Органосохраняющее лечение при рубцовом стенозе пищевода двойной локализации

ВВЕДЕНИЕ

Абсолютным показанием к эзофагопластике любого вида является непроходимость пищевода, то есть полная рубцовая облитерация. Вариант эзофагопластики в этом случае зависит от уровня облитерации и его протяженности.

Следующим показанием к реконструкции пищевода является неэффективность консервативного лечения (бужирование, баллонная дилатация). Понятие «неэффективность» трактуется разными хирургами неодинаково. Так, А.Ф. Черноусов и соавторы (2002) считают бужирование неэффективным в случае невозможности расширить пищевод до бужа № 30 и малоэффективным, когда эффект курса лечения кратковременный с рецидивом стриктуры в сроки до 6 мес. В этих случаях авторы не рекомендуют затягивать с эзофагопластикой особенно при протяженных рубцовых стриктурах пищевода.

Мы отказались от бужирования тотальных и субтотальных стриктур пищевода с диаметром просвета <0,5 см, в этих случаях бужирование не приводит к стойкой ремиссии. Если даже удается расширить пищевод до бужа № 30 и более, то через 2–3 нед снова прогрессирует дисфагия и просвет становится прежним, а чаще, на фоне эзофагита, стенозирование прогрессирует.

В случаях коротких (<5 см) и протяженных стриктур (не превышающих 10 см) бужирование, как правило, эффективно. И вот именно в этих случаях требуется время для оценки эффективности бужирования.

Анализ наших наблюдений и данные М.А. Сапожниковой (1976), В.А. Глотова (1981), P. Appelqvist, M. Salmo (1980) позволяют считать наиболее обоснованным сроком консервативного лечения рубцовой стриктуры 2 года. Но, повторим, этот срок оправдан в случаях положительного эффекта бужирования от сеанса к сеансу и регулярном бужировании. В случаях когда в течение первых 6 мес после ожога эффект бужирования отсутствует, то есть ремиссия короткая (не более 2 нед), и при очередном сеансе бужирования просвет пищевода остается <0,5 см, а расширение до бужа № 33 и более дается с большим трудом или не удается совсем, продолжать такое лечение в течение 2 лет не имеет смысла.

Таким образом, как показал наш опыт, эзофагопластика необходима при тотальных и субтотальных стриктурах пищевода с извитым ходом и диаметром просвета <0,5 см, поскольку в этих случаях эффект бужирования (если оно удается) кратковременный, а для поддержания проходимости пищевода необходимо постоянное, многолетнее поддерживающее бужирование. В случаях коротких и протяженных стриктур мы выполняем эзофагопластику при отсутствии заметного эффекта от регулярного бужирования в течение первых 6 мес после ожога и при прогрессировании стеноза, а также при отсутствии стабилизации достаточного просвета пищевода в зоне стеноза (буж № 30 и более) после 2 лет бужирования. В этом случае только общие противопоказания к реконструктивной операции являются оправданием дальнейшего бужирования.

Цель работы — разработка и внедрение в клиническую практику органосохраняющих методов лечения, позволяющих сохранить здоровые сегменты пищевода и тем самым улучшить функциональные результаты эзофагопластики.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике с 1980 по 2005 г. выполнена 121 эзофагопластика при рубцовом стенозе пищевода.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработан отдельный подход к рубцовым стриктурам двойной локализации, при которых проксимальная стриктура, как правило, короткая, локализуется в глоточно-пищеводном переходе или шейном отделе пищевода, а дистальная (короткая или протяженная) — в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. В таких случаях лечение начинали с наложения гастростомы по Кадеру, подготовки сегмента толстой кишки для возможной трансплантации и в последующем бужировали пищевод по методу «за нить». Выявлено, что стенозы двойной локализации по-разному поддаются бужированию. Стриктура на уровне первого физиологического сужения пищевода даже при удачном бужировании имеет более короткий период ремиссии, чем дистальный стеноз. Учитывая это и исходя из нашей концепции максимального сохранения естественного пищевода, нами разработан и успешно применен следующий вариант лечения (патент Украины № 9531), позволяющий восстановить функцию пораженных глотки и пищевода. На первом этапе лечения накладывали гастростому и перевязывали сосуды (с сохранением основного питающего сосуда) возможного толстокишечного трансплантата. На втором этапе выполняли левостороннюю цервикотомию по Разумовскому, выделяли переднебоковую стенку пищевода в зоне проксимального рубцового стеноза, выполняли продольное рассечение до здоровых структур, циркулярно иссекали рубцы, не трогая мышечный слой. После этого прецизионно циркулярно сшивали края неизмененной слизистой оболочки и далее в ¾ окружности в поперечном направлении (или косопоперечном) восстанавливали дефект мышечного слоя. В зависимости от локализации стеноза получался глоточно-пищеводный или пищеводно-пищеводный анастомоз в ¾. Формирование переднебоковой стенки выполняли на толстом желудочном зонде (рис. 1).

На третьем этапе (через 2 нед после операции) приступали к бужированию по методике «за нить» дистального стеноза (рис. 2). Такой подход оказался эффективным у 4 больных со стенозами двойной локализации.

Приводим клинический пример. Больная Р., 46 лет, поступила в клинику 22.12.2003 г. Ожог глотки и пищевода муравьиной кислотой в мае 2003 г., суицидальные действия. В июне 2003 г. была наложена гастростома в другой клинике. При поступлении пациентка отмечала выраженную дисфагию, с трудом глотала жидкость. Выполнена эзофагография с водорастворимым контрастом (рис. 3а). Выявлен рубцовый стеноз двойной локализации: на уровне глоточно-пищеводного перехода и в среднегрудном отделе на протяжении 14 см. При эндоскопическом исследовании диагностирована рубцовая деформация гортаноглотки и облитерация левого грушевидного синуса. Попытка бужирования была безуспешна из-за ригидного стеноза глотки. 17.02.2004 г. выполнена операция: левосторонняя цервикотомия, продольное рассечение гортаноглотки и глоточно-пищеводного перехода на протяжении 4 см, иссечение рубцово-измененных участков слизистой оболочки глотки и начального отдела пищевода, формирование анастомоза в ¾ окружности в поперечном направлении между рото-, гортаноглоткой и пищеводом. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 3б).

После заживления анастомоза начато бужирование по методике «за нить» стеноза среднегрудного отдела пищевода. В течение 1 года достигнута проходимость пищевода в зоне стеноза для бужа № 38. Результаты обследования через 3 и 6 мес после окончания бужирования свидетельствовали об удовлетворительной функции глотки и пищевода (рис. 4).

В другом варианте рубцовой стриктуры двойной локализации бужирование проксимального (глоточно-пищеводный переход) и дистального (верхнегрудной отдел) стенозов было неэффективным. Поэтому был применен несколько иной вариант лечения (патент Украины № 61842 А). После наложения гастростомы и подготовки сегмента толстой кишки для трансплантации выполняли вышеописанный вариант операции (цервикотомия, иссечение рубцового стеноза глоточно-пищеводного перехода, анастомоз в ¾). В дальнейшем, по прошествии периода, необходимого для тренировки сосудов толстокишечного трансплантата, выполняли загрудинную (внутригрудную) изоперистальтическую толстокишечную эзофагопластику с анастомозом «конец в бок» выше дистального стеноза (рис. 5).

Описанный новый вариант лечения рубцовой стриктуры пищевода двойной локализации был с успехом применен у 3 пациентов.

В 2 наблюдениях выполнена пластика короткой стриктуры нижнегрудного отдела пищевода в сочетании с успешным бужированием стенозов глоточно-пищеводного перехода (1 случай) и среднегрудного отдела (1 случай).

Учитывая выраженные изменения стенки пищевода при стенозах, не поддающихся бужированию, нами уделено особое внимание изучению слизистой оболочки пищевода над стенозом во время эндоскопии в предоперационный период и, если производится пересечение пищевода, проводим срочное интраоперационное гистологическое исследование среза. В зоне пересечения и соустья пищевода должны отсутствовать видимые воспалительные изменения, а также не должна попадать рубцово-измененная стенка, что является одной из причин стенозирования анастомоза. Благоприятным моментом для подготовки пищевода к операции является принятое в нашей клинике наложение гастростомы. Это позволяет исключить вынужденное травматичное бужирование для поддержания проходимости пищевода в предоперационный период, которое рекомендуют другие хирурги (Черноусов А.Ф. и соавт., 2002), и создать пищеводу покой, на фоне которого стихали явления эзофагита и облегчалось определение границы между здоровой стенкой пищевода и рубцово-измененной. При таком подходе анастомоз трансплантата и пищевода создавался всегда на участке пищевода без каких-либо признаков травматического эзофагита, так как известно, что поддерживающее бужирование наносит травму и здоровому сегменту пищевода.

Разработанные и внедренные подходы позволили максимально сохранить функционирующий неизмененный пищевод, расположенный между стенозами, избежать тотальной эзофагопластики с формированием глоточно-кишечного анастомоза проксимальнее верхнего стеноза. Сохранение здорового сегмента собственного пищевода всегда улучшает функциональные возможности в сравнении с тотальной кишечной или желудочной эзофагопластикой. Помимо этого, сохранение здорового сегмента пищевода позволяет использовать более короткий трансплантат, что значительно снижает риск развития недостаточности кровоснабжения его проксимального конца и соответственно снижается риск несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза в ранний послеоперационный период и стенозирования соустья в отдаленный. Летальных исходов в этой группе больных не было. Отдаленные результаты прослежены в срок от 4 до 9 лет. Функция пищевода хорошая.

ВЫВОДЫ

Таким образом при рубцовом стенозе пищевода двойной локализации, когда один из стенозов короткий и не поддается расширению, возможны следующие органосохраняющие варианты лечения:

1. Пластика пищевода в зоне короткой стриктуры с последующим бужированием второго стеноза.

2. Если расширению не поддаются оба стеноза, то целесообразно выполнить пластику проксимально расположенной короткой стриктуры с последующей толстокишечной эзофагопластикой в обход дистального стеноза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глотов В.А. (1981) Ожоговая болезнь пищевода химической этиологии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 36 с.
2. Сапожникова М.А. (1976) О взаимосвязи эпителия и соединительной ткани на разных этапах заживления химических ожогов пищевода. Архив патологии, 6: 33–40.
3. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. (2002) Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода. Хирургия, 4: 11–16.
4. Appelqvist P., Salmo M. (1980) Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a review of 63 cases. Cancer, 45(10): 2655–2658.

Адреc для переписки:
Верещако Роман Иванович
01133, Киев, пер. Лабораторный, 20
Киевская городская клиническая больница № 17,
отделение торакальной хирургии
E-mail: [email protected]