Органосохраняющее лечение при рубцовом стенозе пищевода двойной локализации

30 квітня 2008
5530
Спеціальності :
Резюме

При сложных рубцовых стенозах пищевода двойной локализации (с расположением проксимального короткого стеноза в шейном сегменте пищевода) обычно выполняют тотальную кишечную (желудочную) эзофагопластику. Представлены результаты разработки органосохраняющих методов лечения, позволяющих сохранить здоровые сегменты пищевода и тем самым улучшить функциональные результаты эзофагопластики.

ВВЕДЕНИЕ

Абсолютным показанием к эзофагопластике любого вида является непроходимость пищевода, то есть полная рубцовая облитерация. Вариант эзофагопластики в этом случае зависит от уровня облитерации и его протяженности.

Следующим показанием к реконструкции пищевода является неэффективность консервативного лечения (бужирование, баллонная дилатация). Понятие «неэффективность» трактуется разными хирургами неодинаково. Так, А.Ф. Черноусов и соавторы (2002) считают бужирование неэффективным в случае невозможности расширить пищевод до бужа № 30 и малоэффективным, когда эффект курса лечения кратковременный с рецидивом стриктуры в сроки до 6 мес. В этих случаях авторы не рекомендуют затягивать с эзофагопластикой особенно при протяженных рубцовых стриктурах пищевода.

Мы отказались от бужирования тотальных и субтотальных стриктур пищевода с диаметром просвета <0,5 см, в этих случаях бужирование не приводит к стойкой ремиссии. Если даже удается расширить пищевод до бужа № 30 и более, то через 2–3 нед снова прогрессирует дисфагия и просвет становится прежним, а чаще, на фоне эзофагита, стенозирование прогрессирует.

В случаях коротких (<5 см) и протяженных стриктур (не превышающих 10 см) бужирование, как правило, эффективно. И вот именно в этих случаях требуется время для оценки эффективности бужирования.

Анализ наших наблюдений и данные М.А. Сапожниковой (1976), В.А. Глотова (1981), P. Appelqvist, M. Salmo (1980) позволяют считать наиболее обоснованным сроком консервативного лечения рубцовой стриктуры 2 года. Но, повторим, этот срок оправдан в случаях положительного эффекта бужирования от сеанса к сеансу и регулярном бужировании. В случаях когда в течение первых 6 мес после ожога эффект бужирования отсутствует, то есть ремиссия короткая (не более 2 нед), и при очередном сеансе бужирования просвет пищевода остается <0,5 см, а расширение до бужа № 33 и более дается с большим трудом или не удается совсем, продолжать такое лечение в течение 2 лет не имеет смысла.

Таким образом, как показал наш опыт, эзофагопластика необходима при тотальных и субтотальных стриктурах пищевода с извитым ходом и диаметром просвета <0,5 см, поскольку в этих случаях эффект бужирования (если оно удается) кратковременный, а для поддержания проходимости пищевода необходимо постоянное, многолетнее поддерживающее бужирование. В случаях коротких и протяженных стриктур мы выполняем эзофагопластику при отсутствии заметного эффекта от регулярного бужирования в течение первых 6 мес после ожога и при прогрессировании стеноза, а также при отсутствии стабилизации достаточного просвета пищевода в зоне стеноза (буж № 30 и более) после 2 лет бужирования. В этом случае только общие противопоказания к реконструктивной операции являются оправданием дальнейшего бужирования.

Цель работы — разработка и внедрение в клиническую практику органосохраняющих методов лечения, позволяющих сохранить здоровые сегменты пищевода и тем самым улучшить функциональные результаты эзофагопластики.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике с 1980 по 2005 г. выполнена 121 эзофагопластика при рубцовом стенозе пищевода.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработан отдельный подход к рубцовым стриктурам двойной локализации, при которых проксимальная стриктура, как правило, короткая, локализуется в глоточно-пищеводном переходе или шейном отделе пищевода, а дистальная (короткая или протяженная) — в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. В таких случаях лечение начинали с наложения гастростомы по Кадеру, подготовки сегмента толстой кишки для возможной трансплантации и в последующем бужировали пищевод по методу «за нить». Выявлено, что стенозы двойной локализации по-разному поддаются бужированию. Стриктура на уровне первого физиологического сужения пищевода даже при удачном бужировании имеет более короткий период ремиссии, чем дистальный стеноз. Учитывая это и исходя из нашей концепции максимального сохранения естественного пищевода, нами разработан и успешно применен следующий вариант лечения (патент Украины № 9531), позволяющий восстановить функцию пораженных глотки и пищевода. На первом этапе лечения накладывали гастростому и перевязывали сосуды (с сохранением основного питающего сосуда) возможного толстокишечного трансплантата. На втором этапе выполняли левостороннюю цервикотомию по Разумовскому, выделяли переднебоковую стенку пищевода в зоне проксимального рубцового стеноза, выполняли продольное рассечение до здоровых структур, циркулярно иссекали рубцы, не трогая мышечный слой. После этого прецизионно циркулярно сшивали края неизмененной слизистой оболочки и далее в ¾ окружности в поперечном направлении (или косопоперечном) восстанавливали дефект мышечного слоя. В зависимости от локализации стеноза получался глоточно-пищеводный или пищеводно-пищеводный анастомоз в ¾. Формирование переднебоковой стенки выполняли на толстом желудочном зонде (рис. 1).

На третьем этапе (через 2 нед после операции) приступали к бужированию по методике «за нить» дистального стеноза (рис. 2). Такой подход оказался эффективным у 4 больных со стенозами двойной локализации.

Приводим клинический пример. Больная Р., 46 лет, поступила в клинику 22.12.2003 г. Ожог глотки и пищевода муравьиной кислотой в мае 2003 г., суицидальные действия. В июне 2003 г. была наложена гастростома в другой клинике. При поступлении пациентка отмечала выраженную дисфагию, с трудом глотала жидкость. Выполнена эзофагография с водорастворимым контрастом (рис. 3а). Выявлен рубцовый стеноз двойной локализации: на уровне глоточно-пищеводного перехода и в среднегрудном отделе на протяжении 14 см. При эндоскопическом исследовании диагностирована рубцовая деформация гортаноглотки и облитерация левого грушевидного синуса. Попытка бужирования была безуспешна из-за ригидного стеноза глотки. 17.02.2004 г. выполнена операция: левосторонняя цервикотомия, продольное рассечение гортаноглотки и глоточно-пищеводного перехода на протяжении 4 см, иссечение рубцово-измененных участков слизистой оболочки глотки и начального отдела пищевода, формирование анастомоза в ¾ окружности в поперечном направлении между рото-, гортаноглоткой и пищеводом. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 3б).

После заживления анастомоза начато бужирование по методике «за нить» стеноза среднегрудного отдела пищевода. В течение 1 года достигнута проходимость пищевода в зоне стеноза для бужа № 38. Результаты обследования через 3 и 6 мес после окончания бужирования свидетельствовали об удовлетворительной функции глотки и пищевода (рис. 4).

В другом варианте рубцовой стриктуры двойной локализации бужирование проксимального (глоточно-пищеводный переход) и дистального (верхнегрудной отдел) стенозов было неэффективным. Поэтому был применен несколько иной вариант лечения (патент Украины № 61842 А). После наложения гастростомы и подготовки сегмента толстой кишки для трансплантации выполняли вышеописанный вариант операции (цервикотомия, иссечение рубцового стеноза глоточно-пищеводного перехода, анастомоз в ¾). В дальнейшем, по прошествии периода, необходимого для тренировки сосудов толстокишечного трансплантата, выполняли загрудинную (внутригрудную) изоперистальтическую толстокишечную эзофагопластику с анастомозом «конец в бок» выше дистального стеноза (рис. 5).

Описанный новый вариант лечения рубцовой стриктуры пищевода двойной локализации был с успехом применен у 3 пациентов.

В 2 наблюдениях выполнена пластика короткой стриктуры нижнегрудного отдела пищевода в сочетании с успешным бужированием стенозов глоточно-пищеводного перехода (1 случай) и среднегрудного отдела (1 случай).

Учитывая выраженные изменения стенки пищевода при стенозах, не поддающихся бужированию, нами уделено особое внимание изучению слизистой оболочки пищевода над стенозом во время эндоскопии в предоперационный период и, если производится пересечение пищевода, проводим срочное интраоперационное гистологическое исследование среза. В зоне пересечения и соустья пищевода должны отсутствовать видимые воспалительные изменения, а также не должна попадать рубцово-измененная стенка, что является одной из причин стенозирования анастомоза. Благоприятным моментом для подготовки пищевода к операции является принятое в нашей клинике наложение гастростомы. Это позволяет исключить вынужденное травматичное бужирование для поддержания проходимости пищевода в предоперационный период, которое рекомендуют другие хирурги (Черноусов А.Ф. и соавт., 2002), и создать пищеводу покой, на фоне которого стихали явления эзофагита и облегчалось определение границы между здоровой стенкой пищевода и рубцово-измененной. При таком подходе анастомоз трансплантата и пищевода создавался всегда на участке пищевода без каких-либо признаков травматического эзофагита, так как известно, что поддерживающее бужирование наносит травму и здоровому сегменту пищевода.

Разработанные и внедренные подходы позволили максимально сохранить функционирующий неизмененный пищевод, расположенный между стенозами, избежать тотальной эзофагопластики с формированием глоточно-кишечного анастомоза проксимальнее верхнего стеноза. Сохранение здорового сегмента собственного пищевода всегда улучшает функциональные возможности в сравнении с тотальной кишечной или желудочной эзофагопластикой. Помимо этого, сохранение здорового сегмента пищевода позволяет использовать более короткий трансплантат, что значительно снижает риск развития недостаточности кровоснабжения его проксимального конца и соответственно снижается риск несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза в ранний послеоперационный период и стенозирования соустья в отдаленный. Летальных исходов в этой группе больных не было. Отдаленные результаты прослежены в срок от 4 до 9 лет. Функция пищевода хорошая.

ВЫВОДЫ

Таким образом при рубцовом стенозе пищевода двойной локализации, когда один из стенозов короткий и не поддается расширению, возможны следующие органосохраняющие варианты лечения:

1. Пластика пищевода в зоне короткой стриктуры с последующим бужированием второго стеноза.

2. Если расширению не поддаются оба стеноза, то целесообразно выполнить пластику проксимально расположенной короткой стриктуры с последующей толстокишечной эзофагопластикой в обход дистального стеноза.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Глотов В.А. (1981) Ожоговая болезнь пищевода химической этиологии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 36 с.
  2. Сапожникова М.А. (1976) О взаимосвязи эпителия и соединительной ткани на разных этапах заживления химических ожогов пищевода. Архив патологии, 6: 33–40.
  3. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. (2002) Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода. Хирургия, 4: 11–16.
  4. Appelqvist P., Salmo M. (1980) Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a review of 63 cases. Cancer, 45(10): 2655–2658.
>Органозберігаюче лікування при рубцевому стенозі стравоходу подвійної локалізації

Багіров М М, Верещако Роман Іванович

Резюме. При складних рубцевих стенозах стравоходу подвійної локалізації (з розташуванням проксимального короткого стенозу в шийному сегменті стравоходу) зазвичай виконують тотальну кишкову (шлункову) езофагопластику. Наведено результати розробки органозберігаючих методів лікування, що дозволяють зберегти здорові сегменти стравоходу і тим самим поліпшити функціональні результати езофагопластики.

Ключові слова:стравохід, рубцевий стеноз, езофагопластика

>Organ-saving treatment of cicatricial esophageal stenosis of double localization

Bagirov M M, Vereshchaco Roman I

Summary. At difficult cicatricial esophageal stenosises of double localization (with the location of proximal short stenosis in the cervical segment of esophagus) usually total intestinal (stomach) esophagoplasty is executed. Article represents results of development of organ-saving methods of treatment, allowing to save the healthy segments of esophagus and in this way to improve the functional results of esophagoplasty.

Key words: esophagus, cicatricial stenosis, esophagoplasty

Адреc для переписки:
Верещако Роман Иванович
01133, Киев, пер. Лабораторный, 20
Киевская городская клиническая больница № 17,
отделение торакальной хирургии
E-mail: [email protected]