- Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
- Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України
Діагноз «аутоімунний гепатит» (АІГ) рекомендується застосовувати для визначення хронічного, запально-некротичного захворювання печінки, що триває понад 6 міс та характеризується перипортальним або більш поширеним запальним процесом у печінці, наявністю гіпергаммаглобулінемії та тканинних аутоантитіл. Це аутоімунне захворювання печінки, при якому головною мішенню імунної відповіді є гепатоцит.
Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
Діагностика
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення підозри АІГ, диференційної діагностики його з гепатитами іншої етіології, направлення пацієнта на консультацію до гастроентеролога для встановлення діагнозу та призначення імуносупресивного лікування.
Діагноз АІГ розглядають в усіх пацієнтів із гострим або хронічним гепатитом невизначеної етіології, включаючи хворих із гострим тяжким гепатитом. Своєчасне встановлення діагнозу та призначення імуносупресивної терапії позитивно впливає на перебіг захворювання, дозволяє уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу, при цьому оцінити скарги на:
- слабкість, жовтяницю, нудоту, анорексію та втрату маси тіла, біль у правому підребер’ї, артралгію, що мігрує, підвищення температури тіла нез’ясованої етіології, що іноді тривають роками.
Підтвердження діагнозу АІГ потребує відсутності в анамнезі фактів про:
- зловживання алкоголем;
- безконтрольне застосування гепатотоксичних лікарських препаратів;
- оперативні втручання та переливання препаратів крові, що можуть бути причиною хронічного гепатиту й цирозу печінки.
Також необхідно враховувати хвороби, пов’язані з АІГ (табл. 1).
пов’язані з АІГ
| Хвороба | Поширеність АІГ, % |
|---|---|
| Первинний біліарний цироз печінкиПервинний склерозивний холангіт (ПСХ)Запальні захворювання кишечникуЦеліакія
Ревматоїдний артрит Змішаний колагеноз Синдром Шегрена Системний червоний вовчак Фіброзний альвеоліт Тромбоцитопенія Анемія гемолітична Тиреоїдит Діабет Псоріаз Вітиліго Гломерулонефрит Увеїт Поліміозит Розповсюджений склероз Мультиплексний мононеврит Антифосфоліпідний синдром |
4–142–82–81–2
2–5 2–5 1–4 1–2 – – – 10–23 7–9 3 – 1 – – 1 – – |
Початок захворювання може бути тяжким і гострим або майже непомітним та поступовим (табл. 2).
| № з/п | Характер початку | Симптоми | Метод визначення |
|---|---|---|---|
| 1 | Гострий, тяжкий початок | Скарги на: – раптові підвищення температури тіла;- носові кровотечі;- жовтяницю склер, шкірних покривів;- артралгія, що мігрує;- тяжкість у правому підребер’ї;- макулопапілярний шкірний висип.Можливі позапечінкові прояви: шкірний васкуліт, поліартрит, артралгія, міалгія, фіброзний альвеоліт гемолітична анемія. |
Опитування, консультації спеціалістів |
| Болючість при пальпації у правому підребер’ї; гепатомегалія | Фізикальне обстеження | ||
| 2 | Поступовийпочаток | Скарги на: – зниження працездатності;- загальну слабкість;- важкість у правому підребер’ї;- втрату апетиту, маси тіла;- гіркоту в роті, нудоту, впродовж тривалого часу |
Опитування |
| Легка жовтушність склер; «судинні зірочки» на шкірі; незначне збільшення розмірів печінки | Фізикальне обстеження | ||
| 3 | Безсимптомний перебіг (частіше у чоловіків) | Особливих скарг пацієнт не висловлює: швидка втома, зменшення маси тіла, поганий апетит | Опитування |
| Можлива гепатомегалія, спленомегалія, незначна болючість при пальпації у правому підребер’ї, загальна слабість, швидка втома, зниження маси тіла | Фізикальний огляд |
Майже у половини пацієнтів AIГ пов’язаний з іншими «аутоімунними» хворобами, або виникає після перенесеного гепатиту, спричиненого вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр.
2. Виключити:
2.1. Наявність факту перенесеного гепатиту, спричиненого вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр.
2.2. Тривалого зловживання алкоголем; застосування гепатотоксичних лікарських препаратів впродовж місяців або років.
2.3. Перенесення оперативних втручань та переливання препаратів крові.
3. Оцінити загрозливі симптоми:
- асцит, підвищена кровоточивість, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка в анамнезі, набряки, що свідчать про розвиток цирозу печінки та печінкової недостатності.
4. Фізикальне обстеження. При цьому звернути увагу на хвороби, пов’язані з АІГ (див. табл. 1).
5. Лабораторні методи обстеження:
- клінічний аналіз крові;
- направити на біохімічний аналіз крові з визначенням: аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну (кон’югованого та некон’югованого), альбуміну загального, або гамма-глобуліну, імуноглобуліну (Ig), холестерину, тимолової проби (див. також табл. 3).
6. Інструментальні методи обстеження:
- направити на ультразвукову діагностику (УЗД) органів черевної порожнини.
За допомогою УЗД печінки виявляють гепатомегалію, підвищення акустичної щільності печінки, посилення судинного малюнку. При розвитку портальної гіпертензії — спленомегалію, розширення судин портальної системи, асцит. Дозволяє виключити механічну жовтяницю.
7. Направити на консультацію до:
- гастроентеролога (для встановлення діагнозу та призначення лікування);
- інфекціоніста (для виключення діагнозу вірусного гепатиту), за необхідності.
Лікування
Лікування АІГ проводить лікар-гастроентеролог у закладах охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Водночас дільничні терапевти, лікарі загальної практики — сімейні лікарі можуть призначати заходи щодо корекції способу життя (відмова від вживання алкоголю та тютюну; дотримання режиму харчування, праці та відпочинку) та симптоматичне лікування.
Первинна мета лікування АІГ — клінічна ремісія симптомів із повним біохімічним та гістологічним усуненням запалення і гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії. Ремісія вважається досягнутою у разі усунення симптомів, нормалізації рівнів амінотрансфераз, білірубіну, гамма-глобуліну/IgG у сироватці крові та поліпшення гістології печінки до нормалізації чи до легкого портального гепатиту.
Дії лікаря
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану диспансеризації (див. розділ «Подальше спостереження» у Діях лікаря-гастроентеролога»).
2. Призначити корекцію способу життя, особливо пацієнтам, які перенесли гепатит, спричинений вірусом А, Е, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр, або мають інші аутоімунні захворювання (табл. 4).
3. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4. Під час обстеження та лікування імуносупресивними препаратами сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій гастроентеролога та інших спеціалістів, зокрема щодо моніторингу побічних дій терапії.
Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнти з АІГ після лікування перебувають на диспансерному обліку в лікаря-гастроентеролога, який веде необхідну медичну документацію, проводить регулярні огляди та обстеження, а також корекцію терапії (за необхідності).
Водночас лікар загальної практики — сімейний лікар/дільничний терапевт сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та за потреби призначає симптоматичне лікування.
Результати досліджень свідчать, що дотримання здорового способу життя — раціональне харчування, повна відмова від тютюнопаління та вживання алкоголю, уникання стресів та безконтрольного застосування гепатотоксичних ліків сприяє підвищенню виживаності.
1. Клінічний аналіз крові (підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), можливі анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія).
2. Біохімічний аналіз крові (стійке підвищення АлАТ >2 норм, АсАТ, ЛФ >2 норм, білірубінемія, гіпергаммаглобулінемія >2 норм, підвищення тимолової проби, гіпопротеїнемія, підвищення С-реактивного білка (СРБ)).
3. Коагулограма — зниження протромбінового індексу.
4. Визначення сироваткових маркерів вірусних гепатитів (імуноферментний аналіз (ІФА), полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)):- HBsAg, HBeAg, anti-HBе, anti-HВcorV (IgМ, IgG) ДНК HBV — для вірусного гепатиту В;- anti-HCV (IgМ і IgG), NS3, NS4, РНК HCV — для вірусного гепатиту С.
5. Визначення антитіл проти антигенів ВІЛ.
6. Для виключення інших форм гепатиту провести визначення у сироватці крові рівня α1-антитрипсину, заліза, трансферину, міді, церулоплазміну, α-фетопротеїну (мають бути у межах норми)
Згідно із сучасними уявленням, АІГ — хвороба, лікування якої призводить до стійкої ремісії. Тому мета нашої пам’ятки — допомогти Вам більше дізнатися про те, чим міг бути зумовлений Ваш стан та які кроки необхідно здійснювати. Інформація представлена у такому вигляді, щоб Ви легко зрозуміли суть проблеми та відкинули даремне хвилювання. Однак до якого б висновку Ви не прийшли, Вам необхідно проконсультуватися зі своїм лікарем.ЩО ТАКЕ АІГ?АІГ — запальне захворювання печінки невідомої етіології, що розвивається внаслідок ураження печінки власними імунними клітинами.Найчастіші симптоми АІГ — це нудота, постійна втома та загальна слабкість, втрата апетиту, втрата маси тіла, перебіг яких іноді визначають роками. Також відзначають періодичну лихоманку, біль у суглобах, що мігрує, висипання на шкірі, жовтяниця шкіри та склер.КОЛИ СЛІД ЗВЕРТАТИСЯ ЗА МЕДИЧНОЮ ДОПОМОГОЮ?- за наявності тривалої нудоти, загальної слабкості, жовтяниці склер та шкіри;- якщо Ви помічаєте періодичне підвищення температури тіла, що не пов’язане із застудними захворюваннями;- якщо Вас турбує біль у суглобах, що рідко поєднується із набряками;- якщо Ви втрачаєте масу тіла на тлі звичайного режиму харчування;- якщо з’явилися висипання на шкірі.За наявності цих симптомів, особливо коли їх декілька, Вам слід обов’язково звернутися до Вашого терапевта.
ЯКІ УСКЛАДНЕННЯ МОЖУТЬ БУТИ У РАЗІ ВІДСУТНОСТІ ЛІКУВАННЯ?
Без лікування захворювання прогресує до цирозу печінки з розвитком його ускладнень.
ЯКІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ АІГ?
З метою забезпечення ефективності й безпеки фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій щодо застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування необхідно зберігати первинну та/чи вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.Необхідно пам’ятати, що ретельне дотримання рекомендацій з лікування захворювання зумовлює стійке покращення.Схему лікування призначає лікар у період перебування хворого у стаціонарі. Підходи до терапії чітко обґрунтовані, тому від Вас потрібна повна довіра до рекомендацій лікаря та сумлінне виконання призначень.Призначають препарати, що пригнічують патологічну імунну відповідь організму: преднізолон або азатіоприн чи їх комбінацію.
Ваш лікар обов’язково повідомить Вас про наявність побічних дій преднізолону та азатіоприну і призначить корекцію. На фоні прийому цих препаратів проводять профілактику розвитку побічних дій.
З метою профілактики кровотеч шлунково-кишкового тракту призначають препарати, які блокують шлункову секрецію.
Для профілактики остеопорозу застосовують препарати кальцію та жиророзчинні вітаміни, проводять дослідження рівня кальцію у кістковій тканині.
Необхідно проводити контроль за артеріальним тиском для своєчасної діагностики його підвищення.
Потрібен динамічний контроль за рівнем глюкози крові.
ЧИ МАЮТЬ МІСЦЕ ОСОБЛИВОСТІ ХАРЧУВАННЯ ТА СПОСІБ ЖИТТЯ ПРИ АІГ?
1. Рекомендовано дотримуватися дієтичних режимів харчування з виключенням з раціону жирних сортів м’яса та риби, смажених та копчених продуктів, бульйонів, кислих сортів овочів та фруктів, концентрованих соків, грибів, гострих приправ, бобових, здобного тіста, консервованих продуктів, обмеження солі.
2. Виключити прийом алкоголю. Не палити.
3. Уникати контакту із токсичними речовинами, необґрунтованим застосуванням інших лікарських засобів.
4. Уникати сонячних інсоляцій, фізичних навантажень.
Таким чином, своєчасне виявлення та лікування АІГ допоможе Вам запобігти формуванню цирозу печінки та розвитку тяжких ускладнень
Дії лікаря
1. Забезпечити записи у Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.
2. Надання рекомендацій щодо відмови від тютюнопаління, прийому алкоголю, а також щодо раціонального харчування та ведення здорового способу життя (див. табл. 4).
Профілактика
Відсутні докази щодо специфічної профілактики АІГ, але своєчасне виявлення, встановлення діагнозу та раннє призначення імуносупресивної терапії з корекцією способу життя позитивно впливає на перебіг захворювання та запобігає ускладненням.
Існують докази, що у 30–50% пацієнтів AIГ пов’язаний з іншими «аутоімунними» хворобами (див. табл. 1) та часто виникає після перенесеного гепатиту, спричиненого вірусом А, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр.
Існують дані, що на АІГ частіше хворіють жінки, ніж чоловіки, хвороба може розвинутись в усіх етнічних групах та у будь-якому віці.
Дії лікаря
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку АІГ, що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем, пацієнтам, які мають інші аутоімунні захворювання або перенесли гепатит, спричинений вірусом А, Е, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр:
1. Контроль за застосуванням гепатотоксичних речовин, лікарських засобів.
2. Відповідальне лікування хронічних розладів травлення, захворювань печінки та жовчовивідної системи.
Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України
Діагностика
Діагностичні заходи спрямовані на встановлення та підтвердження діагнозу АІГ, диференційну діагностику його з іншими захворюваннями, що характеризуються ураженням печінки, та оцінку ризику тяжких ускладнень.
Діагноз АІГ встановлюють на основі поєднання клінічних ознак і симптомів, лабораторних (підвищення активності АсАТ або АлАТ у сироватці крові та збільшення рівнів загального Ig або гамма-глобуліну), серологічних (ANA, SMA, anti-LKM1 або anti-LC1) та гістологічних (перипортальний гепатит) особливостей; а інші стани, які можуть бути причиною хронічного гепатиту, включаючи вірусний, спадковий, метаболічний, холестатичний та індукований ліками — виключаються.
Слід також оцінювати структурні зміни печінки, селезінки, судин портальної системи, виключити органічні та функціональні захворювання жовчного міхура (механічна жовтяниця), підшлункової залози. Випадкове встановлення поєднання АІГ із захворюваннями черевної порожнини важливе, тому що інакше мальабсорбція може затримати ефективність імуносупресивного лікування.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу (див. також табл. 1, 2). Детальний анамнез щодо виключення:
1.1. Факту перенесеного гепатиту, спричиненого вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна — Барр.
1.2. Зловживання алкоголем.
1.3. Тривалого застосування (впродовж місяців або років) гепатотоксичних лікарських препаратів.
1.4. Перенесених оперативних втручань та переливання препаратів крові.
Оцінка загрозливих симптомів:
1.5. Асцит, підвищена кровоточивість, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка.
2. Фізикальне обстеження. При цьому звернути увагу на хвороби, пов’язані з АІГ (див. табл. 1).
Під час об’єктивного обстеження може бути виявлена жовтяниця, гепатомегалія, макулопапілярний шкірний висип, лихоманка, прояви декомпенсації печінки.
3. Лабораторні методи обстеження:
- клінічний аналіз крові;
- біохімічний аналіз крові з визначенням: АлАТ, АсАТ, ЛФ, білірубіну, холестерину, тимолової проби, СРБ, титру АNА;
- виявлення маркерів вірусного гепатиту В, С, D за допомогою методів: ІФА та ПЛР, обмінних спадкових гепатитів (за необхідності) (див. також табл. 3);
- визначення титру специфічних аутоімунних антитіл методами: ІФА, або непрямим імуноферментним аналізом — ЕLISA. Тобто необхідно визначити серологічні маркери АІГ:
– антинуклеарні антитіла (ANA);
– антитіла до гладких м’язів (SMA);
– мікросомальні антитіла (антитіла до антигену мікросом печінки та нирок типу 1) (аnti-LKM-1);
– антитіла до печінкового цитозольного протеїну (аnti-LC-1);
– антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла р-типу (р-ANСA);
– антитіла до печінкового антигену (аnti-SLA/LP);
– антитіла до актину (аnti-actin) у діагностичних титрах більше ніж 1:80.
Залежно від виявлених антитіл діагностують тип АІГ:
- тип 1 — за наявності ANA, SMA, р-ANСA, аnti-actin;
- тип 2 — за наявності аnti-LKM-1, аnti-LC-1;
- тип 3 — за наявності аnti-SLA при відсутності ANA, SMA, аnti-LKM-1.
Маркери первинного біліарного цирозу — антимітохондріальні антитіла (АМА)-М2 зазвичай у нормальному діагностичному титрі, при його підвищенні встановлюють синдром перехресту з первинним біліарним цирозом (див. також табл. 5).
| Особливості | AIГ І типу | AIГ ІІ типу |
|---|---|---|
| Характеристика аутоантитіл | ANASMAAnti-actinAnti-SLA/LP
25% — АNA-негативні |
Anti-LKM-1 Anti-LС-1 |
| Географічні особливості | В усьому світі | В усьому світі |
| Вік маніфестації | Усі вікові групи | Зазвичай у дитинстві та молодому віці |
| Стать (жінки:чоловіки) | 3:1 | 10:1 |
| Клінічний фенотип | Мінливий | Зазвичай тяжкий |
| Гістопатологічні особливості | Широкий діапазон: від помірно тяжкого перебігу до цирозу печінки | Зазвичай прогресуючий,поширене запалення/цироз печінки |
| Відсутність відповіді на лікування | Рідко | Поширена |
| Рецидив після лікування | Можливий | Поширений |
| Необхідність у тривалому лікуванні | Можлива | ≈100% |
4. Інструментальні методи обстеження:
4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини, яке виявляє гепатомегалію, підвищення акустичної щільності печінки, посилення судинного малюнку. При розвитку портальної гіпертензії — спленомегалія, розширення судин портальної системи, асцит. Дозволяє виключити механічну жовтяницю.
4.2. Проведення біопсії печінки (для уточнення етіології, активності запалення та стадії фіброзу) з подальшим морфологічним дослідженням біоптату. Біопсія печінки з гістологічним дослідженням біоптату може виявити виражену інфільтрацію, розширення портальних та перипортальних зон переважно Т-лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами із залученням паренхіматозних клітин перипортальної зони; ступінчасті та мостоподібні некрози у печінкових часточках за відсутності уражень жовчних протоків. Дозволяє встановити гістологічну активність запального процесу та стадію фіброзу.
4.3. Неінвазивні методи визначення фіброзу печінки:
- фібротест (на апараті «Фібромакс»);
- еластографія (на апараті «Фіброскоп»).
4.4. Комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань).
4.5. Проведення езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу, виключення виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки на тлі лікування.
4.6. Направити пацієнта на консультацію до:
- інфекціоніста — для виключення діагнозу вірусного гепатиту;
- онколога — при підозрі щодо злоякісного новоутворення.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика АІГ перш за все проводиться із:
1. Хронічними вірусними гепатитами В, С, D, основним діагностичним критерієм яких є визначення в сироватці крові маркерів вірусних гепатитів: ДНК-НВV, РНК-НDV, РНК-НСV.
2. Хворобою Коновалова — Вільсона, що характеризується зниженням рівня церулоплазміну та міді в сироватці крові з паралельним їх підвищенням у тканині печінки. Наявність неврологічної симптоматики, кілець Кайзера — Флейшнера на рогівці ока дозволяє підтвердити цей діагноз.
3. Первинним біліарним цирозом, діагноз якого допомагає встановити наявність АМА, підвищення ЛФ у крові, результати біопсії печінки та неефективність імуносупресивної терапії.
4. ПСХ, який частіше виявляють у чоловіків, поєднується із виразковим колітом, підвищенням ЛФ, має характерну картину при ретроградній холангіографії, що відрізняє його від АІГ.
Серологічні тести, що використовуються при оцінці гострого чи хронічного гепатиту невизначеної етіології
Початковий серологічний аналіз дає оцінку наявності ANA, SMA, anti-LKM-1 та АМА. Якщо один або декілька показників позитивні, діагноз АІГ або «первинний біліарний цироз» має бути встановлений (рис. 1). Якщо ці тести негативні, доцільною є оцінка інших серологічних тестів. Це мають бути тести на антитіла до актину (F-актин), anti-SLA/LP, anti-LC-1, уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазні антитіла (anti-LKM-3), антитіла до субодиниці Е2 піруватдегідрогеназного комплексу (PDH-E2), перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA). На основі результатів цих додаткових тестів можуть бути запропоновані інші діагнози, включаючи ПСХ або криптогенний хронічний гепатит.
Діагностичні критерії для АІГ та бальна система визначені Міжнародною групою з вивчення АІГ (IAIHG) у 1993 р. і переглянуті у 1999 р. Клінічних критеріїв діагностики досить для виключення або висновку щодо ймовірно існуючого АІГ у більшості пацієнтів (табл. 6, 7, рис. 2).
| Ознаки | Певний діагноз АІГ | Можливий діагноз АІГ |
|---|---|---|
| Гістологія печінки | Перипортальний гепатит помірної чи тяжкої активності: – з/без лобулярного гепатиту з центральними портальними мостоподібними некрозами, але без ушкодження жовчних протоків чи гранульом, або інших змін, що підтверджують іншу етіологію |
Такі ж зміни, як і в «певному діагнозі» |
| Біохімія крові | Будь-яке підвищення трансаміназ у сироватці крові, особливо, коли ЛФ не є суттєво підвищеною. Нормальна концентрація у сироватці крові α-антитрипсину, міді та церулоплазміну |
Такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», але пацієнти з порушенням концентрації міді або церулоплазміну у сироватці крові |
| Ig у сироватці крові | Загальні глобуліни, або гамма-глобуліни, або концентрація IgG у сироватці крові підвищені у >1,5 раза від верхньої межі норми | Будь-яке підвищення глобуліну або гамма-глобулінів у сироватці крові, або концентрація IgG вище верхньої межі норми |
| Аутоантитіла у сироватці крові | Серопозитивні за ANA, SMA, або anti-LKM-1 антитілами у титрах більших ніж 1:80. Нижчі титри (особливо anti-LKM-1) можуть бути значимі у дітей. Серонегативні за AMA | Такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», але в титрах 1:40 або вище, а також пацієнти, які серонегативні за цими антитілами, але серопозитивні за іншими (специфіка яких зазначена у тексті) |
| Маркери вірусних гепатитів | Серонегативні за маркерами інфікованості гепатитами А, В та С | Такі ж зміни, як і в «певному діагнозі» |
| Інші етіологічні фактори | Вживання алкоголю <25 г етилу на добу. В анамнезі відсутні дані щодо нещодавнього застосування відомих гепатотоксичних препаратів | Вживання алкоголю <50 г етилу на добу та відсутність нещодавнього застосування відомих гепатотоксичних препаратів, за умов, якщо немає чітких доказів триваючого печінкового ураження після абстиненції від алкоголю або припинення прийому ліків |
Таблиця 7 Вихідна бальна система діагностичних критеріїв АІГ переглянута Міжнародною групою з вивчення АІГ
| Показник | Бал | Показник | Бал | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Стать | жіноча | +2 | HLA | DR3 або DR4 | +1 |
| Співвідношення ЛФ:АсАТ (АлАТ) | >3 | –2 | Поєднання з імунними захворюваннями | Тиреоїдит, коліт тощо | +2 |
| <1,5 | +2 | Інші маркери | Аnti-SLA, anti-actin, anti-LC1, pANCA | +2 | |
| Вміст гамма-глобуліну IgG вище норми | >2,0 | +3 | Гістологічні ознаки | Перипортальний гепатит | +3 |
| 1,5–2,0 | +2 | Плазматичні клітини | +1 | ||
| 1,0–1,5 | +1 | Розетки | +1 | ||
| <1,0 | 0 | Нічого з вищеперерахованого | –5 | ||
| Ураження жовчних протоків | –3 | ||||
| Титр ANA, SMA або anti-LKM | >1:80 | +3 | Інші знахідки | –3 | |
| 1:80 | +2 | Відповідь на лікування | Повна | +2 | |
| 1:40 | +1 | Рецидив | +3 | ||
| <1:40 | 0 | ||||
| AMA | Позитивний | –4 | |||
| Маркери вірусних гепатитів | Позитивні | –3 | Сукупність балів до лікування | Певний діагноз | >15 |
| Негативні | +3 | Можливий діагноз | 10–15 | ||
| Прийом лікарських засобів | Так | –4 | Сукупність балів після лікування | Певний діагноз | >17 |
| Ні | +1 | Можливий діагноз | 12–17 | ||
| Вживання алкоголю (етилу) | <25 г/добу | +2 | |||
| >60 г/добу | –2 | ||||
Переглянута вихідна бальна система може бути застосована у діагностично складних випадках, які не зовсім підходять для описаних критеріїв. Оцінку за балами можна проводити як до, так і після лікування (див. табл. 2).
Госпіталізація
Показанням для госпіталізації до гастроентерологічного відділення є:
Будь-який гепатит нез’ясованої етіології з помірною чи високою активністю;
- вперше виявлений АІГ;
- АІГ з помірною та високою активністю;
- ускладнений перебіг захворювання з наявністю побічних ефектів імуносупресивної терапії, супутніми захворюваннями;
- АІГ, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах;
- рецидив АІГ.
При підозрі діагнозу АІГ необхідна госпіталізація пацієнта у гастроентерологічне відділення для підтвердження чи спростування діагнозу та призначення імуносупресивного лікування у разі відсутності протипоказань.
Дії лікаря
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та перед госпіталізацією до стаціонару:
- отримати інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностичних та лікувальних процедур (форма № 003-6/о);
- погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о).
Тривалість стаціонарного лікування визначається строками досягнення клінічної ефективності терапії (3–4 тиж).
Лікування
Усі пацієнти зі встановленим діагнозом АІГ потребують госпіталізації. Лікування має проводитися у спеціалізованих медичних закладах (центрах), медичним персоналом, який має досвід лікування зазначеної патології. Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ — основний метод лікування.
Існують докази, що своєчасне застосування імуносупресивної терапії у пацієнтів з АІГ зупиняє прогресування захворювання, знижує імовірність розвитку ускладнень та смерті хворого. При застосуванні імуносупресивної терапії ремісія може бути досягнута у більшості пацієнтів з АІГ.
Дії лікаря
1. Первинна терапія.
Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ — основний метод лікування. Первинною метою лікування АІГ є клінічна ремісія симптомів із повним біохімічним і гістологічним усуненням запалення та гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії (табл. 8).
| Етапи лікування пацієнтів із АІГ | Кінцева мета лікування |
|---|---|
| 1-й етап: нормалізація АлАТ, АсАТ | Досягнення стійкої ремісії без необхідності у медикаментозній терапії, підтримання печінкового резерву |
| 2-й етап: нормалізація рівня гамма-глобуліну та IgG | |
| 3-й етап: нормалізація гістологічної активності | |
| 4-й етап: завершення фіброзу |
Імуносупресивну терапію призначають:
- пацієнтам із вперше виявленим АІГ за наявності показань та у разі відсутності протипоказань;
- пацієнтам з AIГ помірної чи вираженої активності, особам молодого віку та пацієнтам з ознаками цирозу печінки і помірною гістологічною активністю;
- розглядають у дорослих пацієнтів без симптомів та з легкими лабораторними і гістологічними змінами, але рішення має бути індивідуалізованим та збалансованим з урахуванням можливих ризиків терапії.
Кортикостероїдна терапія має бути розпочата у пацієнтів із рівнями у сироватці крові АсАТ або АлАТ >10 норм, як мінімум 5 норм у поєднанні з рівнем у сироватці крові гамма-глобуліну у 2 рази вище норми та/чи гістологічними показниками мостоподібних або мультилобулярних некрозів. Препаратом вибору є преднізолон.
Початкова доза преднізолону становить 60 мг/добу, з поступовим зниженням впродовж 4 тиж до 20 мг/добу. Наступна схема для початкової терапії: преднізолон 30 мг/добу та азатіоприн 1–2 мг/кг/добу (в середньому — 100 мг/добу).
Якщо через 2 роки лікування не досягнуто ремісії — дозу преднізолону знижують до 5–10 мг/добу, а дозу азатіоприну підвищують до 2 мг/кг/добу. Повторну біопсію виконують через 12–18 міс. Як альтернативу використовують інші імуносупресивні засоби.
Якщо є відповідь на лікування, що включає азатіоприн 1 мг/кг/добу та преднізолон 5–10 мг/добу (побічні явища допускаються), то терапія має тривати не менше 2 років та не менше 12 міс після нормалізації трансаміназ (див. також табл. 9).
| Етапи лікування | Критерії | Порядок дій |
|---|---|---|
| Ремісія | Зникнення симптомів, нормалізація АлАТ, білірубіну та гамма-глобулінів у сироватці крові, нормалізація гістологічних показників або неактивний цироз | – Поступова відміна дози преднізолону (протягом 6 тиж);- АсАТ, або АлАТ, загальний білірубін та гамма-глобуліни у сироватці крові визначають із 3-тижневим інтервалом впродовж 3 міс під час та 3 міс після закінчення лікування;- пізніше контроль лабораторної оцінки кожні 6 міс щонайменше 1 рік та в подальшому — щорічно усе життя |
| Несприятливий результат лікування | Погіршення клінічних, лабораторних та гістологічних ознак у комплаєнсних пацієнтів. Розвиток жовтяниці, асциту чи печінкової енцефалопатії |
Преднізолон 60 мг щоденно, або преднізолон 30 мг у поєднанні з азатіоприном 150 мг щоденно, щонайменше 1 міс |
| Зниження дози преднізолону на 10 мг та азатіоприну на 50 мг щомісячно при покращенні, доки не буде досягнуто стандартних лікувальних доз | ||
| Неповна відповідь | Недостатнє або відсутнє покращення у клінічних, лабораторних та гістологічних ознаках, незважаючи на комплаєнс після 2–3 років терапії | Зниження дози преднізолону на 2,5 мг щомісяця, доки не буде досягнуто мінімально можливого рівня (≤10 мг щоденно) для запобігання погіршенню рівнів АлАТ або АсАТ |
| Відсутність погіршення | Терапія азатіоприном (2 мг/кг щоденно) як альтернативне лікування при непереносимості глюкокортикоїдної терапії | |
| Медикаментозна токсичність | Розвиток виражених змін на шкірі, слизовій оболонці, симптоматичної остеопенії, емоційної нестабільності, неконтрольованої гіпертензії, погано компенсованого діабету або прогресуючої цитопенії | Зниження дози або припинення прийому лікарських засобів, що спричиняють токсичність. Прийом підтримувальної дози інших імуносупресантів, що добре переносяться. Підбір лікування |
2. Протипоказання до імуносупресивної терапії (див. також табл. 10).
| Абсолютні | Відносні | Відсутні або лікування протипоказане |
|---|---|---|
| АсАТ у сироватці крові ≥10 норм | Симптоми (слабкість, артралгія, жовтяниця) | Асимптомні пацієнти з нормальними або близькими до норми значеннями АсАТ і рівнем гамма-глобулінів у сироватці крові |
| АсАТ у сироватці крові ≥ 5 норм та рівні гамма-глобулінів ≥2 норм | Значення АсАТ та/чи гамма-глобуліни нижчі, ніж абсолютні критерії | Неактивний цироз або легка форма портального запалення (портальний гепатит) |
| Мостоподібні некрози або мультиацинарні некрози при гістологічному дослідженні | Перипортальний гепатит | Тяжка цитопенія (лейкоцити <2,5⋅109/л, або тромбоцити <50⋅109/л), або відомий повний дефіцит тіопуринметилтрансферазної активності виключає терапію азатіоприном |
| Тяжкий загальний стан хворого | Остеопенія, емоційна нестабільність, гіпертензія, діабет або цитопенія (лейкоцити <2,5⋅109/л, або тромбоцити <50⋅109/л) | Вертебральна компресія, психоз, декомпенсований діабет, неконтрольована гіпертензія, відома непереносимість преднізолону чи азатіоприну |
2.1. Імуносупресивна терапія не може бути призначена пацієнтам із мінімальною або відсутньою активністю, або неактивним цирозом, але ці пацієнти мають перебувати під активним спостереженням кожні 3–6 міс.
2.2. Імуносупресивну терапію не можна призначати пацієнтам із непереносимістю преднізолону або тяжкими супутніми станами (вертебральною компресією, психозом, некомпенсованим діабетом, неконтрольованою гіпертензією), доки захворювання тяжке та прогресуюче. Має бути встановлений контроль за супутньою патологією.
3. Лікування азатіоприном не повинно починатись у пацієнтів із тяжкою цитопенією (із рівнем лейкоцитів <2,5⋅109/л або з рівнем тромбоцитів <50⋅109/л) або відомим повним дефіцитом тіопуринметилтрансферазної активності.
3. Тривале лікування.
3.1. У разі тривалого застосування глюкокортикоїдів або імуносупресорів можливе використання інгібіторів протонної помпи або антацидів, у разі виникнення ускладнень з боку шлунка і/або дванадцятипалої кишки.
3.2. Пацієнтів, які проходять довгострокове лікування глюкокортикоїдами, необхідно перевіряти на наявність захворювань кісток на початку лікування та потім щорічно.
3.3. Допоміжна терапія при кісткових захворювань включає регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та за необхідності — кістково активних речовин, таких як бісфосфонати.
Додаткові заходи впродовж тривалого лікування
1. Визначення рівня тіопуринметилтрансферази (TПMT) необхідно враховувати для виключення гомозиготного ТПМТ-дефіциту та рекомендують пацієнтам із раніше виявленою лейкопенією.
2. Ремісія:
Ремісія вважається досягнутою при:
- усуненні симптомів;
- нормалізації чи зниженні титрів АNА, рівнів сироваткових амінотрансфераз, білірубіну, та гамма-глобуліну/IgG;
- поліпшенні гістології печінки.
Нормалізація сироваткових амінотрансфераз не обов’язково свідчить про нормалізацію гістологічної картини.
Ремісія може зберігатися тривалий час. Ці хворі продовжують перебувати на диспансерному спостереженні, регулярно проходити огляди та обстеження.
3. Рецидив захворювання.
3.1. Пацієнти, в яких стався рецидив захворювання, мають лікуватися так само, як і при першому загостренні АІГ. При настанні ремісії їм призначають підтримувальну терапію азатіоприном, якщо вони його переносять.
3.2. Пацієнтам, у яких стався рецидив захворювання під час підтримувальної терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають преднізолон у низьких дозах на тривалий період.
3.3. У пацієнтів, які не досягли повної біохімічної чи гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону з азатіоприном, можна спробувати інші імуносупресивні препарати, проте їхня ефективність не підтверджена остаточно.
4. Відсутність відповіді на лікування:
4.1. Лікування у разі відсутності відповіді на терапію у дорослих проводять преднізолоном у високих дозах (60 мг/добу) або преднізолоном (30 мг/добу) у поєднанні з азатіоприном (150 мг/добу), перш ніж розглядати інші препарати.
4.2. У разі рецидиву АІГ лікування проводять преднізолоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зниження рівня АсАТ і АлАТ у сироватці крові або глюкокортикоїдами у підвищеній дозі.
4.3. Якщо відповідь на лікування при рецидиві АІГ є неповною, до терапії глюкокортикоїдами необхідно добавити азатіоприн (1–2 мг/кг/добу).
У разі тривалого застосування глюкокортикоїдів або імуносупресорів показаний прийом інгібіторів протонної помпи або антацидів, при виникненні ускладнень з боку шлунка та/чи дванадцятипалої кишки.
5. Трансплантація:
Питання щодо трансплантації печінки розглядається у пацієнтів із:
- гострою печінковою недостатністю, що розвинулася як ускладнення АІГ;
- некомпенсованим цирозом та показниками шкали MELD ≥15;
- гепатоцелюлярною карциномою, які відповідають критеріям для трансплантації.
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні, пацієнту надається Виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію про особливості перебігу захворювання, отримане лікування та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
- пацієнт з АІГ, госпіталізований вперше, має бути виписаний зі стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії;
- при госпіталізації з приводу загострення АІГ пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання;
- якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.
Дії лікаря
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
2. Надати пацієнтам інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування (див. табл. 4), необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Подальше спостереження
Диспансерне спостереження усіх пацієнтів з АІГ проводить лікар-гастроентеролог.
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ потребує регулярного лікарського контролю виконання пацієнтом рекомендацій, дотримання режиму застосування призначених імуносупресивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування.
Активність захворювання під час та після відміни препарату в період стійкої ремісії оцінюють за появою таких симптомів, як стомлюваність, слабкість, біль у суглобах, анорексія та зміни лабораторних показників запалення печінки (підвищення рівнів АсАТ, АлАТ і гамма-глобуліну). Лабораторні дослідження проводять відповідно до плану диспансеризації.
Пацієнти з АІГ підлягають диспансеризації впродовж усього життя (табл. 11).
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ потребує постійного лікарського спостереження з регулярним контролем за виконанням пацієнтом рекомендацій дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів, а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування. Диспансерне спостереження проводить лікар-гастроентеролог усім пацієнтам з АІГ.
1. При продовженні імуносупресивної терапії планові візити хворого до лікаря для оцінки переносимості, ефективності та безпеки лікування, а також контролю за виконанням отриманих рекомендацій проводять з інтервалом у 2–3 тиж до досягнення ремісії.
2. Після досягнення ремісії на фоні терапії, що проводиться, подальші візити для пацієнтів рекомендують з інтервалом 3 міс.
3. Для хворих із високим і дуже високим ризиком, для пацієнтів, яким призначено лише немедикаментозне лікування, та для осіб із низькою чутливістю до лікування інтервали між візитами не мають перевищувати 1 міс.
4. Пацієнтів з мінімальною або відсутньою активністю, неактивним цирозом необхідно спостерігати кожні 3–6 міс.
5. АсАТ, АлАТ, загальний білірубін, гамма-глобуліни та тимолову пробу у сироватці крові визначають із 3-тижневим інтервалом впродовж 3 міс під час та 3 міс після закінчення лікування.
6. 6-місячний скринінг гепатоцелюлярної карциноми із визначенням α-фетопротеїну та УЗД печінки необхідно проводити у пацієнтів із довготривалим АІГ та цирозом (як у чоловіків, так і у жінок).
7. У подальшому лабораторний контроль кожні 6 міс щонайменше 1 рік та в подальшому — щороку все життя.
8. Пацієнтам, які перебувають на довгостроковому лікуванні глюкокортикоїдами, необхідно проходити обстеження на наявність захворювань кісток на початку терапії та потім — щорічно.
9. У разі ускладнень пацієнтів направляють на додаткові обстеження
Дії лікаря
Диспансерне спостереження пацієнтів з АІГ проводить лікар-гастроентеролог.
1. Забезпечення ведення медичної документації та відображення у ній заходів з диспансеризації.
2. Організація диспансерного спостереження, згідно з планом диспансеризації.
План диспансеризації
Лабораторні дослідження проводять:
- 1 раз на 3 тиж, під час відміни препарату та впродовж 3 міс — після закінчення терапії;
- пізніше повторюють кожні 3 міс (4 рази на рік) за відсутності скарг;
- кожні 6 міс впродовж 1 року;
- та щорічно впродовж усього життя (за відсутності скарг).
Обсяг обстежень під час диспансерного огляду пацієнтів, які не мають скарг
1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення тривожних симптомів (див. табл. 11).
2. Проведення фізикального обстеження:
- огляд шкіри та слизової оболонки;
- пальпаторне визначення розмірів печінки.
3. Проведення лабораторних обстежень:
- клінічний аналіз крові;
- біохімічний аналіз крові з визначенням показників АлАТ, АсАТ, ЛФ, білірубіну, рівня гамма-глобулінів, Ig.
4. Проведення інструментальних обстежень:
- УЗД печінки та органів черевної порожнини (за необхідності);
- у разі необхідності додаткові обстеження.
5. Виявлення ускладнень перебігу захворювання, непереносимості чи побічної дії імуносупресивної терапії.
Обстеження, що виконують 1 раз на рік або за потреби під час тривалого імуносупресивного лікування
1. Оцінити наявність надниркової недостатності (кров на гормони надниркових залоз).
2. Рентгеноденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу.
3. Біопсія печінки при погіршенні стану (за необхідності).
Контрольне обстеження пацієнта для уточнення його стану проводять 4 рази на рік або за потреби.
