Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является чрезвычайно распространенным заболеванием во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, Университета Южной Англии (University of East Anglia) и Лондонской школы гигиены и тропической медицины (London School of Hygiene and Tropical Medicine), в разных странах в период 2007–2010 гг. у каждого второго обследованного в возрасте старше 50 лет выявляли АГ. Причем наибольшее количество лиц с АГ этой возрастной группы отмечали в единственной попавшей в данное эпидемиологическое исследование стране СНГ — Российской Федерации (около 70%), а также ЮАР (около 78%) (Lloyd-Sherlock P. et al., 2014).
К основным группам антигипертензивных препаратов относят диуретики, блокаторы β- адренорецепторов, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II. Последние два класса препаратов объединяют в ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) ввиду схожего механизма действия. Эффективность этих групп антигипертензивных препаратов не вызывает сомнения ввиду наличия обширной доказательной базы, однако их сравнительная эффективность остается актуальным вопросом.
Доказательная база сравнительной эффективности иРААС пополнилась недавно опубликованным систематическим обзором и метаанализом, проведенным Кокрановской группой по артериальной гипертензии (Xue H. et al., 2015).
Характеристика включенных исследований
Обзор литературы с использованием различных баз данных позволил отобрать 42 рандомизированных контролируемых испытания (РКИ), в которых иРААС сравнивали с другими антигипертензивными препаратами. Конечными точками в этих работах были смертность по всем причинам, нефатальные тяжелые нежелательные явления, кардиоваскулярные события и почечные исходы.
Большинство анализируемых РКИ (26 из 42) спонсировали фармацевтические компании. Средняя продолжительность терапии в рамках исследования составила 1,9 (0,5–5,6) года, общее количество участников — 65 733, из них иРААС принимали 24 976, блокаторы β-адренорецепторов — 5 742, АК — 18 928, тиазидные диуретики — 16 034, блокаторы α-адренорецепторов — 240, антигипертензивные препараты центрального действия — 83.
Большинство РКИ проведены в странах Европы (29) и Северной Америке (7). Одно из исследований провели в Южной Африке, остальные были интернациональными. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического сообщества (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) (Mancia G. et al., 2013), отдельно рассмотрены работы, в которых приняли участие пациенты с АГ І степени (систолическое артериальное давление (САД) 140–159 мм рт. ст.; 28 РКИ) и АГ ІІ степени (САД 160–179 мм рт. ст.; 13 РКИ).
Прямое сравнение
иРААС и АК
иРААС в сравнении с АК достоверно снижали риск сердечной недостаточности (относительный риск (ОР) 0,83; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–0,90) и повышали риск возникновения инсульта (ОР 1,19; 95% ДИ 1,08–1,32). АК недостоверно снижали риск инфаркта миокарда, всех кардиоваскулярных событий и почечных исходов (например необходимость в гемодиализе). АК в большей степени снижали САД и диастолическое артериальное давление (ДАД). Различий в изменении частоты сердечных сокращений (ЧСС) не отмечено.
иРААС и тиазидные диуретики
иРААС в сравнении с тиазидными диуретиками повышали риск сердечной недостаточности (ОР 1,19; 95% ДИ 1,07–1,31) и инсульта (ОР 1,14; 95% ДИ 1,02–1,28). Достоверных различий между этими препаратами в отношении смертности от всех причин, всех кардиоваскулярных событий, инфаркта миокарда и почечных исходов не отмечено. Также тиазидные диуретики в большей степени снижали САД, но не ДАД. Различий в ЧСС между пациентами, принимавшими эти препараты, не выявлено.
иРААС и блокаторы β-адренорецепторов
В сравнении с блокаторами β- адренорецепторов иРААС снижали риск всех кардиоваскулярных событий (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80–0,98) и инсульта (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63–0,88). Частота возникновения других исходов достоверно не различалась, кроме необходимости в проведении диализа — изучаемая выборка была слишком мала для проведения сравнения. Блокаторы β-адренорецепторов в большей степени снижали ДАД и ЧСС, но эффекты в отношении САД не различались.
иРААС, блокаторы α-адренорецепторов и антигипертензивные препараты центрального действия
В ходе анализа выявлено, что иРААС в большей степени снижали САД, чем блокаторы α-адренорецепторов, при равном влиянии на ДАД и ЧСС. В сравнении с антигипертензивными препаратами центрального действия иРААС по этим показателям не отличались. Остальные конечные точки проанализировать не удалось из-за малой выборки.
Качество доказательств и выводы
По мнению исследователей, полученные результаты указывают на то, что иРААС в качестве терапии 1-й линии обладают недостатками перед тиазидными диуретиками в связи с тем, что они повышают риск смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности и фатального/нефатального инсульта в сравнении с последними.
Результаты также свидетельствуют, что иРААС представляют более приемлемый выбор в качестве терапии 1-й линии, чем блокаторы β-адренорецепторов. Эти данные подтверждены и в предыдущем систематическом обзоре (Wiysonge C.S. et al., 2012). иРААС обладают преимуществами и перед АК, поскольку абсолютное снижение смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности составило 1,2%, а повышение риска фатального и нефатального инсульта — 0,7%. Эти данные также подтверждены в Кокрановском обзоре N. Chen (2010).
Тиазидные диуретики снижали САД в среднем на 1,5 мм рт. ст. больше, чем иРААС. Это могло повлиять на изучаемые исходы, однако, вряд ли является единственным фактором. Так, блокаторы β- адренорецепторов в большей степени снижали ДАД и ЧСС, но уступали иРААС по снижению частоты кардиоваскулярных событий и инсульта.
В целом качество доказательств сравнения иРААС с тиазидными диуретиками умеренное и указывает на то, что если на протяжении 5 лет пролечить диуретиками 59 пациентов, то можно предотвратить 1 дополнительный случай инсульта или сердечной недостаточности в сравнении с иРААС.
Исследовательская группа предполагает, что доказательств, полученных на основании трех главных сравнений (иРААС и АК; иРААС и диуретики; иРААС и блокаторы β-адренорецепторов), достаточно для того, чтобы рекомендовать тиазидные диуретики в качестве оптимальной терапии 1-й, а иРААС — 2-й линии. Собранные данные прежде всего относятся к первичной профилактике, однако они актуальны и для пациентов с АГ и коморбидными состояниями (сахарный диабет 2-го типа, гипертрофия левого желудочка, диабетическая нефропатия).
Также отмечено, что на результаты рассматриваемых исследований могли повлиять неучтенные факторы. Например, в длительных и масштабных РКИ часто из-за невозможности поддерживать целевой уровень артериального давления у врачей была возможность назначить дополнительный препарат. Предполагали, что дополнительная терапия будет сбалансирована в экспериментальных группах, однако в точности проследить этот момент не представлялось возможным.
Список использованной литературы
- Chen N., Zhou M., Yang M. et al. (2010) Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8: CD003654.
- Lloyd-Sherlock P., Beard J., Minicuci N. et al. (2014) Hypertension among older adults in low- and middle-income countries: prevalence, awareness and control. Int. J. Epidemiol., 43(1): 116–128.
- Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypert., 31(7): 1281–1357.
- Wiysonge C.S., Bradley H.A., Volmink J. et al. (2012) Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD002003.
- Xue H., Lu Z., Tang W.L. et al. (2015) First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1: CD008170.
