Мультирезистентний туберкульоз: актуальні питання ведення хворих, міжнародні підходи та національний досвід

У своїй промові Юрій Фещенко, доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук (НАМН) України, директор Державної установи (ДУ) «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України» (далі — Інститут), висловив глибоку повагу всім присутнім та підкреслив особ­ливу значимість цього заходу у вирішенні проблемних питань щодо ведення хворих на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ).

З першою доповіддю щодо формування та реалізації державної політики у питанні ведення пацієнта з МРТБ в Україні виступила Ольга Павлова, заступник директора з питань організації протитуберкульозної допомоги ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України». Вона ознайомила присутніх зі станом виконання завдань, передбачених Загальнодержавною цільовою соціальною програмою протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки, мета якої — поліпшення епідемічної ситуації у напрямі зменшення загальної кількості пацієнтів із туберкульозом, зниження захворюваності та смертності від нього, коінфекції (туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД), зниження темпів поширення МРТБ шляхом реалізації державної політики, заснованої на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до якісних послуг із профілактики, діагностики та лікування туберкульозу. Зокрема доповідач представила результати реалізації Національної програми протидії туберкульозу в 2014 році:

• зниження смертності та захворюваності на туберкульоз на 13 і 12,4% відповідно;
• захворюваність на активний туберкульоз у поєднанні зі СНІДом за 2014 р. знаходиться на рівні показника попереднього року та становить 10,4 на 100 тис. населення;
• забезпечення лабораторій з діагностики туберкульозу витратними матеріалами на 100%;
• 95% лабораторій з мікробіологічної діагностики туберкульозу, які працювали в Україні, успішно пройшли зов­нішній контроль якості;
• на 98% забезпечено відповідність паперових та електронних звітних даних про загальну кількість випадків туберкульозу;
• ефективність лікування нових випадків туберкульозу з бактеріовиділенням становить 67,6%.

Крім того, досягнуто консенсусу щодо співпраці з Глобальним фондом для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (далі — ГФ). Так, у 2014 р. Україна отримала фінансову підтримку від ГФ у рамках реалізації проектів «Розвиток довгострокової системи надання комплексних послуг з профілактики ВІЛ/СНІД, лікування, догляду та підтримки серед груп високого ризику і людей, що живуть з ВІЛ в Україні» та «Зниження захворюваності туберкульозом в Україні шляхом розширення та покращення доступу до високоякісних послуг з профілактики та лікування туберкульозу». Сума допомоги від ГФ за період 2011–2013 рр. становила 179 млн дол. США. З 2015 р. розпочато новий раунд співпраці країни з ГФ. Враховуючи досягнення України в минулому та зобов’язання фонду, в період 2014–2017 рр. ГФ пропонує Україні фінансову допомогу на суму 184,6 млн дол. Відповідні кошти мають бути спрямовані на впровадження ефективних заходів для зупинки епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу і туберкульозу в Україні.

Основною передумовою подальшого фінансування з боку ГФ було виконання рекомендацій її спільної місії USAID та Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), що відбулася у травні 2013 р., а саме:

• національні органи мають переглянути Уніфікований клінічний протокол «Туберкульоз», у тому числі діагностичні та лікувальні алгоритми відповідно до стандартних схем, рекомендованих ВООЗ, критерії для госпіталізації хворих на туберкульоз і відповідні адміністративні заходи з інфекційного контро­лю в протитуберкульозних диспансерах для всіх форм туберкульозу;
• разом із переглядом клінічного протоколу має бути затверджений наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ )України, який заборонить: застосування препаратів 1–2-го ряду за межами стандартних схем лікування туберкульозу, передбачених у переглянутому Національному клінічному протоколі; призначення неповних схем лікування туберкульозу у разі відсутності всіх необхідних ліків.

Також набрали чинності такі нові нормативні документи з ведення випадків туберкульозу і туберкульозу/ВІЛ-інфекції:

• наказ МОЗ України від 04.09.2014 р. № 620 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі»;
• наказ МОЗ України від 31.12.2014 р. № 1039 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при коінфекції (туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД)».

На думку доповідача, пріоритетні завдання щодо покращення управління програмою протидії туберкульозу в Україні:

• впровадження системи надання медичної допомоги хворим на туберкульоз з акцентом на амбулаторний етап лікування, що дозволить запобігти виникненню внутрішньолікарняної інфекції, та дотримання принципів інфекційного контролю туберкульозу;
• оптимізація ліжкового фонду протитуберкульозних закладів із перерозподілом ресурсів на проведення заходів інфекційного контролю туберкульозу, зміцнення системи соціальної підтримки хворих на етапі амбулаторного лікування;
• подальше зміцнення системи моніторингу і оцінки протитуберкульозних заходів, у тому числі впровадження реєстру хворих на туберкульоз;
• розбудова фармакологічного менеджменту протитуберкульозних препа­ратів;
• розроблення та впровадження стратегії зміцнення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби з формуванням єдиної національної концепції безперервного навчання медичних фахівців.

Андрій Славуцький, медичний радник з питань туберкульозу, МРТБ, туберкульозу/ВІЛ-інфекції бюро ВООЗ в Україні, поінформував учасників конференції про загальну ситуацію і тенденції у країнах Європи стосовно МРТБ, місце України та стратегічне бачення ВООЗ щодо подолання туберкульозу. Як зазначив доповідач, незважаючи на триваючу тенденцію хоч і до повільного, але стабільного зниження захворюваності на МРТБ, яку відзначають у країнах Європи, його поширеність залишається, як і раніше, досить високою. Ця ситуація передбачає проведення раціо­нальних і дієвих заходів, спрямованих на поліпшення боротьби з туберкульозом і досягнення нових масштабних цілей, погоджених на сесії ВООЗ у поточному році. Мета цієї стратегії — елімінація глобальної епідемії туберкульозу та зниження смертності від цього захворювання на 95%, зниження захворюваності на туберкульоз у 2015–2035 рр. на 90%, а також вживання заходів для зниження витрат родини хворого, пов’язаних із туберкульозом. Ця стратегія також включає цільові показники, запропоновані стосовно майбутніх «стійких цілей у галузі розвитку» на рубежі 2030 р., і встановлює проміжні віхи на 2020 і 2025 р.

Олена Павленко, спеціаліст із питань хіміорезистентного туберкульозу Бюро ВООЗ в Україні, ознайомила присутніх із попередніми підсумками ініційованого МОЗ України у 2012 р. епідеміологічного дослідження щодо хіміорезистентного туберкульозу, основна мета якого — отримання достовірної репрезентативної інформації щодо стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ) до протитуберкульозних лікарських засобів у цілому по Україні та удосконалення схем лікування хворих на туберкульоз. Отримані результати дозволили оцінити ефективність роботи протитуберкульозної служби та встановити основні недоліки і проблемні питання, пов’язані з наданням протитуберкульозної допомоги.

Проведення дослідження:

• дозволило підтвердити необхідність оптимізації системи надання протитуберкульозної допомоги, де пацієнт — у центрі уваги;
• стало ефективним інструментом покращення взаємодії всіх рівнів протитуберкульозної служби;
• визначило шляхи підвищення рівня якості діагностики та лікування хворих на туберкульоз;
• дозволило значно покращити якість роботи лабораторної служби в цілому та взаємозв’язок між клініцистами і лабораторними працівниками;
• спрацювало як інструмент моніторингу та оцінки ефективності роботи протитуберкульозної служби.

Досягнення та основні проблемні питання щодо якості сучасної бактеріологічної діагностики МРТБ в Україні досить змістовно розглянула Ганна Барбова, директор референт-лабораторії, старший науковий співробітник лабораторії мікробіології Інституту. Вона наголосила, що діагностика МРТБ є виключно пріоритетом бактеріологічних лабораторій третього рівня високоспеціалізованих протитуберкульозних закладів. На сьогодні в Україні діагностика МРТБ базується на застосуванні всього комплексу доступних лабораторних методів (бактеріоскопічний, бактеріологічний, молекулярно-генетичний). Результатом правильної діагностики МРТБ має бути отримання максимальної інформації при роботі з єдиною пробою біологічного матеріалу.

Як зазначила доповідач, усі без винятку лабораторії третього рівня обласних протитуберкульозних закладів МОЗ України на сьогодні забезпечені всім необхідним сучасним обладнанням для проведення гено-фенотипічної діагностики МРТБ, а саме:

• генетичними тест-системами «Gene­Xpert» для попереднього та швидкого виявлення пацієнтів із резистентністю до рифампіцину (з високим ризиком МРТБ);
• автоматизованими системами «ВАСТЕС 960 MGIT» для прискореного виявлення МБТ та фенотипічного підтвердження МРТБ у рідкому живильному середовищі, а також для прискореного визначення медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів 1–2-го ряду;
• витратними матеріалами для проведення традиційних бактеріологічних досліджень на туберкульоз та визначення медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів 1–2-го ряду на твердому живильному середовищі.

У рамках роботи секції «Ведення випадку мультирезистентного туберкульозу: нові підходи та стратегії, результати лікування за міжнародними та вітчизняними даними» Світлана Черенько, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення хіміорезистентного туберкульозу Інституту, розглянула нові підходи до лікування МРТБ та перспективи, пов’язані із застосуванням нових лікарських засобів. На її думку, існуючі на сьогодні протитуберкульозні препарати і режими хіміотерапії дозволяють досягти високої ефективності лікування нових випадків МРТБ, що виникли у пацієнтів із вперше діагностованим туберкульозом та при повторному ліку­ванні.

Результати ефективного лікування втрачаються переважно в період завершення основного курсу хіміотерапії внаслідок перерваного лікування чи недотримання його режиму. Ефективність лікування достовірно нижча у пацієнтів із новими випадками МРТБ, діагностованими після невдачі повторних курсів хіміотерапії, та повторними випадками МРТБ, що зумовлено вичерпаністю її резервів (нестача нових препаратів). Нові лікарські засоби слід застосовувати лише відповідно до рекомендацій ВООЗ.

Також, на думку доповідача, суттєво вплинути на ефективність лікування пацієнтів із МРТБ можуть скорочені курси хіміо­терапії, оскільки у більшості випадків ефективність останньої втрачається в період підтримувальної фази за рахунок недотримання її режиму.

У доповіді Ігоря Калабухи, доктора медичних наук, професора, завідувача відділення торакальної хірургії Інституту, розглянуто консенсус щодо міжнародних підходів до хірургічного лікування МТ, який включає такі питання: показання і протипоказання до оперативного втручання при лікуванні пацієнтів із туберкульозом легень, умови проведення і терміни хірургічного втручання, передопераційна підготовка та пацієнторієнтований підхід, післяопераційне лікування.

І. Калабуха підкреслив, що хірургічне втручання є методом вибору в лікуванні при локалізованих формах туберкульозу зі множинною/широкою медикаментозною стійкістю і триваючим бактеріовиділенням після 4–6-місячної контрольованої протитуберкульозної хіміотерапії, підтвердженими бактеріологічним дослідженням і тестом медикаментозної чутливості. Резекція легені в поєднанні з належною перед- та післяопераційною протитуберкульозною хіміо­терапією при туберкульозі зі множинною/широкою медикаментозною стійкістю дозволяє у 88–92% випадків досягти успішного лікування, навіть у складних клінічних ситуаціях.

Резекцію легені можна і необхідно розглянути у разі:

• неефективності у пацієнта належних режимів протитуберкульозної хіміотерапії;
• достатньо локалізованого для проведення анатомічної резекції легені процесу;
• наявності у пацієнта достатнього легеневого резерву і прийнятного хірургічного ризику для компенсації резекції.

У разі, якщо обширні ураження легені не дозволяють провести резекцію, можливе застосування колапсохірургічних методів лікування. Успіх хірургічного втручання залежить від дотримання заходів інфекційного контролю на всіх етапах лікування, а також від ефективної співпраці між лікарями, від хірургічного досвіду, прихильності до перед- та післяопераційних запобіжних заходів, ретельного подальшого спостереження пацієнта, а також дотримання ним перед- та післяопераційних режимів лікування. Величезне значення має матеріально-фінансове забезпечення спеціалізованих центрів із надання необхідного рівня хірургічної допомоги, перед- та післяопераційного ведення.

Тамара Іваненко, спеціаліст Громадської міжнародної організації «Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я», виступила з доповіддю «Покращення якості надання медичної допомоги хворим на МРТБ за рахунок впровадження різних моделей амбулаторного лікування в Полтавській та Херсонській областях» та висловила вдячність за дієву співпрацю з фахівцями Інституту, Українського центру боротьби з соціально небезпечними хворобами, фахівцями областей України, задіяними у проектах технічної допомоги. Завдяки цій підтримці у 2013–2014 рр. вирішено завдання, поставлені у ході проведення роботи з покращення результатів лікування, зниження смертності, зменшення відривів від лікування:

• розроблено Положення про центральну лікарську консультативну комісію та проведено семінари в областях-партнерах (додаток № 14 до Уні­фікованого клінічного протоколу від 04.09.2014 р. № 620 «Організація діяльності центральної лікарської консультативної комісії у спеціалізованих медичних закладах третинного рівня, що надають медичну допомогу хворим на туберкульоз»);
• розроблено проект алгоритму з ведення пацієнта з МРТБ на амбулаторному етапі;
• проведено навчання з ведення випадку МРТБ;
• надано підтримку з організації системи моніторингу та супервізії;
• розроблено методичні рекомендації «Порядок використання молекулярно-генетичних методів у лабораторіях з діагностики туберкульозу в Україні», які затверджені вченою радою Інсти­туту.

Привернуло увагу і секційне засідання, присвячене обміну досвідом щодо лікування хворих на МРТБ за національними та регіональними даними. Зокрема у рамках засідання прозвучали доповіді: «Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз, що раніше отримували хіміотерапію протитуберкульозними препаратами 1–2-го ряду: найкращі вітчизняні практики» (Н. Литвиненко), «Клінічна демонстрація випадків раніше неефективно лікованих хворих на мультирезистентний туберкульоз» (О. Чоботар), «Ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз, який діагностовано молекулярно-генетичним методом» (Г. Варицька), «Досягнення та проблемні питання щодо діагностики та лікування випадків мультирезистентного туберкульозу на регіональному рівні: досвід Одеської області» (С. Єсипенко), «Досягнення та проблемні питання щодо діагностики та лікування випадків мультирезистентного туберкульозу на регіональному рівні: досвід Київської області» (Т. Пасько).

Сергій Боровик,
фото автора