Открывая работу Конференции, профессор Николай Коренев, заслуженный деятель науки и техники Украины, директор ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», обратил внимание на важность ранней диагностики заболеваний у детей, отметив, что выявление начальных проявлений болезни позволяет своевременно провести лечебно-оздоровительные мероприятия и улучшить прогноз.
Профессор Елена Плехова, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», отметила, что распространенность заболеваний среди детей школьного возраста в Украине остается достаточно высокой, достигая 2000‰, хотя в последние 3 года, по данным официальной статистики, ее рост прекратился. В структуре заболеваемости школьников по-прежнему лидирует патология органов дыхания, пищеварения, глаз и придаточного аппарата, костно-мышечной системы, увеличился удельный вес эндокринной патологии. К сожалению, истинная распространенность некоторых заболеваний, по результатам исследований Института, в несколько раз превышает показатели официальной статистики. Это касается, прежде всего, психических расстройств и нарушений поведения, эндокринных заболеваний (ожирение, нарушения полового созревания, патология щитовидной железы), заболеваний сердечно-сосудистой системы (изменения уровня артериального давления) и опорно-двигательного аппарата.
За период обучения в школе удельный вес здоровых детей сокращается с 10–15 до 3–5%, увеличивается количество детей с хроническими заболеваниями. Особого внимания, по мнению Е. Плеховой, заслуживает период начала полового созревания (10–12) лет, когда организм ребенка наименее устойчив к повреждающим воздействиям.
Докладчик отметила, что причины низкого выявления патологических состояний у школьников — недостаточная компетентность специалистов в вопросах физиологии, патологии, неудовлетворительная материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений и медицинских кабинетов средних учебных заведений, несовершенство нормативно-правовой базы, а также безынициативность родителей и равнодушие подростков к сохранению своего здоровья.
По мнению Е. Плеховой, путями влияния на факторы, формирующие здоровье детей, являются:
- коррекция образа жизни (соблюдение режима дня, повышение двигательной активности, рациональное питание, профилактика вредных привычек, актуализация ценности собственного здоровья, соблюдение правил гигиены);
- повышение роли семьи (оптимизация детско-родительских отношений, информированность родителей в вопросах сохранения здоровья, связь семьи с педагогами и медицинскими работниками);
- оптимизация школьной среды (рационализация учебной деятельности, соответствие условий обучения санитарно-гигиеническим требованиям, контроль микроклимата, улучшение эргономики рабочего места, внедрение научно обоснованных профилактических и оздоровительных технологий в условиях учебного заведения, организация работы по формированию здорового образа жизни, обеспечение профориентации школьников с учетом состояния здоровья).
Говоря о современных методах диагностики туберкулеза у детей, профессор Ирина Сиренко, заведующая кафедрой детской фтизиатрии и пульмонологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, акцентировала внимание на массовой туберкулинодиагностике как неотъемлемой части профилактики этого заболевания. Данный метод позволяет выявить туберкулез у детей на ранних стадиях, сформировать группы риска по специфическим параметрам, определить инфицированность детей микобактериями туберкулеза (МБТ), а также риск инфицирования, проводить отбор детей для ревакцинации БЦЖ-вакциной, отразить качество специфической иммунопрофилактики.
Массовая туберкулинодиагностика осуществляется постановкой пробы Манту с 2ТЕ, при этом применяют туберкулин, представляющий собой препарат, приготовленный из культуры МБТ человеческого и бычьего вида. Реакция на пробу Манту отражает сенсибилизацию к МБТ (независимо от их активности), а также к нетуберкулезным микобактериям и микобактериям штамма БЦЖ. В последнее время туберкулинодиагностика обогатилась новым специфическим диагностическим тестом с применением антигена туберкулезного рекомбинантного (АТР) — препарата, содержащего два белка (ESAT 6 и CFP 10), синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других МБТ) части генома человеческого вида МБТ. Иммунный ответ при введении АТР возникает при инфицировании только МБТ человеческого вида. Применение пробы с АТР позволяет облегчить дифференциальную диагностику туберкулеза, улучшить дифференциальную диагностику вакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа), оценить активность процесса, наблюдать за эффективностью лечения, совершенствовать тактику ведения детей с латентным туберкулезом. Каждая из этих проб, по словам И. Сиренко, имеет как преимущества, так и недостатки, поэтому они не заменяют, а дополняют друг друга.
Профессор Виктория Клименко, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, ознакомила слушателей с особенностями диагностики бронхиальной астмы (БА) у детей, остановившись на проблемных вопросах. Трудности диагностики БА в раннем детском возрасте (до 5 лет) обусловлены объективными сложностями (короткий анамнез, ограниченные возможности сбора жалоб, трудности сбора мокроты, невозможность определения функции внешнего дыхания, инвазивность инструментальных методов диагностики) и субъективными факторами, в частности недостаточной информированностью врачей о других (кроме инфекций и БА) причинах рецидивирующего обструктивного синдрома.
В. Клименко отметила, что БА — диагноз исключения, поскольку причиной wheezing (затрудненного дыхания) может быть целый ряд заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
БА у детей раннего возраста диагностируют с помощью API (Asthma predict index — оценка риска БА). Так, наличие ≥3 эпизодов wheezing в течение года и 1 большого критерия (БА у родителей, атопический дерматит у ребенка) или 2–3 малых критериев (эозинофилия, wheezing вне эпизода острой респираторной вирусной инфекции, аллергический ринит) свидетельствуют о наличии БА. Для подтверждения диагноза таким детям рекомендовано пробное лечение — терапия ex juvantibus — с оценкой эффективности через 8–12 нед; при наличии положительных результатов лечения диагноз подтверждается. При диагностике БА у детей старшего возраста обязательно проведение спирометрического исследования с пробой на обратимость обструкции.
По мнению докладчика, проблемным вопросом диагностики также является формулировка диагноза в соответствии с основными положениями Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи детям с БА, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Украины от 08.10.2013 г. № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі». В соответствии с этим документом, при диагностике БА необходимо указывать ее форму (аллергическая, неаллергическая, смешанная).
Выделяют различные фенотипы БА в зависимости от клинических симптомов, патоморфологии и физиологии, прогноза заболевания, ответа на терапию и др. Среди эндотипов БА наиболее расшифрованным на сегодняшний день является лейкотриеновый механизм, присутствующий на многих этапах развития аллергической реакции; именно им можно активно управлять. Так, при фенотипе БА физической нагрузки, характеризующимся легким течением, ассоциированным с тучными клетками, положительный ответ наблюдают при применении блокаторов интерлейкина (БИЛ)-9, а при легком раннем начале отягощенной аллергической наследственности — ингаляционных кортикостероидов или БИЛ-4/-13. При БА с поздним началом, эозинофильной, при наличии назальных полипов и непереносимости ацетилсалициловой кислоты можно ожидать положительный ответ на применение БИЛ-5. Однако это направление только развивается, а сегодня единственным методом, перестраивающим тип иммунного ответа, является аллергенспецифическая иммунотерапия.
В своем выступлении профессор Людмила Пархоменко, заведующая кафедрой подростковой медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, уделила внимание проблеме абдоминальной боли у подростков, подробно остановившись на механизмах ее развития. Она отметила, что в гастроэнтерологии хроническая абдоминальная боль (ХАБ) является одной из основных проблем как с диагностической, так и с лечебной точки зрения; часто причину ее возникновения диагностировать очень сложно.
В случае органического заболевания при правильно построенной эффективной патогенетической терапии боль купируется в результате базисного лечения, и необходимости в дополнительном назначении анальгезирующих средств, как правило, нет. Купирование ХАБ при функциональных расстройствах представляет значительные трудности из-за смешанных механизмов этих нарушений, поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на устранение взаимозависимых центральных и висцеральных воздействий, на нормализацию моторной и сенсорной функции.
При боли любого генеза традиционно применяют анальгетические препараты разных групп. Однако, если при болевом синдроме неабдоминального происхождения применение анальгетиков полностью оправдано, то при ХАБ их назначение имеет серьезные ограничения и противопоказания. Часто применение анальгетиков маскирует истинные причины ХАБ, подменяя базисное лечение основного заболевания, вызывающего боль, что способствует его прогрессированию. Кроме того, в ряде случаев необоснованное или неконтролируемое применение анальгетиков ведет к полипрагмазии, лекарственным взаимодействиям и осложняет течение заболевания.
Л. Пархоменко обратила внимание на то, что спазм гладких мышц является одной из основных составляющих боли, поэтому лечебные мероприятия необходимо направлять на снижение сократительной активности гладких мышц, устранение спазма и восстановление нормального транзита. Рекомендовано применение неселективных (атропина сульфат) и селективных (пирензепин, прифиния бромид) М-холинолитиков, блокаторов фосфодиэстеразы-4 (папаверин, дротаверин, бенциклан), миотропных спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид), средств, нормализующих моторику. Если абдоминальная боль связана со снижением перистальтики полых органов (гастростаз, дуоденостаз, атония толстого кишечника), показаны средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, устраняющие антиперистальтику — антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты ацетилхолина. При появлении у подростков абдоминальной боли, связанной с психоэмоциональными нарушениями, можно применять седативную терапию; в случае необходимости рекомендована консультация психиатра.
Об особенностях проведения ультразвуковой диагностики межпозвонкового остеохондроза поясничного отдела у детей рассказал профессор Ризван Абдуллаев, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования. Он обратил внимание на то, что ранняя диагностика дегенеративных изменений в межпозвонковом диске затруднена, поскольку возможности традиционной рентгенографии в визуализации мягкотканных структур ограничены. Высокая стоимость магнитно-резонансной томографии также ограничивает ее применение в качестве скринингового метода. Поэтому в данном случае альтернативным методом диагностики является ультрасонография, позволяющая дифференцировать все элементы позвоночно-двигательного сегмента.
В зависимости от конституциональных особенностей и характера патологических изменений возможности ультрасонографии колеблются в больших пределах. Так, у худощавых детей высокочастотные датчики позволяют получить качественное изображение всех элементов позвоночно-двигательного сегмента, в то время как при ожирении визуализация корешков спинномозговых нервов и эпидуральных вен затруднена. Учитывая, что патология поясничного отдела позвоночника не ограничивается только дегенеративными изменениями в межпозвонковом диске, этот метод, по мнению докладчика, целесообразно сочетать с традиционной рентгенографией.
Большой интерес участников Конференции вызвало выступление профессора Людмилы Богмат, заведующей отделением кардиоревматологии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», посвященное синдрому внезапной сердечной смерти (ВСС) у детей. ВСС у детей школьного возраста и подростков может возникнуть вследствие:
- первичных электрофизиологических нарушений (синдром удлиненного интервала Q–T, синдром слабости синусового узла, синдром Бругада, катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия);
- неатеросклеротических заболеваний коронарных артерий;
- воспалительных, инфильтративных процессов (синдром Кавасаки);
- врожденных заболеваний (аномалий);
- нарушений ритма сердца как следствие нейрогуморальных влияний или нарушений центральной нервной системы;
- сотрясения (ушиба) сердца;
- расслоения аорты (синдром Марфана);
- интоксикации или метаболических нарушений.
Наибольшему риску ВСС подвержены пациенты с нарушениями систолической функции сердца, кардиомегалией, желудочковой аритмией высокой градации и имеющие несколько факторов риска (артериальная гипертензия, гипертрофия левого предсердия, курение, нарушения углеводного и жирового обмена и др.).
Для надежного прогнозирования риска указанного состояния необходим комплексный подход, включающий оценку параметров электрокардиографии (ЭКГ) высокого разрешения, определение характера эктопии при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера с проведением временного и спектрального анализа вегетативной регуляции, а также дисперсии интервала Q–T. Однако, по мнению докладчика, эти подходы к профилактике ВСС неэффективны, их сложно реализовать даже в наиболее развитых странах. Поэтому профилактика ВСС должна быть прежде всего направлена на такие основные факторы риска, как угрожающие аритмии, ишемия миокарда, снижение функциональной способности миокарда. При наличии угрожающих жизни аритмий, не поддающихся медикаментозной терапии, показана имплантация кардиостимуляторов при брадикардии, имплантация дефибрилляторов при тахиартимии и рецидивирующей фибрилляции желудочков, пересечение или катетерная абляция аномальных проводящих путей при преждевременном возбуждении желудочков, а также разрушение или удаление аритмогенных очагов в миокарде.
Л. Богмат подчеркнула, что при возникновении ВСС необходимо немедленно осуществлять сердечно-легочную реанимацию, включающую непрямой массаж сердца, электрическую дефибрилляцию и медикаментозную терапию. При этом сердечно-легочную реанимацию следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а не с искусственного дыхания (это позволяет сократить время до первого компрессионного сжатия). Она должна начинаться с 30 компрессионных сжатий вместо 2 искусственных вдохов (если помощь оказывает один реаниматор) или 15 компрессионных сжатий (если помощь оказывают два реаниматора). Это улучшит исход реанимационных мероприятий, поскольку компрессионные сжатия обеспечивают жизненно важный приток крови к сердцу и головному мозгу.
Елена Будрейко, доктор медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», акцентировала внимание слушателей на важности ранней диагностики эндокринной патологии, отметив, что сегодня эндокринопатии занимают одно из лидирующих мест среди детских заболеваний (до 5–7%). Отмечена негативная тенденция к прогрессирующему росту заболеваемости сахарным диабетом (СД), частота которого в последние годы повышается в 2–2,5 раза ежегодно. Важное значение имеет и своевременное выявление эндокринопатий в раннем возрасте, особенно у новорожденных (врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, неонатальный СД) в связи с опасностью развития угрожающих жизни состояний. Наряду с этим среди детей все чаще отмечают заболевания, ранее характерные для взрослых — СД 1-го и 2-го типа с соответствующими метаболическими нарушениями, аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, злокачественные новообразования.
Е. Будрейко подчеркнула, что в повседневной практике педиатрам, подростковым врачам, терапевтам, врачам общей практики — семейной медицины, в первую очередь, необходимо обращать внимание на такие клинические признаки эндокринопатий, как нарушение физического и полового развития детей. Помимо этого, следует помнить о специфических (жажда, полиурия, нарушение половой дифференцировки, гиперпигментация, экзофтальм) и неспецифических (повышенная утомляемость, слабость, вялость, нарушение памяти и концентрации внимания) симптомах, присущих эндокринопатиям. Не стоит забывать и о симптомах, сходных с другой соматической патологией (судорогах, артериальной гипо-/гипертензии, тахикардии, отеках, диспепсии, отставании в психомоторном развитии). Наблюдение детей с эндокринной патологией включает выявление заболевания, верификацию диагноза, лечение, наблюдение за детьми с верифицированным диагнозом в амбулаторных условиях, реабилитацию и социальную адаптацию. При этом задачи наблюдения заключаются в контроле над выполнением рекомендаций эндокринолога, контроле динамики заболевания, своевременном направлении в специализированное лечебное учреждение.
Профессор София Левенец, заведующая отделом детской гинекологии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», отметила, что среди девочек постоянно повышается частота расстройств функции половой системы, которые в дальнейшем нередко приводят к нарушениям репродуктивного здоровья. Первые признаки расстройств половой системы появляются еще в дошкольном возрасте (развитие молочных желез и лобковое оволосение до 8 лет), а в период полового созревания — нарушение последовательности появления вторичных половых признаков, раннее и позднее менархе, расстройства ритма и продолжительности менструаций уже в первый год после менархе. Представлены факторы риска нарушений функции половой системы у девочек, в том числе возраст матери до 20 лет на момент родов, воспитание в неполной и деструктивной семье, значительное уменьшение массы тела за короткий период, оперативные вмешательства в ранний пубертатный период и в первый год после менархе.
Девочки, имеющие факторы риска, требуют постоянного контроля и при необходимости — проведения профилактических мероприятий. Главная роль в профилактике расстройств функции половой системы (оптимизация показателей физического развития, уменьшение доли продуктов с большим содержанием фитоэстрогенов в продуктах питания, своевременное лечение при экстрагенитальной патологии) принадлежит педиатрам и семейным врачам.
В ходе Конференции также рассмотрены вопросы, касающиеся современной диагностики и терапии вирусного гепатита, заболеваний суставов и позвоночника, остеопенического синдрома, депрессии, мозговой дисфункции. Уделено внимание социальным, психологическим и гигиеническим факторам здоровья школьников. В завершение Конференции подведены итоги ее работы и принята резолюция.
Марина Колесник,
фото автора
