проходити скринінг на ТБ за тим самим стандартом, що й нові працівники лікувальних закладів, згідно з викладеними вище рекомендаціями. Документальні свідчення проходження скринінгу за цим стандартом потрібно запитувати в агентств і підрядних організацій, які проводять власний скринінг.

6. Приватні клініки, які організовують надання медичної допомоги пацієнтам в закладах, не підпорядкованих системі охорони здоров’я, мають забезпечити медичним працівникам, які контактують з пацієнтами або клінічними матеріалами в цих закладах, проходження скринінгу на ТБ за тим самим стандартом, що й нові працівники лікувальних закладів.

7. Оцінка на предмет наявності ТБ у медичних працівників та їх ведення мають складатися з такого:

  • оцінка особистого або сімейного анамнезу щодо ТБ;
  • виявлення симптомів і ознак, наприклад, шляхом опитування (див. табл. 1);
  • перевірка спеціалістом з професійної медицини документального свідчення проведення туберкулінового шкірного тесту та/або наявності рубця від БЦЖ, незалежно від особистої оцінки заявника;
  • оцінка на предмет активного ТБ, якщо проба Манту позитивна, яка може включати рентгенографію органів грудної порожнини;
  • щорічний скринінг на ТБ працівників медичних закладів проводять шляхом флюорографії;
  • працівника варто направити до протитуберкульозної клініки для вирішення питання про лікування з приводу ТБ, якщо наявні ознаки або симптоми ТБ або на рентгенограмі присутні відхилення, або з приводу ЛТІ, якщо рентгенограма нормальна при позитивній пробі Манту.

8. Термінове направлення хворих на активний ТБ на лікування.

9. Лікування з приводу ЛТІ.

10. Якщо потенційний або медичний працівник, який вже працює, має негативний результат на пробу Манту, варто роз’яснити ризики при роботі в зонах, де існує ризик ТБ, причому усне пояснення треба доповнити письмовими порадами. Роботодавцеві необхідно розглядати кожний випадок індивідуально, враховуючи зайнятість і зобов’язання щодо безпеки та гігієни праці.

11. Надання всім медичним працівникам інформації з питань ТБ.

12. План інфекційного контролю має містити заходи щодо нагадування медичним працівникам про симптоми ТБ та необхідність негайного повідомлення про такі симптоми.

Використана література