- Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
- Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України на догоспітальному етапі
- Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України на госпітальному етапі
Хронічне запалення підшлункової залози (ПЗ) є хронічним, незворотним, запальним та/чи фіброзним захворюванням ПЗ, що часто характеризується сильним болем, інтенсивність якого посилюється при зміні положення тіла, та розвитком ендокринної та екзокринної недостатності.
Екзокринна панкреатична недостатність — результат пошкодження ациноцитів із недостатнім виробленням ензимів травлення, що виникає при знищенні 90% функціональної екзокринної тканини ПЗ.
Ендокринна панкреатична недостатність — результат пошкодження ендокринної тканини ПЗ (острівці Лангерганса) з недостатнім виробленням інсуліну, що спричиняє непереносимість глюкози та цукровий діабет.
Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
Діагностика
Діагноз «хронічний панкреатит» (ХП)рекомендується застосовувати для визначення хронічного запалення ПЗ із хронічними, незворотними, запальними та/або фіброзними змінами ПЗ, що часто характеризується сильним болем, який знижує якість життя, та розвитком екзокринної та ендокринної недостатності ПЗ. Діагноз хронічного запалення ПЗ підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації з метою визначення структури ПЗ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ)), тестів екзокринної та ендокринної функції.
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ХП, диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній ділянці (табл. 1).
Захворювання шлунково-кишкового тракту:– гострий панкреатит;– гострий холецистит;– обструкція протоків жовчного міхура/каміння;– гострий апендицит;– дивертикулярний абсцес;– парез шлунка;– обструкція кишечнику;– синдром подразненого кишечнику;– мальабсорбція іншої етіології;– хвороба Крона;– пептична виразка;– неспецифічний виразковий коліт;– пухлини ПЗ.Захворювання серцево-судинної системи:– ішемічна хвороба серця, особливо абдомінальна форма інфаркту міокарда;
– гостра ішемія чи інфаркт тонкого кишечнику;
– запалення аневризми черевної аорти;
– тромбоз мезентеріальних судин.
Захворювання статевої системи:
– гострий сальпінгіт (запалення маткових труб);
– позаматкова вагітність;
– ендометріоз;
– кіста яєчника;
– рак яєчника;
Інші чинники:
– грудна радикулопатія;
– сечокам’яна хвороба
Попередній діагноз ХП має бути підтверджений лікарем-гастроентерологом.
Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ПЗ (УЗД, КТ), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ.
УЗД органів черевної порожнини та нирок необхідне для діагностики панкреатиту та диференційної діагностики із жовчнокам’яною хворобою, яка також проявляється абдомінальним болем та може спровокувати розвиток біліарного панкреатиту.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу (табл. 2), при цьому оцінити:
| № з/п |
Критерій | Характеристика | Метод визначення |
|---|---|---|---|
| 1 | Біль | Локалізується у верхній ділянці живота частіше в середині та/чи в лівому підребер’ї, іноді — у правому підребер’ї. Біль посилюється через 15–25 хв після прийому їжі, особливо жирної, гострої, прийому алкоголю. Біль віддає у поперек — лише в ліву половину або в обидві половини попереку. Вираженість болю зменшується при прикладанні холоду на ліве підребер’я, при голодуванні | Опитування |
| Болісність у проекції ПЗ при пальпації | Фізикальне обстеження | ||
| 2 | Зміни паренхіми ПЗ | Наявність атрофії паренхіми, осередків запалення, кальцифікатів, аномалії протоків ПЗ | УЗДКТМРТ*/МРХПГ**Ендоскопічне УЗДЕРХПГ# |
| 3 | Ознаки зовнішньо- секреторної недостатності ПЗ |
Випорожнення з ознаками мальдигестії — кашоподібне випорожнення 2–3 рази на добу, «велике панкреатичне випорожнення» (об’ємне, смердюче, сіруватого кольору з блискучою поверхнею — жирне), лієнтерея (макроскопічно видимі залишки неперетравленої їжі в калі) | Опитування |
| Нудота, блювання, що не приносить полегшення, метеоризм, відрижка тощо | Опитування | ||
| Втрата маси тіла, прояви гіповітамінозу (особливо A, D, E, K) | Опитування | ||
| Зниження рівня фекальної еластази-1 | Лабораторне дослідження | ||
| 4 | Ознаки ендокринної недостатності ПЗ | Спрага, полідипсія (підвищене споживання води), поліурія (збільшення діурезу), втрата маси тіла | Опитування |
| Гіперглікемія: рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і/або HbA1c ≥6,5% | Лабораторне дослідження |
1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2. Фізикальне обстеження (див. табл. 2).
3. Лабораторні методи обстеження:
3.1. Визначення рівня глюкози крові.
4. Інструментальні методи обстеження:
4.1. Направити на УЗД органів черевної порожнини та нирок.
4.2. Електрокардіограма (ЕКГ).
5. Направити пацієнта на консультацію до:
5.1. Хірурга — за наявності тривожних симптомів: лихоманка, інтоксикація, виражений больовий синдром, немотивована втрата маси тіла, при підозрі на гострий панкреатит, за наявності ускладнень — негайно.
5.2. Гастроентеролога протягом 1 тиж для підтвердження чи уточнення діагнозу ХП.
5.3. Ендокринолога — за наявності симптомів цукрового діабету — протягом 1 тиж.
Лікування
Лікування пацієнта із ХП проводить лікар-гастроентеролог, водночас лікар загальної практики — сімейний лікар/терапевт дільничний може призначити заходи щодо корекції способу життя згідно з відповідними медико-технологічними документами (відмова від вживання алкоголю й тютюну дотримання режиму харчування, праці та відпочинку) та симптоматичне лікування.
Доведено, що вживання алкоголю та тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання зумовлює негативний прогноз. Перш ніж почати лікування, спрямоване на усунення болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватися в ефективних дозах із відповідними інтервалами з урахуванням протипоказань. Показане інвазивне купірування болю у пацієнтів із ХП при неефективності медикаментозного лікування.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам із наявною стеатореєю чи порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або з іншими клінічними та лабораторними ознаками недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів — міні-мікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям — продемонстрували вищу ефективність при лікуванні пацієнтів із екзокринною недостатністю ПЗ.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів ПЗ і купірування болю показали позитивний вплив на стан харчування пацієнтів із ХП.
Дії лікаря
1. Призначити корекцію способу життя, зокрема режиму харчування (табл. 3), праці та відпочинку.
А. Повна відмова від вживання алкоголю, тютюнопаління.
Б. Харчування при захворюваннях ПЗ за своїм кількісним і якісним складом та енергетичною цінністю має відповідати фізіологічним потребам людини. Дієтотерапію слід проводити залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів, наявності супутньої патології.
Дієта при ХП має містити оптимальну кількість білка (80–100 г/добу, з них тваринного — 45–50 г/добу), помірно обмежуються жири (до ≈60 г/добу, з них рослинні — 25–30 г/добу; жир розподіляється рівномірно на 3–4 основних прийоми їжі). За наявності цукрового діабету вуглеводи, що легко засвоюються, мають бути виключені з харчування.
Необхідна відмова від продуктів та страв, що стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гострі, копчені, смажені, свіжоспечені, солодкі страви, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина).
Важливим є вид кулінарної обробки (необхідне відварювання, запікання), дотримання ритму прийому їжі (4–6 разів на добу), зменшення кількості солі (до 6–8 г/добу), достатня кількість рідини (1–1,5 л/добу). Температура страв 15–60 °С. Енергетична цінність раціону — 2000–2500 ккал/добу.
Додатково рекомендується застосування лікарських препаратів омега-3-жирних кислот, лецитину, жиророзчинних вітамінів після прийому їжі в комбінації з препаратами ферментів
2. Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю і тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.
3. Забезпечити знеболення згідно з положенням п. А табл. 4 та відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
– знеболювальна терапія починається з призначення ненаркотичних анальгетиків (парацетамол, метамізол натрію), за відсутності протипоказань — НПЗП (ібупрофен);
– за необхідності (сильний стійкий біль) — наркотичні анальгетики короткими курсами (трамадол);
– спазмолітики (мебеверин, дротаверин, папаверин).
Б. При дисфункції сфінктера Одді для корекції тонусу — призначення селективних спазмолітиків (мебеверин).В. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначають поліферментні препарати (панкреатин) по 25 000–40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000–20 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі. Алгоритм призначення замісної ферментної терапії наведено на рисунку.Г. Для зниження зовнішньої секреції ПЗ (створення функціонального спокою ПЗ) призначають:– інгібітори протонної помпи (ІПП) у стандартній дозі 2 рази на добу;– октреотид (при ускладненому перебігу ХП).Д. Для корекції вітамінної недостатності призначають вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, які містять зазначені вітаміни.Е. При лікуванні у разі загострень та ускладнень ХП в умовах стаціонару призначають інфузійну терапію кровозамінниками та перфузійними розчинами з метою детоксикації:– електроліти в комбінації з іншими препаратами: сорбітол + натрію лактат + натрію хлорид + кальцію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид в/в — 400 мл/добу;– білкові фракції крові: альбуміну людини 10% розчин – 100 мл в/в на добу;– вуглеводи: глюкоза 5–10% розчин — 500 мл в/в на добу.Ж. За необхідності зниження ризику або лікування при бактеріальних ускладненнях ХП призначають антибактеріальні лікарські засоби, які застосовують для лікування при інфекціях шлунково-кишкового тракту, з урахуванням виду можливого збудника, що інфікує ПЗ: карбапенеми, фторхінолони, цефалоспорини III–IV поколінь, похідні нітроімідазолу.З. При вторинному панкреатиті, що розвинувся внаслідок інших захворювань органів травлення, лікування основного захворювання призначають згідно з чинними медико-технологічними документами
3.1. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. положення п. В табл. 4).
3.2. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
Подальше спостереження
Пацієнт із ХП перебуває на обліку в лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та призначає за необхідності симптоматичне лікування.
Мета моніторингу пацієнта з ХП — раннє виявлення ендокринної та екзокринної недостатності ПЗ і ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність часто формується у пацієнтів із хронічним запаленням ПЗ за 8–20 років після виявлення хвороби, періодичне визначення рівня глюкози крові натще, HbA1c є важливими заходами диспансерного спостереження.
Пацієнтів зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею необхідно обстежити на рак ПЗ.
У пацієнтів із пептичною виразкою дванадцятипалої кишки з ускладненнями і пептичною виразкою шлунка необхідно провести контрольну ендоскопію. В таких випадках терапевтичний контроль становить собою поєднання уреазного тесту і гістологічне дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка.
Результати досліджень свідчать, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю і тютюну, підвищення фізичної активності сприяють покращенню виживаності.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. Дії лікаря-гастроентеролога на догоспітальному етапі).
2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
3. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжувальних факторів і за необхідності — проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога.
4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю і тютюну (див. табл. 3).
Бажані
5. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (табл. 5).
Протипоказання: курортне лікування не показано хворим у стадії загострення ХП.
Основні очікувані терапевтичні ефекти: зменшення вираженості чи усунення запального процесу, відновлення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції ПЗ.
Дієта: № 5 п або № 5 за Певзнером.
Санаторний режим: ІІ–ІІІ.Кліматотерапія: загальна.Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).Мінеральні води: показано мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу.Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатно-сульфатного складу (t=37–38 °С) показані за умов помірної недостатності внутрішньосекреторної функції ПЗ та відсутності рідких випорожнень. Води приймають теплими, починаючи з 50–100 мл 1–2 рази на добу, збільшуючи за умов хорошої переносимості до 150–200 мл 3 рази на добу за 60–40 хв до прийому їжі.Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у разі надмірної зовнішньосекреторної функції ПЗ. Воду п’ють у теплому вигляді, починаючи з 50–100 мл 1–2 рази на добу, збільшуючи за умов хорошої переносимості до 150–200 мл 3 рази на добу за 60–90 хв до прийому їжі.Серед мінеральних вод із підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів хворим на ХП рекомендують такі фасовані мінеральні води: «Поляна Квасова», «Лужанська», «Свалява», «Поляна Купіль», «Плосківська», «Шаянська», «Драгівська». Мінеральні води заздалегідь дегазують.Курорти, рекомендовані для лікування хворих на ХП: питні курорти Закарпаття (санаторії «Шаян», «Свалява», «Сонячне Закарпаття», «Квітка Полонини»), курорт Березовські мінеральні води (Харківська область), курорт Моршин (санаторії «Дністер», «Лаванда», «Перлина Прикарпаття»), курорт Одеса (санаторій імені Максима Горького).Термін санаторно-курортного лікування: 21–30 днів
Первинна профілактика
1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: тютюнопаління (згідно зі стандартами первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів), надмірне вживання алкоголю.
2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання.
3. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами ризику виникнення неалкогольної жирової хвороби печінки (ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет 2-го типу).
Доведено, що алкоголь є причиною 70–90% випадків хронічного запалення ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Жовчнокам’яна хвороба є причиною більше ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов’язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.
Дії лікаря
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ХП, що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем (табл. 6).
Що таке ПЗ?
ПЗ — життєво важливий орган. Вона міститься позаду шлунка на задній стінці черевної порожнини, на рівні нижніх грудних і верхніх поперекових хребців.
Які функції виконує ПЗ?
ПЗ виконує дві основні функції: продукція травних ферментів для забезпечення процесу травлення; продукція гормонів (інсуліну) для забезпечення нормального обміну глюкози.
Що таке ХП?
ХП — це тривале уповільнене запалення тканини ПЗ. Періодично під впливом вживання алкоголю, жирної, гострої їжі запалення може посилюватися із подальшим розвитком загострень ХП. Внаслідок тривалого запального процесу відбувається зменшення кількості клітин, які виробляють травні ферменти, що призводить до зниження продукції ферментів ПЗ і порушення травлення. Через деякий час (зазвичай через кілька років) запалення зачіпає і острівці Лангерганса ПЗ, які виробляють інсулін, тому зменшується продукція інсуліну і розвивається цукровий діабет.
Які причини можуть викликати ХП?
Зловживання алкоголем (найчастіша причина ХП); захворювання жовчних шляхів (особливо жовчнокам’яна хвороба); спадковий панкреатит; звуження чи закупорка проток ПЗ (наприклад рубцеве звуження проток після травм ПЗ; камені ПЗ); системні автоімунні захворювання (системний червоний вовчак та ін.); гіперпаратиреоїдизм (підвищення функції паращитовидних залоз); ідіопатичний ХП (причина невідома).
Якими симптомами проявляється ХП?
Основними симптомами захворювання є біль у животі й порушення травлення.
Біль у верхній ділянці живота частіше локалізується в її середині та/чи в лівому підребер’ї, однак може турбувати біль і в правому підребер’ї. Біль посилюється через 15–25 хв після прийому їжі, особливо жирної, гострої, прийому алкоголю. Біль віддає у поперек — лише в ліву половину або в обидві половини попереку. Вираженість болю зменшується при прикладанні холоду на ліве підребер’я, при голодуванні. Біль може супроводжуватися нудотою, блюванням, здуттям живота, відрижкою, печією, порушеннями випорожнення.
Порушення травлення пов’язано зі зменшенням надходження травних ферментів ПЗ. Випорожнення кишечнику стає рясним, жирним, з кашоподібною, мазеподібною консистенцією. Частота збільшується до ≥3 разів на добу. Оскільки прийнята їжа не всмоктується в необхідному обсязі, хворий худне. Внаслідок порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K) розвивається гіповітаміноз.
При тривалому перебігу захворювання, коли страждають ендокринні клітини ПЗ, може розвинутися цукровий діабет. У цьому разі може з’явитися спрага, сухість у роті і сухість шкіри, збільшення кількості сечі.
Як встановити діагноз ХП?
Діагноз ХП встановлює лише лікар. Для цього він аналізує клінічні прояви, історію захворювання, результати об’єктивного дослідження, призначає необхідні діагностичні заходи.
Які основні напрямки лікування при ХП?
Насамперед, необхідна повна відмова від вживання алкоголю, тютюну. Дієта передбачає частий прийом їжі, невеликими порціями, зі зниженням вмісту жиру (голодування протягом 2–3 днів може зменшити вираженість болю). Дієта при ХП має містити оптимальну кількість білків (80–100 г/добу, з них тваринних — 45–50 г/добу), помірно обмежуються жири (до ≈60 г/добу, з них рослинні — 25–30 г/добу; жир розподіляється рівномірно на 3–4 основних прийоми їжі). За наявності цукрового діабету вуглеводи, що легко засвоюються, виключають із харчування.
Необхідна відмова від продуктів і страв, що стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гострі, копчені, смажені, свіжоспечені, солодкі страви, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина).
Важливим є вид кулінарної обробки (необхідне відварювання, запікання), дотримання ритму прийому їжі (4–6 разів на добу), зменшення кількості солі (до 6–8 г/добу), достатня кількість рідини (1–1,5 л/добу). Температура страв — 15–60 °С. Енергетична цінність раціону — 2000–2500 ккал/добу.
Лікарські засоби призначає тільки лікар!
Для зменшення стимуляції ПЗ, крім дієти, призначають препарати, що зменшують продукцію соляної кислоти в шлунку. Для симптоматичного лікування при болю призначають анальгетики. Якщо власна ПЗ не може виробляти достатньої кількості травних ферментів, призначають замісну терапію ферментними препаратами. При розвитку цукрового діабету відповідне лікування призначає ендокринолог. Якщо консервативне лікування недостатньо ефективне, зберігається виражений больовий синдром або існує перешкода відтоку соку ПЗ, звуження її проток, розвиток інших ускладнень ХП, призначають ендоскопічне чи хірургічне лікування.
З метою забезпечення ефективності й безпеки фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/чи вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Чи показане санаторно-курортне лікування при ХП?
Це лікування показане, але лише в період стійкої ремісії, і не раніше ніж через 6 міс після закінчення загострення ХП. Вибір курорту визначає лікар
Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України на догоспітальному етапі
Діагностика
Діагностичні заходи спрямовані на встановлення діагнозу ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, оцінку ризику тяжких ускладнень.
Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації ПЗ (УЗД, КТ), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ, оцінку за допомогою методів візуалізації морфологічних змін ПЗ, які зазвичай є помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ — кращий неендоскопічний метод візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації ПЗ. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях.
Значне зниження рівня фекальної еластази є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і/або HbA1c ≥6,5%.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Збір анамнезу (див. табл. 2), при цьому оцінити:
1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2. Фізикальне обстеження (див. табл. 2).
3. Лабораторні методи обстеження.
3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази, глюкози (якщо не зроблено при наданні первинної медичної допомоги), глікозильованого гемоглобіну.
3.2. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
3.3. Копроскопія.
3.4. Фекальна еластаза-1.
4. Інструментальні методи обстеження:
4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
4.2. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з оглядом ретробульбарного відділу дванадцятипалої кишки.
4.3. ЕКГ.
5. Направити пацієнта на консультацію до:
5.1. Хірурга за наявності тривожних симптомів (лихоманка, інтоксикація, виражений больовий синдром), немотивована втрата маси тіла; при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень.
5.2. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.
5.3. Ендокринолога за наявності симптомів цукрового діабету.
Бажані
Визначення генних мутацій у PRSS1, CFTR, і SPINK1 CTRC пацієнтам із ХП невідомої етіології та сімейним анамнезом ХП.
Лікування
При лікуванні необхідне оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ускладненого перебігу ХП та необхідності хірургічного лікування.
Доведено, що вживання алкоголю та тютюну — значущі чинники хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов’язане з негативним прогнозом. Перш ніж почати лікування, спрямоване на усунення болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби слід застосовувати в ефективних дозах із відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції. Показане інвазивне лікування, спрямоване на усунення болю, у пацієнтів з ХП у разі неефективності медикаментозного лікування.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам із наявною стеатореєю чи порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла чи при інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів — міні-мікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям — продемонстрували вищу ефективність при лікуванні пацієнтів із екзокринною недостатністю ПЗ. Інгібування секреції кислоти ІПП покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними міні-мікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів ПЗ і купірування болю зумовили позитивний вплив на стан харчування хворих на ХП.
Дії лікаря
1. Призначити корекцію режиму харчування (див. табл. 3), праці та відпочинку.
2. Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю та тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.
3. Забезпечити знеболення згідно з табл. 4 та відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. табл. 4).
5. Призначити ІПП для створення «функціонального спокою» ПЗ (див. табл. 4).
6. Призначення препарати, які містять вітаміни, для корекції вітамінної недостатності (див. табл. 4).
7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
Подальше спостереження та реабілітація
Пацієнти з ХП перебувають на диспансерному обліку у лікаря-гастроентеролога з періодичними оглядами згідно з планом диспансеризації.
Мета моніторингу пацієнтів з ХП — раннє виявлення ендокринної та екзокринної недостатності та ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ часто формується у пацієнтів із хронічним запаленням ПЗ за 8–20 років після виявлення хвороби, щорічне визначення рівня глюкози крові натще, HbA1c є важливими заходами диспансерного спостереження.
Пацієнтів зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею необхідно обстежити на рак ПЗ.
Результати досліджень свідчать, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю і тютюну, підвищення фізичної активності сприяють підвищенню виживаності.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Проводити 2 рази на рік або на вимогу диспансеризацію пацієнта згідно з планом диспансеризації.
2. Призначати періодично обстеження відповідно до плану диспансеризації.
3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну (див. табл. 3).
Бажані
Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (табл. 5).
План диспансеризації
1. Обстеження виконують 2 рази на рік:
1.1. Збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжувальних факторів.
1.2. Визначання рівня глюкози крові.
1.3. УЗД ПЗ.
2. Пацієнтам зі спадковим ХП призначають КТ для скринінгу раку ПЗ — щорічно. Скринінг необхідно почати у віці 45 років або за 15 років до наймолодшого віку, в якому випадок раку ПЗ зафіксовано в цій родині.
3. Інші обстеження виконують згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.
Профілактика
1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю.
2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання.
3. Виявлення та лікування захворювань жовчовивідної системи, особливо жовчнокам’яної хвороби.
Доведено, що алкоголь — причина 70–90% випадків хронічного запалення ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру, переїданні. Жовчнокам’яна хвороба є причиною більше ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя — обов’язкова складова лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.
Дії лікаря
Призначити корекцію факторів ризику розвитку ХП, що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем (див. табл. 6).
Дії лікаря-гастроентеролога відповідно до вимог МОЗ України на госпітальному етапі
Госпіталізація
Лікування пацієнтів із ХП в умовах стаціонару здійснюється за наявності показань або необхідності хірургічного лікування.
Госпіталізація здійснюється негайно в разі необхідності термінових хірургічних втручань, в інших випадках — протягом 2–5 днів.
Госпіталізація здійснюється у разі:
- ХП у стадії загострення;
- псевдотуморозного ХП;
- обструктивного ХП;
- бактеріальних ускладнень ХП;
- панкреатогенних гастродуоденальних виразок;
- виявлення при УЗД ділянок тканини ПЗ, що нагадують панкреонекроз;
- тромбозу селезінкової/портальної вени;
- наявності псевдокіст ПЗ, що збільшуються в розмірах, ускладнень псевдокіст;
- наявності нориць ПЗ.
При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:
- направлення на госпіталізацію;
- виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.
Діагностика
Діагностичні заходи спрямовані на підтвердження наявності ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, виявлення тяжких ускладнень.
Діагноз ХП встановлюють за допомогою методів візуалізації на основі морфологічних змін ПЗ, які можуть бути дуже помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ — кращий неендоскопічний метод візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації ПЗ. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях. МРТ — більш чутливий метод у виявленні ранніх стадій ХП, коли можна спостерігати зміни сигналу перед появою морфологічних змін. MРХПГ дає відмінну візуалізацію жовчних протоків та протоків ПЗ, і є більш надійним методом візуалізації.
Значне зниження рівня фекальної еластази-1 є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і/або HbA1c ≥6,5%.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу (див. табл. 2), при цьому оцінити:
1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (характеристика випорожнень).
1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2. Фізикальне обстеження (див. табл. 2).
3. Лабораторні методи обстеження.
3.1. Загальний аналіз крові.
3.2. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази панкреатичної ізоамілази, глюкози, глікозильованого гемоглобіну, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, ліпази.
3.3. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
3.4. Копроскопія.
3.5. Фекальна еластаза-1.
4. Інструментальні методи обстеження:
4.1. ЕКГ.
4.2. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
4.3. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу дванадцятипалої кишки.
4.4. КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
4.5. МРТ/МРХПГ — при недостатній інформативності УЗД та КТ.
4.6. Ендоскопічне УЗД ПЗ — за необхідності.
4.7. ЕРХПГ — при недостатній інформативності всіх вищенаведених інструментальних методів обстеження, коли діагноз ХП не може бути встановлено за допомогою неінвазивних та менш інвазивних методів дослідження.
Лікування
Стаціонарне лікуванні пацієнта з ХП поєднує медикаментозну терапію та за необхідності — хірургічне/ендоскопічне лікування.
Перш ніж почати лікування, спрямоване на усунення болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватися в ефективних дозах із відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції.
Інвазивне лікування, спрямоване на усунення болю у пацієнтів з ХП, показане, коли медикаментозне лікування не допомагає. Ендоскопічне декомпресійне лікування менш ефективне і має короткотривалі ефекти порівняно з хірургією. Доведено, що ендоскопічне купірування болю у пацієнтів з ХП було ефективним у осіб з розширеною головною протокою ПЗ, особливо у разі поєднання різних ендоскопічних методів.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з явною стеатореєю чи порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або у разі інших клінічних та лабораторних ознак недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів — міні-мікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували вищу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності ПЗ. Інгібування секреції кислоти ІПП покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними міні-мікросферами у пацієнтів із недостатньою відповіддю на монотерапію ферментами.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів ПЗ і купірування болю показали позитивний вплив на стан харчування пацієнтів із ХП.
Дії лікаря
1. Забезпечити знеболення (див. табл. 4) за відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
2. Призначити спазмолітики при дисфункції сфінктера Одді (див. табл. 4).
3. Для забезпечення функціонального спокою ПЗ призначити ІПП, за необхідності — октреотид (див. табл. 4).
4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. табл. 4 і рисунок).
5. Призначити препарати, які містять вітаміни для корекції вітамінної недостатності (див. табл. 4).
6. Призначити інфузійну терапію з метою детоксикації (див. табл. 4).
7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
8. За наявності бактеріальних ускладнень призначити антибактеріальні лікарські засоби (див. табл. 4).
9. Хірургічне/ендоскопічне лікування розглядається у разі неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень (див. табл. 4).
Показаннями до ендоскопічного лікування є:
- стиснення загальної жовчної протоки збільшеною голівкою ПЗ (дистальний холедохостеноз);
- біль, який асоціюється з розширенням головної панкреатичної протоки;
- папілостеноз;
- стриктури препапілярного відділу;
- конкременти вірсунгової протоки;
- нориці ПЗ, що виходять із дистальних відділів головної панкреатичної протоки;
- кісти і псевдокісти ПЗ.
Показаннями до оперативного втручання є:
- кальциноз ПЗ і камені проток із вираженим больовим синдромом;
- обструктивний ХП — за неможливості ендоскопічної декомпресії;
- обтураційна жовтяниця внаслідок стиснення холедоха;
- дуоденостеноз;
- підпечінкова портальна гіпертензія;
- кісти більше 6 см у діаметрі або свищ ПЗ, що не виліковуються консервативно протягом 3 міс;
- вторинний ХП, пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою, виразкою, що пенетрує, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом;
- неефективність консервативної терапії, стійкість больового синдрому;
- наявність злоякісного новоутворення;
- бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності малоінвазивних втручань та медикаментозного лікування;
- парафатеральні дивертикули.
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
1. Значне зменшення вираженості або усунення клінічних проявів ХП (больового та диспептичного синдромів, інтоксикації, проявів функціональної недостатності ПЗ тощо) та усунення проявів запалення та/чи деструктивних змін ПЗ, що виявляються лабораторно-інструментальними методами.
2. Усунення ускладнень ХП.
3. Поліпшення відтоку панкреатичного секрету при обструктивному ХП.
4. Отримання при псевдотуморозному ХП та підозрі на малігнізацію переконливих даних за результатами диференційної діагностики щодо відсутності пухлини ПЗ.
Дії лікаря
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
2. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та обстеження при появі нових симптомів захворювання.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю, тютюну (див. табл. 3).
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 13.09.2014 р. № 638 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному панкреатиті».
