Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги пацієнтам із неалкогольним стеатогепатитом (неалкогольною жировою хворобою печінки)

5 грудня 2014
6508
Резюме

Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого покладено створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД обов’язкове для всіх практикуючих лікарів незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» підготувала більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів первинної ланки та лікарів-гастроентерологів при наданні медичної допомоги хворим на неалкогольний стеатогепатит (неалкогольну жирову хворобу печінки), відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 06.11.2014 р. № 826, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої входили фахівці зі спеціальностей «Хірургія», «Терапія», «Проктологія», «Загальна практика — сімейна медицина», «Гастроентерологія», «Фармакологія», «Ендоскопія», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДУ «Державний експертний центр МОЗ Украї­ни».

Діагноз «Неалкогольна жирова хвороба печінки» (НАЖХП) рекомендується застосовувати для визначення хронічного стану печінки, що охоплює спектр патологій від простого стеатозу до переважно вогнищевого некрозозапалення з/без центролобулярного фіброзу та визначається як неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), що в результаті може призвести до цирозу та пов’язаних із ним ускладнень.

Діагноз НАСГ підтверджується на основі наявних у пацієнта симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури печінки (ультразвукове дослідження (УЗД)), результатів лабораторних тестів та фізикального обстеження.

Лікарі загальної практики — сімейні лікарі та дільничні терапевти відіграють ключову роль у виявленні та своєчасній ранній корекції метаболічних факторів ризику (надмірної маси тіла, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, дисліпідемії), сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час медикаментозного лікування та забезпеченні належного диспансерного нагляду.


Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

  • Діагностичні заходи спрямовуються на обґрунтування підозри, диференційної діагностики щодо інших захворювань, що характеризуються ураженням печінки (табл. 1).
  • Попередній діагноз НАСГ має бути підтверджений лікарем-гастроентерологом.
  • Діагноз НАСГ встановлюється та підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури печінки (за даними УЗД), результатів лабораторного та фізикального обстеження.
  • Клінічні, лабораторні та інструментальні обстеження проводять у пацієнтів:
  • зі скаргами на слабкість, швидку втому, погіршення апетиту, біль у правому підребер’ї;
  • з метаболічними факторами ризику (ожиріння, метаболічний синдром, ЦД 2-го типу);
  • з випадково виявленим ураженням печінки при обстеженні з приводу інших захворювань.
Таблиця 1 Поширені причини вторинного стеатозу печінки
Макровезикулярний стеатоз
– Надмірне споживання алкоголю– Гепатит С (генотип 3)– Хвороба Вільсона — Коновалова– Ліподистрофія

– Голодування

– Парентеральне харчування

– Абеталіпопротеїнемія

– Неконтрольоване застосування лікарських засобів (аміодарон, метотрексат, тамоксифен, глюкокортикоїди)

Мікровезикулярний стеатоз
– Синдром Рея– Тривалий прийом лікарських засобів (вальпроат, антиретровірусні препарати)– Гостра жирова дистрофія печінки у період вагітності– HELLP-синдром

– Вроджені порушення обміну речовин, наприклад недостатність лецитин-холестеринацилтрансферази (LCAT)

– Хвороба Вольмана (Wolman)

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу (табл. 2).

Необхідно також виключити тривале вживання алкоголю, використання гепатотоксичних речовин та препаратів.

2. Фізикальне обстеження (табл. 3):

2.1. Вимірювання: артеріального тиску (АТ), окружності талії (ОТ), маси тіла, зросту.

2.2. Огляд шкірних покривів та слизової оболонки, пальпація печінки.

3. Лабораторні методи обстеження:

3.1. Клінічний аналіз крові.

3.2. Направити пацієнта на біохімічний аналіз крові (білірубін, аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотранс­фераза (АсАТ), гамма-глутамілтранспеп­тидаза (ГГТП), спектр ліпідів, глюкоза крові).

3.3. Направити пацієнта для визначення маркерів вірусних гепатитів В і С (HBsAg, Анті-НВс V, At HCV) — за необхідності.

4. Інструментальні методи обстеження: направити пацієнта на УЗД печінки та органів черевної порожнини.

5. Направити пацієнта на консультацію до:

5.1. Гастроентеролога — для підтвердження діагнозу НАСГ.

5.2. Ендокринолога — при підозрі на ЦД.

5.3. Кардіолога — при скаргах з боку серцево-судинної системи.

5.4. Хірурга — за необхідності біопсії печінки або баріатричного втручання.

Бажані

Таблиця 2 Анамнез
Скарги: немотивована втомлюваність, зниження чи втрата апетиту, періодична нудота, погана переносимість жирної їжі, гіркота у роті, дискомфорт і біль у правому підребер’ї, зниження працездатності, жовте забарвлення шкіри та білків очей.Фактори ризику розвитку НАСГ:– надмірна маса тіла (ожиріння);– клімактеричні зміни, вік старше 50 років;

– ЦД 2-го типу;

– жовчнокам’яна хвороба;

– стрімка втрата маси тіла (1,5–2 кг/тиж);

– голодування;

– ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність

Таблиця 3 Фізикальне обстеження
При клінічному обстеженні пацієнта слід звернути увагу на:– колір шкіри та склер (жовтушність);– при огляді шкіри стосовно висипань відзначають судинні зірочки на шкірі в ділянці плечового пояса, передньої поверхні грудної клітки та черевної стінки, що нагадують павучків, можливе свербіння шкіри;– червоні долоні та/чи яскраво червоний «лакований» язик,

– стан відживлення (надмірна маса тіла, ожиріння);

– тремор пальців рук;

– кровоточивість ясен.

Загрозливі симптоми: печінкові знаки, виснаження, астенія, порушення травлення, стрімка втрата маси тіла, пітливість, слабкість, ознаки портальної гіпертензії (збільшення печінки, асцит) — можливі при розвитку цирозу печінки

Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ).

Лікування

Лікування пацієнтів із НАСГ проводить лікар-гастроентеролог, водночас лікар загальної практики — сімейний лікар/дільничний терапевт може призначати заходи щодо корекції способу життя та лікування супутніх метаболічних захворювань (ожиріння, метаболічний синдром, інсулінорезистентність (ІР) та ЦД 2-го типу).

Оскільки, пацієнтам із НАЖХП без стеатогепатиту достатньо лише зміни стилю життя та харчової поведінки для нормалізації лабораторних показників та гістології печінки, медикаментозне лікування необхідно рекомендувати лише пацієнтам із НАСГ.

Дії лікаря

1. Призначити корекцію способу життя, зокрема: режиму харчування, фізичних навантажень, праці та відпочинку (табл. 4­–8, рисунок).

Таблиця 4 Інформаційний лист для пацієнта з НАСГ

На сьогодні НАСГ — найпоширеніше хронічне захворювання печінки, що може призводити до погіршення якості життя, інвалідизації та розвитку цирозу печінки.

НАЖХП об’єднує спектр клініко-морфологічних змін печінки, що представлені неалкогольним жировим гепатозом, НАСГ, фіброзом, цирозом печінки та гепатоцелюлярною карциномою, що розвиваються у пацієнтів, які не вживають алкоголь у гепатотоксичних дозах. Розвиток НАСГ тісно пов’язаний із метаболічним синдромом, ІР, ЦД 2-го типу і тригліцеридемією.

Не призначайте собі лікування самостійно, почувши телевізійну рекламу або за порадою рідних та друзів, які не мають відповідної освіти та досвіду лікування хронічних захворювань печінки.

З метою забезпечення ефективності та безпеки фармакотерапії, необхідно дотримуватися рекомендацій щодо застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/чи вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Виконання порад лікаря щодо зміни способу життя: обмеження вживання деяких продуктів харчування, дотримання режиму фізичного навантаження, підтримання оптимальної маси тіла, відмова від алкоголю — єдиний шлях, що допоможе.

Порушення обміну холестерину, ліпідів та вуглеводів — основний фактор виникнення НАСГ. Визначте свій рівень холестерину та глюкози в крові. Загальний холестерин не має перевищувати 5,2 ммоль/л, вміст глюкози в крові — не вище 5,5 ммоль/л.

Стежте за масою тіла. Розрахуйте свій ІМТ: маса (кг) розділити на зріст (м2). Норма ІМТ <25, якщо ІМТ >25, проаналізуйте Ваше харчування й фізичну активність, порадьтеся з лікарем та внесіть зміни у своє життя. Зверніть увагу на свою ОТ, якщо вона >80 см у жінок і >94 см — у чоловіків, то це свідчить про абдомінальний тип ожиріння, що часто супроводжується прогресуванням захворювань, пов’язаних з ожирінням, та метаболічним синдромом. Якщо Ви поставили собі за мету схуднути, пам’ятайте, що масу тіла потрібно зменшувати поступово.

Фізична активність сприяє нормалізації маси тіла, зниженню АТ, тренує серцево-судинну систему та м’язи, усуває стрес та психоемоційне напруження, покращує Ваш сон та самопочуття. Мета, до якої необхідно прагнути — 30–45 хв швидкої ходьби додатково щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Обов’язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Не нашкодьте собі!

Намагайтеся дотримуватися принципів раціонального харчування. Їжа має бути різноманітною, містити достатню кількість фруктів та овочів (не менше 400 г/добу), необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, цукру, солодощів та продуктів, що містять багато холестерину. Нижче розміщено «Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування» (див. табл. 6), що допоможуть Вам визначитися з раціоном харчування.

Не досолюйте готові страви. Надлишок кухонної солі міститься у копчених виробах, м’ясних та рибних напівфабрикатах, консервах тощо.

Нормалізуйте режим харчування: харчуйтеся частіше, але меншими порціями. Рекомендується повноцінний сніданок та обід, а після 18:00 бажано зменшити вживання їжі та віддавати перевагу низькокалорійним продуктам.

Важливо знати, що надмірне вживання алкоголю сприяє розвитку алкогольного гепатиту. Допустимі дози для практично здорової людини — не більше 30 мл етанолу на добу для чоловіків та 20 мл — для жінок.

Психоемоційні перевантаження негативно впливають на стан здоров’я. Дотримуйтеся режиму праці та відпочинку, подбайте про повноцінний сон. Не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій — це, перш за все, шкодить Вашому здоров’ю. Будьте доброзичливими, навчіться керувати своїми емоціями, частіше посміхайтеся. Спілкування з природою, домашніми тваринами, хобі допоможуть Вам підтримувати психологічну рівновагу. Якщо у Вас пригнічений настрій, порушення сну — зверніться до лікаря.

Як самому розпізнати захворювання печінки?

Підступність багатьох печінкових недуг у тому, що їх перебіг безсимптомний, у прихованій формі. Іноді можуть турбувати невмотивована втомлюваність, зниження апетиту, погана переносимість жирної їжі, гіркота в роті, відчуття дискомфорту у правому підребер’ї. Якщо вчасно не зупинити патологічний процес, хвороба перейде у хронічну форму, гірше піддається навіть раціональному активному лікуванню, результат якого значною мірою залежить від стадії процесу. Класичні ознаки захворювань печінки, що далеко зайшли: втома, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота, іноді — біль у животі, пожовтіння шкіри та білків очей, потемніння сечі.

Фактори ризику розвитку НАЖХП та супутні стани

Надмірна маса тіла, артеріальна гіпертензія в поєднанні з біохімічно виявленими порушеннями жирового обміну (підвищений холестерин, тригліцериди), клімактеричні зміни, вік старше 50 років, ЦД 2-го типу, жовчнокам’яна хвороба, ІХС, серцева недостатність, стрімка втрата маси тіла: 1,5–2 кг/тиж, голодування, збільшення розмірів печінки, виявлене під час обстеження з приводу іншого захворювання, вживання алкоголю у небезпечних дозах (40 г етанолу щодня для чоловіків і >20 г — для жінок). За наявності хоча б одного з вищезазначених факторів, пацієнту слід звернутися до фахівця для обстеження з метою виключення захворювання печінки.

«Печінкові знаки»

У ряді випадків, при вже існуючих хронічних захворюваннях печінки, пацієнт може виявити «печінкові знаки», що зазвичай з’являються при хронічних процесах: судинні зірочки на шкірі в ділянці плечового пояса, передньої поверхні грудної клітки та черевної стінки, що нагадують павучків; червоні долоні та/чи яскраво-червоний, «лакований» язик; тремор пальців кистей; кровоточивість ясен, жовтушність білків очей; свербіж шкіри. При виявленні хоча б двох із вищенаведених симптомів пацієнту настійно рекомендується звернутися до фахівця, який займається діагностикою та лікуванням захворювань печінки.

Якщо Ви вже знаєте про своє хронічне захворювання, як легко розпізнати загострення?

Просте самообстеження з інтервалом у 2–3 дні дозволяє пацієнтові самому виявити погіршення та швидко звернутися до лікаря. У блокнот рекомендується регулярно вносити такі дані: дату, масу тіла, ОТ, частоту випорожнень, баланс рідини за добу (підсумовувати всю прийняту всередину рідину — чай, воду, суп, фрукти, а також підраховувати об’єм добової сечі). Пацієнт із набряками та асцитом за добу має виділяти на 200 мл рідини більше, аніж приймати всередину (велика втрата рідини із сечею небажана, оскільки може спровокувати енцефалопатію). Отже, якщо ваша маса тіла за 3–4 дні збільшується на >1 кг, то, ймовірно, в животі зібралася рідина. Чорні випорожнення можуть свідчити про кровотечу із розширених вен стравоходу та шлунка. Змінюється ваш підпис — з’являються гачки, зубці або навіть обривки букв — вірогідно Ваше захворювання ускладнилося порушенням діяльності мозку. За появи хоча б одного із зазначених симптомів необхідно звернутися до лікаря.

Зміна способу життя вимагатиме від Вас щоденних зусиль. Ваші звички формувалися впродовж багатьох років, Ви не зможете позбавитися від них одразу. Ставте перед собою реалістичні цілі, йдіть до них крок за кроком, якщо щось не виходить — не зупиняйтеся, йдіть далі. Тільки від Вас залежить стан Вашого власного здоров’я!

Таблиця 5 Щоденник самоконтролю
Дата Маса тіла АТ ОТ Примітки
Таблиця 6 Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування
Категорія продуктів Рекомендовані продукти та страви Бажана кількість Продукти обмеженого вибору Продукти і страви,
яких слід уникати
Жири Олії: оливкова, соняшникова, кукурудзяна, льняна 3–5 чайних ложок на добу Вершкове масло не більше 30 г/добу Тваринні жири (смалець, яловичий, баранячий жири, тверді маргарини, спреди)
М’ясо Кролик, індичка, курка без видимого жиру та шкірочки у відвареному вигляді, приготовлені на пару, запечені, тушковані з овочами, зеленню 1 порція (80–100 г) на добу, іноді 2 порції на добу Нежирна яловичина, молода баранина, телятина, пісна свинина, пісна шинка, страви з м’ясною начинкою, варені ковбаси, сосиски Жирне м’ясо та птиця, паштети, копчені та сирокопчені ковбасні вироби, смажені, копчені, мариновані м’ясні вироби
Яйця Яйця у стравах, омлет, білковий омлет, м’яко зварені яйця 3–4 яйця/тиж Твердо зварені яйця Смажені, яєчня
Риба
та рибопродукти
Усі види риби, у тому числі жирна морська риба, приготовлена на пару, запечена 1 порція (100–20 г) на добу Запечена риба без шкірочки, заливна, мідії, омари, креветки, кальмари Смажена риба, копчена, солона риба, оселедець, ікра
Молочні продукти Молоко та кисломолочні продукти до 1% жирності, йогурти з натуральними наповнювачами, нежирна сметана у страви, кисломолочний сир до 5% жирності Кисломолочні напої — 1–2 порції/добу, сир кисломолочний 70–100 г/добу Знежирені сорти твердого сиру, сиркові десерти, ряжанка 2,5% жирності Жирна сметана, глазуровані сирки, жирний солоний твердий сир, згущене молоко, вершки, жирні кисломолочні продукти
Фрукти, ягоди Свіжі ягоди та фрукти: гранат, червона, чорна смородина, вишня, малина, лимони, ожина, чорниця, ківі, сушені, заморожені фрукти та ягоди Не менше 2 порцій/добу Солодкі сорти яблук, винограду, банани, ізюм, хурма, соки без додавання цукру Фрукти у сиропі, консервовані та мариновані фрукти
Овочі Сезонні овочі у свіжому, відвареному вигляді, приготовлені на пару, картопля зі шкірочкою, овочеві рагу, заправлені сметаною, бобові, заморожені овочі, зелень Не менше 3 порцій/добу Консервовані овочі без використання оцту, тушковані овочі та картопля, вимочена квашена капуста Соління, мариновані овочі, смажені на тваринному жирі картопля та овочі, чіпси картопляні, картопля фрі
Злакові Хліб із житнього та пшеничного борошна ІІ ґатунку, страви із цільнозернових видів круп (вівсяна, гречана, пшоняна), нешліфований рис, макаронні вироби (із твердих сортів пшениці, гречані), пісні хлібобулочні вироби, галетне печиво До 5 скибочок хліба на добу та 1–2 порції каші (3 повних столових ложки) на добу Макаронні вироби із борошна вищого ґатунку, солодкі каші, пісочні та бісквітні тістечка, здобні вироби, приготовлені на рекомендованих жирах Хлібобулочні вироби із борошна І ґатунку, смажені пиріжки, кондитерські вироби з додаванням рослинних жирів, сухарики промислового виробництва
Супи Вегетаріанські овочеві та круп’яні супи, овочеві супи пюре 1 порція/добу Супи на знежиреному бульйоні, рибні супи з нежирної риби Супи на кісткових та м’ясних бульйонах, супи-пюре
Напої Чай без цукру, неміцна кава, відвар шипшини, рослинні, рослинно-ягідні чаї, мінеральна негазована вода У межах загальної кількості рідини на добу Алкогольні напої в перерахунку на 20 г етилу, солодкі та газовані напої Міцна кава, чай, кава з вершками, какао
Десерти Фруктові салати, фруктове несолодке морозиво, заморожені соки 1–2 порції/добу за сезоном Мед — 2–3 чайні ложки на добу Вершкове морозиво, десерти з додаванням цукру та вершків
Кондитерські вироби Лукум, нуга, карамельні цукерки До 30 г/добу Мармелад, пастила, халва, випічка із прісного тіста з фруктовими начинками Шоколад, ірис, кондитерські вироби з додаванням вершкового масла та рослинних жирів
Горіхи Волоські, мигдаль, каштан 1–2 горіхи/добу Фісташки, кеш’ю Кокосовий горіх, солоні горішки, арахіс
Приправи Пряні трави, куркума, гірчиця, перець, хрін Усі сезонні трави Молочний, сметанний, соєвий соуси, нежирні соуси на рекомендованих жирах Майонез
Таблиця 7 Оновлені рекомендації ВООЗ з розрахунку енергетичних витрат
Крок І. Визначення рівня основного обмінуЧоловік (18–30 років) = (0,0630 • маса тіла (кг) + 2,8957)• 240 ккал/добуЧоловік (31–60 років) = (0,0484 • маса тіла (кг) + 3,6534) • 240 ккал/добуЖінка (18–30 років) = (0,0621 • маса тіла (кг) + 2,0357) • 240 ккал/добу

Жінка (31–60 років) = (0,0342 • маса тіла (кг) + 3,5377) • 240 ккал/добу

Крок ІІ. Визначення фактора фізичної активностіНизький (малорухомий спосіб життя <30 хв/добу) — 1,3Середній (помірні регулярні навантаження — 30–60 хв/добу) — 1,5Високий (інтенсивні регулярні навантаження чи фізична робота >60 хв/добу) — 1,7
Крок ІІІ. Оцінка загальних енергетичних витратЗагальні енергетичні витрати = рівень основного обміну • фактор активності
Таблиця 8 Класифікація статусу харчування за ІМТ (маса тіла, кг/зріст, м2)
Знижений ІМТ Нормальний ІМТ Надмірна маса тіла Ожиріння І ступеня Ожиріння ІІ ступеня Морбідне ожиріння
<18,5 18,5–24,9 25–29,9 30–34,9 35–39,9 >40

2. Надати рекомендації стосовно відмови від тютюнопаління та вживання алкоголю, згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. За наявності ЦД 2-го типу — відповідне лікування призначає ендокринолог.

4. При підтвердженні діагнозу НАСГ — лікування проводить лікар-гастроентеролог у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну спеціалізовану медичну допомогу.

Подальше спостереження

Пацієнт із НАСГ перебуває на обліку у лікаря-гастроентеролога, який веде необхідну медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та коригує (за необхідності) лікування, водночас лікар загальної практики — сімейний лікар/дільничний терапевт може призначати заходи щодо корекції способу життя та лікування супутніх метаболічних захворювань (ожиріння, метаболічний синдром, ІР, яка визначається за індексом HOMA (Hоmeostasis Model Assessment)):

НОМА= глюкоза натще (ммоль/л)
рівень інсуліну натще (мкОд/мл)
.
22,5

Пацієнти вважаються інсулінорезистентними, якщо значення HOMA >1,64.

Мета спостереження пацієнта з НАСГ — вчасне виявлення загострення захворювання або переходу його у хронічну форму, оскільки НАСГ за відсутності лікування, раціонального режиму харчування, регулярного фізичного навантаження може прогресувати у цироз печінки, печінкову недостатність і рак.

Результати досліджень свідчать, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю, тютюну, гепатотоксичних речовин та лікарських засобів сприяє покращенню вижива­ності.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Забезпечити записи у Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Сприяти виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та призначення (за необхідності) симптоматичного лікування.

4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю і тютюну (див. табл. 4–8, рисунок).

Бажані

Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань.

Первинна профілактика

1. Уникання факторів, що провокують виникнення НАСГ: вживання великої кількості вуглеводів, переїдання, ожиріння, сидячого способу життя.

2. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами ризику виникнення НАСГ (ожиріння, метаболічний синдром, ЦД 2-го типу).

Доведено, що своєчасне виявлення, застосування заходів немедикаментозної корекції (зміна способу життя) із залученням пацієнта та його родини затримує прогресування захворювання, знижує ризик розвитку цирозу печінки, поліпшує якість життя, зберігає та підвищує праце­здатність. Корекція способу життя — обов’язкова складова лікування та профілактики розвитку ускладнень НАСГ.

Дії лікаря

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку НАСГ, що пов’язані зі способом життя та навколишнім середо­вищем (див. табл. 4–8, рисунок).

Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на підтвердження наявності НАСГ, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, виявлення тяжких ускладнень.

Діагноз НАЖХП потребує:

а) наявності жирової дистрофії печінки при візуалізації чи гістології;

б) достовірної відсутності регулярного споживання алкоголю у великих дозах;

в) відсутності конкуруючих етіологій для жирової дистрофії печінки;

г) відсутності співіснуючих причин для хронічного захворювання печінки.

Загальновизнаними альтернативними причинами стеатозу печінки є гепатит С, лікарські засоби, парентеральне харчування, хвороба Вільсона і тяжка недостатність харчування.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу (див. табл. 1–2).

Детальний анамнез щодо:

  • наявності факту перенесеного гепатиту, викликаного вірусом С;
  • значного споживання алкоголю;
  • тривалого вживання (впродовж місяців або років) гепатотоксичних лікарських препаратів;
  • хвороби Вільсона;
  • виявлення загрозливих симптомів печінкової недостатності: виснаження, порушення апетиту і травлення, пітливість, слабкість, жовтушність склер та шкірних покривів, збільшення селезінки та асцит (табл. 9).
Таблиця 9 Фактори ризику, пов’язані з НАСГ
Стани зі встановленим зв’язком Стани з можливим зв’язком
– Ожиріння– ЦД 2-го типу– Дисліпідемія– Метаболічний синдром – Синдром полікістозних яєчників– Гіпотиреоз– Обструктивне апное уві сні– Гіпопітуїтаризм

– Гіпогонадизм

– Панкреатодуоденальна резекція

2. Фізикальне обстеження (див. табл. 3).

3. Лабораторні методи обстеження:

3.1. Клінічний аналіз крові.

3.2. Біохімічний аналіз крові (білірубін та його фракції, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза (ЛФ), ГГТП, альбумін та його фракції, креатинін, сечовина, глюкоза, глікозильований гемоглобін).

3.3. Загальний аналіз сечі.

3.4. Копрограма, кал на дисбіоз.

4. Інструментальні методи обсте­ження:

4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини.

4.2. Електрокардіограма.

4.3. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з оцінкою наявності ознак портальної гіпертензії (портальної гастропатії, варикозно розширених вен стравоходу та/чи шлунка).

5. Консультації спеціалістів:

5.1. Консультація хірурга — при вираженому ожирінні.

5.2. Консультація ендокринолога — за наявності симптомів ЦД 2-го типу або ІР (див. Розрахунок індексу HOMA).

5.3. Консультація кардіолога — за наявності серцево-судинної патології.

Для підтвердження діагнозу НАСГ необхідні:

  • наявність жирового гепатозу (УЗД, біопсія печінки);
  • відсутність фактів споживання алкоголю >40 мл етанолу на день для чоловіків та 20 мл — для жінок;
  • відсутність конкуруючих етіологічних чинників жирової дистрофії печінки;
  • відсутність співіснуючих причин для хронічного захворювання печінки;
  • обстеження з приводу супутніх захворювань: ЦД 2-го типу, серцево-судинних захворювань.

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження проводять у пацієнтів із метаболічними факторами ризику та у людей із випадково виявленою НАСГ, при обстеженні з приводу інших захворювань.

Бажані

1. Біопсія печінки. За наявності підозри на супутні етіологічні чинники стеатозу, що не можуть бути виключені іншим шляхом, бажано направити пацієнта на біопсію печінки у спеціалізований заклад стаціонарної медичної допомоги з подальшим морфологічним дослідженням біоптату для уточнення етіології, активності запалення та стадії фіброзу (табл. 10).

Таблиця 10 Рахункова шкала для оцінки гістологічної активності стеатогепатиту (Clinical Research Network, 2005)
Ступінь стеатозу Внутрішньодольова запальна інфільтрація (при збільшенні 200) Балонна дистрофія гепатоцитів
<5% — 0 балів Відсутня — 0 балів Відсутня — 0 балів
5–33% — 1 бал <2 балів – 1 бал Ураження окремих клітин — 1 бал
34–66% — 2 бали 2 — 4–2 бали Ураження великої кількості клітин — 2 бали
>66 % — 3 бали >4 – 3 бали

Стадії фіброзу (шкала фіброзу):

  • 0 — відсутній;
  • 1, 1a — м’який перисинусоїдальний фіброз у 3-й зоні;
  • 1b — помірний перисинусоїдальний фіброз у 3-й зоні;
  • 1c — лише перипортальний фіброз;
  • 2 — перисинусоїдальний та перипортальний фіброз у 3-й зоні;
  • 3 — мостоподібний фіброз;
  • 4 — цироз.

2. Неінвазивні методи діагностики фіброзу печінки за допомогою апаратів («ФіброМакс» або «Фіброскан»).

3.Визначення гормонів щитовидної залози.

Госпіталізація

Оскільки пацієнти з НАЖХП без стеатогепатиту мають найкращі прогнози, лікування необхідно рекомендувати лише пацієнтам із НАСГ.

Спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу застосовують у пацієнтів із діагностованим НАСГ помірної чи високої активності, гепатитом нез’ясованої етіології, при неефективності амбулаторного лікування, у пацієнтів із цирозом печінки, гепатоцелюлярною карциномою або для проведення біопсії, хірургічного баріатричного втручання.

Дії лікаря

  • При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:
  • Направлення на госпіталізацію.
  • Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

Лікування

Лікування проводить лікар-гастроентеролог у спеціалізованому відділенні медичної допомоги. Під час лікування оптимально поєднують медикаментозні та немедикаментозні засоби. Основним методом лікування НАСГ та профілактики серйозних ускладнень є модифікація дієти та способу життя.

Лікування пацієнтів із НАЖХП полягає у терапії захворювань печінки, а також корекції супутніх метаболічних станів, таких як: ожиріння, гіперліпідемія, ІР та ЦД 2-го типу. Оскільки пацієнти з НАЖХП без стеатогепатиту мають найкращі прогнози, медикаментозне лікування рекомендовано лише пацієнтам із НАСГ.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Призначити корекцію режиму харчування, праці та відпочинку, надати інформацію щодо засад здорового способу життя, засобів немедикаментозної корекції факторів ризику:

  • зменшення (стабілізація) маси тіла (ІМТ <25 кг/м2);
  • нормалізація дієти та підвищення фізичної активності;
  • відмова від вживання спиртних напоїв.

2. Ознайомлення з інформаційним листом (див. табл. 4–8, рисунок).

3. Токоферол (вітамін Е) у добовій дозі 200–400 мл призначають лише пацієнтам із підтвердженим біопсією НАСГ без ЦД.

4. Медикаментозне лікування при супутніх метаболічних захворюваннях (ЦД 2-го типу, метаболічний синдром, ІХС та ін.) проводиться відповідно до стандартів та протоколів.

5. Омега-3-жирні кислоти, метформін та піоглітазон доцільно використовувати лише для корекції супутніх метаболічних розладів.

5. Метаболічні препарати з доведеною ефективністю L-карнітин, лецитин, холін, вітаміни групи В, особливо В1, В6, В12, фолієва кислота.

Бажані

У осіб з вираженим патологічним ожирінням розглядаються баріатричні втру­чання.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого (форма № 027/о), що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання та рекомендації щодо подальшого спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

  • значне зменшення або ліквідація клінічних проявів НАСГ та/або деструктивних змін у печінці, що виявляються лабораторно-інструментальними методами;
  • усунення ускладнень НАСГ;
  • нормалізація або покращення результатів лабораторних тестів.

Пацієнти з НАСГ перебувають на диспансерному спостереженні у лікаря-­гастроентеролога, який веде необхідну медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та коригує (за необхідності) лікування.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та паління (див. табл. 4–8, рисунок).

3. Надати рекомендації щодо проведення обов’язкового медикаментозного лікування супутніх захворювань відповідно до стандартів та протоколів, консультації кардіолога, ендокринолога, хірурга (за необхідності).

4. Надати план диспансерного спостереження пацієнтам з НАСГ.

Диспансерне спостереження проводиться лікарем-гастроентерологом. Огляд проводиться двічі на рік до стійкої нормалізації показників печінки та включає:

4.1. Кожні 6 міс пацієнти з НАСГ підлягають контролю:

  • щодо антропометричних параметрів (маса тіла, ІМТ, ОТ);
  • сироваткових печінкових тестів (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛФ);
  • сироваткових метаболічних тестів (глюкоза, ТГ, холестерин ліпопротеїдів низької щільності та ліпопротеїдів високої щільності, інсулін).

4.2. Щорічно УЗД печінки, за відсутності скарг.

4.3. Пацієнтам з цирозом печінки, що розвинувся як ускладнення НАСГ:

  • дослідження на виявлення варикозно розширених вен стравоходу та шлунка (ЕГДС);
  • скринінг на гепатоцелюлярну карциному — УЗД печінки кожні 6 міс.

4.4. Лікування супутніх метаболічних захворювань (ЦД 2-го типу, метаболічний синдром, ІХС та ін.) проводиться відповідно до стандартів та протоколів.

Бажані

У осіб з вираженим патологічним ожирінням — баріатричні втручання.

Профілактика

1. Нормалізація режиму харчування та фізичного навантаження, повна відмова від паління, вживання алкоголю та застосування гепатотоксичних речовин.

2. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами ризику виникнення НАСГ (ожиріння, метаболічний синдром, ЦД 2-го типу).

3. Пацієнти, у яких під час УЗД або біохімічного дослідження виявили неалкогольний гепатит, і які мають симптоми або ознаки захворювання печінки, повинні оцінюватись, як підозрілі на НАСГ та відповідно обстежуватись.

Доведено, що підвищення ІMT, вісцеральне ожиріння, ЦД 2-го типу — фактори ризику розвитку НАСГ. Наявність у пацієнта гіпотиреозу, гипопітуїтаризму, гіпогонадизму, апное уві сні та синдрому полікістозних яєчників провокують розвиток або є наслідками ожиріння, тому є факторами ризику і для розвитку НАСГ.

Нормалізація режиму харчування та фізичного навантаження, повна відмова від вживання алкоголю значно покращують стан хворих із НАСГ та дозволяють запобігти небезпечним ускладненням.

Поширеність НАСГ та ймовірність його прогресування до вираженого фіброзу та цирозу збільшується з віком та частіше зустрічається у чоловіків.

Дії лікаря

Призначити корекцію факторів ризику розвитку НАСГ, що пов’язані зі способом життя та навколишнім середовищем (див. табл. 4–8, рисунок).

Використана література