Открыла работу Конференции Виктория Доброва, доктор фармацевтических наук, профессор кафедры клинической фармакологии и клинической фармации Национального фармацевтического университета (НФаУ), Харьков, представившая вниманию слушателей доклад, посвященный современным подходам к экстраполяции клинических и экспериментальных данных в нефрологии. Она напомнила, что в Украине >490 тыс. пациентов с хронической болезнью почек, бо`льшая часть которых находятся на гемодиализе или ожидает очереди на трансплантацию почки, при этом около 20 тыс. диализных больных не имеют возможности получить соответствующее лечение. Одним из возможных решений данной проблемы, по мнению докладчика, может быть широкое внедрение в клиническую практику лекарственных препаратов нефропротекторного действия.
На сегодняшний день нефропротекторные свойства доказаны клинически для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов ренина, экспериментально — для аминосахаров, флавоноидов, антиоксидантов, антагонистов кальция, растительных лекарственных препаратов. Причем эти результаты получены в ходе исследований пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями. В. Доброва отметила, что в настоящее время отсутствует систематизация лекарственных препаратов-нефропротекторов, они не выделены в отдельную группу.
Докладчик обратила внимание на проблемы, возникающие в ходе доклинических экспериментов и клинической апробации, такие как выбор тест-систем, доз, параметров оценки, критериев включения пациентов, подходов к оценке эффективности и др.
В. Доброва подчеркнула, что решить проблему грамотного создания нефропротекторов можно только совместными усилиями экспериментаторов, фармакологов, биохимиков, биофизиков, клиницистов. Это позволит достичь необходимого результата и выйти на новый уровень в лечении при заболеваниях почек, тем самым улучшив качество жизни больных.
Особенности этиологии, патофизиологических механизмов и симптоматических проявлений воспалительного процесса в почках диктуют необходимость поиска новых препаратов с поливалентным терапевтическим воздействием на основные звенья патологического процесса. На это обратила внимание слушателей Наталья Маслова, доктор биологических наук, профессор, ученый секретарь ГП «Государственный научный центр лекарственных средств» (ГНЦЛС), Харьков. Наряду с синтетическими препаратами, применяемыми в комплексной терапии при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, хорошо зарекомендовали себя фитопрепараты, которые:
- стимулируют регионарное кровообращение в почках;
- регулируют выделительную функцию почек, процессы мочеобразования, белково-энергетический обмен в виде гипоазотемического, анаболического и антикатаболического влияния;
- обладают противовоспалительным, капилляроукрепляющим, антиоксидантным, спазмолитическим и антимикробным действием;
- характеризуются хорошей переносимостью;
- обладают мягким воздействием на организм;
- не имеют побочных эффектов и осложнений даже при длительном применении.
Н. Маслова ознакомила участников конференции с разработанными в ГНЦЛС фитопрепаратами, в частности препаратом флавонольного гликозида гиперозида, получаемым из травы некоторых видов зверобоя или из отходов после производства новоиманина. Он показан при остром и хроническом гломерулонерите, пиелонефрите, нефрозе, хронической почечной недостаточности, дизуретических расстройствах, острой почечной недостаточности (ОПН), а также при подготовке пациентов к диализу, оперативному вмешательству на почке и в междиализный, послеоперационный периоды.
В нефрологии важным принципом фармакотерапии является применение препаратов, имеющих преимущественно внепочечный путь элиминации, почечная экскреция которых не превышает 20–25%. Оправдана целесообразность применения флавоноидов, в частности кверцетина, в лечении пациентов с почечной недостаточностью. На основании проведенных исследований установлено, что кверцетин обладает достаточной активностью, восстанавливает скорость клубочковой фильтрации, регулирует экскрецию азотосодержащих продуктов метаболизма, натрия, калия, фосфора и кальция с мочой.
Комбинированный препарат, в состав которого входят L-лизина байкалинат, L-аргинина гидрохлорид и L-гистидина гидрохлорид, обладает гипоазотемическим и анаболическим действием, направленным на регуляцию ведущего патогенетического процесса при патологии почек — нарушения метаболизма белка, в результате чего достигается уменьшение или устранение уремической интоксикации организма, протеинурии и диспротеинемии. Кроме того, он оказывает регулирующее влияние на процессы мочеобразования (клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию), экскрецию с мочой титруемых кислот, аммиака и азотистых веществ, коррекцию кислотно-щелочного состояния.
В настоящее время закончена II фаза клинических испытаний комбинированного препарата, содержащего экстракты травы астрагала серпоплодного, листьев березы, цветов липы и буферный сукцинатный комплекс, рекомендованного в комплексной терапии при почечной недостаточности, а также для выведения и замедления образования мочевых конкрементов.
Говоря о терапии ОПН, профессор Игорь Заморский, заведующий кафедрой фармакологии Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы), отметил, что сегодня достоверно эффективные лекарственные препараты для лечения при данной патологии отсутствуют, у таких больных предполагается проведение постоянного гемодиализа с высокой скоростью гемофильтрации, иАПФ, петлевых диуретиков. Для других препаратов эффективность не установлена, а некоторые их них могут быть токсичными. Перспективным является исследование ренопротекторного эффекта антиоксидантов, антигипоксантов, антагонистов кальция, антагонистов альдостерона, эритропоэтина, натрия гидрокарбоната, плазмозаменителей и др.
В лечении пациентов с рабдомиолитической формой ОПН, возникающей вследствие миоглобинурии, перспективно применение ДНК-аптамеров — небольших молекул нуклеиновых кислот, которые могут выполнять функции высокоспецифичных рецепторов низкомолекулярных органических соединений. Указанные соединения проявляют нефропротекторный эффект, увеличивая диурез, скорость клубочковой фильтрации и концентрацию титруемых кислот в моче, а также снижая степень протеинурии, что позволяет рекомендовать их для дальнейшей клинической апробации.
Об эффективности и фармакоэкономических аспектах применения отечественных фитопрепаратов в профилактике и лечении мочекаменной болезни (МКБ) шла речь в выступлении Елены Литвиновой, кандидата биологических наук, доцента кафедры управления и экономики предприятия НФаУ. Она отметила, что опыт доклинического и клинического применения этих препаратов в различных лекарственных формах подтвердил их высокую терапевтическую эффективность, благоприятный профиль безопасности, хорошую переносимость и возможность существенного улучшения качества жизни пациентов. Получены убедительные доказательства превосходящей или, по меньшей мере, сопоставимой клинической и доклинической эффективности комплексной терапии МКБ отечественными фитопрепаратами по сравнению с традиционными зарубежными. Наряду с широким спектром действия, благоприятным профилем безопасности, подтвержденным многолетней практикой широкого клинического применения, выявлены очевидные экономические преимущества для пациента.
Людмила Деримедведь, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакотерапии НФаУ, отметила, что наиболее вероятными причинами неблагоприятных последствий фармакотерапии могут быть побочные реакции, обусловленные фармакодинамическими или фармакокинетическими свойствами лекарств, особенностями ответной реакции организма на введение препаратов, а также ненадлежащее качество последних. Одним из побочных эффектов фармакотерапии является нефротоксичность как вследствие прямого взаимодействия химических веществ/их метаболитов с паренхимой почек, так и опосредованного действия, главным образом путем изменений гемодинамики, кислотно-основного равновесия, массивного образования в организме токсических продуктов разрушения клеточных элементов, подлежащих выделению почками. Высокая чувствительность почек к действию токсикантов определяется:
- высокой интенсивностью почечного кровотока и чувствительностью органа к гипоксии;
- способностью концентрировать ксенобиотики в процессе образования мочи;
- обратной резорбцией части экскретируемых ксенобиотиков в клетки эпителия почечных канальцев;
- биотрансформацией ксенобиотиков, сопровождающейся в ряде случаев образованием высокотоксичных промежуточных продуктов.
Л. Деримедведь обратила внимание на то, что преренальные причины ОПН могут быть связаны с применением антигипертензивных, мочегонных, слабительных препаратов, эрготамина, рентгеноконтрастных веществ, нестероидных противовоспалительных препаратов; постренальные — фторхинолонов, бромокриптина, сульфаниламидов, ацикловира, витамина С в высоких дозах, противовирусных препаратов; ренальные — антибиотиков, противовирусных, противоопухолевых препаратов.
В продолжение выступления докладчик остановилась на других лекарственных препаратах, способных оказывать нефротоксическое действие. Так, аминогликозиды, являясь нефротоксическими антибиотиками, могут усиливать нефротоксичность в условиях патологических состояний, при применении в максимально допустимых дозах >1 раза в сутки или неоправданно длительных курсах терапии. Вследствие этого нарушаются функции и структура нефрона, особенно проксимальных извитых канальцев. Следует помнить, что хинолоны, сульфаниламиды могут вызывать кристаллурическую нефропатию, а препараты кардиологического профиля часто приводят к нарушению внутриклубочковой гемодинамики, поскольку снижают артериальное давление и косвенно могут уменьшать фильтрационную способность почек.
Большой интерес участников Конференции вызвала лекция «Патофизиология почек: от эксперимента к клинике» профессора Анатолия Гоженко, директора ГП «Украинский научно-исследовательский институт медицины транспорта Министерства здравоохранения Украины» (Одесса), который подробно остановился на теоретических основах физиологии, патофизиологии и патологии почек и водно-солевого обмена, представив результаты экспериментальных и клинических исследований.
Отличительной особенностью конференции стало проведение Школы молодых ученых, в ходе которой были представлены доклады, посвященные наиболее актуальным проблемам современной нефрологии и урологии. Так, Василий Россихин, профессор кафедры общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, уделил внимание синдрому недостаточности тестостерона (СНТ) и раку предстательной железы (РПЖ) — заболеванию, которое в процессе прогрессирования проходит путь от локализованной гормонозависимой формы до диссеминированной гормонально рефрактерной опухоли. К сожалению, в большинстве случаев РПЖ диагностируют на поздних стадиях. Диагностика РПЖ включает: проведение пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и определение простатического специфического антигена (ПСА).
В. Россихин отметил, что пальцевое ректальное исследование предстательной железы является простым, доступным и дешевым методом, позволяющим выявить уплотнение, однако обладающим низкой чувствительностью и недостаточным для установления диагноза и стадии процесса. В то же время определение ПСА — единственный маркер, обладающий 100% эффективностью в диагностике РПЖ.
Говоря о СНТ, докладчик напомнил, что с возрастом уровень тестостерона в организме мужчины снижается, что может обусловливать развитие аденомы и РПЖ, однако доказательства того, что у мужчин с высоким уровнем тестостерона реже возникает РПЖ, отсутствуют. Кроме того, остается неясным: влияет ли низкий уровень тестостерона на развитие РПЖ или последний вызывает низкий уровень тестостерона.
Варианты лечения при РПЖ зависят от стадии и степени прогрессирования заболевания. Наиболее эффективным методом, по мнению докладчика, является кастрация. Медикаментозные методы (применение агонистов лютеинизирующего гормона, рилизинг-гормона, антиандрогенов) менее эффективны. При андрогенодефиците рекомендована заместительная терапия тестостерона ундеканоатом.
О современных аспектах применения диуретиков шла речь в докладе профессора Сергея Штрыголя, заведующего кафедрой фармакотерапии НФаУ. В своем выступлении он представил современную классификацию диуретиков по принципу механизма действия. Докладчик дал подробную характеристику каждому из них, остановился на новых представлениях о механизмах диуретического эффекта, основанного на взаимодействии препаратов с воротными зарядами в участках контакта клеток канальцевого эпителия между собой. Уделено внимание не только ренальным, но и малоизвестным экстраренальным эффектам мочегонных препаратов и основанных на них показаниям. В частности рассмотрено применение ацетазоламида при синдроме ночного апноэ и горной болезни.
С. Штрыголь отметил, что тиазидные и петлевые диуретики потенцируют действие антигипертензивных препаратов, особенно блокаторов β-адренорецепторов, иАПФ, сартанов. Аминофиллин, допамин усиливают действие диуретиков, поскольку устраняют спазм афферентных артериол (актуально при рефрактерных отеках, развитии привыкания к диуретикам). В то же время следует помнить и об опасных взаимодействиях. Так, ацетазоламид несовместим с кислотообразующими диуретиками и сульфаниламидными препаратами ввиду высокого риска возникновения ацидоза, калийсберегающие диуретики — с солями калия, иАПФ. Этакриновая кислота и фуросемид потенцируют ототоксичность аминогликозидных антибиотиков. Все диуретики, вызывающие гипокалиемию, нельзя комбинировать с сердечными гликозидами без коррекции гипокалиемии.
В рамках конференции также прошли секционные заседания и постерная сессия, на которых представлены результаты экспериментальных и клинических исследований в области физиологии, патологии и фармакологии почек, водно-солевого обмена, заболеваний предстательной железы, мочевыводящих путей, разработки новых лекарств нефрологического профиля, применения фитопрепаратов при патологии почек. Завершилась Конференция подведением итогов работы, награждением победителей конкурса молодых ученых (ими стали Ольга Товчига и Ольга Койро из НФаУ и Владимир Зеленюк из Буковинского государственного медицинского университета) и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
