Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги пацієнтам із депресією

12 лютого 2015
22165
Резюме

Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого покладене створення медико-технологічних документів (далі — МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД обов’язкове для всіх практикуючих лікарів, незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» підготувала більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів загальної практики — сімейних лікарів та лікарів-психіатрів при наданні медичної допомоги хворим на депресію відповідно до стандартів лікування, протоколів лікування, вимог наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 25.12.2014 р. № 1008, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої входили фахівці зі спеціальностей «Психіатрія і наркологія», «Дитяча психіатрія», «Загальна практика — сімейна медицина», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Діагноз «депресія» включає такі стани:

  • Легкий депресивний епізод
  • Помірний депресивний епізод
  • Тяжкий депресивний епізод
  • Рекурентний депресивний розлад
  • Дистимія

Коди стану або захворювання за МКХ-10: F32, F33, F34.1.

Депресія — поширений розлад, який піддається лікуванню. Існують різноманітні засоби лікування при депресії. Слід намагатися застосовувати психотерапію або медикаментозне лікування препаратами першої лінії раніше, ніж проводити інші втручання.

Найбільш серйозним (найтяжчим) ускладненням депресії є суїцид.

У дуже тяжких випадках або при рефрактерних формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовують на етапі надання високоспеціалізованої допомоги.

Слід виявляти гнучкість у клінічному мисленні, тобто переглянути діагноз за відсутності ефекту терапії. Насамперед, потрібно виключити можливість зловживання психоактивними речовинами або ж біполярний характер розладу.


Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Організація надання медичної допомоги пацієнтам із депресією у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає первинну медичну допомогу, включає такі заходи:

1. Лікар загальної практики — сімейний лікар (ЛЗП — СЛ) має проводити активне виявлення депресії серед пацієнтів групи ризику.

Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку депресії:

  • наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/чи — сімейному анамнезі;
  • наявність епізодів депресії в анамнезі;
  • наявність тяжких захворювань із хронічним перебігом;
  • інвалідність;
  • психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо;
  • соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім’ї.

2. Для скринінгу депресії у пацієнтів групи ризику використовують Опитувальник здоров’я пацієнта PHQ-2 (Patient Health Questionnaire) (табл. 1).

Таблиця 1 PHQ-2
Запитання Відповідь Відповідь
1 Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або почуття безнадійності упродовж останнього місяця? Так Ні
2 Чи часто Ви помічали відсутність інтересу або задоволення від речей, які зазвичай Вас цікавили або приносили Вамзадоволення, упродовж останнього місяця? Так Ні

При позитивній відповіді хоча б на одне запитання PHQ-2 проводять подальше опитування з використанням опитувальника PHQ-9 (табл. 2, 3).
*Бал ≥10 є інформативним у значенні ВДР із чутливістю та специфічністю 83%

Таблиця 2 PHQ-9 — Анкета (опитувальник) пацієнта про стан здоров’я (Patient Health Questionnaire — PHQ-9) — шкала самооцінки депресії з дев’яти пунктів, ефективна в діагностиці великих депресивних розладів (ВДР), так само як і для вибору методу/засобу лікування та моніторингу результатів
ПІБ______________________________Дата___________ Не турбували взагалі Протягом декількох днів Більше половини цього часу Майже щодня
Як часто за останні 2 тиж Вас турбували такі прояви? (свою відповідь позначте «√»)
1 Дуже низька зацікавленість або задоволення від звичайних справ (відсутність бажання щось робити) 0 1 2 3
2 Поганий настрій, пригніченість або відчуття безпорадності 0 1 2 3
3 Труднощі із засинанням, переривчастий або занадто тривалий сон 0 1 2 3
4 Почуття втоми або знесилення (занепад сил) 0 1 2 3
5 Поганий апетит чи навпаки — переїдання 0 1 2 3
6 Погані (негативні) думки про себе. Ви вважаєте себе невдахою чи розчаровані в собі, чи вважаєте, що не виправдалисподівань своєї родини 0 1 2 3
7 Труднощі концентрації уваги (наприклад зосередитися на читанні газети чи перегляді телепередач) 0 1 2 3
8 Ваші рухи чи мова були настільки повільними, що оточуючі могли помітити. Або навпаки, Ви були настільки метушливі чизбуджені, що рухалися більше, ніж зазвичай 0 1 2 3
9 Думки про те, що Вам краще було б померти або про те, щоб заподіяти собі шкоду будь-яким чином 0 1 2 3
Сума
Загальний бал = ____
За наявності у Вас вищенаведених проблем — наскільки вони ускладнили виконання Вами службових обов’язків, домашніхсправ або ж спілкування з іншими людьми? Зовсім не ускладнили
Дещо ускладнили
Дуже ускладнили
Надзвичайно ускладнили
Таблиця 3 Критерії оцінки результатів PHQ-9*
Загальний бал Тяжкість депресії
0–45–910–1415–1920–27 Депресія відсутняЛегка («субклінічна») депресіяПомірної тяжкості депресіяСередньої тяжкості депресіяТяжка депресія

У разі підтверджувальної суми балів уточнюють особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє встановити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики).

3. У пацієнтів із депресією проводять аналіз суїцидальних намірів — за допомогою запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?». Пацієнти з високим ризиком суїциду направляються для подальшого надання медичної допомоги у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

4. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, призначають лікування пацієнтам із вперше виявленим депресивним синдромом (ДС), тривожно-депресивним синдромом (ТДС) легкого та помірного ступеня.

5. Обов’язковим компонентом медичної допомоги є надання пацієнту з депресією в доступній для нього формі інформації про стан його здоров’я, перебіг захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря загальної практики). Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист про депресію для пацієнта» (табл. 4).

Таблиця 4 Інформаційний лист про депресію для пацієнта

За статистикою, 15–20% людей на Землі переносять упродовж життя хоча б один епізод депресії.

Прояви депресії можуть бути різноманітними, але всі вони пов’язані зі зміною настрою та ставлення до подій повсякденного життя, характерними є відчуття пригніченості, безнадії та безпорадності. Знижується інтерес до життя та всіх його задоволень, зникає бажання спілкуватися з оточуючими, виникають песимістичні думки про марність життя та про власну непотрібність, можуть виникнути навіть думки про самогубство. Депресивний стан впливає на працездатність, мотивацію та оцінку життєвих подій і може стати причиною життєвих проблем.

Основними проявами депресії є:

1. Пригнічений настрій, який відзначається більшу частину дня практично щоденно, особливо в ранкові години, упродовж ≥2 тиж, незалежно від зовнішніх обставин.

2. Відчутне зниження або повна втрата інтересів та задоволення від діяльності, яка зазвичай була пов’язана з позитивними емоціями.

3. Немотивоване зниження енергії та активності, підвищення втомлюваності при фізичних та інтелектуальних навантаженнях.

4. Зниження самооцінки, впевненості в собі, наявність почуття провини, безпорадності, розгубленості, невпевненості у своїх діях, нездатність прийняти рішення чи зосередитися.

Часто наявні інші скарги — надмірна сонливість або ж безсоння, тривога та занепокоєння, дратівливість, апатія, плаксивість, можуть виникнути порушення апетиту, зменшення чи збільшення маси тіла.

Виділяють біологічні, психологічні та соціальні причини депресії. До біологічних причин відносяться порушення біохімічних процесів у головному мозку, що призводить до зміни концентрації у ньому таких біологічно активних речовин, як серотонін, норадреналін та допамін. Такі порушення можуть мати спадковий характер. Психологічних причин депресії може бути декілька. По-перше, це особисті відносини — в родині, на роботі, з друзями — які характеризуються надмірною критикою та підвищеним рівнем конфліктності. По-друге, стресогенні ситуації — смерть близьких людей, розлучення, втрата роботи. Важливим фактором є соціальна ізоляція — відсутність або недостатність довірчих контактів та емоційної підтримки. До соціальних факторів відносяться також підвищений рівень стресу та соціальна нестабільність, які є характерними ознаками сучасного життя. Підґрунтям для розвитку депресивних розладів може також стати перевтома чи тяжке захворювання із тривалим перебігом, особливо — у випадку, коли воно призводить до інвалідизації.

На початкових стадіях депресії людина просто песимістично оцінює все, що відбувається з нею чи навколо неї, вона часто зосереджує увагу на тривожних спогадах, які її непокоять, карає себе за те, що неправильно вчинила в тій чи іншій ситуації. Люди можуть не звертатися за допомогою, оскільки вважають, що у них є всі підстави для того, аби перебувати у поганому настрої, вони не вірять, що зможуть коли-небудь знов відчувати радість і енергію. Однак таке ставлення є помилковим. Депресія — це хвороба, і лікувати краще на початкових стадіях. Дуже важливо вчасно звернутися за допомогою до лікаря.

Якщо у Вас пригнічений настрій, роздратованість або плаксивість, Ви відчуваєте постійну тривогу чи почуття провини, у Вас з’явилися розлади апетиту та сну, і цей стан триває >2 тиж та призводить до порушення Вашої працездатності та міжособистісних стосунків, розкажіть про це Вашому сімейному лікарю. Говорити про свою проблему — значить, зробити перший крок на шляху одужання від депресії.

Сучасний підхід до лікування при депресії включає застосування фармакологічних препаратів — антидепресантів (АД), проведення сеансів психотерапії чи їх комбінацію. Вибір стратегії лікування залежить від тяжкості симптомів, їх тривалості, наявності супутньої патології та інших факторів, які може оцінити лише лікар. Лікування при депресії, яка виникла вперше, може призначити дільничний терапевт або сімейний лікар. Лікарі-спеціалісти — лікарі-неврологи, лікарі-психіатри — переважно надають медичну допомогу пацієнтам із депресією за необхідності проведення додаткових діагностичних обстежень, при виникненні ускладнень або за умови неефективності призначеної терапії. У медичних закладах, що надають первинну медичну допомогу, використовують переважно АД групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Ці препарати, здебільшого, добре переносяться, не викликають залежності та звикання. Потрібно знати, що терапевтичний ефект від препаратів цієї групи настає поступово, переважно проходить 2–3 тиж до виникнення позитивних змін, тому дуже важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо режиму прийому препарату, його дози і тривалості курсу лікування і не відміняти препарати самостійно. При дотриманні режиму лікування Ваш стан поступово покращиться, але Вам потрібно знати, що для зниження ризику виникнення повторного епізоду депресії в майбутньому препарат потрібно приймати тривалий час — принаймні впродовж 6 міс після покращення самопочуття.

Психотерапія — важлива складова лікування при депресії. Вона допомагає здобути навички емоційної саморегуляції, що дозволяє, зокрема, більш ефективно справлятися зі стресовими ситуаціями та реально оцінювати життєві проблеми.

У період лікування при депресії важливо дотримуватися рекомендацій щодо режиму праці та відпочинку, гігієни сну та інших заходів, які є складовими здорового способу життя. Пред’являйте до себе посильні вимоги — це стосується як роботи, так і взаємовідносин з оточуючими, ставте перед собою реальні цілі, по можливості, уникайте людей, спілкування з якими Вам неприємне, та підтримуйте регулярне спілкування з близькими Вам людьми, які можуть надати Вам емоційну підтримку. Плануйте позитивні події — зустрічайтеся з друзями, слухайте музику, займайтеся спортом або фізкультурою хоча б 2 рази на тиждень. Позитивні емоції підвищують рівень серотоніну та допаміну, регулярні фізичні вправи знижують рівень гормону стресу — кортизолу, що сприяє зменшенню відчуття тривоги. При депресії позитивну роль відіграє будь-яка фізична активність, серед найбільш популярних — зайняття танцями, йогою, плавання, гра в теніс, інші спортивні ігри. Рекомендується надавати перевагу груповим заняттям або заняттям у компанії. Хороший ефект мають медитаційні техніки та заняття йогою. Намагайтеся більше бувати на вулиці у світлу частину доби — у ряді досліджень показано позитивний вплив сонячного світла на перебіг і профілактику депресії. Важливою складовою лікування при депресії є нормалізація сну — нестача сну призводить до фізичної втоми та емоційного виснаження. Обмежте прийом напоїв, які містять кофеїн та алкоголь — вони збільшують тривожність та сприяють безсонню. Стежте за своїм харчуванням — намагайтесь їсти 4–5 разів на день, навіть якщо апетиту немає — низький рівень глюкози в крові має негативний вплив на перебіг депресії. Харчування має бути повноцінним щодо вмісту основних груп продуктів, вітамінів та мікроелементів для підтримки фізичних сил та нормального обміну біологічно активних речовин у центральній нервовій системі. Синтез серотоніну — одного з гормонів, що впливають на настрій — потребує достатньої кількості фолієвої кислоти та вітаміну В6, які містяться в бананах, цитрусових, овочах зеленого кольору, горіхах. Позитивний вплив на перебіг депресії має також вітамін С, основним джерелом якого є свіжі фрукти та овочі. Не рекомендується зловживати кондитерськими виробами і солодощами — це призводить до різких коливань рівня глюкози в крові й може посилити відчуття втоми та розбитості.

З метою забезпечення ефективності й безпеки фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/чи вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Співпраця з лікарем та Ваша активна участь у лікуванні значно підвищує вірогідність одужання.

Депресію можна перемогти!

6. Послідовність вибору терапії («stepped care» — «покрокова допомога») у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу — це діапазон втручань: від ретельного моніторингу легких епізодів та керованої лікарем самодопомоги/самоконтролю, короткострокового психотерапевтичного втручання, до призначення медикаментозних засобів І лінії та, за необхідності, направлення у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги.

7. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, АД вибору є препарати І лінії, які характеризуються достатнім терапевтичним ефектом та безпекою у поєднанні з низькою вірогідністю розвитку побічних ефектів. Препарати групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу.

8. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляють пацієнтів із депресією (або лікар-психіатр запрошується на консультацію) для встановлення нозологічного діагнозу.

9. Лікування при депресії у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, має включати елементи психотерапії та медикаментозне лікування. ЛЗП — СЛ може направити пацієнта для немедикаментозних втручань, зокрема психотерапії (психоосвітні заходи, навчання технікам самоконтролю тощо), до ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

10. Пацієнтів із депресією та високим ризиком суїциду направляють у спеціалізований стаціонар терміново.

Діагностика депресії

Рекомендовано проводити оцінку наявності депресивних розладів в осіб групи ризику.

Не існує доказів щодо необхідності проведення скринінгу депресії в усіх пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою.

Доведено доцільність етапного анкетування: на першому етапі скринінгу депресії — PHQ-2 (див. табл. 1).

Оцінка тяжкості депресії — PHQ-9 (див. табл. 2, 3). Рекомендується виявляти суїцидальні наміри у пацієнтів із депресією.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. При проведенні клінічного огляду на амбулаторному прийомі звертати увагу на психологічний стан пацієнта, зокрема у пацієнтів групи ризику розвитку депресії.

Критерії, наявність яких дозволяє віднести пацієнта до групи ризику розвит­ку депресії:

1.1. Наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/чи сімейному анамнезі.

1.2. Наявність епізодів депресії в анамнезі.

1.3. Наявність тяжких захворювань із хронічним перебігом.

1.4. Інвалідність.

1.5. Психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо.

1.6. Соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім’ї.

У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, лікар встановлює синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів. Формулювання синдромального діагнозу:

  • ДС;
  • ТДС.

Для виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду, всім пацієнтам із депресією необхідно задавати запитання: «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?».

Пацієнтів із депресією за необхідності проведення додаткових обстежень та/чи для встановлення нозологічного діагнозу направляють до лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу. Пацієнтів із депресією та високим ризиком суїциду направляють до спеціалізованого стаціонару терміново.

Для вчасної діагностики проводити скринінг депресії у пацієнтів групи ризику з використанням двох питань стандартизованого опитувальника — PHQ-2 (див. табл. 1).

2. При позитивній відповіді хоча б на одне запитання необхідно провести подальше обстеження з використанням опитувальника PHQ-9 (див. табл. 2).

3. Оцінку тяжкості депресії проводять за підрахунком суми балів опитувальника PHQ-9, що дозволяє встановити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість (див. табл. 3).

4. Виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду: поставити запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?».

5. У пацієнтів із соматичними захворюваннями проводять оцінку:

5.1. Можливого потенційного внеску захворювання та призначеного лікування у розвиток депресії.

5.2. Оптимальності лікування основного захворювання, за необхідності — направлення пацієнта до спеціаліста відповідного профілю (невролога, кардіолога, гастроентеролога тощо).

6. Оцінка факторів, що впливають на перебіг депресії:

6.1. Наявність в анамнезі епізодів депресії, психічних захворювань, інших захворювань.

6.2. Зміни настрою в анамнезі.

6.3. Проведене попереднє лікування при депресії та його результат.

6.4. Взаємовідносини з оточенням.

6.5. Наявність соціальної підтримки.

7. Формулювання синдромального діагнозу:

  • ДС;
  • ТДС.

8. Інформування пацієнта про те, що ДС або ТДС можуть бути проявом депресивного розладу, який потребує спеціалізованої психіатричної допомоги, а також про те, де саме така допомога може бути надана пацієнту.

9. Виявлення пацієнтів, які потребують обов’язкової консультації лікаря-психіатра, та направлення до відповідного ЗОЗ (табл. 5).

Таблиця 5 Показання до направлення на консультацію до лікаря-психіатра (лікаря-психолога/лікаря-психотерапевта)/на госпіталізацію
Клінічна ситуація Консультація/Госпіталізація
Високий ризик суїциду, самозневага Консультація/Госпіталізація
Наявність психотичних симптомів та гострого збудження Консультація/Госпіталізація
Диференційний розлад (біполярний розлад, зловживання психоактивними речовинами) Консультація
Тяжка депресія (виражена дезадаптація у зв’язку з депресивними розладами) Консультація
Відсутність ефекту лікування пацієнтів із легкою та помірною депресією впродовж 4–6 тиж Консультація
Повторний епізод впродовж 1 року Консультація
Погіршення соматичного стану внаслідок терапії, що проводиться Консультація
Період вагітності Консультація
Побажання пацієнта Консультація

Пацієнти з депресію, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства щодо оточуючих, направляються

у спеціалізований стаціонар терміново.
10. У разі, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або оточуючих — термінове направлення у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

11. Якщо діагноз депресії не підтвердився, необхідно розглянути вірогідність дистимії.

Дистимія (F34.1)

Діагностичні критерії для дистимії та великого депресивного епізоду відрізняються переважно за тяжкістю проявів і тривалістю.

Дистимія — це хронічна субдепресія із симптомами, недостатніми для встановлення діагнозу депресивного розладу. Пригнічений настрій (за суб’єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих) відзначається більшу частину дня впродовж більше ніж половини днів у році. Характерними є постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього дискомфорту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди хорошого самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів. Діагноз дистимії може бути встановлений лише у тому разі, коли розлад триває не менше ніж 2 роки.

Бажані

Використання Госпітальної шкали тривоги і депресії для комплексної оцінки.

Лікування при депресії

Доведено, що своєчасна адекватна медична допомога при депресії в більшості випадків дозволяє досягти значного терапевтичного ефекту, поліпшити якість життя, соціальні функції пацієнта, в тому числі трудову діяльність, зменшити економічні витрати сім’ї та суспільства в цілому, є профілактикою суїцидальної поведінки.

Дії лікаря

1. Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особ­ливостей перебігу і лікування депресії, надати рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності та медикаментозної терапії (якщо призначена).

2. Узгодити з пацієнтом заходи немедикаментозної та медикаментозної терапії ДС і ТДС.

3. Провести навчання пацієнта щодо дотримання режиму лікування і технік самоконтролю.

4. Відповісти на запитання пацієнта.

5. Забезпечити моніторинг ефективності лікування, призначеного спеціалістом ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

Надати роздрукований «Інформаційний лист про депресію для пацієнта» (див. табл. 4)

Немедикаментозне лікування

Існують докази щодо ефективності заходів немедикаментозної корекції у пацієнтів із легкою чи помірною формою депресії — терапія вирішення проблем, коротка когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) і консультування — по 6–8 сеансів близько 10–12 тиж.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Усім пацієнтам рекомендувати дотримуватися режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.

2. При легкій формі депресії та за умови призначення заходів немедикаментозної корекції повторний огляд пацієнта призначають не пізніше ніж через 2–4 тиж.

3. Постійно підтримувати стратегію поведінки, спрямовану на підвищення прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря.

4. У пацієнтів із вперше виявленою депресією рекомендовано медичній сестрі проводити телефонний моніторинг стану не рідше ніж 1 раз на 3 дні.

5. Запис у медичній карті амбулаторного хворого (форма 25/о).

Бажані

1. Направити пацієнта до лікаря-психотерапевта — за наявності відповідної структури.

2. Можна запропонувати пацієнту та узгодити з ним інші спеціалізовані та високотехнологічні види психотерапії (терапія вирішення проблем, коротка КПТ і консультування — по 6–8 сеансів близько 10–12 тиж). Рішення щодо місця проведення та спеціаліста, який буде проводити конкретний вид психотерапії, приймається разом із пацієнтом.

Медикаментозне лікування

Існує доказова база доцільності призначення медикаментозного лікування депресії — легкого та помірного ступеня — у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу. У ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, препаратами вибору є АД І лінії. Препарати групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу.

Періодом обов’язкової активної терапії слід вважати мінімум 3–4 міс, з продовженням лікування — мінімум 6 міс після одужання — доведено, що при цьому знижується ризик рецидиву.

Дії лікаря

1. Пацієнтам із депресією (помірного ступеня або легкого за наявності обтяжуючих обставин або неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2–4 тиж) призначити АД. Препаратами вибору є АД І лінії. Препарати групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу.

2. Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на аналізі клінічного стану пацієнта: характер симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості, аналіз результатів попереднього лікування, можливі взаємодії препаратів, побажання пацієнтів і вартість препаратів.

Вибір стратегії лікування

  • Усі пацієнти з депресією потребують індивідуалізованого підходу до лікування з урахуванням тяжкості депресивного розладу та психосоціальних особливостей.
  • Усім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: дотримуватися режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.
  • ЛЗП — СЛ роблять призначення щодо лікування пацієнтам із легкою та помірною депресією. Обов’язково пацієнту в доступній для нього формі надається інформація про стан його здоров’я, перебіг захворювання та рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі. Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист про депресію для пацієнта» (див. табл. 4).
  • Пацієнтам із легкою та помірною депресією (за наявності відповідних можливостей) рекомендовано проведення психотерапевтичних втручань з подальшою оцінкою їх ефективності через 4–6 тиж.
  • Пацієнтам із депресією помірного ступеня або легкого за наявності обтяжуючих обставин, або неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2–4 тиж рекомендовано призначення АД. Препаратами вибору є препарати І лінії (табл. 6). Препарати групи СІЗЗС мають найвищу доказову базу.
  • Пацієнткам із післяпологовою депресією легкого чи помірного ступеня призначають немедикаментозні методи лікування, психотерапію, за необхідності — АД групи СІЗЗС. Обов’язково проводити моніторинг ефективності лікування, за необхідності — направити до лікаря-психіатра.
  • Вибір АД має бути індивідуальним та базуватися на клінічній оцінці стану пацієнта: характеристика симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості препарату, результат попереднього лікування АД, можливі взаємодії препаратів, уподобання пацієнтів і вартість лікування.
  • Оцінку ефективності медикаментозної терапії проводять через 3–4 тиж від початку лікування з використанням шкали PHQ-9. Якщо кількість балів зменшується на ≥20% — продовжують призначене лікування.
  • У разі відсутності ефекту упродовж 4–6 тиж — сума балів за PHQ-9 зменшилася на <20% за умови виконання рекомендацій лікаря — розглянути можливість підвищення дози АД або призначення іншого препарату, з урахуванням профілю побічних ефектів (табл. 7), або розглянути питання щодо направлення пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
  • ЛЗП — СЛ не рекомендовано призначати АД трициклічної (ТЦА) групи та групи інгібіторів моноаміноксидази (МАО) у зв’язку з вираженою взаємодією з іншими препаратами і токсичним ефектом, зокрема їх кардіотоксичністю.
  • Не рекомендується призначати монотерапію препаратами бензодіазепінового ряду, тому що вони посилюють депресію.

При отриманні позитивного ефекту від лікування застосування АД продовжують на 6 міс для запобігання рецидиву (див. розділ «Моніторинг ефективності та корекція лікування» у Діях лікаря загальної практики).

  • Пацієнтам похилого і старечого віку за наявності ≥2 епізодів депресивного розладу в анамнезі АД призначають на тривалий термін — впродовж ≥2 років.
  • До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти (або лікар-психіатр запрошується у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, на консультацію) з тяжкою депресією, а також пацієнти з легкою і помірною депресією для погодження оптимального лікування, зокрема при неефективності терапії, призначеної ЛЗП — СЛ.
  • Пацієнтам із дистимією рекомендується провести консультування із роз’ясненням у доступній формі особливостей перебігу і лікування захворювання, дотримуватися режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності. Направити пацієнта до лікаря-психотерапевта — за наявності відповідної структури. Розглянути питання про призначення АД групи СІЗЗС (див. табл. 6).
Таблиця 6 Перелік АД
Рекомендовані як препарати І лінії
Агомелатин
Бупропіон
Циталопрам
Дулоксетин
Есциталопрам
Флуоксетин
Флувоксамін
Міансерин
Міртазапін
Пароксетин
Сертралін
Тіанептин
Венлафаксин
Рекомендовані як препарати ІІ лінії
Амітриптилін, кломіпрамін та ін.
Кветіапін
Селегілін
Тразодон
Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування (препарати наведені в алфавітному порядку). Дозування згідно з інструкцією.
Таблиця 7 Частота виникнення побічних ефектів при лікуванні АД І лінії (згідно з інструкцією для застосування препаратів)
Центральна нервова система Антихолінергічні Серцево-судинні Шлунково-кишкові Загальні
Сонливість, седація, сомноленція Безсоння Головний біль Тремор Сухість у роті Розпливчастий зір Пітливість Затримка сечі Запамо
рочення/ортостатична гіпотензія
Гіпертензія Тахікардія/серцебиття Біль у шлунково-кишковому тракті, дистрес Нудота Блювання Діарея Запор Занепокоєння/тривога Слабкість/астенія Дерматит/висипка
Циталопрам Б A Б Б A Б A A A A
Есциталопрам A A A A A A Б A A A A
Флуоксетин Б Б Б Б A A Б Б A
Флувоксамін В Б В Б Б * Б A Б * * A В * A Б В A *
Пароксетин Б Б Б A Б A Б A Б * * A Б A Б Б A * A
Сертралін Б Б В Б Б A A A Б * A A В A Б A Б Б A
Агомелатин A A A * * * A * A * * A A * A A A A *
Бупропіон * Б * A Б A A * A A A A Б A * Б A * A
Дулоксетин A Б A A Б A A A A A A A В A A Б A A *
Міртазапін Г * * A Б * * * A * * * * * * Б * A *
Селегілін A Б Б * A A * * Б A A A * * A * A A В
Тіанептин Б Б Б Б Б Б Б
Тразодон В A A A Б A * A Б * A Б * * * A * Б A
Венлафаксин Б Б Б A Б A Б A Б A A A В A A Б B * A

Деякі рівні частоти побічних ефектів можуть бути рівними або меншими від тих, про які повідомлялося для плацебо.

Не включені форми з контрольованим вивільненням; у таких форм частота побічних явищ може бути нижчою. A — ≤9%, Б — 10–29%,

В — 30–49%, Г — ≥50%. *В описанні препаратів повідомляється про рівень, нижчий від граничного (≤5%).
3. Провести роз’яснення щодо відсутності звикання та виникнення залежності при застосуванні АД.

4. Надати інформацію щодо відстроченого ефекту початку дії препарату, тривалості курсу лікування, дотримання режиму лікування, симптомів відміни.

5. Надати інформацію щодо потенційної побічної дії препаратів (див. табл. 7).

6. Інформацію щодо медикаментозного лікування надати в усному та письмовому вигляді.

7. Медикаментозне лікування супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет тощо) проводять відповідно до затверджених Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (рис. 1).
11

Моніторинг ефективності та корекція лікування

Існує доказова база доцільності моніторингу пацієнтів із депресією для підвищення ефективності лікування.

Дії лікаря

1. Контрольний огляд пацієнтів із депресією — через 2 тиж після початку застосування АД, після цього — кожні 2–4 тиж у перші 3 міс лікування. При ефективному лікуванні можна проводити контрольні огляди через більш тривалі проміжки часу.

2. Пацієнтам віком молодше 30 років рекомендується проводити контрольні огляди не пізніше ніж через 1 тиж після початку застосування терапії АД (у зв’язку з високим ризиком суїциду у цій віковій групі).

3. У разі, якщо пацієнт не з’явився на повторний огляд, встановити з ним активний зв’язок.

4. Рекомендовано встановити регулярний телефонний контакт із пацієнтом (лікарський або сестринський — за наявності відповідної підготовки медичної сестри).

5. Контроль прихильності до лікування, підтримка мотивації та надання рекомендацій.

6. Через 3–4 тиж від початку лікування проводять оцінку ефективності медикаментозної терапії з використанням шкали PHQ-9 (див. табл. 2). Якщо сума балів зменшується на ≥20% — продовжують призначене лікування.

7. За відсутності ефекту медикаментозної терапії упродовж 3–4 тиж — упевнитися, що пацієнт приймає препарат відповідно до рекомендацій.

8. За відсутності ефекту упродовж 4–6 тиж — сума балів за PHQ-9 (див. табл. 2) зменшилася на <20% за умови виконання рекомендацій лікаря — розглянути можливість підвищення дози АД або призначення іншого препарату І лінії з урахуванням профілю побічних ефектів (див. розділ «Лікування» у Діях лікаря загальної практики) або розглянути питання щодо направлення пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

9. ЛЗП — СЛ не рекомендовано призначати ТЦА та АД групи інгібіторів МАО у зв’язку з вираженою взаємодією з іншими препаратами і токсичним ефектом, зокрема їх кардіотоксичністю.

10. При отриманні позитивного ефекту від лікування після завершення активної фази терапії (3–4 міс) застосування АД продовжують на 6 міс для подальшої стабілізації психічного стану та запобігання рецидиву.

11. При прийомі АД упродовж 6 міс після одужання лікар оцінює необхідність продовження прийому препарату з урахуванням кількості епізодів депресії в анамнезі, наявності резидуальних симптомів та супутнього психосоціального стану.

12. Відміна препарату — поступове зниження дози упродовж 4 тиж, при виникненні симптомів відміни — упродовж більш тривалого терміну. Для флуоксетину — термін відміни може бути меншим у зв’язку з особ­ливостями його метабо­лізму.

Первинна профілактика

Не існує доказової бази щодо специфічних методів профілактики депресії.

Дії лікаря

Надати рекомендації щодо здорового способу життя, загальних засад самодопомоги та самостійної корекції впливу соціальних і психологічних чинників, які можуть зумовити розвиток депресії. Особливої уваги потребують пацієнти групи ризику розвитку депресії.


Дії лікаря-психіатра відповідно до вимог МОЗ України на догоспітальному етапі

Діагностика депресії

Клініко-анамнестичний та психопатологічні методи

До етіології виникнення депресивних проявів не менш важливо віднести фактори, які підтримують або посилюють депресію, тому що вони є потенційними мішенями для втручання.

Дії лікаря

Основою є застосування принципів клініко-діагностичного інтерв’ю та клініко-біографічний анамнез.

1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості (можливості) психолого-соціальної самореалізації пацієнта).

2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Враховують психотравматичні моменти життя пацієнта, особ­ливості його розвитку у фізичному та психологічному плані, соматичні захворювання впродовж життя, звертаючи особливу увагу на ті, які безпосередньо чи опосередковано впливають на нервову систему (травми, інтоксикації тощо). Звертають увагу на шкідливі звички; фармакоанамнез (у тому числі зловживання непсихотропними препаратами, зокрема гормональними та депресогенними); фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори.

Клініко-психопатологічне дослідження психічного стану пацієнта за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю з описанням психічного статусу.

Психодіагностичні методи

Відзначена дуже висока неоднорідність щодо майже всіх знайдених інструментів ідентифікації, що є важливим обмеженням оглядів. Опитувальники відрізнялися щодо цільової популяції, кількості пунктів і систем підрахунку. Порівняно з опитувальником Whooley інші опитувальники, такі як PHQ-9 (див. табл. 2, 3) і GDS-15 (табл. 8), мали кращу специфічність, але не таку чутливість (хоча вони всі відповідають критеріям високої чутливості).

Таблиця 8 Опитувальник здоров’я пацієнта Patient Health Questionnaire — PHQ-15
№ з/п Впродовж останніх 4 міс наскільки кожне з нижченаведених питань турбувало Вас Взагалі не турбувало (0) Трохи турбувало (1) Значно турбувало (2)
1 Біль у животі
2 Біль у спині
3 Біль у руках, ногах, суглобах
4 Менструальний біль або інші проблеми з менструацією (ЛИШЕ ДЛЯ ЖІНОК)
5 Головний біль
6 Біль у грудях
7 Запаморочення
8 Непритомність
9 Відчуття, немов серце вистрибує з грудей
10 Задишка
11 Біль або проблеми під час статевого акту
12 Запор або діарея
13 Нудота, гази або розлад шлунка
14 Почуття втоми або нестачі енергії
15 Проблеми зі сном
Загальний бал Т _________ = _______ + ________

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Госпітальна шкала тривоги і депресії (табл. 9).

Таблиця 9 Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS)
Ця анкета розроблена для того, щоб допомогти Вашому лікарю зрозуміти, як Ви себе почуваєте. Прочитайте уважно кожнетвердження і виберіть ту відповідь, яка найбільше відповідає Вашому самопочуттю минулого тижня. Відзначте кружечок, що знаходиться перед відповіддю, яку ви вибрали. Не думайте надто довго щодо кожного твердження, оскільки Ваша перша реакція буде завжди найвірнішою.
Т Я відчуваю напруженість, мені не по собі3 O Увесь час2 O Часто1 O Час від часу, іноді0 O Зовсім не відчуваю
Д Те, що приносило мені велике задоволення, і зараз викликає в мене таке ж відчуття0 O Це так1 O Напевно, це так2 O Незначною мірою це так3 O Це зовсім не так
Т Я відчуваю страх, здається, що ось-ось щось жахливе може статися3 O Це так, але страх дуже сильний2 O Це так, але страх не дуже сильний1 O Іноді, але це мене не турбує0 O Зовсім не відчуваю
Д Я здатний розсміятися та угледіти у тій чи іншій події смішне0 O Це так1 O Напевно, це так2 O Незначною мірою це так3 O Це зовсім не так
Т Метушливі думки крутяться у мене в голові3 O Постійно2 O Більшу частину часу1 O Періодично і не так часто0 O Лише іноді
Д Я відчуваю бадьорість3 O Зовсім не відчуваю2 O Дуже рідко1 O Іноді0 O Практично постійно
Т Я можу легко сісти та розслабитися0 O Це так1 O Напевно, це так2 O Зрідка це так3 O Зовсім не можу
Д Мені здається, що я став робити все дуже повільно3 O Практично весь час2 O Часто1 O Іноді0 O Зовсім ні
Т Я відчуваю внутрішнє напруження чи тремтіння0 O Зовсім не відчуваю1 O Іноді2 O Часто3 O Дуже часто
Д Я не стежу за своєю зовнішністю3 O Це так2 O Я не приділяю цьому стільки часу, скільки потрібно1 O Мені здається, я став менше приділяти цьому уваги0 O Я стежу за собою так, як і раніше
Т Я відчуваю непосидючість, мені постійно потрібно рухатися3 O Це так2 O Напевно, це так1 O Деякою мірою це так0 O Зовсім не відчуваю
Д Я вважаю, що мої справи (заняття, хобі) можуть принести мені відчуття задоволення0 O Точно так, як і зазвичай1 O Так, але не тією мірою, як раніше2 O Значно менше, ніж зазвичай3 O Зовсім так не вважаю
Т У мене буває раптове відчуття паніки3 O Дуже часто2 O Досить часто1 O Не так і часто0 O Зовсім не буває
Д Я можу отримати задоволення від цікавої книги, радіо- чи телепрограми0 O Часто1 O Іноді2 O Зрідка3 O Дуже рідко
Бали підраховують окремо за шкалою тривоги (Т) і депресії (Д). Критеріями оцінки даних за HADS є: 0–7 балів — норма;8–10 балів — субклінічно виражена тривога/депресія; ≥11 балів— клінічно виражена тривога/депресія.

2. Опитувальник здоров’я пацієнта — PHQ-15 (див. табл. 8).

3. Шкала загального клінічного враження CGI-S.

Бажані

1. Шкала депресії Гамільтона (HAM-D — 17) і/або шкала Монтгомері — Асберга (MADRS).

2. Шкала тривоги Гамільтона (HAM-А).

3. Госпітальна шкала депресії та тривоги (див. табл. 9).

4. Опитувальники якості життя QLS-Q, SF-36 або РSP.

5. Шкала Шихана.

Для проведення диференційної діагностики використовують:

1. Шкалу манії YMRS.

2. Шкалу BPRS.

3. Тест MMSE (для пацієнтів віком старше 55 років обов’язково).

4. Інші діагностичні методики.

Методи інструментального обстеження

При застосуванні комп’ютерної (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявляють як функціональні, так і структурні зміни при депресії.

Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики.

Дії лікаря

Бажані

За необхідності проведення диференційної діагностики з депресивним розладом органічного походження:

1. Допплерографія (ДГ).

2. Електроенцефалографія (ЕЕГ).

3. МРТ.

4. КТ.

5. Ультразвукова допплерографія (УзДГ).

Лікування при депресії

Мета амбулаторного етапу лікування — запобігання рецидиву та забезпечення функціонального відновлення пацієнта. До обов’язкових засобів належать медикаментозна і психотерапія, до бажаних — групова когнітивна терапія та терапія вирішення проблем.

Алгоритм лікування у ЗОЗ,
що надає вторинну медичну допомогу

Депресивні стани, що вимагають специфічного терапевтичного втручання, класифікуються відповідно до діагностичних критеріїв діючих діагностичних систем, таких як DSM-5 або МКХ-10.

Існують п’ять основних критеріїв для діагностики ВДР згідно з критеріями DSM-5 та два основних і, як мінімум, два додаткових для депресивного епізоду відповідно до критеріїв МКХ-10 (табл. 10).

Таблиця 10 Класифікація та критерії ВДР (DSM-5, Американська психіатрична асоціація, 2013) і депресивного епізоду (МКХ-10, Всесвітня психіатрична організація, 1992)
DSM-5 МКХ-10
ВДР- Окремий епізод.- Повторний епізод.Критерії (коротко)А. Понад 2 останніх тижні більшу частину дня, майже щодня, спостерігається 5 із нижченаведених ознак (1 і 2 мають бутиобов’язково):1) пригнічений настрій;2) втрата інтересу чи активності практично у всіх сферах життя;3) значне зменшення чи збільшення маси тіла (на >5% за 1 міс) або підвищення чи зниження апетиту, що відзначаютьпрактично щодня;

4) недостатній або надмірний сон;

5) психомоторна загальмованість або збудження (ажитація);

6) слабкість або недостатність енергії;

7) почуття неповноцінності або надзвичайне чи неадекватне почуття провини (не лише самозвіт відносно хвороби);

8) зниження здатності мислити або концентрувати увагу чи труднощі під час прийняття рішень (за суб’єктивною оцінкою чи

на думку оточуючих);

9) повторювані думки про смерть (не лише страх смерті), суїцидальні думки або тенденції, продумування способу

суїциду.

Б. Симптоми викликають клінічно значущий дистрес (труднощі функціонування) чи порушують соціальне, професійне

функціонування або іншу важливу сферу активності.

В. Епізод не можна віднести до фізіологічних проявів прийому лікарських засобів або до соматичних захворювань.

Г. Конкретний депресивний епізод не можна трактувати як прояв розладів шизофренічного спектра.

Д. У пацієнта ніколи не було гіпоманіакальних або маніакальних епізодів.

Загальні діагностичні рекомендації для розладів настрою:- Розлади, при яких основним порушенням є зміна настрою (афект) депресивного (частіше із тривогою) характеру.Зазвичай проявляються зміною загального рівня активності. Більша частина інших симптомів вторинна чи легко вписується в контекст змін рівня активності.- Більшість афективних розладів мають тенденцію повторюватися. Початок окремих епізодів часто пов’язанийіз психотравмуючою подією чи ситуацією.- Депресивний епізод (F32).- Рекурентний депресивний розлад (F33).За ступенем тяжкості:● Легкий (F33.0).● Помірний (F33.1).● Тяжкий (F33.2).

Критерії (коротко)

Існує принаймні 2 тиж

Основні:

1) зниження настрою;

2) втрата інтересу й задоволення від того, що раніше було приємним;

3) зниження енергії, мотивів і підвищена втома.

Додаткові симптоми:

1) труднощі концентрації та уваги;

2) зниження самооцінки і впевненості в собі;

3) ідеї провини і неповноцінності;

4) ажитація чи загальмованість;

5) суїцидальні тенденції та спроби;

6) порушення сну;

7) втрата апетиту.

Стан зниженого настрою, мало схильний до змін впродовж депресивного епізоду, однак настрій може коливатися впродовж

доби.

Наявність специфічних підтипів всередині однієї нозологічної групи впливає на вибір специфічної терапії АД і на можливість її невдачі. Коморбідні стани можуть впливати не лише на вибір специфічної терапії, а й на безпеку і клінічну ефективність лікування.

Підрозділ щодо тяжкості проявів хвороби має велику клінічну значущість, оскільки існує єдина думка щодо прийнятності терапії при легкій та помірній депресії методом психотерапії без додаткової біологічної терапії (психофармакотерапії або електроконвульсивної терапії). Існує можливість позитивної відповіді на лікування пацієнтів із легкою чи помірною депресією засобами фітотерапії або бензодіазепінами без застосування АД (якщо немає особливих обмежень щодо їх застосування). Крім того, існують дані, що переважно у групі пацієнтів із тяжко вираженою депресією найкращі результати дає застосування електроконвульсивної терапії, ТЦА або препаратів подвійної дії — таких як венлафаксин, дулоксетин або міртазапін.

Істотний спектр проявів депресій має відношення до практики сімейного лікаря. Таким чином, послідовність вибору терапії («stepped care» — «покрокова допомога») в первинній мережі — це діапазон пропонованих втручань, що варіюється від ретельного моніторингу легких епізодів без негайного втручання та керований фахівцем самодопомоги, короткострокового психокорекційного, психотерапевтичного втручання, фармакологічного менеджменту та, за необхідності, направлення у ЗОЗ, що надає вторинну чи третинну медичну допомогу.

З якого кроку та в якому обсязі надавати допомогу — вирішує сімейний лікар, а відсутність терапевтичної відповіді є підставою для застосування наступного кроку терапії.

Депресію необхідно трактувати як захворювання з хронічним перебігом із принципами лікування та ведення пацієнтів аналогічно цукровому діабету та серцевій недостатності. Менеджмент депресії передбачає такі елементи:

1. Активне виявлення з використанням скринінгових питань та рейтингових шкал.

2. Забезпечення психофармакотерапії та психотерапії на підставі доказової практики.

3. Проведення індивідуальної терапії пацієнтів відповідно до покрокової допомоги.

4. Забезпечення психопросвіти та самодопомоги пацієнтів.

5. Проведення динамічного моніторингу якості надання допомоги.

Мета й етапи лікування

Традиційно етапи лікування поділяють на активне лікування, тривале (стабілізуюче) і підтримуюче (профілактичне) лікування (табл. 11).

Таблиця 11 Фази та завдання терапії при ВДР
Фази терапії Тривалість Завдання Дії
Гострий період 8–16 тиж Ремісія симптомів.Відновлення функції Формування групи спеціалістів, які займаються лікуванням.Навчання.Вибір та проведення лікування.Моніторинг покращення
Стабілізуючий етап 6 міс Подолання резидуальної симптоматики.Профілактика раннього рецидиву.Повернення повного функціонування та якості життя Вибір та проведення лікування.Моніторинг покращення.Моніторинг щодо раннього рецидиву.Лікування супутніх захворювань
Підтримуюче лікування ≥12 міс для пацієнтів із рекурентним депресивним розладом, дистимією і осіб із хронічною соматичною патологією Підтримання повного функціонування та якості життя.Профілактика рецидиву Навчання.Реабілітація.Лікування супутніх захворювань.Моніторинг щодо рецидиву

Цілі клінічного лікування можуть бути розділені на гострі, проміжні та довготривалі. Кінцева мета активного лікування — досягнення ремісії, що означає не лише відсутність симптомів (у значенні відсутності відповідно до критеріїв діагнозу захворювання, а також відсутності чи наявності мінімальних залишкових симптомів), але також і явні поліпшення психосоціального функціонування та зайнятості. Проміжні цілі полягають у подальшій стабілізації та запобіганні рецидиву, виключенні субсиндромальних симптомів і відновленні колишнього функціонального рівня. Довгострокова мета полягає в запобіганні подальшим епізодам, підтримці функціональних можливостей і задовільній якості життя.

На думку пацієнта, найважливіші критерії ремісії — наявність ознак хорошого психічного здоров’я, наприклад оптимізм і впевненість у собі, повернення до колишнього, нормального стану і звичайного функціонування.

Проте найважливіша мета на всіх стадіях лікування захворювання полягає в тому, щоб запобігти самогубству як найбільш небезпечному результату депресії, який відзначають все ще часто.

Дуже важливим є регулярне відстеження і документування досягнення цих цілей лікування, оскільки таким чином приймаються рішення щодо подальшого лікування.

Медикаментозна терапія

Принципи проведення фармакотерапії

Призначати АД слід у контексті відповідного загального клінічного підходу, включаючи:

  • ретельне діагностичне обстеження з оцінкою ризику суїцидальності, винятком наявності біполярного розладу, урахуванням супутніх захворювань, одночасної (вже проведеної або ж запланованої) медикаментозної терапії, специфічних для конкретного випадку проявів (наприклад психозу, атипових симптомів або сезонної залежності), а також проведенням лабораторних досліджень за показаннями;
  • надання пацієнтові необхідних відомостей і навчання необхідним навич­кам у лікуванні його захворювання;
  • ретельний моніторинг лікування, особ­ливо на початку проведення фармакотерапії;
  • моніторинг результатів лікування з використанням валідних рейтингових шкал;
  • періодична перевірка прихильності пацієнта до лікування.

Вибір засобу антидепресивної терапії

Під час першочергового вибору препарату антидепресивної терапії слід враховувати такі важливі фактори:

  • Ефект попереднього застосування АД.
  • Супутні захворювання.
  • Профіль симптомів.
  • Переваги пацієнта.
  • Профіль чутливості до препарату.
  • Потенційні взаємодії між лікарськими засобами.
  • Економічні/цінові аспекти.

Рекомендації щодо курації пацієнтів

1. Необхідно провести діагностичну оцінку, приділивши особливу увагу суїцидальним намірам, біполярності, супутнім захворюванням, застосуванню інших медикаментів і специфічним ознакам (психоз, атипові ознаки та сезонність).

2. Якщо клінічно показано, слід виконати лабораторні обстеження, у тому числі аналізи функцій печінки та метаболізму.

3. Застосування АД має супроводжуватися клінічним веденням, у тому числі навчанням пацієнта дотриманню прийому лікування і технікам самоконтролю.

4. Стан пацієнта необхідно ретельно перевіряти кожні 1–2 тиж, принаймні на початку фармакотерапії, оскільки це — період високого ризику. Залежно від тяжкості й відповіді на лікування надалі частоту візитів можна скоротити до одного на 2–4 тиж або рідше.

5. Спостереження має включати відповідне використання шкал валідності оцінки результатів лікування.

6. Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на клінічних факторах, серед яких — профіль симптомів, супутні захворювання, профіль переносимості, відповідь на лікування у минулому, можлива взаємодія препаратів, побажання пацієнтів і вартість.

Препаратами вибору є АД І лінії. ТЦА рекомендують як препарати ІІ лінії у зв’язку із проблемами з переносимістю і безпекою; інгібітори МАО призначають як препарати ІІІ лінії терапії у зв’язку із проблемами з переносимістю та безпекою, необхідністю дотримання дієти й обмеженнями при застосуванні інших лікарських засобів.

Поширені запитання, які виникають при курації пацієнтів із депресією

1. Чи пов’язане застосування АД із появою суїцидальних намірів?

Доказові дані у дорослих (результати проведених метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень) не показали підвищення ризику завершених суїцидів або росту суїцидальних намірів при застосуванні СІЗЗС і новітніх АД. На сьогодні відсутні чіткі докази того, що застосування СІЗЗС і новітніх АД пов’язане з появою суїцидальних намірів у пацієнтів молодого й похилого віку.

2. Які інші серйозні побічні ефекти АД?

Серотоніновий синдром, підвищений ризик кровотеч верхнього відділу шлунково-­кишкового тракту, особливо у комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами, остеопороз і переломи в осіб похилого віку, ризик судомних нападів (бупропіон), кардіотоксичність (ТЦА) (див. табл. 7 і табл. 12).

Таблиця 12 Частота сексуальних дисфункцій, спричинених застосуванням АД І лінії
Частота сексуальних дисфункцій, % АД
<10 Агомелатин
Бупропіон
Міртазапін
Селегілін
10–30 Циталопрам
Дулоксетин
Есциталопрам
Венлафаксин
>30 Флуоксетин
Флувоксамін
Пароксетин
Сертралін

3. Які відмінності у можливій взаємодії лікарських засобів?

Одночасне застосування декількох медикаментів (поліпрагмазія) можливе у пацієнтів із депресією і пояснюється тривалим перебігом депресії, високою поширеністю супутніх соматичних захворювань і недостатньою відповіддю на монотерапію АД. Отже, взаємодія медикаментів з АД — важлива клінічна проблема (табл. 13, 14).

Таблиця 13 Клінічно значимі лікарські взаємодії в результаті інгібування ізоферментів CYP
Дія на CYP Підвищення концентрації у сироватці крові
Інгібування CYP 1A2 АгомелатинКофеїн-бензоат натріюКлозапінДулоксетинМексилетин НапроксенТеофілінВарфарин
Інгібування CYP 2C19 Антиаритмічні препаратиПротиепілептичні засоби (діазепам, фенітоїн, фенобарбітал)Індометацин ОмепразолПропранололВарфарин
Інгібування CYP 2D6 ТЦАБлокаториβ-адренорецепторів (метопролол, пропранолол)Кодеїн та інші опіоїди (знижується ефект) ОланзапінРисперидонТамоксифенТрамадол
Інгібування CYP 3A4 АміодаронАнтиаритмічні препаратиАнтигістамінні засобиАнтагоністи кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл)ГалоперидолІнгібітори протеаз ВІЛСтатини Імуномодулятори (циклоспорин, такролімус)Препарати групи макролідів (кларитроміцин, еритроміцин)МетадонФенотіазиниКветіапінСилденафілТамоксифен
Таблиця 14 Потенційна взаємодія лікарських препаратів АД І лінії
Мінімальна чи низька можливість Помірна можливість Висока можливість
ЦиталопрамЕсциталопрамМіртазапінВенлафаксин Агомелатин (субстрат 1A21)Бупропіон (2D6)Дулоксетин (2D6; субстрат 1A21) Флуоксетин (2D6, 2C19)Флувоксамін (1A2, 2C19, 3A4)Пароксетин (2D6; Р-глікопротеїн)Селегілін (попередження для інгібіторів MAO2)Сертралін (2D6; Р-глікопротеїн)

У дужках зазначені ізоферменти CYP або Р-глікопротеїн, що інгібуються.

1Слід уникати одночасного застосування інгібіторів CYP 1A2 (ципрофлоксацину та інших антибактеріальних препаратів,

тиклопідину), оскільки концентрація АД у сироватці крові буде підвищуватися, що призведе до можливих побічних ефектів.

2Попередження, схожі з такими, для старих інгібіторів МАО; слід уникати одночасного призначення інших АД,

серотонінергічних засобів і симпатоміметичних засобів.

4. Які ще фактори впливають на вибір АД?

При виборі АД необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта (стать і вік, тяжкість і діагностичний підтип захворювання, супутня патологія, відповідь на лікування в анамнезі, чутливість до побічних ефектів, можливі біомаркери) і терапевтичні фактори (ефективність/переносимість/безпека препарату, його ефективність в умовах клінічної практики, потенційна взаємодія лікарських засобів, простота застосування, синдром рикошету, вартість, бренди порівняно з генериками). Так, вибір АД залежить від підтипу депресії (наприклад депресія з атиповими, меланхолійними чи психотичними ознаками, чи сезонна).

Резюме з фармакотерапії

1. Відповідна оцінка і моніторинг суїцидального ризику — важливі складові лікування при рекурентному депресивному розладі, проте стурбованість із приводу суїцидальних намірів, спричинених застосуванням АД, не має перешкоджати початку лікування у дорослих (рівень доказовості І).

2. При виборі конкретного лікарського засобу слід розглядати профіль побічних ефектів певних АД (рівень доказовості ІІ).

3. Нечасті, але серйозні побічні явища необхідно брати до уваги в пацієнтів, схильних до ризику їх виникнення (рівень доказовості ІІ).

4. Для пацієнтів із ризиком взаємодії лікарських засобів при виборі препарату рекомендується враховувати вплив певних АД на ізоферменти CYP і Р-глікопротеїн (рівень доказовості ІІІ).

5. При застосуванні АД у пацієнтів необхідно вести моніторинг сексуальних і метаболічних побічних ефектів (рівень доказовості ІІ).

6. Слід розглядати стратегії ведення побічних реакцій, що включають зниження дози, фармакологічні антидоти і можливості переходу на інший АД, якщо при досягненні відповіді або ремісії небажані ефекти продовжують турбувати пацієнта (рівень доказовості ІІІ).

7. Для депресивного розладу із психотичними ознаками рекомендується комбінувати АД з антипсихотичними засобами (рівень доказовості І).

Ведення пацієнтів при неповній відповіді та її відсутності

1. Як довго чекати на клінічну відповідь?

Зазвичай антидепресивний ефект з’являється на 2–4-му тижні або пізніше. Останнім часом зазначається, що більш рання (1–2-й тиждень) відповідь на терапію корелює з повнішим досягненням ремісії. У пацієнтів, у яких виявляють незначне покращення (на <20% за шкалою оцінки депресії) після 2 тиж прийому АД, слід вносити зміни до терапії, наприклад, підвищувати дозу.

2. Що робити, якщо пацієнт не відповідає на лікування?

Досягнення і підтримка симптоматичної ремісії — перший необхідний крок на шляху до функціонального одужання, проте існуючі дослідження лікування демонструють, що майже у ⅔ пацієнтів після прийому першого АД повна ремісія не настає. Якщо після оптимізації дози АД (підвищення) покращення відсутнє, першим кроком має бути повторна оцінка питань діагностики (біполярність, підтип депресії, супутні розлади, у тому числі зловживання психоактивними речовинами) і лікування (дотримання режиму прийому, побічні реакції, суїцидальні наміри).

Незважаючи на відсутність загальновизнаного визначення резистентної депресії, найчастіше використовують таке: невдалий результат після адекватних спроб терапії двома або більше АД.

Варіанти терапії резистентної депресії включають додавання психотерапії з доведеною ефективністю, перехід до нейро­стимулюючого лікування, наприклад електроконвульсивної терапії або транс­краніальної магнітної стимуляції, і продовження фармакологічних стратегій. Фармакологічні стратегії включають переведення на монотерапію іншим антидепресивним засобом або додавання інших препаратів до першого АД (табл. 15). Термін «потенціювання» використовують для описання додавання медикаментів, які не є АД (літій, атиповий антипсихотик або тиреоїдний гормон), тоді як «комбінація» передбачає додавання іншого антидепресивного засобу до першого.

Таблиця 15 Терапія за відсутності або при неповній відповіді на перший АД
І лінія Перехід на інший препарат із доведеною ефективністю Дулоксетин (рівень доказовості II)Есциталопрам (рівень доказовості I)Міртазапін (рівень доказовості II)Сертралін (рівень доказовості I)Венлафаксин (рівень доказовості I)
Доповнення іншим препаратом Арипіпразол (рівень доказовості I)Літій (рівень доказовості I)Оланзапін (рівень доказовості I)Рисперидон (рівень доказовості II)
ІІ лінія Доповнення іншим препаратом Бупропіон (рівень доказовості II)Міртазапін/міансерин (рівень доказовості II)Кветіапін (рівень доказовості II)Інший АД (рівень доказовості III)
Перехід на інший препарат із доведеною ефективністю, але з обмеженням щодо побічних ефектів Амітриптилін (рівень доказовості II)Кломіпрамін (рівень доказовості II)Інгібітори MAO (рівень доказовості II)
ІІІ лінія Доповнення іншим препаратом Буспірон (рівень доказовості II)Стимулятори (рівень доказовості III)Зипразидон (рівень доказовості III)

3. Який підхід є більш раціональним і послідовним при неповній відповіді або її відсутності на лікування АД І лінії?

  • Розпочати й оптимізувати терапію АД І лінії.
  • Визначити ступінь покращення, використовуючи валідовані шкали оцінки.
  • Немає покращення (зміни ≤20%) або непереносимість.
  • Деяке покращення (зміни >20%), але не ремісія.
  • Ремісія (показники в діапазоні норми).
  • Оцінити побічні ефекти й симптоми.
  • Оцінити побічні ефекти й резидуальні симптоми.
  • Оцінити фактори ризику рецидиву.
  • Перехід на інший препарат із доведеною ефективністю.
  • Якщо менше ніж повна ремісія.
  • Додавання до лікування іншого препарату (додавання/комбінація).
  • Підтримуюча терапія.
  • Ремісія (показники в діапазоні норми).
  • Розцінювати депресію як резистентну до лікування.

1. Початок покращення (зниження показників оцінки симптомів на >20%) при прийомі АД І лінії терапії має проявлятися впродовж 1–4 тиж після досягнення терапевтичної дози. Якщо за цей час його немає, а препарат добре переноситься, дозу необхідно підвищити. Якщо покращення все ще недостатнє, необхідно переглянути діагноз (зокрема супутні розлади), ступінь покращення (кількість і тип резидуальних симптомів), прийом препаратів та переносимість.

2. На кожному з етапів залежно від тяжкості й побажань пацієнта можна розглянути доповнення лікування доведеними нефармакологічними інтервенціями (КПТ, фізичні вправи, світлотерапія тощо) або перехід на нейростимулююче лікування (електроконвульсивна терапія чи транскраніальна магнітна стимуляція).

3. Якщо покращення відсутнє (зниження показників оцінки симптомів на ≤20%), слід переходити на інший АД з доведеною перевагою в ефективності. Якщо проблемою є переносимість, необхідно призначати АД з іншим профілем побічних явищ.

4. Якщо покращення внаслідок монотерапії іншим препаратом відсутнє чи недостатнє, рекомендується додаткове лікування.

5. Якщо є деяке покращення, але ремісії після прийому АД І лінії не досягнуто, залежно від переносимості рекомендують додаткове лікування — додавання іншого препарату до основного АД (див. табл. 7). Вибір препарату для додаткової терапії має бути індивідуальним залежно від ефективності, тяжкості побічних реакцій та резидуальних симптомів.

6. Якщо на додаткове лікування відповідь недостатня, необхідно розглянути стратегії для резистентної депресії. Варіанти фармакотерапії включають застосування іншого додаткового препарату, перехід на інший АД І лінії лікування із низкою доказів про перевагу або АД ІІ чи ІІІ лінії, у тому числі ТЦА (зокрема кломіпрамін), кветіапін або інгібітори МАО.

7. Після досягнення повної ремісії симптомів пацієнт має продовжувати застосування АД, як мінімум, впродовж 6–9 міс, перш ніж припинити його. В осіб, схильних до ризику рецидиву, підтримуюче лікування слід оцінювати індивідуально. Для багатьох таке лікування із застосуванням АД необхідне принаймні впродовж 2 років, а в деяких випадках — на постійній основі. Доза АД для підтримуючої терапії має бути такою ж, яка була потрібна в гострій фазі (див. рис. 2).
352
4. Як довго пацієнтам слід приймати АД після покращення?

Метааналізи рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували, що підтримуюче медикаментозне лікування ефективно запобігає поверненню симптомів і продовжує діяти від 6 міс до 5 років. Підтримуючі дози мають бути такими ж, як і ті, за допомогою яких досягнуто покращення.

5. Фактори, які зумовлюють тривале (від 2 років або пожиттєво) підтримуюче лікування із застосуванням АД:

  • похилий вік;
  • рецидивуючі епізоди (≥3);
  • хронічний перебіг;
  • психотичні епізоди;
  • тяжкі епізоди;
  • епізоди, які погано піддаються ліку­ванню;
  • значимі супутні захворювання (психіатричні чи соматичні);
  • резидуальні симптоми (недостатня ремісія) під час поточного епізоду;
  • рецидиви в анамнезі під час припинення прийому АД.

Поетапні дії

Етап активної терапії

Цей етап може бути продовженням попереднього етапу, початком або самостійним етапом. Підставою для початку лікування є наявність депресивної симптоматики впродовж більше ніж 2 тиж та явне порушення соціального функціонування, неефективність наданої допомоги у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, побажання пацієнта щодо лікування у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.

Особливу увагу слід приділяти прихильності пацієнта до лікування, оскільки частота раннього переривання терапії залишається дуже високою. Рекомендована мінімальна тривалість застосування АД — 4 міс.

Стратегія щодо поліпшення прихильності пацієнта до лікування має також включати психоосвіту пацієнтів та членів родини, активне залучення їх до процесу терапії. Пацієнт повинен бути проінформований про його хворобу, вплив препарату на його організм, очікуваний час появи перших ознак антидепресивного ефекту, етапи лікування, можливі побічні явища та тривалість лікування.

Дії лікаря

1. На початку терапії рекомендовано застосування одного АД із врахуванням попереднього досвіду терапії (фарманамнез). Оцінку терапевтичного ефекту проводять щотижнево, але рішення щодо зміни дози чи самого препарату у разі відсутності вираженого побічного ефекту приймають не раніше ніж через 2 тиж терапії, а у разі вираженої непереносимості — в будь-який час.

2. При незначному поліпшенні афективного стану ще 2 тиж продовжують розпочату терапію вибраним препаратом, а у разі відсутності прогресу слід перейти до іншого АД І лінії.

3. При відносній терапевтичній не­ефективності АД впродовж 4–8 тиж необхідно перейти до іншого АД або посилити (потенціювання) терапію психотропним препаратом іншого класу (атиповий антипсихотик, тимостабілізатор або транквілізатор), або іншими препаратами непсихотропної дії.

4. За наявності виражених симптомів тривоги рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) терміном до 2 тиж. З урахуванням ризику залежності можливе застосування інших препаратів анксіолітичної дії (прегабалін, буспірон).

5. У разі тяжкої депресивної симптоматики або/та при резистентності з необхідністю призначення парентеральних форм АД ІІ лінії слід розглянути разом із пацієнтом можливість лікування у спеціалізованому стаціонарі. У разі наявності проявів тяжкої депресії, що несе загрозу життю пацієнта, лікування у стаціонарних умовах є обов’язковим, згідно із Законом України від 22.02.2000 р. № 1489-III «Про психіатричну допомогу».

6. Депресивний епізод, обтяжений психотичною симптоматикою, потребує обов’язкового поєднаного застосування АД і антипсихотиків другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою уразливістю пацієнтів цієї категорії щодо виникнення екстрапірамідних ускладнень.

7. За відсутності ефекту від медикаментозного лікування рекомендована електроконвульсивна терапія з медикаментозною релаксацією та анальгезією і дотримання технік мінімізації ускладнень.

8. Тривалість етапу активної терапії — 8–16 тиж.

Пацієнти з депресивними розладами, які характеризуються рецидивуванням, резистентністю, ускладненням, коморбідністю, низькою прихильністю до терапії, нестійкою трудовою та соціальною адаптацією, частими госпіталізаціями, супроводжуються соціально небезпечними діями та потребують застосування високотехнологічних медичних процедур високої складності, мають бути направлені у ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу.

Етап стабілізуючої терапії

Згідно із сучасними поглядами на депресивні розлади, метою терапії слід вважати запобігання рецидивам, досягнення та підтримання найбільш можливого рівня соціального функціонування для конкретного пацієнта, що передбачає після досягнення ремісії продовження терапії, в тому числі з урахуванням резидуальної симптоматики.

Дії лікаря

Терапію АД продовжують препаратом та в дозах, якими була досягнута мета етапу активної терапії та які є оптимальними для досягнення завдань етапу стабілізуючої терапії. Тривалість етапу стабілізуючої терапії — не менше 6 міс.

Етап профілактичної (підтримуючої) терапії

Проводять при депресивних розладах у разі:

  • Багаточисельних депресивних епізодів.
  • Коморбідної хронічної соматичної патології депресії у пізньому віці.
  • За умови наявної зниженої соціальної адаптації.
  • За бажанням самого пацієнта слід розглянути можливість тривалішої (профілактичної) терапії.

Дії лікаря

1. Профілактичне (підтримуюче) лікування необхідно призначати всім пацієнтам на термін до 1 року, а пацієнтам із ≥3 епізодами в минулому, з обтяженим депресією сімейним анамнезом та соматично обтяженим пацієнтам — >1 року.

2. При вирішенні питання про відміну АД слід забезпечити поступове зниження його дози впродовж не менш ніж 4 тиж (для уникнення синдрому «відміни»).

Психотерапія, психосоціальна терапія та психоосвітні заходи

Психотерапію проводять на різних етапах самостійно або із психофармакотерапією, безпосередньо при спілкуванні з лікарем або з використанням дистанційних засобів спілкування.

Якщо депресія нетяжка або ж пацієнт віддає перевагу психотерапії, то вона може бути ефективною як монотерапія. При тяжкій депресії фармакотерапія зазвичай ефективніша. Комбіноване лікування (психотерапія + фармакотерапія) може бути ще ефективнішим, хоча потребує більших фінансових затрат (табл. 16).

Таблиця 16 Рекомендації з індивідуальної психотерапії при гострому ВДР
Лінія (пріоритет вибору) терапії Тип психотерапії Доказовість рекомендацій
І лінія КПТ Рівень 1
Міжособистісна терапія (МОТ) Рівень 1
ІІ лінія Бібліотерапія Рівень 1
Поведінкова активація Рівень 2
Система психотерапії когнітивно-поведінкового аналізу Рівень 1 (хронічний ВДР з гострим епізодом)
Комп’ютеризована КПТ Рівень 2
КПТ і МОТ за телефоном Рівень 2
ІІІ лінія Терапія прийняття віддачі Рівень 3
Мотиваційне інтерв’ювання Рівень 4
Психодинамічна терапія Рівень 2
Емоційно-сфокусована терапія Рівень 2

КПТ при депресії — це короткострокова (зазвичай 12–16 сеансів по одному на тиждень), сфокусована на симптомах психотерапія, заснована на передумові, що депресивний афект підтримується спотвореними уявленнями про себе, навколишній світ та майбутнє. Після того як пацієнти вже здатні розпізнавати такі автоматичні моделі мислення, їх навчають більш адаптивним шляхам реагування.

МОТ — це короткострокова (зазвичай 12–16 сеансів по одному на тиждень) психотерапія, сфокусована на одній або декількох ділянках проблемного функціонування, включаючи рольові переходи, міжособистісні рольові конфлікти, нерозв’ язане переживання смутку або дефіцит міжособистісних відносин.

Дії лікаря

Психотерапія пацієнтів із депресивним епізодом передбачає використання:

1. КПТ.

2. МОТ.

3. Психотерапії, спрямованої на вирішення проблем.

4. Сімейної психотерапії.

Залежно від варіанта депресивного розладу та ступеня тяжкості психосоціальну терапію можна застосовувати як тренінг когнітивних функцій, тренінг вирішення проблем, міжособистісної взаємодії, тренінг комунікативних навичок, тренінг позитивного самосприйняття та впевненої поведінки.

Психоосвітні заходи спрямовані на створення терапевтичного альянсу, активацію пацієнта, дотримання рекомендацій лікаря, залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта.

Інші додаткові методи терапії

Не визначено достатніх доказів щодо використання додаткових методів як самостійних методів лікування пацієнтів із депресією.

Дії лікаря

1. Використовують у комбінації з основ­ною терапією (психофармако- та психотерапією): фототерапію, стимуляцію блукаючого нерва, дієтотерапію, фізичну активність (лікувальну фізкультуру), арт-терапію, музикотерапію, культтерапію.

2. У разі відмови пацієнта від медикаментозного лікування необхідно рекомендувати альтернативну психотерапевтичну допомогу, проводити психоосвітні бесіди та заходи, спрямовані на вироблення ефективного дотримання рекомендацій лікаря.

Диспансерне спостереження

Особливу увагу слід приділяти дотриманню рекомендацій щодо фармакотерапії, оскільки ризик припинення застосування АД дуже високий. Хоча клінічні практичні настанови рекомендують мінімальну тривалість лікування АД при рекурентному депресивному розладі 6–12 міс, ≈30% пацієнтів припиняють їх прийом впродовж 30 днів, >40% — 90 днів.

Дії лікаря

1. Спостереження за станом пацієнта на етапі активної терапії проводять щоденно впродовж перших 2 тиж, через день — впродовж наступних 2 тиж (якщо немає іншої потреби більш інтенсивного спостереження, наприклад, за відсутності терапевтичного ефекту, при ускладненнях від терапії, коморбідних розладах та ін.) та 1 раз на тиждень після 1-го місяця терапії, якщо немає потреби в більш інтенсивному спостереженні.

2. Консультації проводять із частотою, яку встановлює лікар-психіатр, але не рідше, ніж описане вище.

3. Пацієнти із депресивним епізодом потребують диспансерного спостереження (у консультативній або диспансерній групах).

При передачі відповідальності за продовження призначень у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, ЛЗП — СЛ має отримати чітку рекомендацію щодо плану лікування, дозування лікарських засобів і очікуваної тривалості лікування.


Дії лікаря-психіатра відповідно до вимог МОЗ України на госпітальному етапі

Діагностика депресії

Високотехнологічні методи та засоби діагностики.

Дії лікаря

1. Проведення консиліумів та клінічних розборів.

2. Параклінічні та високотехнологічні методи обстеження: функціональна МРТ, сомнографія, дексаметазоновий тест, генетичні дослідження, нейрокогнітивні дослідження, фармакокінетичні дослідження та медикаментозний моніторинг.

Клініко-анамнестичний та психопатологічні методи

Дії лікаря

1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості психолого-­соціальної самореалізації пацієнта).

2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світоглядних позицій, його формування як особистості, психотравматичних моментів його життя, особливостей його розвитку в фізичному та психологічному плані, соматичних захворювань упродовж життя, звертаючи особливу увагу на безпосередньо (наприклад черепно-мозкові травми) чи посередньо (інтоксикації та ін.) травмуючі нервову систему; шкідливі звички, фармакоанамнез (у тому числі — зловживання непсихотропними препаратами, звертаючи особливу увагу на гормональні препарати та депресогенні лікарські засоби), фактори соціуму, які можуть впливати на настрій, наявність соціальної підтримки, психологічні та соціальні амортизаційні фактори.

Психодіагностичні методи

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Шкала депресії Гамільтона (HAM-D).

2. Шкала Монтгомері — Асберга (MADRS).

3. Шкала загального клінічного враження CGI-S.

4. Шкала Шихана.

5. SCID.

Бажані

1. Шкала тривоги Гамільтона (HAM-А).

2. Госпітальна шкала депресії та тривоги.

3. DESS.

4. QIDS.

5. MMPI-2.

6. Тест Леонгарда — Шмішека.

7. Тест Тип ставлення до хвороби (Тип отношения к болезни — ТОБОЛ).

8. Батарея лобних функцій.

9. Пітсбургський опитувальник якості сну.

10. Опитувальник болю Макгілла.

11. Опитувальник якості життя (QLS-Q, SF-36, оцінка якості життя).

Для встановлення патопсихологічного реєстру синдрому та проведення диференційної діагностики використовують:

1. Шкалу манії YMRS.

2. Опитувальник гіпоманії.

3. Шкалу BPRS.

4. Тест MMSE.

5. Пакет нейропсихологічних нейрокогнітивних тестів.

6. Тематичний апперцептивний тест.

7. Методику Роршаха.

Методи інструментального обстеження

При застосуванні КТ і МРТ виявляють як функціональні, так і структурні зміни при депресії. КТ — розширення шлуночків мозку при психотичній депресії. Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагнос­тики.

Дії лікаря

За необхідності — проведення диференційної діагностики з депресивним розладом органічного походження:

1. ЕЕГ.

2. ДГ.

3. КТ.

4. МРТ.

5. УзДГ.

Лабораторні методи

Дії лікаря

За необхідності — дексаметазоновий тест.

Лікування при депресії

Етап активної терапії

Підставою для початку лікування є наявність депресивної симптоматики впродовж >2 тиж.

Особливу увагу рекомендовано приділяти прихильності пацієнта до лікування, оскільки частота раннього переривання терапії залишається дуже високою. Рекомендована мінімальна тривалість лікування із застосуванням АД — 6–12 міс.

Стратегія щодо поліпшення прихильності пацієнта до лікування має також включати психоосвіту пацієнтів та членів родини, активне залучення їх до процесу терапії. Пацієнт має бути проінформований про його хворобу, вплив препарату на його організм, очікуваний час появи перших ознак антидепресивного ефекту, етапи лікування, можливі побічні явища і тривалість лікування.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. На початку лікування рекомендовано оцінити попередню терапію за адекватністю, дозуванням, тривалістю і бажано застосовувати один АД, який не був задіяний раніше.

2. Оцінку тимолептичного ефекту проводять щотижнево, але рішення про зміну дози чи самого препарату (за відсутності вираженого побічного ефекту) приймають лише після 2 тиж терапії.

3. При незначному поліпшенні афективного стану ще 2 тиж продовжують розпочату терапію вибраним препаратом, а у разі відсутності прогресу слід перейти на АД іншої групи.

4. При повній відсутності терапевтичного ефекту від АД впродовж 4 тиж необхідно перейти на інший АД цієї ж або іншої групи, або посилити терапію одним із тимо­стабілізаторів, або нейролептиків нового покоління, або АД іншого класу чи препаратом бензодіазепінового ряду.

5. За наявності виражених симптомів тривоги рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) терміном до 2 тиж.

6. У разі тяжкого депресивного епізоду, що потребує інтенсивного лікування і несе загрозу життю пацієнту, або за відсутності прогресу у лікуванні депресивного епізоду будь-якого ступеня тяжкості вищезазначеними засобами, обов’язковим є стаціонарне лікування.

7. У разі призначення ТЦА бажаним є проведення лабораторного моніторингу ТЦА в крові, контроль кардіограм.

8. Для посилення терапевтичного впливу можна застосовувати комбінацію АД з одним із тимостабілізаторів чи ней­ролептиків другого покоління, чи препаратом бензодіазепінового ряду.

9. Депресивний епізод, обтяжений психотичною симптоматикою, потребує обов’язкового поєднаного застосування АД і нейролептиків другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою схильністю пацієнтів цієї категорії до виникнення екстрапірамідних ускладнень.

10. У разі відсутності ефекту від медикаментозного лікування рекомендована електроконвульсивна терапія з медикаментозною релаксацією та анальгезією і дотримання технік мінімізації ускладнень.

Тривалість етапу активної терапії — 8–16 тиж.

Психотерапія, психосоціальна терапія, психоосвіта

Дії лікаря

Залежно від стану пацієнта з депресивним розладом комплекс психотерапії передбачає використання КПТ, МОТ, психодинамічної терапії в індивідуальному або груповому варіанті.

Психоосвіта базується на заходах із пацієнтом та його родиною, спрямованих на розуміння механізмів розвитку патологічного процесу, зворотності хворобливих проявів, необхідності дотримання терапевтичного режиму та орієнтації на відновлення соціальних функцій.

Інші додаткові методи терапії

Дії лікаря

1. Використовують у комбінації з основ­ною терапією (психофармако- та психотерапією): електроконвульсивну терапію, фототерапію, стимуляцію блукаючого нерва, транскраніальну магнітну стимуляцію мозку, дієтотерапію, фізичну активність (лікувальну фізкультуру), психодинамічну психотерапію, арт-терапію, музикотерапію, культтерапію.

2. У разі відмови пацієнта від медикаментозного лікування необхідно рекомендувати альтернативну психотерапевтичну та психосоціальну допомогу, проводити психоосвітні бесіди та заходи, спрямовані на вироблення ефективного дотримання.

Використана література