История исследований венозного тромбоза и эмболии. Вклад Рудольфа Вирхова

21 листопада 2014
6334
Резюме

Несмотря на давнюю историю описаний клинических проявлений острого тромбоза в системе венозных сосудов, следует помнить о том, что сама система кровообращения открыта не так давно — в XVI–XVII ст. (работы А. Везалия, И. Фабриция, У. Гарвея). Поэтому все осознанные описания тромбоза врачами Средневековья и эпохи Ренессанса мало касались связи симптомов с теми или иными сосудами, также как и не ассоциировались с самим понятием «тромбоз». Последнее впервые появляется в работах известного немецкого физиолога и морфолога Рудольфа Вирхова (1821–1902). Сегодня каждый студент знает о том, что в основе патофизиологических механизмов возникновения тромбоза лежит так называемая триада Вирхова.

Р. Вирхов в период пребывания в Вюрцбурге (1849–1856)

Р. Вирхов в период пребывания в Вюрцбурге (1849–1856)

Итак, все по порядку. Одним из первых исторических описаний венозного тромбоза считают упоминания, датированные 1271 г. В них приведены сведения о 20-летнем молодом человеке из Нормандии, у которого возникла отечность правой лодыжки, которая затем распространилась на все бедро (Dexter L., Folch-Pi W., 1974). При этом другая конечность была совершенно здорова. Известный французский врач Амбруаз Паре (Ambroise Pare) в 1578 г. описывал воспаленные, варикозно расширенные поверхностные вены, которые уплотнялись и становились болезненными на ощупь (Anning S.T., 1957).

Подобные состояния в средние века все чаще регистрировали у рожениц, поскольку забота о новорожденных и роженицах перешла от повитух к врачам, ре­гистрировавшим все клинические про­явления, сопутствовавшие родам и послеродовому периоду. Так, на основе наблюдения за состоянием здоровья женщины, у которой после родов возникла выраженная отечность одной ноги, сохранявшаяся на протяжении 38 лет, другой французский врач Франсуа Морисо (Francois Mauriceau) впервые описал посттромботический синдром (Mauri­ceau F., 1712). Однако наиболее полное описание многих случаев тромбоза вен после родов привел хирург короля Карла II Ричард Вайсман (Richard Wiseman), который дал их детальную характеристику и даже высказал предположения о возможных причинах. Он писал, что часть крови, попавшей в расширенные вены, застаивается и становится предрасположенной к образованию сгустка (Wiseman R., 1676). Таким образом, предположение об участии в образовании венозного тромба замедления кровотока (стаз крови) и повышенной свертываемости крови впервые высказано практически за 200 лет до Р. Вирхова.

Несмотря на известные спорадические описания роли нарушения крово­обращения в развитии отечности нижних конечностей после родов, в медицинских кругах господствовала «гуморальная» теория о нарушении распределения после родов гуморальных веществ — в том числе молока (такую отечность даже называли «молочные ноги»). Так, известный британский гинеколог Чарльз Уайт (Charles White) в 1784 г. полагал, что отечность нижних конечностей у беременных связана с накоплением не молока, а лимфы, вызываемым нарушением ее оттока вследствие сдавления и разрыва лимфатических путей головкой плода. Такие взгляды преобладали до начала XIX ст., когда хирург и физиолог Вильям Хьюсон (William Hewson) cвязал отечность ног после родов со свертыванием крови в венах (Anning S.T., 1957).

Исследованиям Р. Вирхова предшествовали работы других ученых, свидетельствовавшие о значении повышения давления в сосудах и стаза крови в активации процесса свертывания. Это предположение швейцарского физиолога Альбрехта фон Халлера (Albrecht von Haller), опубликованное в 1786 г. (Haller A., 1786), поддержано другими известными медиками — Мэтью Байлли (Matthew Baillie, 1793), Джоном Ферриаром (John Ferriar, 1810), Ренэ Лаэннеком (Rene Laennec, 1819). При этом другие исследователи — хирурги Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson, 1815) и Александр Хатчинсон (Alexander Hutchinson, 1829) — отметили важное значение в развитии тромбоза повреждения стенки сосуда (Hodgson J., 1815; Lee R., 1829).

Итак, почва для работы и открытий Р. Вирхова была подготовлена предыдущими поколениями. Теперь несколько слов о нем самом.

Рудольф Людвиг Карл Вирхов (Rudolf Ludwig Karl Virchow) родился в 1821 г. в небольшом городке Шивельбейн (Schivelbein) в Восточной Померании (ныне — город Свидвин в Польше). В 1839 г. он начал изучать медицину (на бесплатной основе в качестве поощрения за отличные успехи в учебе) в Прусской военной академии (Институт Фридриха — Вильгельма) в Берлине. В то время в Европе большое распространение (как в научных, так и в образовательных целях) получила процедура вскрытия умерших (аутопсия). Здесь уместно вспомнить и об анатомическом атласе Н. Пирогова, который он в это же время готовил в Дербтском университете (ныне город Тарту в Эстонии). В то время в Пруссии преподавание вели на уровне чтения книг и лекций, не оставляя учащимся возможности более тесного знакомства с клиническими исследованиями и анатомическими знаниями. При этом Р. Вирхов под руководством своего наставника профессора физиологии и анатомии Иогана Мюллера (Johannes Peter Mueller) активно занимался микроскопией и экспериментальными исследованиями, что в будущем позволило ему сделать многие открытия.

После окончания учебы в 1843 г. Р. Вирхова приняли на должность хирурга в клинику Шарите в Берлине, где он продолжил свои исследования с микроскопией. В 1845 г. Р. Вирхову предложено выступить на торжественном заседании по поводу празднования годовщины основания Института Фридриха — Вильгельма. В своем докладе «О нуждах и корректности медицины, основанной на механистическом подходе» («Ueber das Beduerfnis und die Richtigkeit einer Medizin vom mechanischen Standpunkt») молодой Р. Вирхов (ему было лишь 24 года!) изложил три составляющие будущего прогресса в медицине: клиническое наблюдение, эксперименты на животных (для понимания сути болезни и оценки эффекта лекарств), патологическая анатомия (преимущественно на микроскопическом уровне). К сожалению, доклад был не понят многими именитыми медиками, в те годы придерживавшихся старых воззрений на медицину и исповедовавших гуморальную теорию, эмпиризм и витализм.

Титульная страница факсимильного юбилейного издания 1928 г. (копия 681) книги Уильяма Гарвея «De Motu Cordis (Anatomical exercises concerning the motion of heart and blood in living creatures)»

Желая создать платформу для выражения своих взглядов и поддержки прогрессивных направлений в медицине, Р. Вирхов со своим другом патологом Энно Райнхардтом (Enno Ernst Heinrich Reinhardt) в 1846 г. создают журнал «Архив патологической анатомии и физиологии и клинической медицины» («Archiv fuer pathologische Anatomie und Physiologie und fuer klinische Medizin»). После смерти Э. Райнхардта в 1852 г. Р. Вирхов оставался редактором журнала в течение еще 50 лет — до самой смерти. Этот журнал до сегодняшних дней (уже под названием «Вирховский архив») соответствует своим первоначальным критериям к отбору статей — высокий научный уровень, отсутствие спекуляций и недоказанных идей.

В эпоху социальной нестабильности во многих странах Европы в конце 1840-х годов Р. Вирхов разделял радикальные взгляды на общество и медицину. В 1848–1849 гг. он издавал газету «Реформирование медицины» («Die Medi­zinische Reform»), придерживался мнения, что «врачи являются естественными адвокатами бедных» и даже принимал участие в построении баррикад во время революции в Берлине в 1848 г. (Ackerknecht E.H., 1953). За радикальные взгляды его вынудили уйти из клиники Шарите и лишь спустя год частично восстановили в качестве прозектора. В это время освободилось место заведующего кафедрой патологической анатомии в Медицинской школе университета Вюрцбурга (Wuerzburg), которое он и занял в 1849 г. На протяжении последующих 7 лет Р. Вирхов полностью посвятил себя научным исследованиям, включая детальное изучение венозного тромбоза и создание клеточной теории.

В 1856 г. Р. Вирхову предложено вернуться в Берлин, в клинику Шарите, и возглавить созданный при ней Институт патологии. Директором Института и руководителем клинической части больницы он был в течение 20 лет. Здесь получили дальнейшее развитие его проекты и замыслы.

На основе анализа своей работы за 10-летний период Р. Вирхов опубликовал большой труд «Общий курс по научной медицине» («Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicine»), в котором нашли отражение все его детальные исследования по тромбозу, вышедшие впоследствии (в 1910 г.) отдельным изданием «Тромбозы и эмболии». Р. Вирхов писал, что единственным шансом понять природу венозного тромбоза является патологоанатомическое исследование, которое на то время в Германии использовали нечасто (Virchow R.L.K., 1856). Данные аутопсий свидетельствовали о наличии тромбов в легких в 8–10% случаев и о том, что их источником могут быть другие участки сосудистой системы, чаще всего вены нижних конечностей. Сгустки, переносимые кровью и доставляемые в легкие, он назвал «эмболами». Р. Вирхов провел множество экспериментов на собаках, использовал кровь и сгустки крови, полученные у больных и умерших. Так появился термин «эмболия легочной артерии тромбом».

Другая часть исследований Р. Вирхова касалась развития тромбов на месте (in situ). Здесь он описывает уже известную нам триаду: раздражение сосуда или его окружения (сегодня рассматриваемое в виде повреждения эндотелия сосуда), нарушение процесса свертывания крови (сегодня — гиперкоагуляция) и нарушения движения крови (сегодня — стаз крови).

С замедлением кровотока связано и распространение тромботического процесса и увеличение размера тромба. В то время Р. Вирхов полагал, что тромб в легких не может образовываться на месте (in situ). Он указывал, что описанная триада касается не причины развития тромбоза, а является следствием, реакцией на образование локального тромба. И хотя оба процесса (вторичное по своей природе распространение тромботического процесса и первичное образование тромба in situ) по своей патофизиологической сущности представляют один процесс, Р. Вирхов в своей работе их не объединил.

Отметим, что упоминания о триаде Вирхова в научной литературе не появлялись в течение длительного времени — до 1860-х годов. В начале XX ст. Р. Вирхова рассматривали главным образом как основоположника теории о венозной эмболии (Wilson L.B., 1912). Известный немецкий профессор патологической анатомии Людвиг Ашофф (Ludwig Aschoff) в своей работе «Лекции по патологии» не вспоминает Р. Вирхова в качестве создателя триады тромбогенеза, но приводит свой, очень близкий по сути, перечень элементов, которые могут способствовать тромбообразованию (Aschoff L.A., 1924). В нее вошли такие составляющие, как изменение свойств плазмы крови (повышенная свертываемость), изменение клеточных элементов крови (вызывает агглютинацию), замедление кровотока и изменения в стенке сосуда (дисфункция эндотелия). Значение повреждения эндотелия сосудов в возникновении тромбов доказано в дальнейшем у больных с травмой и инфекцией, а также при длительной иммобилизации.

O. Egeberg (1965) описана первая наследственная тромбофилия — дефицит антитромбина. В дальнейшем выявлены другие наследственные нарушения, приводящие к повышению свертывания крови и риску тромбоза: дефицит протеина С (Griffin J.H. et al., 1981), протеина S (Comp P.C., Esmon C.T., 1984), фактор V Лейдена (Bertina R.M. et al., 1994), мутация гена протромбина (Poort S.R. et al., 1996).

Р. Вирхов занимался многими вопросами клинической медицины, физиологии и клеточной патологии, бактериологии и химии. Он создал «клеточную теорию», был активным политическим деятелем и членом парламента, ценителем древностей и экспертом в этой области. Он принимал участие в экспедициях Г. Шлимана для раскопок древней Трои и в Египет. Его перу принадлежит замечательное высокопрофессиональное вступление к книге Г. Шлимана об описании раскопок Трои (Вирхов Р., 1880). С Г. Шлиманом — этим удивительным бизнесменом, полиглотом, антропологом и искателем приключений — они дружили семьями. Именно Р. Вирхов помог Г. Шлиману организовать в Германии постоянно действующий музей с экспозицией его находок из Греции (после раскопок древних Микен) и Турции (из древней Трои), а также статус почетного жителя Берлина. Кроме него, этим титулом владели только канцлер Пруссии Отто фон Бисмарк, объединивший германские княжества в единую Германию (1871), и начальник Генерального штаба Германии Хельмут фон Мольтке.

Даже в конце своей жизни Р. Вирхов, отойдя от медицинской практики, продолжал быть активным политиком, участвуя в работе Прогрессивной немецкой партии свободной мысли Германии.

И сегодня научное наследие Р. Вирхова не утратило актуальности. Можно с полной уверенностью перенести представления ученого о венозном тромбозе на тромбоз артериальный: все компоненты известной триады вполне укладываются в составляющие атеротромбоза и развития острого коронарного синдрома. Однако анализ данного вопроса является темой отдельной публикации.

Список использованной литературы

    • Вирхов Р. (1880) Развалины Трои. Истор. вест., 2: 12–26.
    • Ackerknecht E.H. (1953) Rudolf Virchow. Doctor, Statesman, Anthropologist. Madison, University of Wisconsin, p. 16–7, 46.
    • Anning S.T. (1957) The historical aspects of venous thrombosis. Med. Hist., 1(1): 28–37.
    • Aschoff L.A. (1924) Lectures in Pathology. Paul B. Hoeber, New York, p. 253, 254, 263.
    • Baillie M. (1793) Of uncommon appearances of disease in blood-vessels. Transactions of the Society for the Improvement of Medical and Chirurgical Knowledge, 1: 119.
    • Bertina R.M., Koeleman B.P., Koster T. et al. (1994) Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature, 369(6475): 64–67.
    • Comp P.C., Esmon C.T. (1984) Recurrent venous thromboembolism in patients with a partial deficiency of protein S. N. Engl. J. Med., 311(24): 1525–1528.
    • Dexter L., Folch-Pi W. (1974) Venous thrombosis. An account of the first documented case. JAMA, 228(2): 195–196.
    • Egeberg O. (1965) Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia. Thromb. Diath Haemorrh., 13: 516–530.
    • Ferriar J. (1810) An affectation of the lymphatic vessels hitherto misunderstood. Medical Histories and Reflections, Vol III.
    • Griffin J.H., Evatt B., Zimmerman T.S. et al. (1981) Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease. J. Clin. Invest., 68(5): 1370–1373.
    • Haller A. (1786) First Lines of Physiology. Trans. W. Cullen. Edinburgh, Elliot.
    • Hodgson J. (1815) A Treatise on the Diseases of the Arteries and Veins. Underwood, London.
    • Laennec R.T.H. (1819) De l’auscultation médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur, 1st edn. Brosson & Chaudé́, Paris.
    • Lee R. (1829) Pathological researches on inflammation of the veins of the uterus with additional observations on phlegmasia dolens. Medico-Chirurgical Transactions, XV, 425.
    • Mauriceau F. (1712) Traité des maladies des femmes grosses et des celles qui sont accouchées, 5th edn. Foucault, Paris, p. 446.
    • Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H., Bertina R.M. (1996) A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood, 88(10): 3698–3703.
    • Virchow R.L.K. (1856) Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicine. Meidinger Sohn & Co., Frankfurt.
    • Wilson L.B. (1912) I. Fatal Post-Operative Embolism. Ann. Surg., 56(6): 809–817.
    • Wiseman R. (1676) Severall Chirurgicall Treatises, 2nd edn. Royston and Took, London, p. 32, 64.

Получено 19.11.2014