Введение
Шизофрения с ранним началом, о которой принято говорить при манифестации заболевания в возрасте до 17 лет, встречается с частотой 1,6–1,9 случая на 100 тыс. детской и подростковой популяции. Это тяжелое расстройство связано с длительными нарушениями в психологическом, социальном, образовательном и трудовом функционировании, ухудшением физического здоровья и уменьшением ожидаемой продолжительности жизни. Применение антипсихотиков у детей, подростков и людей молодого возраста, как и при лечении шизофрении у взрослых, остается основным методом терапии. Однако дети более уязвимы к побочным эффектам препаратов в связи с усиленным физическим ростом и развитием мозга. Таким образом, у лиц детского и молодого возраста потенциально могут чаще возникать такие нежелательные явления, как увеличение массы тела, кардиометаболические изменения, нарушения роста костной ткани и сексуального развития (Alvarez-Jiménez M. et al., 2008; Meunch J., Hamer A., 2010). Кроме того, по своему характеру шизофрения у этой категории пациентов отличается от таковой у взрослых более выраженной негативной симптоматикой и более редким возникновением галлюцинаций (Hollis C., Rapoport J., 2011).
С учетом этих особенностей возникает необходимость в составлении четких рекомендаций по лечению психозов и шизофрении у этой категории пациентов. В феврале 2015 г. группа исследователей из Великобритании опубликовала результата систематического обзора и метаанализа, посвященного этой проблеме, выполненного для разработки руководства Национального института здоровья и клинического совершенствования (National Institute of Health and Care Excellence — NICE) по выявлению и менеджменту психозов и шизофрении у детей, подростков и молодых людей. Согласно полученным результатам баланс между преимуществами и рисками терапии нейролептиками у пациентов этих возрастных групп не настолько очевиден, как у взрослых (Stafford M.R. et al., 2015).
В анализ включили 27 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), из них 19 посвящены фармакологическому и 8 — психологическому лечению. Для анализа непрерывных переменных подсчитывали стандартизированную разность средних (СРС) — в связи с тем, что в исследованиях использовали разные шкалы для измерения выраженности симптомов, а указанный показатель помогает сравнить эти данные (при этом малый размер эффекта соответствовал значениям 0–0,49, средний — 0,50–0,79 и большой — 0,50–0,79). Для расчета изменений массы тела и времени до рецидива использовали взвешенную разность средних (ВРС), а для дихотомических переменных — относительный риск (ОР).
Эффективность и безопасность антипсихотиков
Сравнение эффективности препаратов с плацебо показало довольно неожиданные результаты. Когда сопоставляли влияние антипсихотиков на общую симптоматику (СРС –0,42), позитивные (СРС –0,42) и негативные (СРС –0,32) симптомы, депрессию (СРС –0,24), психосоциальное функционирование (СРС –0,37) и общую тяжесть состояния (СРС –0,41), оказалось, что препараты обладают слабым размером эффекта по сравнению с плацебо. Большой размер эффекта получили лишь для общего улучшения состояния (global state severity) — ОР 1,89. Другими словами, при приеме антипсихотиков вероятность улучшения состояния по указанной шкале на 89% выше, чем при приеме плацебо. Эти эффекты оставались небольшими, но статистически значимыми, при анализе подгрупп с отдельным рассмотрением различных дозировок препаратов (то есть высоких и низких доз). В одном РКИ количество баллов по Шкале позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS) после приема плацебо уменьшилось в среднем на 20 пунктов при том, что установленным минимумом для клинически значимых улучшений является снижение на 15 баллов в сравнении с исходными значениями.
Со средним размером эффекта лечение антипсихотическими препаратами в сравнении с плацебо приводило к увеличению массы тела пациентов (СРС 0,63; ВРС 1,61). Риск набора ≥7% от первоначальной массы тела при приеме антипсихотиков был достоверно повышен в 3,62 раза и не зависел от дозы препаратов. Риск досрочного прекращения участия в исследовании в связи с побочными эффектами при приеме антипсихотических лекарственных средств был повышен в 2,44 раза по сравнению с плацебо и также не зависел от дозы нейролептиков.
При прямом сравнении антипсихотиков небольшое преимущество в отношении негативных симптомов отмечено у оланзапина в сравнении с галоперидолом, а также позитивных симптомов у рисперидона при сопоставлении с кветиапином.
Эффективность психотерапии
В целом рассматриваемые РКИ посвящены тому, насколько психологическое лечение помогает продлить ремиссию, для этого измеряли и сравнивали время до рецидива в экспериментальной и контрольной группах. Достоверное удлинение ремиссии на 32,25 дня наблюдали при применении семейной психотерапии (СП) и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) по сравнению со стандартным лечением (СРС –3,26). С другой стороны, количество пациентов, находившихся в фазе ремиссии после 33 и 130 нед наблюдения, между группами достоверно не различалось. Оценка психосоциального функционирования на 13-й неделе после проведенного лечения показала достоверные преимущества с малым размером эффекта в отношении групп, прошедших СП и КПТ.
Каких-либо различий по измеряемым показателям при отдельном применении СП и КПТ не отмечено. Это касается и уровня тревоги, депрессии и суицидальности.
Выводы
По большинству показателей, в том числе негативным и позитивным симптомам, отмечен малый размер эффекта для антипсихотиков в сравнении с плацебо. Кроме того, качество собранных доказательств было низким. При этом пациенты за исследовательский период набирали в среднем 1,25 кг массы тела и почти в 2,5 раза чаще, чем при приеме плацебо, досрочно прекращали терапию в связи с побочными эффектами. Психотерапия (СП + КПТ) может дать определенные преимущества (однако напомним, что ее применяли вместе со стандартным лечением).
Авторы подчеркивают необходимость тщательного мониторинга побочных эффектов назначаемых антипсихотиков, поскольку, согласно результатам, они намного чаще возникают у детей и молодых людей, чем у взрослых. Также ученые заключили, что в РКИ по терапии психозов и шизофрении у детей и подростков очень мало внимания уделено психотерапевтическим интервенциям, и в рассматриваемый анализ эффективности психотерапии попали лишь те работы, в которых принимали участие лица в возрасте ≥18 лет.
Отметим, что в руководстве NICE, созданном в том числе на основе результатов указанного метаанализа, при подозрении на первый психотический эпизод рекомендуется в первую очередь применять СП и КПТ. Антипсихотики в сочетании с психологическими интервенциями рекомендованы детям и людям молодого возраста, состояние которых полностью соответствует критериям психотического эпизода или шизофрении, при этом следует помнить о возможности появления побочных эффектов. Также перед назначением антипсихотических препаратов рекомендован тщательный сбор анамнеза на предмет возможных противопоказаний, проведение антропометрических измерений (рост, масса тела, окружность талии), измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина, пролактина и липидного профиля, а также электрокардиография.
Список использованной литературы
- Alvarez-Jiménez M., González-Blanch C., Crespo-Facorro B. et al. (2008) Antipsychotic-induced weight gain in chronic and first-episode psychotic disorders: a systematic critical reappraisal. CNS Drugs, 22: 547–562.
- Hollis C., Rapoport J. (2011) Child and adolescent schizophrenia. In: D. Weinberger, P. Harrison (Eds.). Schizophrenia, 3rd ed. Wiley, London: 22–46.
- Meunch J., Hamer A. (2010) Adverse effects of antipsychotic medication. Am. Fam. Physic., 81(5): 617–622.
- National Institute for Health and Care Excellence (2013) Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management. NICE clinical guideline 155 (http://www.nice.org.uk/guidance/cg155/resources/guidance-psychosis-and-schizophrenia-in-children-and-young-people-pdf).
- Stafford M.R., Mayo-Wilson E., Loucas C.E. et al. (2015) Efficacy and safety of pharmacological and psychological interventions for the treatment of psychosis and schizophrenia in children, adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 11 February (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0117166).
