Введение
Остеоартрит — одно из наиболее распространенных заболеваний суставов, поражающее, прежде всего, суставную хрящевую ткань и субхондральную костную пластинку, что в конечном итоге приводит к разрушению сустава. При рентгенографическом исследовании у таких пациентов обычно выявляют формирование остеофитов на углах сустава, сужение суставной щели, субхондральный склероз, субхондральные кисты и хондрокальциноз.
Остеоартрит коленного сустава (ОАК) чрезвычайно распространен среди лиц пожилого возраста (10–30% общей популяции), особенно среди жителей сельской местности (Busija L. et al., 2010). При этом заболевании пациенты обычно отмечают глубокую тупую боль в пораженном суставе. На ранних стадиях боль непостоянна и обычно возникает на фоне нагрузки на сустав. При прогрессировании ОАК боль становится хронической и может возникать при отдыхе или даже ночью. После отдыха часто возникает уменьшение подвижности сустава, что ограничивает повседневную активность человека.
Физическая активность при ОАК
В лечении ОАК особое место занимают нефармакологические методы, в частности физические упражнения. В некоторых международных рекомендациях они предложены в качестве терапии первой линии (Nelson A.E. et al., 2014). Недавно доказательная база по физическим упражнениям пополнилась обновленным систематическим обзором с метаанализом, проведенным Кокрановской группой по мышечно-скелетным заболеваниям (Fransen M., 2015). По мнению авторской группы, физическая активность может помочь при ОАК посредством увеличения мышечной силы, а это, в свою очередь, снижает нагрузку на коленный сустав. Кроме того, увеличение мышечной силы может оказывать прямое влияние на биомеханику движений, что дополнительно снижает нагрузку на сустав. Кроме этого эффекта, достигаемого увеличением мышечной массы и рекрутинга новых мышечных волокон, физическая активность, выполняемая в аэробном режиме, способна увеличить капилляризацию мышц и активность оксидативных ферментов. Такие упражнения способны снизить заболеваемость и смертность пациентов и облегчить выполнение ежедневных физических задач.
Анализ эффективности физических упражнений при ОАК
Для анализа отобрали 54 релевантных рандомизированных контролируемых испытания (РКИ), в которых изучали влияние указанных интервенций на боль в колене, его функционирование и качество жизни пациентов. В этих работах использовали различные упражнения, начиная от силовой тренировки квадрицепсов (разгибание в коленном суставе в положении лежа или сидя) и заканчивая комплексными упражнениями с нагрузкой на различные мышцы нижних конечностей, упражнениями на растяжение и аэробной нагрузкой (дозированная ходьба или велотренажер). Упражнения в основном имели умеренную или умеренно-тяжелую интенсивность. Силовые упражнения часто начинали с невысокой интенсивности и по мере прогрессирования нагрузку увеличивали до максимально переносимой. Аэробные упражнения в основном совершали с интенсивностью 50–70% резерва частоты сердечных сокращений (ЧСС) (или 60–80% максимальной ЧСС). Краткие результаты анализа представлены в таблице.
| Исход | Группа контроля (среднее значение) | Экспериментальная группа (физические упражнения) |
Количество участников (количество РКИ) | Качество доказательств |
|---|---|---|---|---|
| Боль (опросник, 0–100 баллов) | 44 балла | Интенсивность меньше на 0,49 стандартных отклонений (СО). Абсолютное снижение на 12 баллов | 3537 (44) | Высокое |
| Физическое функционирование (опросник, 0–100 баллов) | 38 баллов | Функционирование лучше на 0,52 СОАбсолютное улучшение на 10 баллов | 3913 (44) | Умеренное |
| Качество жизни (опросник, 0–100 баллов) | 43 балла | Выше на 0,28 СОАбсолютное улучшение на 4 балла | 1073 (13) | Высокое |
| Досрочное прекращение участия в исследовании | 153 на каждые 1000 участников | 137 на каждые 1000 участников | 4607 (44) | Высокое |
Результаты
В целом результаты анализа подтвердили эффективность физических упражнений при ОАК. Абсолютное уменьшение выраженности боли в среднем по исследованиям составило 12% (10–15%), а относительное — 27% (21–32%). Это же касается и физического функционирования (10 и 26% соответственно). Частота досрочного прекращения участия в исследовании ниже у пациентов экспериментальной группы, что косвенно указывает на хорошую переносимость физических упражнений.
В 12 работах проводили наблюдение пациентов на протяжении 2–6 мес после лечения. Их анализ показал, что эффективность упражнений в отношении боли снизилась, но оставалась существенной (стандартизированная разность средних (СРС) 0,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,14–0,35). Дальнейшее наблюдение пациентов на протяжении >6 мес (6 РКИ) показало, что интенсивность боли в отсутствие физических упражнений сопоставима с контролем, однако физическое функционирование все еще оставалось более высоким (СРС 0,20; 95% ДИ 0,08–0,32).
Качество доказательств оценивали при помощи шкалы GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). По эффективности упражнений в отношении боли и качества жизни уровень доказательств был высоким. Это означает, что в перспективе РКИ, посвященные этой проблеме, вряд ли изменят полученные результаты. Качество доказательств относительно физического функционирования было умеренным. Это означает, что включение в анализ новых РКИ может повлиять на результаты.
Выводы
По всей видимости, регулярные физические упражнения могут замедлить прогрессирование ОАК, то есть препятствовать структурным изменениям при данном заболевании. Однако это требует детального изучения в будущих работах. Также актуальными, по мнению авторов, будут работы, посвященные проблеме выбора наиболее эффективной программы в контексте содержания упражнения, их длительности и интенсивности.
Список использованной литературы
- Busija L., Bridgett L., Williams S. et al. (2010) Burden of musculoskeletal conditions: osteoarthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24: 757–769.
- Fransen M., McConnell S., Harmer R.A. et al. (2015) Exercise for osteoarthritis of knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1: CD004376.
- Nelson A.E., Allen K.D., Golightly Y.M. et al. (2014) A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The Chronic Osteoarthritis Management Initiative of the U.S. Bone and Joint Initiative. Semin. Arthritis Rheum., 43(6): 701–712.
