Эффективность фармакотерапии при соматоформных расстройствах

Введение

Соматоформные расстройства (СР) — группа состояний, проявляющихся физическими симптомами неорганической природы. Их ключевой особенностью является хроническая манифестация. Зачастую лица с этим состоянием имеют значительные функциональные ограничения, но неоднократные обращения к врачам не позволяют выявить соматические причины, а если соматическое заболевание диагностируют — оно не объясняет природы этих симптомов.

Соматические проявления при СР различны: болевые, гастроинтестинальные, псевдоневрологические симптомы, нарушения сексуальной сферы и др. Отметим, что, согласно новой классификации диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го пересмотра (DSM-V), группа СР переименована в «somatic symptom and related disorders» и обязательными диагностическими критериями для расстройства с соматическими симптомами являются нижеприведенные (American Psychiatric Association, 2013):

1. Наличие ≥1 соматического симптома, приводящего к значительным нарушениям повседневного функционирования.

2. Избыточные мысли, чувства или поведение, связанные с этими соматическими симптомами, в том числе: преувеличенные и персистирующие мысли о тяжести этих симптомов, персистирующий высокий уровень тревоги по поводу состояния здоровья или симптомов, чрезмерная трата времени и энергии в отношении этих симптомов или переживаний о состоянии здоровья.

3. Наличие одного или нескольких таких симптомов в течение длительного времени (обычно >6 мес).

Методы лечения

Проблема лечения пациентов с расстройствами этой группы чрезвычайно актуальна и является предметом изучения многих научных работ. Прежде всего это связано с их высокой распространенностью: 12-месячная распространенность в европейской популяции составляет в среднем 6,3% с колебаниями в пределах 1,1–11% в зависимости от страны, в которой проводили исследование (Wittchen H.U. et al., 2011). Кроме того, СР связаны с высокой утилизацией ресурсов системы здравоохранения и часто — лишь с незначительным облегчением симптомов в результате терапии.

В своей недавней работе эффективность фармакологических методов лечения оценила Кокрановская группа по депрессии, тревоге и неврозам во главе с доктором Марией Кляйнстаубер (Maria Kleinstauber) (Kleinstauber M. et al., 2014) в рамках систематического обзора с метаанализом. Базируясь на результатах анализа, авторы пришли к неутешительному выводу: действенность фармакологических интервенций при СР сомнительна.

В большинстве исследований, как отмечают авторы систематического обзора, использовали следующие группы препаратов: антидепрессанты, противоэпилептические препараты, антипсихотики и натуральные лекарственные средства.

Применение антидепрессантов основывается на предположении, что СР ассоциирована с аномальной активностью определенных зон мозга, в которую вовлечены такие нейротрансмиттеры, как серотонин и норадреналин. Противоэпилептические препараты назначают в связи с их влиянием на ГАМК-ергическую систему и, как следствие, анальгезирующим, анксиолитическим и седативным эффектом. Антипсихотики также оказывают анальгезирующее действие, связанное, по всей видимости, с опиоидными механизмами, антагонизмом к серотонину или активностью в отношении α₂-адрено­рецепторов. Среди натуральных лекарственных средств широкое распространение получил экстракт зверобоя, содержащий гиперфорин — неспецифический ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и допамина.

Что касается психологических методов лечения СР, в этом систематическом обзоре их эффективность не изучали.

Результаты анализа

Проведенный поиск литературы позволил ученым включить в анализ 26 рандомизированных контролируемых клинических испытаний с общим участием 2159 пациентов. У обследуемых в течение длительного времени (0,6–39,8 года) присутствовали соматические симптомы, прежде чем им диагностировали СР. Кроме того, у них выявлен высокий уровень коморбидности с другими психическими расстройствами, включая депрессию, дистимию, тревожные расстройства и злоупотребление бензодиазепинами. Длительность лечения обычно составляла 18–84 дня. Оценка эффективности препаратов позволила сделать следующие выводы:

1. Курс лечения трициклическими антидепрессантами длительностью 6–12 нед уменьшал выраженность соматических симп­томов не в большей степени, чем плацебо.

2. Антидепрессанты нового поколения, принимаемые в течение 8–12 нед, достоверно уменьшали выраженность соматических симптомов в сравнении с плацебо (стандартизированная разница средних составила –0,91). Также это касается сопутствующей депрессии, тревоги и функциональных нарушений. Однако результаты исследований, включенных в анализ, были крайне неоднородными, то есть в некоторых работах эффективность такой терапии была очень высокой, в других — невысокой.

3. Натуральные препараты в большей степени, чем плацебо, снижали соматические симптомы и тревогу. Длительность терапии составляла в среднем 2–6 нед.

4. Данных о других видах фармакологического лечения было недостаточно для проведения анализа.

Качество доказательств

Согласно рекомендации GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), качество доказательной базы можно оценить как высокое, умеренное, низкое или очень низкое. Несмотря на наличие позитивных результатов при лечении новыми антидепрессантами и натуральными препаратами, качество этих доказательств было низким или очень низким. Это означает, что новые исследования, посвященные данной проблеме, будут иметь существенное влияние на полученные результаты и, скорее всего, изменят представление ученых об эффективности этих методов лечения.

Так, эффективность антидепрессантов нового поколения в отношении соматических симптомов, тревоги, депрессии и функциональных нарушений имела очень низкое качество доказательств. При этом препараты повышали риск развития побочных эффектов в сравнении с плацебо в 2,26 раза. Натуральные лекарственные средства снижали интенсивность соматических симптомов с низким качеством доказательств.

По мнению авторов, еще одним важным моментом было то, что бо`льшая доля включенных в анализ работ имела высокий риск системной ошибки. Другими словами, при организации этих исследований соблюдены не все условия для получения объективных результатов.

Выводы

По заключению авторов, на сегодняшний день доказательная база по фармакологическим методам лечения пациентов с СР ограничена лишь двумя специфическими интервенциями: применением антидепрессантов нового поколения и натуральных лекарственных средств. Но и для них качество доказательств является низким. При этом различные классы новых антидепрессантов приблизительно сопоставимы по эффективности, это же касается и комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с анти­психотиками. Кроме того, наблюдаемые положительные эффекты антидепрессантов следует сопоставлять еще и со сравнительно большой частотой побочных эффектов и досрочного прекращения терапии в связи с их возникновением.

Отметим, что в ноябре 2014 г. эта же группа ученых опубликовала результаты систематического обзора и метаанализа нефармакологических интервенций при СР (van Dessel N. et al., 2014). Этот анализ показал, что когнитивно-поведенческая терапия имеет достаточную доказательную базу для ее рекомендации в терапии СР. Когнитивно-поведенческая терапия в значительной мере уменьшала выраженность соматических симптомов в сравнении с листом ожидания. При этом рандомизированные клинические исследования этого метода лечения имели низкий риск системной ошибки и низкую гетерогенность, другими словами, их результаты были сравнительно одинаковы. Положительный эффект от терапии наблюдали и спустя 1 год после лечения.

Список использованной литературы

• American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th ed.
• Kleinstauber M., Witthoft M., Steffanowski A. et al. (2014) Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD010628.
• van Dessel N., den Boedt M., van der Wouden J.C. et al. (2014) Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD011142.
• Wittchen H.U., Jacobi F., Rehm J. et al. (2011) The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur. Neuropsychopharmacol., 21(9): 655–679.