Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги пацієнтам із хронічним обструктивним захворюванням легень

• Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Дії лікаря-пульмонолога на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря-пульмонолога на третинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — поширена хвороба, що характеризується стійким обмеженням дихальних шляхів і зазвичай прогресує та асоціюється із підвищеною хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів і легень на шкідливі частки та гази, її можна попередити та лікувати. Загострення та супутні захворювання впливають на загальну тяжкість у окремих пацієнтів.

Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика ХОЗЛ

Діагноз ХОЗЛ має бути підтверджений за допомогою спірометрії: зменшення співвідношення об’єму форсованого видиху за 1 с і форсованої життєвої ємності легень (ОФВ₁/ФЖЄЛ) <0,7 (70%) після прийому бронхолітика свідчить про наявність бронхообструкції, характерної для ХОЗЛ.

На ранніх стадіях ХОЗЛ може призводити до появи мінімально виражених симптомів або не мати їх взагалі.

Дії лікаря

Обов’язкові

Проведення детального збору анамнезу, в тому числі анамнезу паління, та його аналіз, аналіз професійного маршруту (зі з’ясуванням впливу небезпечних факторів виробництва) у пацієнта, який має фактори ризику та/або симптоми ХОЗЛ.

Збір анамнезу

У пацієнта з ХОЗЛ основними скаргами є: задуха (має прогресуючий перебіг), ускладнення дихання, зниження повсякденної активності, хронічний кашель із виділенням мокротиння або без нього, бронхіти, що часто повторюються. Кашель тимчасовий, але частіше щоденний, рідше — нічний, що супроводжується виділенням мокротиння, характер якого може змінюватися від серйозного до гнійного, залежно від фази перебігу захворювання. У пацієнта необхідно з’ясувати наявність таких факторів ризику, як: паління (як активне, так і тривале пасивне), контакт із пилом та іншими агентами (пари хімічних сполук або аерозолі тощо), обтяжена спадковість щодо обструктивного захворювання легень, гіперчутливість бронхіального дерева, часті захворювання дихальних шляхів у дитячому віці, дефіцит α-1-анти­трипсину, вади розвитку легень. Також необхідно з’ясувати, чи були спроби зменшення маси тіла, чи турбує поганий нічний сон із частими пробудженнями, підвищена дратівливість і втома, наявність набряків нижніх кінцівок (щиколоток), біль у грудній клітці, кровохаркання.

Групи спостереження пацієнтів, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ:

• вік старше 35 років, з наявністю факторів ризику;
• обтяжливі умови розвитку в дитячому віці;
• діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;
• діти, які народилися у матері з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД;
• спадковий дефіцит α-1-антитрипсину;
• пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10–20 пачко-років), пасивні курці;
• особи, умови праці яких пов’язані з небезпечними чинниками виробництва та побутовими шкідливими викидами;
• низький соціально-економічний стан (обмеження харчування, перенаселеність, часте переохолодження);
• ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма);
• незавершений розвиток легенів у новонароджених, вроджені вади легенів.

Фактори ризику розвитку ХОЗЛ

Зовнішні фактори ризику:

• довготривале тютюнопаління;
• пасивне тютюнопаління;
• промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та продукти згорання біоорганічного палива);
• часті інфекції в дитячому віці;
• низький соціально-економічний стан.

Внутрішні фактори ризику:

• генетично зумовлений спадковий дефіцит α-1-антитрипсину;
• гіперреактивність бронхів (супутня бронхіальна астма);
• незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, пологів, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

Встановлення професійної етіології ХОЗЛ

Підозра на ХОЗЛ професійної етіології ґрунтується на скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта. При поєднанні типових скарг, специфічних показників спірометричного дослідження, що виникли під час контакту пацієнта з пилом, подразнювальними та токсичними речовинами в умовах виробництва, має бути підозра на ХОЗЛ професійної етіології. У такому випадку хворий має бути направлений до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві».

Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар-профпатолог області або міста направляє хворого до спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки — для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної картки (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, яку надають фахівці державної санітарно-епідеміологічної служби, що здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання (отруєння); висновком фтизіатра, нарколога та інших документів (у разі потреби). Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений наказом МОЗ України від 25.03.2003 р. № 133 «Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань».

Скарги: хронічний кашель з виділенням мокротиння чи без, задишка (спочатку не постійна; потім стає постійною). При прогресуванні — втрата маси тіла, cor pulmonale (легеневе серце), ознаки недостатності кровообігу, легенева недостатність.

Фізикальні ознаки залежать від тяжкості перебігу:

• при легкому перебігу може не бути загальних симптомів, при аускультації жорстке дихання, сухі хрипи;
• при тяжкому перебігу: центральний ціаноз, деформація грудної клітки, яка пов’язана з розвитком емфіземи, участь у диханні допоміжних м’язів, зменшення серцевої тупості, підвищення частоти дихання (>20 уд./хв), подов­жений видих, пацієнт видихає крізь зімкнуті губи, послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи.

Фізикальне обстеження

Фізикальні методи обстеження низькочутливі та малоінформативні для діагностики ХОЗЛ. Прояви з’являються, коли функція зовнішнього дихання зменшується на 50–60% від належного рівня. Наявність хрипів не є критерієм тяжкості захворювання, часто вони відсутні при стабільному, проте тяжкому ХОЗЛ. У частини пацієнтів при тривалому перебігу захворювання розвиваються емфізематозна деформація грудної клітки, обмеження її рухливості при диханні, участь в акті дихання допоміжних м’язів, послаблення дихальних звуків (послаблене дихання), подовження фази видиху, тимпаніт при перкусії. При загостренні захворювання можуть з’явитися такі симптоми, як тахіпное, тахікардія, участь в акті дихання допоміжних м’язів, ціаноз тощо. При розвитку ускладнень ХОЗЛ (легенева гіпертензія із формуванням cor pulmonale з проявами правошлуночкової недостатності) можуть виникати вибухання югулярних вен (венозний пульс) і периферичні набряки.

1. Діагностика ХОЗЛ у пацієнта, вік якого перевищує 35 років і який має фактори ризику (зазвичай паління), вплив небезпечних чинників виробничого середовища, а також один або більше наведених симптомів:

• сильне утруднення дихання (що прогресує або персистує з погіршенням при розвитку респіраторних інфекцій і супроводжується зниженням повсякденної активності);
• хронічний кашель (скороминущий або щоденний, частіше щоденний; рідко — тільки вночі);
• хронічне виділення мокротиння (практично у будь-якому випадку тривале виділення мокротиння вказує на ХОЗЛ);
• гострі бронхіти, що повторюються, частіше взимку;
• хрипи в легенях при аускультації.

Пацієнту, у якого є підозра на ХОЗЛ, необхідно поставити також наведені нижче запитання, щоб з’ясувати наявність ознак:

• чи були спроби зменшення маси тіла;
• чи турбує поганий нічний сон з частими пробудженнями;
• чи є підвищена дратівливість;
• чи є набряки нижніх кінцівок;
• чи є підвищена стомлюваність;
• чи є професійні ризики (пил, загазованість повітря та ін.);
• чи є біль у грудній клітці;
• чи є кровохаркання.

2. Використання Модифікованої шкали задишки Медичної дослідницької ради (МДР) (табл. 1) або тесту з оцінки ХОЗЛ (ТОХ) (табл. 2).

Оцінка задишки в балах	Опис
0	Задишка виникає лише при дуже інтенсивному навантаженні
1	Задишка при швидкому підйомі на поверх або при ходьбі вгору
2	Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж ходять люди мого віку, або з’являється необхідність зупинки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості
3	Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості
4	Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або з’являється при вдяганні й роздяганні

Я взагалі не кашляю	0	1	2	3	4	5	Я кашляю постійно
У мене в грудях зовсім немає мокротиння (слизу)	0	1	2	3	4	5	Мої груди повністю заповнені мокротинням (слизом)
Мені зовсім не тисне в грудях	0	1	2	3	4	5	Мені дуже сильно тисне в грудях
Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я не відчуваю задишки	0	1	2	3	4	5	Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я відчуваю дуже сильну задишку
Я займаюся будь-якими домашніми справами без обмежень	0	1	2	3	4	5	Я займаюся домашніми справами з великими обмеженнями
Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважаючи на захворювання легень	0	1	2	3	4	5	Виходячи з дому, я почуваюся невпевнено через захворювання легень
Я міцно сплю	0	1	2	3	4	5	Я погано сплю через захворювання легень
У мене багато енергії	0	1	2	3	4	5	У мене зовсім немає енергії

Загальний результат ТОХ визначається як сума балів відповідей на кожне з восьми запитань.

Оцінка задишки за шкалою МДР ≥2 та загальний результат ТОХ ≥10 свідчать про вираженість симптомів ХОЗЛ.

Оцінка задишки за шкалою МДР ≥2 та загальний рахунок ≥2 ТОХ ≥10 свідчать про вираженість симптомів.

3. Проведення збору анамнезу загострень (протягом останніх 12 міс): 2 та більше загострень протягом останнього року свідчать про високий ризик загострень у майбутньому.

4. Проведення спірометрії (для визначення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ, ОФВ₁). Про тяжкість бронхообструкції свідчить зменшення ОФВ₁ (табл. 3, 4).

Ступінь		ОФВ1 після прийому бронхолітика (відсоток від належних)
1	Легкий	≥80
2	Помірний	50 ≤ ОФВ1 < 80
3	Тяжкий	30 ≤ ОФВ1 < 50
4	Дуже тяжкий	ОФВ1 <30

Класифікація GOLD	4	C	D	≥2	Анамнез загос­трень за попе­редній рік
	3
	2	A	B	1
	1			0
		МДР <2	МДР ≥2
		ТОХ <10	ТОХ ≥10
		Симптоми

Спірометрія є обов’язковим методом дослідження для верифікації діагнозу ХОЗЛ та визначення ступеня тяжкості обмеження дихальних шляхів і разом з іншими дослідженнями може допомогти у визначенні прогнозу та виборі терапевтичної тактики.

Згідно зі спірометричною класифікацією тяжкості обмеження прохідності дихальних шляхів виділяють 4 ступені.

Рекомендується як критерій наявності бронхообструкції при ХОЗЛ застосовувати зниження співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика <70%, а тяжкість бронхообструкції оцінювати, виходячи зі зменшення ОФВ₁ (класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ, заснована на ОФВ₁ після прийому бронхолітика).

Для оцінки шкідливого впливу ХОЗЛ на окремого пацієнта, що проявляється розвитком загострень в майбутньому, госпіталізацією, смертю внаслідок ХОЗЛ, проводять комплексну оцінку з урахуванням симптомів, класифікації за спіромет­рією та/або ризику загострень. Для оцінки симптомів пропонують Модифіковану шкалу задишки МДР або ТОХ. Рівень задишки за шкалою МДР ≥2 або результат ТОХ ≥10 вказують на високий рівень симптомів (перевага надається ТОХ, тому що він повніше відображає вплив симптомів захворювання, шкала задишки оцінює лише один симптом — задишку. Можна застосовувати один з тестів, не обов’язково обидва).

Загострення ХОЗЛ призводять до стрімкого прогресування хвороби, значно погіршують прогноз, якість життя пацієнтів, спричиняють смерть. Пропонується два методи оцінки ризику загострень в майбутньому. Перший — заснований на спірометричній класифікації, ступені тяжкості бронхообструкції: III та IV (тяжкий та дуже тяжкий ступінь — ОФВ₁ <50% від належного) вказують на високий ризик. Другий підхід базується на анамнезі загострень протягом останнього року: 2 та більше загострень вказують на високий ризик.

Пропонується така схема зв’язків між симптомами, спірометричною класифікацією та ризиками загострень у майбутньому. При оцінці ризиків рекомендується обирати найвищий ризик, виходячи зі ступеня бронхообструкції або анамнезу загострень (див. табл. 4).

• Пацієнти групи А — низький ризик, мало симптомів. Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤1 загострення за рік та МДР <2 або ТОХ <10.
• Пацієнти групи B — низький ризик, багато симптомів. Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤1 загострення за рік та МДР ≥2 або ТОХ ≥10.
• Пацієнти групи С — високий ризик, мало симптомів. Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥2 загострень за рік та МДР <2 або ТОХ <10.
• Пацієнти групи D — високий ризик, багато симптомів. Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥2 загострень за рік та МДР ≥2 або ТОХ ≥10.

При оцінці ризику загострень у майбутньому при розходженні ризиків згідно зі спірометричною класифікацією та анамнезом загострень, рекомендується вибирати НАЙВИЩИЙ ризик.

Бажані

1. Проведення диференційної діагностики, за потреби — рентгенологічного дослідження органів грудної клітки (табл. 5, 6; рис. 1).

Характеристика діагнозу (клінічні особливості, що відрізняють ХОЗЛ від бронхіальної астми)	ХОЗЛ	Бронхіальна астма
Курець або колишній курець	Майже завжди	Можливо
Симптоми у віці понад 40 років	Зазвичай	Інколи
Хронічний кашель	Зазвичай	Зрідка
Порушення дихання (задуха)	Існує і прогресує	Змінюється
Пробудження вночі через переривання дихання та/або хрипи	Зрідка	Зазвичай
Значна зміна симптомів протягом дня або щодня	Зрідка	Зазвичай
Симптоми повільно прогресуючі Незворотні ознаки порушення бронхіальної провідності	Зазвичай	Змінюються під впливом бронходилататора
Наявність алергічного анамнезу	Не характерно	Алергія, риніт та/або екзема, анамнез астми в родині

Хвороба	Анамнез	Спірограма	Комп’ютерна томограма	Рентгенографія органів грудної клітки	Фізикальний огляд
Хронічний необструктивний бронхіт	Наявність кашлю без симптомів обструкції, задишки	Немає обструктивних змін		Типові зміни
Бронхоектатична хвороба	Наявність зворотних інфекцій, виділення великої кількості гнійної мокротиння		Бронходилатації, стоншення стінки бронхів	Бронходилатації, стоншення стінки бронхів
Туберкульоз	Наявність контакту з хворим на туберкульоз або віраж туберкулінової проби у дітей		Наявність вогнищ	Типова рентгенологічна картина
Муковісцидоз	Обструкція специфічного характеру, захворювання починається в молодому віці	Обструктивні зміни		Персистуючі зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (наприклад бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція)	Свистячі хрипи та переривчасте дихання; деформація дистальних фаланг пальців у вигляді барабанних паличок; порушення харчового статусу — прояв недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла щодо вікових норм)
Захворювання серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність)	Наявність серцево-судинних захворювань	Рестриктивні зміни на тлі збереженої прохідності		Розширення меж серця	Дрібні хрусткі хрипи

Диференційна діагностика ХОЗЛ з хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюванням серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність).

2. Визначення біометричних даних: індексу маси тіла (ІМТ).

3. Проведення додаткових досліджень, в тому числі у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу, за наявності супутніх захворювань:

• електрокардіографії;
• пульсоксиметрії;
• вимірювання артеріального тиску.

4. Направлення на консультацію до лікарів-спеціалістів: пульмонолога, алерголога, кардіолога, ендокринолога, психіатра для визначення тактики лікування супутньої патології, за наявності показань.

Лікування при ХОЗЛ

Призначення для лікування пацієнта з ХОЗЛ має надавати мультидисциплінарна команда з урахуванням особливостей стану хворого.

Лікування включає немедикаментозні та медикаментозні методи, які слід призначати комплексно.

Немедикаментозне лікування

Припинення паління

Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ₁.

Дії лікаря

Надання допомоги в припиненні куріння відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

Дієта з достатньою кількістю вітамінів
і мікроелементів

Правильна дієта впливає на скорочувальну здатність дихальних та скелетних м’язів і зменшує їх втомлюваність.

Дії лікаря

1. Проведення консультації щодо харчування.

2. Обчислення ІМТ (в нормі 18,5–25). Якщо ІМТ низький — корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і, по можливості, виконання фізичних вправ. У пацієнтів похилого віку необхідно звернути увагу на зміну маси тіла, особливо якщо коливання перевищує 3 кг.

3. Надання хворому Пам’ятки для пацієнта (табл. 7).

Відмовитися від паління: •Пам’ятайте, що успіх залежить тільки від Вас, не покладайтеся на когось іншого. •Розуміння важливості цього кроку й бажання кинути палити — основна запорука успіху. •Розпитайте людей, які кинули палити, про їх досвід. Деякі поради можуть виявитися корисними і для Вас.•Кидайте палити одразу, а не поступово. •Уникайте ситуацій, коли виникає сильне бажання палити, та сховайте подалі цигарки і запальнички. •Не дозволяйте близьким та друзям палити у Вашій присутності. •Якщо дуже хочеться палити, займіть чим-небудь руки, з’їжте фрукти чи овочі, іноді допомагає жувальна гумка. •Якщо Ви знову почали палити, в жодному випадку не зневіряйтеся і не відмовляйтеся від спроб позбавитися від цієї шкідливої звички

Особливості харчування: •Вживайте більше овочів та фруктів, а також продукти, які містять багато білків (м’ясо, риба, сир, яйця, соя, квасоля). •Їжте часто та маленькими порціями. •При зайвій масі тіла слід дотримуватися дієти (за рекомендацією лікаря!), оскільки зайві кілограми утруднюють дихання.•Відмовтеся від алкоголю чи максимально обмежте його вживання

На прогулянці: •Виходьте на прогулянку, коли почуваєте себе добре. •Зробіть інгаляцію перед виходом і візьміть ліки з собою. •Періодично зупиняйтеся для відпочинку. •Уникайте підйому по сходах

Якщо ви плануєте поїздку/подорож, то пам’ятайте: •У потязі слід вибирати нижнє місце, у літаку — біля проходу. •Бажано, щоб Вас проводжали і зустрічали родичі чи друзі. •Не переносьте важкий багаж, рекомендується валіза на колесах. •Візьміть із собою ліки, ще один інгалятор покладіть у кишеню

Під час подорожей: •Усі пацієнти, які перебувають на довгостроковій кисневій терапії та/або мають ОФВ1 <50% розрахункового та планують переліт, повинні проконсультуватися з лікарем відповідно до рекомендацій. •Усі пацієнти, які мають бульозну хворобу, повинні бути попереджені, що під час перельоту є підвищений ризик розвитку пневмотораксу. •Підводне плавання взагалі не рекомендується для пацієнтів з ХОЗЛ

Якщо у вас сильна задуха: •Старайтеся виконувати всі справи повільно, за можливості, сидячи. •Уникайте сильного навантаження, підйому по сходах. •Носіть просторий одяг; взуття і одежа мають бути такими, щоб їх було легко вдягати. •Ліки мають бути весь час в одному і тому самому легкодоступному місці

Причини загострення: •Продовження паління. •Нерегулярне лікування. •Гостра респіраторна вірусна інфекція. •Переохолодження

Ознаки загострення: •Посилення задухи. •Підвищення температури. •Збільшення кількості мокротиння. •Поява/посилення гнійного характеру мокротиння

NB! У вас може бути одна чи декілька із вказаних ознак. Негайно зверніться до лікаря, якщо: •Лікування, що проводиться самостійно, не допомагає. •Посилюється задуха. •Важко ходити чи говорити. •Синіють губи та/чи кінчики пальців. •З’явилося посилене серцебиття чи перебої в роботі серця

Дихальна гімнастика

Дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання.

Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м’язів під час усіх фаз дихання.

Дії лікаря

Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

Раціональне працевлаштування (з елімінацією впливу подразнювальних і токсичних чинників на робочому місці)

Своєчасне усунення впливу шкідливих чинників виробничого середовища уповільнює темпи прогресування захворювання, впливає на перебіг загострень та виникнення ускладнень.

Дії лікаря

Надання рекомендацій пацієнту, який працює в умовах впливу шкідливих виробничих чинників, щодо раціонального працевлаштування.

Медикаментозне лікування

Інгаляційна терапія

Обґрунтування

Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органа-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційним шляхом вводять бронхолітики (короткої та пролонгованої дії), інгаляційні кортикостероїди (ІКС), комбінації ІКС з бронхолітиками пролонгованої дії.

Дії лікаря

Обов’язкові

Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ згідно з алгоритмом (рис. 2).

Існує декілька типів інгаляційних систем — кишенькові дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ), ДАІ, що активуються вдихом, сухопорошковий інгалятор (СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовують стаціонарно, зазвичай за необхідності введення препаратів у високих дозах (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією рухів), при вадах дрібних суглобів рук.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції.

2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибору (табл. 8).

Вид системи	Опис
ДАI	Найчастіше використовувані інгалятори. Деякі пацієнти мають труднощі з синхронізацією вдиху з вивільненням лікарської речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, що обладнаний спейсером
Спейсер	Спейсер — це резервуар для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій глюкокортикостероїдів (ГКС) зводить нанівець можливість розвитку такого ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор зі спейсером такий самий ефективний, як і небулайзер, при використанні еквівалентних доз. Спейсер має бути сумісним з дозованим інгалятором.Рекомендації щодо користування спейсером: •ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в спейсер з кожним вдихом; •між подачею дози і вдихом затримка має бути мінімальною; •переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи.Спейсери слід чистити не частіше ніж раз на місяць, оскільки більш часте очищення впливає на їхні характеристики (через накопичення статичної електрики). Їх рекомендується очищувати водою з мийним засобом і залишати для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки мийних засобів
Аутохалер	ДАІ, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів із незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається й автоматично виділяється доза
СПІ
Аккухалер	Багатодозовий СПІ містить 60 окремо розфасованих доз. Обладнаний індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він забезпечує точне дозування і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30–120 л/хв). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнту переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків
Аеролайзер	Інгалятор роздільно-дозовий заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини, пропорційну об’єму вдихуваного потоку
Турбухалер	Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок, і пацієнти часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково розцінений пацієнтом як залишок ліків
Хендихалер	Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку.Капсула, що містить діючу речовину, розміщується в хендихалері та проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хендихалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20 л/хв)
Бризхалер	Діюча речовина міститься в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою — бризхалера. Перед використанням капсули треба вийняти із блістера, розмістити в пристрої, де вони проколюються, та вдихнути
Небулайзери	Уникати потрапляння аерозолю в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, оскільки це може призвести до розвитку глаукоми.Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату зі шкіри, пацієнт повинен витерти насухо обличчя. Не можна продовжувати застосування небулайзера, якщо не виконуються такі умови: •зниження інтенсивності симптомів захворювання; •підвищення здатності здійснювати щоденну діяльність; •підвищення переносимості фізичних навантажень;•збільшення функціональної здатності легенів

Пероральна терапія

ГКС для перорального застосування рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід використовувати коротким курсом (7–10 днів по 30 мг преднізолону чи його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ.

Ксантини додаються до попередньо призначених бронхолітиків. Слід призначати тільки після пробного лікування бронхолітичними засобами короткої та пролонгованої дії або пацієнтам, які не здатні використовувати інгаляційну терапію.

Необхідно призначати з обережністю через можливу взаємодію теофіліну з іншими лікарськими засобами та за необхідності контролювати плазмові рівні.

Потрібна виняткова увага при застосуванні теофіліну у пацієнтів похилого віку, оскільки можливі відмінності у фармакокінетиці, наявність супутніх захворювань, а також при одночасному застосуванні інших лікарських засобів.

Доксофілін має значно вищий профіль безпеки та ефективності порівняно з теофіліном. Доведено, що доксофілін спричиняє сильну бронходилативну дію при менш виражених позалегеневих ефектах, ніж теофілін, при призначенні навіть у високих дозах.

Нестероїдні протизапальні препарати (фенспірид) призначають при нетяжких загостреннях та у складі базисної терапії впродовж 2–5 міс після загострення ХОЗЛ у пацієнтів з ХОЗЛ із легким/середньої тяжкості перебігом (ОФВ₁ >50%).

Інгібітор фосфодіестерази-4 можна додавати до препаратів першого вибору у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ₁ <50% від належного) та загостреннями в анамнезі за наявності у них хронічного бронхіту (таких симптомів, як кашель, виділення мокротиння, згідно з визначенням хронічного бронхіту). Є докази, що додавання його до базисної терапії на 15–20% зменшує помірні та тяжкі загострення, що потребують застосування кортикостероїдів у цієї категорії пацієнтів.

Антиоксиданти: ацетилцистеїн знижує частоту загострень, його рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління.

Муколітичні препарати призначають при хронічному кашлі та виділенні мокротиння, якщо відмічають зменшення об’єму мокротиння під їх впливом. Не рекомендовано застосовувати муколітичні препарати для запобігання загостренню у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ.

Протикашльову терапію не слід застосовувати при ХОЗЛ зі стабільним перебігом.

Антибіотики призначають при гнійному загостренні ХОЗЛ, за наявності показань. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ.

Застосування токоферолу та бета-­каротину окремо або в комбінації не рекомендоване.

Дії лікаря

Обов’язкові

Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного загострення ХОЗЛ (табл. 9, 10; рис. 3).

Характеристика пацієнтів (група)	Перший вибір	Другий вибір	Альтернативний вибір*
АНизький ризик, симптоми менше виражені (МДР <2, ТОХ <10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1–2	Бронхолітики короткої дії за потребою: або БАКД або холінолітик короткої дії	Бронхолітики пролонгованої дії: БАПД або холінолітик пролонгованої дії або БАКД + холінолітик короткої дії	Теофілін Доксофілін Фенспірид
ВНизький ризик, симптоми більше виражені (МДР ≥2, ТОХ ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1–2	Бронхолітики пролонгованої дії: БАПД або холінолітик пролонгованої дії	БАПД та холінолітик пролонгованої дії	БАКД та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид
СВисокий ризик, симптоми менше виражені (МДР <2, ТОХ <10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3–4	ІКС + БАПД або холінолітик пролонгованої дії	БАПД та холінолітик пролонгованої дії	БАКД та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази-4
DВисокий ризик, симптоми більше виражені (МДР ≥2, ТОХ ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3–4	ІКС + БАПД або холінолітик пролонгованої дії	ІКС + БАПД або комбінація БАПД + ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація БАПД + ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або БАПД + холінолітик пролонгованої дії абохолінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4	БАКД та/або холінолітик короткої дії Теофілін Карбоцистеїн

Бажані

1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії у разі недостатньої її ефективності при стабільному ХОЗЛ ксантинів, інгібітора фосфодіестерази-4 (за наявності хронічного бронхіту та загострень в анамнезі), фенспіриду та для симптоматичного лікування за наявності показань — антиоксидантів, муколітиків.

2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до поперед­ньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту у віці >65 років, при стероїд-індукованому остеопорозі згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. Контроль рівня глюкози в крові пацієнта, якому призначено стероїди у високих дозах, для уникнення розвитку стероїд-індукованої гіперглікемії.

Лікування при загостреннях ХОЗЛ

Легкі загострення ХОЗЛ — різке збільшення клінічних проявів (задишки, кашлю, та/або виділення мокротиння), що виходить за межі звичайної добової варіабельності, для лікування яких достатньо збільшення застосування бронхолітиків короткої дії.

Загострення помірної тяжкості — гнійні загострення, що потребують призначення антибіотика, або загострення, що супроводжуються значним збільшенням задишки, при якій необхідне призначення ГКС для перорального застосування.

Тяжкі загострення — ті, що потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

Доведено, що застосування системних кортикостероїдів при ХОЗЛ скорочує строки одужання, покращує функцію легенів (ОФВ₁) та артеріальну гіпоксемію (РаО₂), знижує ризик повторних загострень, хибного лікування, тривалості перебування в стаціонарі. Рекомендується, щоб курс лікування кортикостероїдами не перевищував 14 днів, оскільки немає необхідності в пролонгованій терапії.

Дії лікаря

Лікування в амбулаторних умовах при загостреннях легкої та помірної тяжкості.

Алгоритм лікування при загостренні ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ супроводжується:

• збільшенням задишки;
• зміною характеру мокротиння на гнійний;
• збільшенням кількості мокротиння;
• посиленням кашлю.

Початкове лікування:

• часте застосування бронходилататорів, які вводять у вигляді аерозолів;
• перорально антибіотики при гнійному характері мокротиння*;
• преднізолон у дозі 30 мг/добу протягом 7–14 днів пацієнту із вираженою задишкою, а також госпіталізованому до стаціонару, за відсутності протипоказань.

Дії лікаря

Госпіталізація пацієнта із загостренням ХОЗЛ за наявності показань (табл. 11).

Фактор	Сприяє лікуванню вдома	Сприяє лікуванню в стаціонарі
Можливість справлятися вдома	Так	Ні
Задишка	Легка	Тяжка
Загальний стан	Добрий	Поганий і погіршується
Рівень активності	Добрий	Низький/прикований до ліжка
Ціаноз	Немає	Є
Збільшення периферичних набряків	Немає	Є
Рівень свідомості	Нормальна	Змінена
Чи отримує довготривалу кисневу терапію (ДКТ)	Ні	Так
Соціальне оточення	Добре	Живе один/не справляється
Раптове запаморочення	Немає	Є
Швидке погіршання	Немає	Є
Значні супутні захворювання (зокрема серцево-судинні та інсулінзалежний діабет)	Немає	Є
SаО2 <90%	Немає	Є
Зміни на рентгенограмі грудної клітки	Немає	Є
рН артеріальної крові	≥7,35	<7,35
Артеріальне РаО2	≥7,3 кПа (55 мм рт. ст.)	<7,3 кПа (55 мм рт. ст.)

Вторинна профілактика

Заходи вторинної профілактики, спрямовані на запобігання розвитку ускладнень ХОЗЛ

Протигрипозна вакцинація може знижувати тяжкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та мінімізувати смертність пацієнтів із ХОЗЛ.

Рекомендується введення вакцини, що містить убиті або живі інактивовані віруси, оскільки вона більш ефективна у пацієнтів із ХОЗЛ похилого віку.

Пневмококова вакцинація рекомендується пацієнтам з ХОЗЛ у віці >65 років, а також пацієнтам молодшого віку за наявності у них значних супутніх захворювань (наприклад серцево-судинної системи). Доведено, що пневмококова вакцина знижує ймовірність виникнення негоспітальної пневмонії у пацієнтів віком <65 років при ОФВ₁ <40% від належного.

Дії лікаря

1. Проведення пневмококової вакцинації пацієнта з ХОЗЛ у віці >65 років, а також пацієнта молодшого віку за наявності значних супутніх захворювань (наприклад серцево-судинної системи), пацієнтів віком <65 років при ОФВ₁ <40% від належного.

2. Пропозиція пацієнту з ХОЗЛ протигрипозної вакцинації згідно з рекомендаціями МОЗ України.

3. Призначення протигрипозної вакцинації необхідне 1 раз на рік щорічно (рис. 4).

Подальше спостереження

Спостереження за пацієнтами з легким або помірним ХОЗЛ (ОФВ₁ >50%) здійснюється переважно лікарями загальної практики — сімейної медицини.

Пацієнти з ХОЗЛ професійної етіології потребують спостереження профпатолога за місцем проживання після встановлення професійної етіології захворювання (див. Встановлення професійної етіології ХОЗЛ у розділі «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики).

Дії лікаря

1. Огляд пацієнта з легким або помірним перебігом ХОЗЛ необхідно проводити принаймні 1 раз на рік або частіше, якщо є потреба.

2. Огляд вперше виявленого пацієнта з тяжким перебігом ХОЗЛ необхідно проводити щонайменше 2 рази на рік.

3. Складання стандарту передачі даних між рівнями медичної допомоги для забезпечення кращого клінічного ефекту щодо пацієнта з тяжким перебігом хвороби.

Навчання пацієнтів

Дослідження показали, що навчання пацієнтів безпосередньо не покращує переносимість фізичних навантажень або функцію легенів, але може відігравати роль у поліпшенні навичок, можливості справлятися із захворюванням, статусу здоров’я. Ці параметри зазвичай не вивчають у клінічних дослідженнях, але вони можуть мати важливе значення, коли фармакологічне втручання не призводить до поліпшення функції легенів.

Дії лікаря

1. Розроблення спеціальних освітніх комплексів для пацієнтів із ХОЗЛ із визначенням ранніх симптомів хвороби та наданням інформації щодо їх корекції.

2. Врахування різних потреб пацієнтів на різних етапах захворювання та відображення у відповідних пакетах програм.

Алгоритм освітньої роботи з хворим на ХОЗЛ

• Розкажіть пацієнту про те, чим є його хвороба, і про причини її розвитку.
• Намагайтеся переконати пацієнта відмовитися від паління відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.
• Дайте пацієнту практичні поради, які полегшать цей процес (див. табл. 7).
• Не наполягайте, якщо пацієнт реагує негативно.
• Поясніть необхідність планового лікування і регулярного прийому ліків.
• Розкажіть про переваги інгаляційного способу прийому ліків.
• Розкажіть про техніку інгаляції.
• Зверніть увагу пацієнта на переваги сучасних високоефективних препаратів (препарат вибору для базисної терапії).
• Якщо у пацієнта негативне ставлення до гормональних препаратів, поясніть, що застосування ІКС практично безпечне.
• Розкажіть пацієнту (за можливості й родичам) про причини і ознаки загострення та як з ним впоратися в домашніх умовах, а також про симптоми, за наявності яких необхідно негайно звернутися до лікаря.
• Обговоріть з пацієнтом основні правила, яких слід дотримуватися у повсякденному житті, особливо при вираженій задишці; сексуальній активності; режимі та раціоні харчування; поговоріть про планування поїздок і відпустки.
• Залежно від тяжкості захворювання і самопочуття пацієнта визначте оптимальне фізичне навантаження.
• Поясніть пацієнту, як важливо регулярно відвідувати лікаря.

Корисні поради

Щоб переконати пацієнта відмовитися від паління, намагайтеся говорити не лише про його шкоду і роль в розвитку бронхіальної астми. Розкажіть про способи, які допомагають кинути палити: спеціальні антитютюнові програми, нікотинзамісні препарати (таблетки, пластирі та ін.).

Щоб переконати пацієнта регулярно приймати ліки, зверніть його увагу на те, що планове лікування зменшить задишку — основний симптом, що погіршує якість життя пацієнта з бронхіальною астмою.

Самолікування

При правильному використанні рекомендацій щодо самолікування пацієнти раніше починають застосування антибіотиків або ІКС, які були призначені, завдяки чому зменшується кількість госпіталізацій до стаціонару.

План самолікування має бути структурований з урахуванням віку та психічного стану пацієнта з ХОЗЛ.

Дії лікаря

1. Заохочення пацієнта до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

• застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;
• початку застосування пероральних ГКС, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);
• початку застосування антибіотиків, якщо мокротиння набуває гнійного характеру.

2. Контроль за правильним застосуванням пацієнтом лікарських засобів у процесі самолікування.

3. Попередження пацієнта, який отримав схему самолікування, про те, що у разі відсутності ефекту від застосування препаратів необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Респіраторна фізіотерапія

Проводять з метою допомогти:

• знизити утруднення дихання, пов’язане з респіраторним захворюванням;
• максимально відновити дихальну функцію пацієнта;
• зменшити слабкість периферичних і дихальних м’язів.

Технологія, яку застосовують для зменшення роботи дихання, — контроль дихання в спокійному стані в положенні, яке б дозволило максималізувати функцію дихальних м’язів та збільшити екскурсію діафрагми. При хронічній бронхіальній астмі діафрагмальне дихання впливає на якість життя, пов’язану із захворюванням. Видихання крізь стиснуті губи може бути ефективним для зменшення задишки, хоча отримані дані обмежені.

Виявлено, що технологія форсованого видиху покращує транспорт слизу в периферичних відділах у пацієнтів із нормальною або підвищеною еластичною віддачею. Якщо секрет, який накопичується в базальних відділах, в’язкий, покращити відходження мокротиння може дренаж із мануальною перкусією.

Дії лікаря

1. Пропозиції щодо застосування технології для зменшення фізичного навантаження.

2. Пропозиції щодо застосування діафрагмального дихання.

3. Пропозиції щодо видихання крізь стиснуті губи.

4. Проведення дренажу з мануальною перкусією.

5. Навчання пацієнтів, у яких надмірне виділення мокротиння, використанню дихальних масок із позитивним тиском та дихальних тренажерів.

Трудотерапія

Застосовують для поліпшення загального стану пацієнтів.

Дії лікаря

1. Призначення трудотерапії за показаннями: пацієнту з нещодавно діагностованим захворюванням; під час загострень; під час легеневої реабілітації; як частину паліативного лікування.

2. Регулярне опитування пацієнта про можливість здійснювати повсякденну діяльність й інтенсивність задишки при цьому.

3. Використання інструментальних засобів клініцистом для оцінки можливостей виконання трудової діяльності пацієнтом з ХОЗЛ.

Контроль за одужанням

Дії лікаря

Контроль за одужанням пацієнта з визначенням його функціональних ресурсів під час регулярних клінічних обстежень (оцінки симптомів).

Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика дозволяє запобігти розвитку ХОЗЛ.

Виявлення факторів ризику та їх корекція у пацієнтів з ХОЗЛ позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Обґрунтування

Докази свідчать про те, що своєчасне виявлення ХОЗЛ у пацієнтів впливає на зниження темпів його розвитку.

Поширеність ХОЗЛ у світі в осіб віком старше 40 років становить до 10%.

При аналізі діагностованого ХОЗЛ виявлено зменшення ОФВ₁ у 27% пацієнтів віком >35 років, які були активними або колишніми курцями і мали хронічний кашель.

Паління підвищує на 85% ризик розвит­ку ХОЗЛ.

Доведено, що промислові та побутові шкідливі викиди (пил, хімічні речовини та ін.) призводять до розвитку ХОЗЛ.

ХОЗЛ може мати безсимптомний перебіг.

Дії лікаря

1. Виділення осіб групи спостереження, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ. Окрему групу становлять особи, які в своїй професійній діяльності зазнають впливу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші агенти, пари хімічних сполук або аерозолі тощо). Направлення особи, яка працює в шкідливих умовах, до профпатолога при підозрі на захворювання.

2. Проведення санітарно-просвітницької роботи щодо необхідності модифікації способу життя. У першу чергу — відмова від паління (див. Дії лікаря відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів); використання індивідуальних засобів захисту — особами, які працюють в умовах впливу шкідливих чинників виробничого середовища (пил та інші агенти, пари хімічних сполук або аерозолі тощо).

3. Своєчасне направлення пацієнта на консультацію до фахівців різного профілю (суміжних спеціальностей) при підозрі на розвиток ускладнень ХОЗЛ (легеневого серця, дихальної недостатності), супутніх захворювань (хвороб серцево-судинної системи, порушень метаболізму, тривожних станів, депресії, остеопорозу, анемій тощо) (рис. 5).

Дії лікаря-пульмонолога на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика ХОЗЛ

За неможливості встановлення діагнозу лікарем загальної практики — сімейної медицини пацієнта направляють до ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу, для подальшої діагностики.

На ранніх стадіях ХОЗЛ може призводити до появи мінімально виражених симптомів або не мати їх взагалі.

Діагноз ХОЗЛ має бути підтверджений за допомогою спірометрії: зменшення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ <0,7 (70%) після прийому бронхолітика свідчить про наявність бронхообструкції, характерної для ХОЗЛ.

Мікробіологічне дослідження мокротиння доцільно тільки у випадках, коли при гнійному загостренні немає відповіді на терапію антибіотиками. Існують докази, що дослідження мокротиння на флору і чутливість до антибіотиків потрібно проводити, коли є підозра на псевдомонас як збудник, підозра на наявність деструкції при тривалому прийомі ГКС для перорального застосування і в ослаб­лених хворих.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір детального анамнезу, в тому числі анамнезу паління, та його аналіз у пацієнта, який має фактори ризику та/або симптоми ХОЗЛ. Клінічні ознаки наведено в розділі «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики.

1. Використання Модифікованої шкали задишки МДР для оцінки тяжкості задишки (див. табл. 1) або ТОХ (див. табл. 2). Оцінка задишки за шкалою МДР ≥2 і загальний рахунок ТОХ ≥10 свідчать про вираженість симптомів.

2. Збір анамнезу загострень (протягом останніх 12 міс); 2 та більше загострень протягом останнього року свідчать про високий ризик загострень у майбутньому.

3. Проведення спірометричного дослідження із визначенням співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика (через 15–30 хв після інгаляції 400 мкг сальбутамолу) та ОФВ₁. Спірометричні ознаки ХОЗЛ (див. табл. 3, 4).

4. Виявлення ускладнень ХОЗЛ, супутньої патології, ускладнень від терапії, що проводиться, та їх корекція за участю мультидисциплінарної команди фахівців суміжних спеціальностей (пульмонологів, алергологів, профпатологів, кардіологів, ендокринологів, психіатрів тощо).

5. Проведення загального аналізу крові, визначення рівня гематокриту (для виявлення поліцитемії, яку потрібно враховувати при призначенні терапії, анемії).

6. Проведення додаткових досліджень при тяжкому перебігу, за умови наявності супутніх захворювань:

• електрокардіографії;
• ехокардіографії,
• пульсоксиметрії;
• при тяжкому перебігу ХОЗЛ — вимірювання газів артеріальної крові;
• вимірювання артеріального тиску.

Бажані

1. Проведення диференційної діагностики, за потреби — рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, комп’ю­терної томографії (див. табл. 5, 6).

2. Направлення на консультацію до фахівців суміжних спеціальностей для визначення тактики терапії при виявленні супутньої патології.

3. Проведення мікробіологічного дослідження мокротиння (якщо воно має гнійний характер).

Лікування при ХОЗЛ

Для лікування пацієнтів із ХОЗЛ застосовують медикаментозні та немедикаментозні методи, які слід призначати комплексно.

Медикаментозне лікування

Інгаляційна терапія

Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органа-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційним шляхом вводять бронхолітики (короткої та пролонгованої дії), ІКС, комбінації ІКС з бронхолітиками пролонгованої дії).

Дії лікаря

1. Пропозиція заповнити пацієнтом Форму поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу перед призначенням лікування.

2. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ згідно з алгоритмом (див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики).

Інгаляційні системи

Обґрунтування

Існує декілька типів інгаляційних систем: кишенькові (ДАІ, ДАІ, що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовують стаціонарно, зазвичай за необхідності введення препаратів у високих дозах (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нер­вових розладах (проблеми з координацією рухів), при вадах дрібних суглобів рук.

Дії лікаря

1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції.

2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибору (див. табл. 8).

Пероральна терапія

Див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики.

Дії лікаря

Обов’язкові

Див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики.

Бажані

1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії в разі недостатньої її ефективності при стабільному ХОЗЛ ксантинів, інгібіторів фосфодіестерази-4 (за наявності хронічного бронхіту та загострень в анамнезі), фенспіриду та для симптоматичного лікування при показаннях — антиоксидантів, муколітиків.

2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до поперед­ньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту віком >65 років при стероїд-індукованому остеопорозі згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. Контроль за рівнем глюкози в крові у пацієнта, якому призначено стероїди у високих дозах, для уникнення розвитку стероїд-індукованої гіперглікемії.

Немедикаментозне лікування

Припинення паління

Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ₁.

Дії лікаря

1. Збір анамнезу паління шляхом підрахунку пачко-років за формулою:

кількість викурених сигарет
на добу • кількість років паління • 20.

2. Заохочування пацієнта з ХОЗЛ, який продовжує палити, незалежно від віку, до припинення паління і надання йому необхідної допомоги в цьому при будь-якій нагоді.

3. Забезпечення програмою підтримки та пропонування пацієнту нікотинзамісної терапії (бупропіон або вареніклін), якщо для цього немає протипоказань.

Дієта з достатньою кількістю вітамінів і мікроелементів

Впливає на скорочувальну здатність і знижує втомлюваність дихальних та скелетних м’язів.

Дії лікаря

1. Проведення консультацій щодо харчування.

2. Обчислення ІМТ (в нормі 20–25). Якщо ІМТ низький — корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і за можливості — виконання фізичних вправ. У пацієнта похилого віку необхідно звернути увагу на зміну маси тіла, особливо якщо коливання перевищує 3 кг.

Дихальна гімнастика

Спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного й економічного дихання.

Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м’язів під час усіх фаз дихання.

Дії лікаря

Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

Оксигенотерапія

Застосування ДКТ у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ із хронічною легеневою недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність.

Показання до проведення ДКТ: значення РаО₂ стабільно <7,3 кПа (55 мм рт. ст.) або >7,3 кПа, але <8 кПа (60 мм рт. ст.) при супутніх патологічних станах: вторинна поліцитемія (гематокрит >55%), перифе­ричні набряки, легенева гіпертензія або нічна гіпоксемія (кисневе насичення артеріальної крові (SaО₂) <90%, >30% нічного сну). Для досягнення цілей ДКТ пацієнти повинні вдихати додатковий кисень, принаймні 15 год/добу. Щоб переконатися в тому, що всі пацієнти можуть переносити ДКТ, її проводять у лікувальній установі під контролем пульсоксиметрії.

Неадекватна киснева терапія пацієнтів з ХОЗЛ може викликати пригнічення дихання.

Дії лікаря

1. Проведення ДКТ у пацієнта з ХОЗЛ за наявності показань.

2. Обстеження пацієнта, який одержує ДКТ, що включає вимірювання парціального тиску газів артеріальної крові принаймні протягом 3 тиж у разі остаточного діагнозу ХОЗЛ і при адекватному медикаментозному лікуванні. При цьому перебіг ХОЗЛ має бути стабільним.

3. Обстеження пацієнта, якому проводять ДКТ з пульсоксиметрією, має проводити принаймні 1 раз на рік лікар, добре знайомий з ДКТ.

4. Використання концентрованого кисню для забезпечення стабільної довготривалої амбулаторної кисневої терапії.

5. Попередження пацієнта про необхідність припинення паління. Проведення кисневої терапії пацієнтам, яким вона рекомендована.

Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ)

НІВЛ все частіше застосовують у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ із дуже високим ступенем тяжкості.

Комбінація НІВЛ з ДКТ може бути певним чином корисною для окремих пацієнтів, особливо тих, у кого є виражена гіперкапнія в денний час.

НІВЛ може покращити виживаність, але не покращує якості життя.

У пацієнтів із поєднаною патологією ХОЗЛ та синдромом обструктивного апное/гіпопное уві сні реєструють визначений корисний вплив застосування позитивного тривалого тиску в повітропровідних шляхах як на виживаність, так і на ризик госпіталізації.

Дії лікаря

Направлення до спеціалізованого центру для призначення довгострокової НІВЛ пацієнта з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю, якому проводять адекватну допоміжну вентиляцію (інвазивну або неінвазивну) впродовж загострення, або пацієнта з гіперкапнією чи ацидозом при застосуванні ДКТ.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ставить за мету зниження задишки шляхом видалення частин ділянки легень, яка погано функціонує, таким чином зменшуючи внутрішньогрудний об’єм.

Хірургічне лікування і трансплантацію розглядають при прогресуванні хвороби, яка не піддається медикаментозному лікуванню, тому вони для таких пацієнтів є життєво необхідними.

Дії лікаря

Направлення пацієнта із задишкою, який має єдину велику булу, виявлену при комп’ютерній томографії, і OФВ₁ <50% від належного, до торакального хірурга для вирішення питання про булектомію.

Направлення пацієнта з тяжким ХОЗЛ, у якого зберігається задишка та істотне обмеження його повсякденної активності при адекватній медикаментозній терапії (включаючи реабілітацію), до спеціалізованого центру для вирішення питання резекції частини легень за наявності показань після досліджень спірометрії, дифузійної здатності легень, РаСО₂.

Діагностика та лікування ускладнень ХОЗЛ

Діагностика та лікування легеневої гіпертензії та cor pulmonale (легеневого серця)

Термін «легеневе серце» може бути прийнятий для визначення патологічного стану, що виявляють на підставі клінічних проявів.

Легеневим серцем називають вторинне збільшення правого шлуночка (його гіпертрофію та/або дилатацію), розвиток якого зумовлено легеневою артеріальною гіпертензією, яка розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію легень (призводять до розвитку дихальної недостатності).

Неконтрольовані дослідження застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) показали не­однозначні результати і не можуть бути рекомендовані на підставі доказової медицини.

Діуретичні засоби широко використовують при лікуванні cor pulmonale, але не проведено дослідження їх ефективності при ХОЗЛ. Є теорія, що вони можуть зменшити фракцію серцевого викиду, знижуючи шлуночковий тиск, але діуретики можуть також викликати метаболічний алкалоз, зменшуючи вентиляційну потужність.

Дії лікаря

1. Встановлення пацієнту діагнозу cor pulmonale за наявності клінічних симптомів при виключенні інших причин периферичних набряків.

2. Спрямування лікування при cor pulmonale на зменшення гіпоксії та зниження затримки солі та води.

3. Дотримання заборони на застосування інгібіторів АПФ.

4. Призначення сечогінних засобів з обережністю відповідно до чинних медико-­технологічних документів.

Дихальна недостатність

НІВЛ у комбінації з ДКТ можна застосовувати у пацієнтів із дуже тяжким ХОЗЛ, особливо за наявності гіперкапнії в денний час. Ця комбінація може покращити виживаність.

Дії лікаря

1. Оцінка показання до проведення відповідного виду оксигенації: довготривалої або короткострокової кисневої терапії.

2. Застосування НІВЛ.

Супутня патологія при ХОЗЛ

Серцево-судинні захворювання

Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ і, вірогідно, найчастіша та найважливіша. Треба зважати на: ішемічну хворобу серця (ІХС), серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та артеріальну гіпертензію.

Дії лікаря

1. Лікування ІХС у пацієнта з ХОЗЛ відповідно до клінічного протоколу.

2. Уникнення високих доз β-агоністів при лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ з ІХС.

3. Лікування серцевої недостатності відповідно до протоколу надання медичної допомоги (перевагу надають селективним блокаторам β-адренорецепторів).

4. Лікування фібриляції передсердь та гіпертонії відповідно до нормативів надання медичної допомоги (призначення селективних блокаторів β-адренорецепторів).

Остеопороз

Також одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, асоціюється з поганим статусом здоров’я та прогнозом. Частіше відзначають у пацієнтів з емфіземою, з недостатніми масою тіла (знижений ІМТ) та масою вільного жиру.

Дії лікаря

Лікування відповідно до клінічного протоколу з уникненням, по можливості, повторних курсів системних кортикостероїдів.

Тривога та депресія

Тривога та депресія у пацієнтів з ХОЗЛ асоціюються з поганим прогнозом, часто виникають у більш молодому віці, у жінок, курців, при меншому ОФВ₁, кашлі, нижчій якості життя (вищий показник, за опитувальником госпіталю Св. Георгія), пов’язаній із захворюванням, а також за наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань.

Дії лікаря

1. Лікування згідно з клінічним протоколом.

2. Припущення у госпіталізованих до стаціонару пацієнтів з ХОЗЛ з гіпоксією та/або тяжким диспное наявності тривоги та депресії.

3. Проведення психологічних та психосоціальних втручань за умови призначення антидепресантів. Призначають антидепресанти згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Рак легені

Часто виявляють у пацієнтів з ХОЗЛ, вважають найчастішою причиною смерті пацієнтів із ХОЗЛ легкого ступеня.

Дії лікаря

Лікування згідно з клінічним протоколом.

Інфекції

Часто відзначають у пацієнтів із ХОЗЛ.

Дії лікаря

1. Призначення антибіотиків у разі гнійного загострення. Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин) або цефалоспорини 2-го покоління. При проведенні емпіричного лікування антибіотиками лікар повинен враховувати можливі найбільш розповсюджені збудники, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники функції зовнішнього дихання, супутні захворювання. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії — 5–10 днів.

2. Не призначати макроліди на тлі застосування теофіліну (макроліди підвищують концентрацію теофілінів).

3. Припинення прийому ІКС, якщо виявлено розвиток пневмонії, що повторюється при прийомі ІКС, щоб з’ясувати, чи саме цей препарат спричиняє пневмонію.

4. Фторхінолони слід розглядати як препарати резерву лікування при загостреннях ХОЗЛ.

Метаболічний синдром та цукровий діабет

Часто виникають у пацієнтів з ХОЗЛ, можуть погіршувати прогноз.

Дії лікаря

Лікування відповідно до клінічного протоколу.

Вторинна профілактика

Роз’яснення і заохочення пацієнтів до відмови від паління

Усіх пацієнтів із ХОЗЛ, які продовжують палити, незалежно від віку, необхідно заохочувати до припинення паління і отримання необхідної допомоги для цього при будь-якій слушній нагоді.

Дії лікаря

Скласти план заходів з відмови від паління.

Своєчасна базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ, призначена згідно з чинним протоколом

Правильно підібрана і вчасно призначена базисна медикаментозна терапія при ХОЗЛ може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, знизити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень та покращити якість життя пацієнтів.

Дії лікаря

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної бронхолітичної та протизапальної терапії при ХОЗЛ.

Профілактика загострень ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя пацієнтів на тривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації на подальші 6 міс. Смертність у наступний після загострення рік становить 40–50% залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Дії лікаря

Проведення консультації з питань вакцинації проти грипу.

Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювань може знизити рівень захворюваності на ХОЗЛ і позитивно вплинути на перебіг хвороби (зменшує кількість і активність перебігу загострень ХОЗЛ).

Дії лікаря

Проведення навчання пацієнта щодо природи захворювання, дотримання схеми терапії, своєчасне розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

Подальше спостереження

Існують докази, що вказують на зниження рівнів захворюваності та смертності пацієнтів, які перебувають під спостереженням лікаря.

Регулярний контроль проводять з метою:

• аналізу досягнення цілей терапії;
• оцінки здатності пацієнта справлятися з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;
• контролю побічних ефектів;
• корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Дії лікаря

1. Складення письмового протоколу диспансеризації.

2. Проведення моніторингу стану здоров’я пацієнта з I–III стадією не менше ніж 1 раз на рік, з IV стадією — 2 рази на рік.

3. Проведення необхідної клінічної оцінки: задишки, толерантності до фізичного навантаження, частоти загострень, ускладнень, формування cor pulmonale, наявності депресії, моніторингу спірометрії.

Дії лікаря-пульмонолога на третинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика ХОЗЛ

ЗОЗ, які надають третинну медичну допомогу, проводять специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяє правильно оцінити та коригувати виявлені порушення.

При тяжкому перебігу, виражених симптомах, низьких показниках функції зовнішнього дихання, значному анамнезі загострень, наявності ускладнень та супутньої патології, у важких діференційно-діагностичних випадках пацієнти з ХОЗЛ потребують додаткових специфічних методів обстеження та лікування.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Оцінка всіх аспектів лікування, яке отримує пацієнт (включаючи адекватність і ризик побічних ефектів), збір детального анамнезу, в тому числі анамнезу зупинок дихання уві сні, анамнезу ускладнень ХОЗЛ, ускладнень та небажаних проявів терапії ХОЗЛ, анамнез супутньої патології, її терапії та їх аналіз у пацієнта, який має ХОЗЛ.

2. Виявлення ускладнень ХОЗЛ, супутньої патології, ускладнень від терапії, що проводиться, та їх корекція за участю мультидисциплінарної команди фахівців суміжних спеціальностей (пульмонологів, алергологів, профпатологів, кардіологів, ендокринологів, психіатрів тощо).

3. Проведення загальної плетизмографії (бодіплетизмографії) для визначення ознак гіперінфляції легенів (підвищення загального бронхіального опору, залишкового об’єму легенів, внутрішньогрудного газового об’єму).

4. Визначення фактора переносу монооксиду вуглецю — ТLCO.

5. Проведення бронхопровокаційних тестів з гістаміном, ацетилхоліном, алергенами за наявності показань та відсутності протипоказань при утрудненнях диференційної діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми.

6. Проведення дослідження функції дихальних м’язів та нейрореспіраторного драйву для визначення ступеня стомлювання дихальних м’язів та порушення центральної регуляції дихання.

7. Проведення полісомнографічного дослідження для виявлення порушень дихання під час сну.

Бажані

1. Проведення диференційної діагностики з іншим захворюваннями легенів (бронхоектатичною хворобою, туберкульозом легень, інтерстиціальними захворюваннями легень тощо), за потреби — рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, пазух носа, комп’ютерної томографії (див. табл. 5, 6).

2. Направлення на консультацію до фахівців суміжних спеціальностей для визначення тактики терапії при виявленні супутньої патології.

3. Проведення мікробіологічного дослідження мокротиння, якщо воно має гнійний характер, або при підозрі на туберкульоз легенів.

4. Дослідження прохідності верхніх дихальних шляхів (передня риноманометрія) для виявлення супутньої патології з боку порожнини носа.

5. Проведення дослідження роботи дихання (комплаєнс).

6. Добовий моніторинг артеріального тиску, електрокардіограми.

7. Проведення кардіореспіраторних тестів для визначення стану серцево-­судинної системи, ускладнень з боку серцево-судинної системи.

8. Проведення імунологічних методів дослідження при тяжкому перебігу та неадекватній відповіді на терапію.

9. У людей молодого віку, що мають ХОЗЛ, визначення рівня α-1-антитрипсину.

10. Дослідження складу повітря, що видихається, для визначення маркерів запалення.

11. Проведення капнометрії.

Лікування при ХОЗЛ

У ЗОЗ, які надають третинну медичну допомогу, проводять високоспеціалізовану медичну допомогу, яка не може бути надана в інших ЗОЗ.

Медикаментозне лікування

Інгаляційна терапія

Обґрунтування

Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органа-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та пролонгованої дії), ІКС, комбінації ІКС з бронхолітиками пролонгованої дії).

Дії лікаря

1. Пропозиція заповнити пацієнтом Форму поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу перед призначенням лікування

2. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ згідно з алгоритмом (див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики).

Інгаляційні системи

Існує декілька типів інгаляційних систем: кишенькові (ДАІ, ДАІ, що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовують стаціонарно, зазвичай за необхідності введення препаратів у високих дозах (бронхолітики, ІКС), при загостреннях. Використання деяких кишенькових інгаляторів (наприклад ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією рухів), при вадах дрібних суглобів рук.

Дії лікаря

1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції.

2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватися тим чи іншим типом інгалятора, його вибору (див. табл. 8).

Пероральна терапія

Див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного запалення при ХОЗЛ (див. розділ «Лікування при ХОЗЛ» у Діях лікаря загальної практики).

Бажані

1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії в разі недостатньої її ефективності при стабільному ХОЗЛ ксантинів, інгібітора фосфодіестерази-4 (за наявності хронічного бронхіту та загострень в анамнезі), фенспіриду та для симптоматичного лікування за наявності показань — антиоксидантів, муколітиків.

2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до поперед­ньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту віком >65 років при стероїд-індукованому остеопорозі згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. Контроль за рівнем глюкози в крові пацієнта, якому призначені стероїди у високих дозах, для уникнення розвитку стероїд-індукованої гіперглікемії.

Немедикаментозне лікування

Припинення паління

Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ₁.

Дії лікаря

1. Збір анамнезу паління шляхом підрахунку пачко-років за формулою:

кількість викурених сигарет
на добу кількість років паління 20.

2. Заохочування пацієнта з ХОЗЛ, який продовжує палити, незалежно від віку, до припинення паління і надання йому необхідної допомоги в цьому при будь-якій нагоді.

3. Забезпечення програмою підтримки та пропонування пацієнту нікотинзамісної терапії (бупропіон або вареніклін), якщо для цього немає протипоказань.

Дієта з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів

Впливає на скорочувальну здатність і знижує втомлюваність дихальних та скелетних м’язів.

Дії лікаря

1. Проведення консультацій щодо харчування.

2. Обчислення ІМТ (в нормі 20–25). Якщо ІМТ низький — корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і по можливості — виконання фізичних вправ. У пацієнта похилого віку необхідно звернути увагу на зміну маси тіла, особливо якщо коливання перевищує 3 кг.

Дихальна гімнастика

Спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання.

Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м’язів під час усіх фаз дихання.

Дії лікаря

Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

Оксигенотерапія

Застосування ДКТ у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ з хронічною легеневою недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність.

Показання до проведення ДКТ: значення РаО₂ стабільно <7,3 кПа (55 мм рт. ст.) або >7,3 кПа, але <8 кПа (60 мм рт. ст.) при супутніх патологічних станах: вторинна поліцитемія (гематокрит >55%), периферичні набряки, легенева гіпертензія або нічна гіпоксемія (кисневе насичення артеріальної крові (SaО₂) <90%, >30% нічного сну). Для досягнення цілей ДКТ пацієнти повинні вдихати додатковий кисень, принаймні 15 год/добу. Щоб переконатися в тому, що всі пацієнти можуть переносити ДКТ, її проводять у лікувальній установі під контролем пульсоксиметрії.

Неадекватна киснева терапія пацієнтів з ХОЗЛ може викликати пригнічення дихання.

Дії лікаря

1. Проведення ДКТ пацієнту з ХОЗЛ за наявності показань.

2. Обстеження пацієнта, який одержує ДКТ, що включає вимірювання парціального тиску газів артеріальної крові принаймні протягом 3 тиж у разі остаточного діагнозу ХОЗЛ і при адекватному медикаментозному лікуванні. При цьому перебіг ХОЗЛ має бути стабільним.

3. Обстеження пацієнта, який одержує ДКТ, з включенням пульсоксиметрії повинен проводити лікар, добре знайомим з ДКТ, принаймні 1 раз на рік.

4. Використання концентрованого кисню для забезпечення стабільної довготривалої амбулаторної кисневої терапії.

5. Попередження пацієнта про необхідність припинення паління. Проведення кисневої терапії пацієнтам, яким вона рекомендована.

НІВЛ

НІВЛ все частіше застосовують у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ дуже високого ступеня тяжкості.

Комбінація НІВЛ з ДКТ може принести певну користь окремим пацієнтам, особливо тим, у кого є виражена гіперкапнія в денний час.

НІВЛ може покращити виживаність, але не покращує якості життя.

У пацієнтів з поєднаною патологією ХОЗЛ та синдромом обструктивного апное/гіпопное уві сні реєструють визначений корисний вплив застосування позитивного тривалого тиску в повітропровідних шляхах як на виживаність, так і на ризик госпіталізації.

Дії лікаря

Проведення довгострокової НІВЛ у пацієнта з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю, у якого застосовують адекватну допоміжну вентиляцію (інвазивна або неінвазивна) впродовж загострення, або пацієнта з гіперкапнією чи ацидозом при лікуванні ДКТ.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ставить за мету зниження задишки шляхом видалення часток ділянки легень, яка погано функціонує, таким чином зменшуючи внутрішньогрудний об’єм.

Хірургічне лікування і трансплантацію розглядають при прогресуванні хвороби, яка не піддається медикаментозному лікуванню, тому вони для таких пацієнтів є життєво необхідними.

Дії лікаря

1. Направлення пацієнта із задишкою, який має єдину велику булу, виявлену при комп’ютерній томографії, і OФВ₁ <50% від належного, до торакального хірурга для вирішення питання про булектомію.

2. Направлення пацієнта з тяжким ХОЗЛ, у якого зберігається задишка та істотне обмеження його повсякденної активності при адекватній медикаментозній терапії (включаючи реабілітацію), до спеціалізованого центру для вирішення питання резекції частини легень за наявності показань після досліджень спірометрії, дифузійної здатності легень, РаСО₂.

Діагностика та лікування ускладнень ХОЗЛ

Діагностика та лікування легеневої гіпертензії та cor pulmonale (легеневого серця)

Термін «легеневе серце» може бути прийнятий для визначення патологічного стану, який виявляють на підставі клінічних проявів.

Легеневим серцем називають вторинне збільшення правого шлуночка (його гіпертрофію та/або дилатацію), розвиток якого зумовлено легеневою артеріальною гіпертензією, яка виникає внаслідок захворювань, що порушують функцію легень (тих, що призводять до розвитку дихальної недостатності).

Неконтрольовані дослідження застосування інгібіторів АПФ показали неоднозначні результати і не можуть бути рекомендовані на підставі доказової медицини.

Діуретичні засоби широко використовують для лікування cor pulmonale, але не проведено досліджень їх ефективності при ХОЗЛ. Є теорія, що вони можуть зменшити фракцію серцевого викиду, знижуючи шлуночковий тиск, але вони можуть також викликати метаболічний алкалоз, зменшуючи вентиляційну потужність.

Дії лікаря

1. Встановлення пацієнту діагнозу cor pulmonale, за наявності клінічних симптомів при виключенні інших причин периферичних набряків.

2. Спрямування лікування при cor pulmonale на зменшення гіпоксії та зниження затримки солі та води.

3. Виключити прийом інгібіторів АПФ.

4. Призначення сечогінних засобів з обережністю відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Дихальна недостатність

НІВЛ в комбінації з ДКТ можна застосовувати у пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ, особливо за наявності гіперкапнії в денний час. Така комбінація може покращити виживаність. Пацієнтам з ХОЗЛ за наявності синдрому обструктивного апное уві сні рекомендується терапія із тривалим застосуванням позитивного тиску повітря (СРАР- терапія), вона покращує виживаність та знижує ризик госпіталізації.

Дії лікаря

1. Оцінка показання для відповідного виду оксигенації: довго- або короткострокова киснева терапія.

2. Застосування СРАР-терапії, дворівневої терапії із застосуванням позитивного тиску повітря (ВіРАР-терапія), НІВЛ.

Супутня патологія при ХОЗЛ

Серцево-судинні захворювання

Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ і, вірогідно, найчастіша та найважливіша. Треба зважати на: ІХС, серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та артеріальну гіпертензію.

Дії лікаря

1. Лікування ІХС у пацієнта з ХОЗЛ відповідно до клінічного протоколу.

2. Уникнення високих доз β-агоністів при лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ при ІХС.

3. Лікування серцевої недостатності відповідно до протоколу надання медичної допомоги (перевагу надають селективним блокаторам β-адренорецепторів).

4. Лікування фібриляції передсердь та гіпертонії відповідно до нормативів надання медичної допомоги (призначення селективних блокаторів β-адренорецепторів).

Остеопороз

Також одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, асоціюється з поганим статусом здоров’я та прогнозом. Частіше відзначають у пацієнтів з емфіземою, з недостатніми масою тіла (знижений ІМТ) та масою вільного жиру.

Дії лікаря

Лікування відповідно до клінічного протоколу з уникненням, за можливості, повторних курсів системних кортикостероїдів.

Тривога та депресія

Тривога та депресія у пацієнтів з ХОЗЛ асоціюються з поганим прогнозом, часто виникають у більш молодому віці, у жінок, курців, при меншому ОФВ₁, кашлі, нижчій якості життя (вищий показник, за опитувальником госпіталю Св. Георгія), пов’язаній із захворюванням, а також за наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань.

Дії лікаря

1. Лікування згідно з клінічним протоколом.

2. Припущення у госпіталізованих до стаціонару пацієнтів із ХОЗЛ і гіпоксією та/або тяжким диспное наявності тривоги і депресії.

3. Проведення психологічних та психосоціальних втручань за умови призначення антидепресантів. Призначають антидепресанти згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Рак легені

Часто виявляють у пацієнтів з ХОЗЛ, вважають найчастішою причиною смерті пацієнтів із ХОЗЛ легкого ступеня.

Дії лікаря

Лікування згідно з клінічним протоколом.

Інфекції

Часто виявляють у пацієнтів з ХОЗЛ.

Дії лікаря

1. Призначення антибіотиків у разі гнійного загострення. Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин) або цефалоспорини 2-го покоління. При проведенні емпіричного лікування антибіотиками лікар повинен враховувати можливі найбільш розповсюджені збудники, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники функції зовнішнього дихання, супутні захворювання. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії — 5–10 днів.

2. Не призначати макроліди на тлі застосування теофіліну (макроліди підвищують концентрацію теофілінів).

3. Припинення прийому ІКС, якщо реєструють розвиток пневмонії, що повторюється при прийомі ІКС, щоб з’ясувати, чи саме цей препарат спричиняє пневмонію.

4. Фторхінолони слід розглядати як препарати резерву лікування при загостреннях ХОЗЛ.

Метаболічний синдром та цукровий діабет

Часто виникають у пацієнтів із ХОЗЛ, можуть погіршувати прогноз.

Дії лікаря

Лікування відповідно до клінічного протоколу.

Синдром обструктивного апное/гіпопное сну

Пацієнтам з ХОЗЛ за наявності синдрому обструктивного сонного апное рекомендується терапія із тривалим застосуванням позитивного тиску повітря (СРАР-терапія), вона покращує виживаність та знижує ризик госпіталізації.

Дії лікаря

Застосування СРАР-терапії, дворівневої терапії із використанням позитивного тиску повітря (ВіРАР-терапія), НІВЛ.

Вторинна профілактика

Роз’яснення і заохочення пацієнтів до відмови від паління

Усіх пацієнтів із ХОЗЛ, які продовжують палити, незалежно від віку, необхідно заохочувати до припинення паління і отримання необхідної допомоги для цього при будь-якій слушній нагоді.

Дії лікаря

Скласти план заходів з відмови від паління.

Своєчасна базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ, призначена згідно з протоколом

Правильно підібрана і вчасно призначена базисна медикаментозна терапія при ХОЗЛ може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, знизити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень та покращити якість життя пацієнтів.

Дії лікаря

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної бронхолітичної та протизапальної терапії при ХОЗЛ.

Профілактика загострень ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя пацієнтів на тривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації на подальші 6 міс. Смертність у наступний після загострення рік становить 40–50% залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Дії лікаря

Проведення консультації з питань вакцинації проти грипу.

Модифікація способу життя

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів хвороби можуть знизити рівень захворюваності на ХОЗЛ та позитивно впливають на перебіг захворювання (зменшує кількість і активність перебігу загострень ХОЗЛ).

Дії лікаря

Проведення навчання пацієнта щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасне розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

Див. також рис. 4.

Подальше спостереження

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження рівнів захворюваності та смертності пацієнтів, які перебувають під спостереженням лікаря.

Регулярний контроль проводять з метою:

• аналізу досягнення цілей терапії;
• оцінки здатності пацієнта справлятися з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;
• контролю побічних ефектів;
• корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Дії лікаря

1. Складення письмового протоколу диспансеризації.

2. Проведення моніторингу стану здо­ров’я пацієнта з I–III стадією не менше ніж 1 раз на рік, з IV стадією — 2 рази на рік.

3. Проведення необхідної клінічної оцінки: задишки, толерантності до фізичного навантаження, частоти загострень, ускладнень, формування cor pulmonale, наявності депресії, моніторингу спірометрії.

Медична реабілітація

Основними заходами медичної реабілітації при ХОЗЛ є легенева реабілітація та санаторно-курортне лікування.

Легенева реабілітація під час санаторно-­курортного лікування реалізується через пріоритетне використання природних лікувальних чинників, кліматотерапії та застосування немедикаментозних методів.

Пріоритетом санаторно-курортного лікування є використання кліматотерапії, лікувальної фізкультури (ЛФК), фізіотерапевтичних методів.

Легенева реабілітація

Доведеними ефектами легеневої реабілітації є:

• підвищення фізичної працездатності;
• зниження інтенсивності вираженості симптомів;
• поліпшення якості життя;
• зменшення кількості госпіталізацій і днів, проведених у стаціонарі;
• зменшення вираженості депресії і ступеня тривоги, пов’язаних з ХОЗЛ;
• поліпшення стану пацієнтів після програми легеневої реабілітації має подов­жений характер;
• підвищення виживаності пацієнтів;
• тренування дихальних м’язів має позитивний ефект, особливо в комбінації з загальними тренувальними впра­вами.

Дії лікаря

Призначення реабілітаційної терапії пацієнту з ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості. Залежно від тяжкості, фази хвороби і ступеня компенсації дихальної та серцево-­судинної систем програма включає режим, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, психотерапію, особливі режими харчування, санаторно-курортне лікування.

Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування пацієнтів із ХОЗЛ сприяє:

• зменшенню (усуненню) етіологічних впливів та факторів ризику;
• тренуванню адаптаційно-пристосувального потенціалу організму, імунокомпонентних та стрес-лімітуючих систем;
• зменшенню вираженості явищ запалення в дихальних шляхах;
• зменшенню обструкції та покращенню дренажної функції бронхів;
• покращенню функції зовнішнього дихання та толерантності до фізичного навантаження;
• корекції вегетативних порушень;
• зниженню частоти та тривалості загострень;
• поліпшенню працездатності та якості життя.

Санаторно-курортне лікування показане пацієнтам з ХОЗЛ І–ІІ стадії зі стабільним перебігом у фазі повної та неповної ремісії без бронхоектазів, що супроводжуються виділенням великої кількості гнійного мокротиння та легеневою недостатністю не вище ІІ ступеня.

Пацієнти із ХОЗЛ із наявністю дихальної недостатності ІІ ступеня потребують направлення у місцеві санаторії, тоді як пацієнтам з легеневою недостатністю 0–І ступеня показано санаторно-курортне лікування на курортах, що розташовані в зоні лісів та на морському узбережжі.

Під час санаторно-курортного лікування патогенетично виправданим є комплекс­не застосування фізіотерапевтичних методів.

Найбільш прийнятними фізіотерапевтичними процедурами для пацієнтів із ХОЗЛ є: аерозольна терапія (ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних та муколітичних засобів); штучна або природна спелеотерапія, нормобарична гіпокситерапія, дециметрова терапія, індуктотермія, електрофорез лікарських речовин, діадинамотерапія, пелоїдотерапія (грязелікування), озокеритотерапія, парафінотерапія, бальнеотерапія.

Дії лікаря

1. Проведення первинного огляду пацієнта, який прибув на санаторно-курортне лікування, оцінка симптомів, наявності ознак дискринії; з’ясування підтримувальної базисної терапії, яку отримує пацієнт.

2. Проведення спірометричного дослідження, визначення стадії ХОЗЛ та ступеня легеневої недостатності.

Класифікація легеневої недостатності

Легенева недостатність — це нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою та/або за помірних фізичних навантажень. Поділяється на 3 ступені тяжкості:

• І — хворий помічає появу задишки, якої раніше не було, під час звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);
• ІІ — задишка з’являється під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній місцевості);
• ІІІ — задишка турбує в стані спокою.

Дії лікаря

1. Проведення електрокардіографії, велоергометрії для з’ясування толерантності до фізичного навантаження, загального аналізу крові та сечі, виявлення наявності супутньої серцево-судинної патології, патології нирок тощо.

2. Надання допомоги у відмові від паління відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

3. Призначення кліматолікування, ЛФК (табл. 12), масажу. Призначення пацієнтам із супутньою патологією серцево-судинної системи режиму кліматолікування та ЛФК, відповідно до толерантності до фізичного навантаження. Пацієнтам з низькими (<70 Вт) показниками толерантності до фізичного навантаження та легеневою недостатністю ІІ ступеня — режим I (щадний тренувальний). Призначають лише ранкову гігієнічну гімнастику (10–12 хв) та прогулянки в темпі 60–80 кроків на хвилину тривалістю 20–40 хв. Пацієнтам із ХОЗЛ І–ІІ стадії з легеневої недостатності не вище ІІ ступеня призначають 3-й та 4-й клімато-руховий режими та відповідні форми ЛФК. За наявності в пацієнта явищ дискринії перед проведенням постурального дренажу та спелео- або галоінгаляційної терапії призначають бронходилататор короткої дії (сальбутамол 400 мкм).

Стадія ХОЗЛ	Ступінь рухових можливостей	Ступінь дихальної недостатності	Рівень припустимих фізичних навантажень			Форми ЛФК	Клімато-руховий режим
			Енергетичне навантаження, кДж•хв	Рівень допустимого фізичного навантаження, % від НМСК	Гранична ЧСС
І	Високий	І	31,5–42,0	75	160	РГГ — 20 хвЛГ — 40–45 інтенсивних вправ Теренкур — 4,3–4,5 км Плавання — 25–33 м/хв Біг підтюпцем — 16–20 хв, 10 км/год Ближній туризм — 5–8 км	4 — інтенсивно-тренувальний
ІІ	Середній	І–ІІ	21–31	50–74	140	РГГ — 15 хв ЛГ — 35–40 вправ у середньому та прискореному темпі Теренкур — 2,7–3,5 км, 90–120 кроків на хвилину Плавання — 21–30 м/хв	3 — тренувальний
ІІІ	Знижений	ІІ–ІІІ	10,5–21,0	35–49	120	РГГ — 10–15 хвЛГ — 30–35 вправ у середньому темпі Теренкур — 1,9–2,7 км, 80–110 кроків на хвилину Плавання — 12,5–21 м/хв з інтервалами 6–8 хв	2 — щадно-тренувальний
ІV	Низький	ІІІ	2,5–10,5	До 35	110	РГГ — 10–12 хвЛГ — 10–12 вправ у повільному та середньому темпі Прогулянки — 20–40 хв, 60–80 кроків на хвилину	1 — щадний

Процедури кліматотерапії, ЛФК, лікувальний масаж

Кліматотерапія пацієнтів із ХОЗЛ І та ІІ стадії включає:

• • аеротерапію — денне перебування на свіжому повітрі (кліматопавільйон, парк санаторію) при еквівалентно-ефективній температурі (ЕЕТ) не нижче 15 °С тривалістю від 5 до 8 год;
  • повітряні ванни — дозований вплив свіжого повітря на повністю або частково оголеного пацієнта при температурі не нижче 20 °С (індиферентні (21–22 °С) та теплі (>22 °С)) за слабким режимом, кількість процедур — 10–20 на курс. Тривалість повітряної ванни визначають за спеціальними таблицями та відповідно до допустимого холодового навантаження — різниці між тепловіддачею та теплопродукцією, віднесеною до одиниці поверхні тіла (табл. 13);

Режими	Холодове навантаження, кДж–1		Порядок збільшення	ЕЕТ не нижче °С
	Вихідне	Максимальне
І — слабкий	20–40	100	На 20 кДж•м–2 через кожні 3–5 діб	17–18
IІ — помірний	60	140	На 20 кДж•м–2 через кожні 2–3 доби	12–15
ІІІ — інтенсивний	100	180	На 20 кДж•м–2 через кожні 1–2 доби	10–12

• • нічний сон на веранді або у павільйоні на березі моря в теплу пору року;
  • морські (річні) купання при температурі води >20 °С та ЕЕТ не нижче 21 °С;
  • геліотерапію (сонячні ванни), що проводять, враховуючи температуру, вологість повітря, швидкість вітру та щільність сумарного сонячного випромінювання через величину радіаційної ЕЕТ (РЕЕТ), значення якої визначають за нормограмою та табл. 13. Сонячні ванни застосовують при РЕЕТ 21–30 °С. Курс лікування становить 12–24 процедури (табл. 14);

Режими	Щільність енергії, кДжм–2		Порядок збільшення	РЕЕТ не нижче °С
	Вихідна	Максимальна
І — слабкий	200	800	На 200 кДж м–2 через кожні 2 доби	17–26
IІ — помірний	200	1600	На 200 кДж м–2 через добу	23–26
ІІІ — інтенсивний	200–400	2400–4800	На 200 кДж м–2 щодобово	29

• спелеотерапія — один з різновидів клімато-лікування, лікувальне перебування в умовах мікроклімату природних та штучних сольових печер. Основним чинником повітряного середовища сольових печер є дрібнодисперсний аерозоль солей натрію, кальцію, калію та магнію, а також від’ємні аероіони. Дихання такими аерозолями іонів сприяє розрідженню мокротиння та прискорює його вихід із повітряних шляхів аж до бронхіол, покращує функцію зовнішнього дихання, підвищує місцевий імунітет слизової оболонки бронхів, зменшує явища запалення. Концентрація солей у повітрі становить 3–5 мг•мˉ³, а розмір 80–90% часточок не перевищує 5 мкм, тому вони легко потрапляють у бронхіоли. Кількість мікроорганізмів у повітрі печер — 100–700 КОЕ•мˉ³. Температура повітря в печерах — 7–22 °С, відносна вологість повітря — 40–75%. Тривалість денних процедур — 1–5 год, нічних — 12 год (з 20:00 до 8:00 ранку). Курс лікування 18–23 процедури.

ЛФК

І. Лікувальна гімнастика — основна форма ЛФК, яка полягає у проведенні групових або індивідуальних занять у кабінеті ЛФК. Сеанс ЛФК триває від 20 до 40 хв та складається з трьох періодів:

• введення (15–25% часу заняття) — для підготовки організму до навантаження (складається з найпростіших вправ);
• основного (до 75% заняття) — з найбільшим тренувальним навантаженням;
• завершального (15% заняття) — поступове зменшення навантаження, розслаблення, аутогенний тренінг.

До та після заняття визначають та фіксують частоту дихання після вдиху та видиху. Лікар санаторію, який курирує пацієнта, оцінює вплив ЛФК на перебіг захворювання також і за результатами спірометрії — ОФВ₁.

ІІ. Ранкова гігієнічна гімнастика. Вона складається з простих дихальних та гімнастичних вправ на розслаблення. Тривалість сеансу — від 5 до 15 хв. Проводять ранкову гігієнічну гімнастику на спортивному майданчику, пляжі, у відділенні або індивідуально в палаті.

ІІІ. Постуральний дренаж — вид дихальної гімнастики, який призначають при санаторно-курортному лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ ІІ стадії та з наявністю кашлю з мокротинням, що важко відходить, для полегшення бронхіального дренажу. Пацієнт повинен прийняти положення, за якого ділянка легень, що підлягає дренуванню, була б вищою за рівень рота задля створення умов для пасивного витікання мокротиння під впливом сили тяжіння.

У разі затримки в пацієнта відносно невеликої кількості мокротиння, для підвищення ефективності постурального дренажу необхідним є попереднє інгаляційне застосування бронходилататора короткої дії (наприклад сальбутамол 400 мг).

Крім перелічених видів ЛФК, на санаторно-курортному етапі лікування пацієнтів із ХОЗЛ використовують також дозовані прогулянки та ходьбу, теренкур (дозоване сходження).

Комплекс кліматотерапії та ЛФК для пацієнтів із ХОЗЛ на курорті формують у вигляді клімато-рухових режимів, залежно від функціонального стану легень (легеневої недостатності) та толерантності до фізичного навантаження.

Пацієнтам з високими руховими можливостями, толерантністю до фізичного навантаження >150 Вт та легеневою не­достатністю 0–І ступеня призначають ІV (інтенсивно-тренувальний) режим та при проведенні ЛФК дають навантаження у 31,5–42 кДж

•хвˉ¹ при частоті серцевих скорочень 120–140 уд./хвˉ¹, а на висоті — навантаження енерговитрати до 50 кДж

•хвˉ¹ при частоті серцевих скорочень до 160 уд./хвˉ¹.

Пацієнтам зі зниженими руховими можливостями (толерантність до фізич­ного навантаження — від 80 до 160 Вт) та легеневою недостатністю І–ІІ ступеня призначають ІІ (щадний тренувальний) режим, дають енергетичне навантаження у 21–31 кДж

•хвˉ¹, пропонують два види циклічних вправ: теренкур (темп 90–120 кроків/хвˉ¹), довжина маршруту від 2500 до 3500 м; плавання (швидкість від 21 до 29 м/хвˉ¹); ближній туризм до 6–8 км, біг із швидкістю 7–7,5 км/год по 8–12 хв та ін.

Лікувальний масаж — один з традиційних й важливих методів немедикаментозного лікування пацієнтів із ХОЗЛ на санаторному етапі реабілітації. Лікувальний масаж — це дозований механічний вплив на м’які тканини оголеного тіла пацієнта за допомогою спеціальних механічних прийомів, які виконує фахівець у певній послідовності й сполученні.

Механічні навантаження, що виконують під час масажу, змінюють рідинно-кристалічну структуру цитозолю клітин, активізують регулятори локального кровотоку, посилюють лімфоперфузію, усувають явища застою в легенях, покращують венозний відтік, нормалізують ритм дихання, посилюють скоротливу функцію дихальних м’язів.

Лікувальний масаж проводять за певними правилами, використовуючи спеціальні прийоми (поглажування, розтирання, розминання, постукування та вібрацію), які мають різну глибину впливу на тканини пацієнта. Лікувальне постукування грудної клітки виконують у дренуючому положенні хвилинними циклами з частотою 40–60 уд./хв з наступною паузою (1 хв). На курс відводять 10 процедур, пацієнтам із ХОЗЛ І–ІІ стадії слід виконувати щоденно або через день.

Дії лікаря

Призначення комплексу фізіотерапевтичних процедур (табл. 15) відповідно до правил комбінування та сполучення фізіотерапевтичних процедур.

Рекомендації щодо комбінування та сполучення немедикаментозних методів санаторно-курортного лікування пацієнтів із ХОЗЛ

Комплексне застосування лікувальних фізичних факторів під час санаторно-­курортного лікування реалізується у основ­них формах: сполучення та комбінування. Сполучення передбачає одночасний вплив на патологічну ділянку кількох фізичних чинників. Комбінований вплив — застосуванням різних фізичних факторів послідовно з часовим інтервалом 1–2 доби або у режимі послідовного чергування курсів.

1) Необхідно уникати поліпрагмазії щодо застосування лікувальних чинників. Найбільш ефективним слід вважати одночасне застосування не більше трьох немедикаментозних процедур.

2) Не рекомендується призначення в один день послідовно двох загальних процедур (наприклад загальних ванн та пла­вання).

3) Неприпустимим є проведення різноспрямованих процедур (охолоджувальних та теплолікування).

4) Несумісним вважають застосування в один день і на одну ділянку процедур, подібних за видом енергії (місцева дарсонвалізація та ультратонотерапія, надвисокочастотна та ультрависокочастотна терапія), а також чинників, що справляють виражений нейростимулювальний ефект (діадинамо-, ампліпульс- та інтерференцтерапія).

5) Неможливим є застосування на одну й ту саму ділянку електро- та лазеротерапії, високочастотної електро- та магнітотерапії, а також різних видів фототерапії.

6) При курсовому лікуванні необхідно відрізняти провідну процедуру від додаткової, що передує провідній (наприклад, місцево електрофорез, а далі — ванна, щоб вогнищева реакція була більш значною і була можливість тривалішого відпочинку після бальнеотерапії).

7) При сполученні ванн з електрофорезом останній призначають за 1–2 год до ванн.

8) Несумісними з пелоїдотерапією є прохолодні ванни, душі, купання.

9) Грязьові аплікації при сполученні з місцевим сонячним опроміненням застосовують до інсоляції або через 5 год після них.

10) При призначеному теплолікуванні сонячні та повітряні ванни необхідно застосовувати до аплікації пелоїдів.

11) При сполученні ванн з лікувальною гімнастикою останню проводять за 1 год до прийому ванни або через 1 год після неї.

12) При сполученні інгаляцій та ванн інгаляцію проводять після прийому ванн.

13) Між процедурою спелеотерапії, галоінгаляційними та іншими процедурами рекомендовано інтервал 30–60 хв.

14) Масаж слід проводити після теплових, високочастотних та водних процедур.

15) Між прийомом кліматолікувальних та фізіотерапевтичних процедур необхідний інтервал для відпочинку становить не менше ніж 2 год.

При цьому пацієнтам із ХОЗЛ з наявністю супутньої серцево-судинної патології бальнеологічні процедури призначати у вигляді чотири- або двокамерних ванн і за наявності серцевої недостатності застосовувати їх через день. Пелоїдолікування такій категорії пацієнтів призначати у вигляді місцевих аплікацій. У разі виявлення у пацієнтів супутньої патології нирок (хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит) не призначають спелеотерапію, галоінгаляційні процедури та лікування в камері штучного мікроклімату (рис. 6).

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2013) Наказ МОЗ України від 27.06.2013 р. № 555 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному обструктивному захворюванні легень».