Можливості корекції психоемоційних порушень у пацієнтів із розсіяним склерозом

Вступ

Розсіяний склероз (PC) — імуноопосередковане нейродегенеративне захворювання центральної нервової системи, що зазвичай вражає осіб молодого віку на фоні певної генетичної схильності (Alexander J.S. et al., 2011). Клінічна різноманітність РС зумовлена не тільки провідними органічними неврологічними симптомами, що свідчать про ураження різних функціональних систем, але й значним спектром когнітивних, афективних та інших психопатологічних розладів, які суттєво впливають на повсякденну активність, особливо при вираженому неврологічному дефіциті (Гусев Е.И. и соавт., 2004; Василовс­кий В.В. и соавт., 2014). На якість життя пацієнтів із РС найбільший вплив мають синдром хронічної втоми, біль, тривожно-депресивні та когнітивні порушення. Когнітивні розлади виявляють у 45–65% хворих на РС (Алексеева Т.Г. и соавт., 2002). Депресію, що значною мірою порушує когнітивну і некогнітивну діяльність, діагностують у 40–60% хворих. Синдром хронічної втоми є одним із найбільш розповсюджених симптомів при РС, що виявляють у 80–90% хворих (Негрич Т.І. та співавт., 2013).

На сьогодні відсутня уніфікована гіпотеза щодо патогенезу РС. Існують три основні концепції цього захворювання, що включають вірусну, імунну та судинну гіпотези. Одержані докази відносно ролі дисфункції ендотеліальних клітин у патогенезі РС (Grammas P. et al., 2011; Sonder J.M. et al., 2014). Вважають, що значне зниження перфузії в білій та сірій речовині при РС може бути результатом порушеної діяльності аксонів, астроцитарного енергетичного обміну і, ймовірно, підвищення у крові вмісту ендотеліну-1 (D’haeseleer M. et al., 2011). Ендотелій судин мозку характеризується високою реакційною здатністю, тому він служить як джерелом, так і мішенню для запальних білків і активних форм кисню. Підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єра призводить до нейрозапалення і оксидативного стресу, що залучені до патогенезу захворювань центральної нервової системи.

У дослідженнях продемонстровано, що оксид азоту (nitric oxide — NO) пригнічує аутоімунні реакції (Niedbala W. et al., 2011). Зв’ язуючись з арилгідрокарбонатним рецептором на поверхні Т-хелперів, NO запобігає поширенню запальної реакції на клітини організму та розвитку аутоімунної реакції. Відповідно, сучасні розробники фармакологічно активних речовин здійснюють активний пошук препарату на основі NO, що дозволить якщо не лікувати пацієнтів із ауто­імунним захворюванням, то хоча б полегшувати його перебіг.

На сьогодні одним із найбільш перспективних напрямів є використання природного попередника NO — L-аргініну. L- аргінін (α-аміно-δ-гуанідиновалеріанова кислота) є умовнонезамінною амінокислотою з властивостями активного і різнобічного клітинного регулятора багатьох життєво важливих функцій організму. Так, L-аргінін є субстратом для NО-синтази — ферменту, що каталізує синтез NO в ендотеліоцитах (Слободський В.А., 2009). Речовина також активує гуанілатциклазу і підвищує рівень циклічного гуанідинмонофосфату в ендотелії судин, знижує активацію та адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію, пригнічує синтез протеїнів адгезії та ендотеліну-1 — потужного вазоконстриктора. Також L-аргінін зменшує вираженість оксидативного стресу шляхом гальмування синтезу асиметричного диметиларгініну.

Мета роботи — вивчити вплив препарату Тівортін^® аспартат (L-аргініну аспартат), («Юрія-Фарм», Україна) на нейропсихологічні симптоми та якість життя хворих на РС рецидивно-ремітивного перебігу.

Об’єкт і методи дослідження

Під спостереженням перебував 71 хворий із достовірно діагностованим РС відповідно до критеріїв Макдональда 2010 р. (Polman C.H. et al., 2011). У всіх хворих діагностовано рецидивно-ремітивний перебіг захворювання, період ремісії. Вік хворих становив 24–48 років (в середньому — 35,2±1,2 року). Серед обстежуваних було 34 (39,3%) чоловіки та 37 (60,7%) жінок. Тривалість захворювання становила 2–12 років, в середньому — 4,2±0,7 року. Загострення спостерігали з середньою частотою 0,9±0,2 на рік. Середній бал за розширеною шкалою інвалідизації EDSS (Expanded Disability Status Scale) становив 5,1±0,3.

Застосовували загальноклінічні, неврологічні методи дослідження, оцінку когнітивного статусу, ступеня депресії, вираженості синдрому хронічної втоми та якості життя. Ступінь вираженості неврологічного дефіциту та інвалідизації оцінювали за шкалою EDSS. Когнітивні функції досліджували за допомогою слухового тесту в поєднанні з усним пред’явленням числового ряду (Paced Auditory Serial Addition Test — PASAT-3), призначеного для оцінки параметрів когнітивної функції, зокрема перемикання уваги, швидкості сприйняття інформації на слух, запам’ятовування, а також здатності до усного рахунку. Також для вивчення когнітивних порушень застосовували тест SDMT (Symbol Digit Modalities Test), який є високочутливим щодо виявлення когнітивних порушень органічного походження (Sonder J.M. et al., 2014). У рамках тесту пацієнту пропонували протягом 90 с замінювати геометричні фігури на конкретні цифри. Відповіді могли бути письмові або усні, тому цей тест прийнятний для використання в осіб, які мають моторні розлади чи порушення мови.

Для оцінки вираженості синдрому патологічної втоми застосовували шкалу оцінки вираженості втоми (Fatigue Severity Scale — FSS) та модифіковану шкалу суб’єктивної оцінки астенії (Modified Fatique Impact Scale — MFIS), розроблені спеціальним комітетом Національного товариства хворих на розсіяний склероз США. Ступінь вираженості депресії визначали за допомогою опитувальника BDI (Beck’s Depression Inventory)-II, що розроблений для кількісної оцінки депресії та складається з 21 пункту, кожний з яких містить декілька тверджень, пороговий рівень ≤15 балів. Депресія легкого ступеня відповідає показнику 16–19 балів, середнього — 20–25 балів, тяжкого — >26 балів (Старинець Н.Г., 2013). Якість життя оцінювали за допомогою Європейського опитувальника якості життя (European Quality of Life Questionnaire — EQ-5D), що включає оцінку ступеня порушення рухливості, самообслуговування, звичайної повсякденної діяльності, болю/нездужання, тривоги/депресії.

Відповідно до мети дослідження, усіх хворих розподілили на дві групи: 42 (59,2%) хворих становили основну групу (ОГ) із застосуванням препарату Тівортін^® аспартат, 29 (40,8%) хворих — контрольну групу (КГ). Тівортін^® аспартат призначали внутрішньо за 40 хв до прийняття їжі по 15 мл (3 мірні ложки) 2 рази на добу. Курс лікування становив 2 міс (60 днів). Переносимість і ефективність препарату оцінювали за відповідними параметрами з подальшим статистичним аналізом даних.

Результати та їх обговорення

У всіх хворих на РС під час проведення тесту PASAT-3 відзначене зниження когнітивних функцій, що проявлялося у 6 пацієнтів нездатністю завершити тестування, та достатньо високими показниками неправильних та пропущених відповідей у решти хворих.

Після проведеного лікування за результатами тесту PASAT-3 лише 2 пацієнти ОГ не змогли завершити тест. Також отримані дані свідчили про суттєве зменшення вираженості когнітивної дисфункції внаслідок підвищення швидкості обробки рахункової інформації та здатності виконувати два завдання одночасно (таблиця). Відзначене збільшення загальної кількості правильних відповідей (34,27±2,97 та 47,35±3,89 відповідно) до та після лікування препаратом Тівортін^® аспартат, а також кількості правильних відповідей як у першій (20,11±2,41 і 29,14±2,79 відповідно), так і у другій (18,32±2,05 і 27,41±2,39 відповідно) половині завдання.

Також виявлене зменшення кількості помилок (2,91±0,89 і 1,69±0,67 відповідно) та пропущених відповідей (14,51±3,18 і 8,50±2,67 відповідно). Більшість показників тестування після лікування у пацієнтів ОГ достовірно (p<0,05) відрізнялися від значень хворих КГ (див. таблицю).

SDMT також виявив зміни у когнітивній сфері хворих на РС. Так, до початку лікування у ОГ кількість правильних відповідей становила 56,21±2,32, у КГ — 58,72±2,71. Повторне тестування показало збільшення кількості правильних відповідей в обох групах. Проте в ОГ кількість правильних відповідей була достовірно (p<0,05) більшою, ніж перед курсом лікування, і становила 64,54±1,99, в КГ результати SDMT достовірно не відрізнялися від вихідних значень і становили 60,3±2,11. Показники хворих ОГ після лікування були достовірно (p<0,05) вищі, ніж у хворих КГ.

Оцінка синдрому хронічної втоми за шкалою FSS засвідчила наявність у 52 (85,2%) хворих на РС ознак втоми різного ступеня вираженості. Втому легкого ступеня відзначали у 22 (42,2%), середнього — у 21 (40,4%), вираженого — у 9 (17,4%) хворих. Середній бал за шкалою FSS становив 3,92±0,46 (4,05±0,42 та 3,87±0,51 в ОГ та КГ відповідно).

Результати тестування за шкалою MFIS продемонстрували наявність астенії у хворих на РС за показниками підшкал когнітивних і фізичних порушень. Розраховували показник по кожній із підшкал і загальний рівень оцінки астенії. Виявлено підвищення таких когнітивних показників астенії, як недостатність функції уваги (до 2,91±0,95 та 2,74±1,12 в ОГ та КГ відповідно), зниження концентрації уваги (2,39±1,10 та 2,44±0,89 відповідно), недостатня здатність до зосередження (2,71±1,17 та 2,62±1,03 відповідно). Також у хворих на РС відзначали порушення пам’яті, що проявлялось у вигляді порушень мислення — недостатньої продуктивності (2,61±0,72 та 2,47±0,81 відповідно), зниження швидкісних характеристик (2,21±0,56 та 2,15±0,72 відповідно), нездатності доводити до кінця роботу, яка потребує розумового напруження (2,59±0,85 та 2,61±0,92 відповідно).

За даними тестування за шкалою FSS спостерігали позитивний вплив лікування препаратом Тівортін^® аспартат на синдром патологічної втоми у хворих ОГ. Зменшилася кількість пацієнтів із втомою середнього і тяжкого ступеня вираженості. Виявлено достовірне покращення показників порівняно із хворими КГ. Середній бал після 2-місячного курсу лікування препаратом Тівортін^® аспартат в ОГ становив 2,71±0,39, у КГ — 3,34±0,42.

Повторне тестування за шкалою MFIS показало, що препарат Тівортін^® аспартат сприяв зниженню як фізичних, так і когнітивних порушень, пов’язаних з астенією. Відзначено покращення показників шкали MFIS, пов’язаних із функцією уваги: підвищення концентрації уваги (1,91±0,65 та 2,25±0,71 в ОГ та КГ відповідно), здатності до зосередження (1,98±0,57 та 2,35±0,64 відповідно). Спостерігали покращення пам’яті (2,14±0,45 та 2,56±0,67 відповідно), показників мислення: продуктивності (1,69±0,55 та 2,14±0,73 відповідно), швидкості (1,48±0,61 та 1,85±0,49 відповідно) та витривалості до розумового напруження (2,05±0,39 та 2,41±0,51 відповідно).

Наявність депресії також суттєво знижує якість життя у хворих на РС. На підставі аналізу результатів тестування за BDI-ІІ у 42 (59,2%) хворих спостерігали депресивні розлади різного ступеня вираженості у зіставних часток пацієнтів в обох групах: в ОГ — у 25 (59,5%) осіб, в КГ — у 17 (58,6%) осіб. В ОГ легкий ступінь депресії виявлено у 17 (40,5%), помірний— у 7 (16,7%), тяжкий — у 1 (2,1%) хворих. У КГ легкий ступінь депресії спостерігали у 12 (63,2%) пацієнтів, помірний — у 5 (26,3%) хворих.

Після лікування препаратом Тівортін^® аспартат симптоми депресії в ОГ продов­жували спостерігати у 15 (35,7%) пацієнтів. У КГ депресивна симптоматика зберігалась у 13 (44,8%) хворих. Кількість хворих ОГ з депресивним синдромом після лікування була достовірно меншою, ніж у КГ (p<0,05).

Опитувальник EQ-5D є неспецифічним засобом оцінки якості життя. За його допомогою виявлено порушення за 4 показниками з 5, зокрема порушення рухомості у 39 (63,9%), зниження активності у повсякденній діяльності — у 42 (68,8%), наявність больових відчуттів та нездужання — у 34 (55,7%), зміни настрою — у 28 (45,9%) хворих. До лікування середній бал за цим опитувальником у ОГ становив 59,5±2,1 мм, в КГ — 60,3±1,9 мм (за візуальною аналоговою шкалою, за допомогою якої хворі оцінювали стан свого здоров’я). Через 2 міс відзначено покращення якості життя у пацієнтів ОГ, що проявлялося підвищенням повсякденної активності, зменшенням больових відчуттів до 71,2±2,5 мм, що достовірно (p<0,05) вище, ніж у хворих КГ (64,6±2,0 мм).

Таким чином, лікування препаратом Тівортін^® аспартат протягом 2 міс сприяло покращенню якості життя пацієнтів внаслідок зменшення вираженості втоми, когнітивних порушень та депресивного синдрому. Відзначено хорошу переносимість та відсутність побічних ефектів препарату.

Висновки

1. У хворих на РС з рецидивно-ремітивним перебігом наявні порушення з боку когнітивної сфери (за даними опитувальників PASAT-3 та SDMT).

2. У пацієнтів з РС спостерігали прояви астенічного синдрому (у 85,2% хворих), депресії (у 68,9% хворих) та зниження якості життя.

3. Лікування препаратом Тівортін^® аспартат («Юрія-Фарм», Україна) сприяє покращенню когнітивних функцій, зменшенню проявів депресії та астенії, покращенню якості життя у хворих на РС.

4. Рекомендована схема застосування препарату Тівортін^® аспартат при РС рецидивно-ремітивного перебігу у період ремісії — внутрішньо у формі розчину в дозі 15 мл 2 рази на добу протягом 2 міс.

Список використаної літератури

• Алексеева Т.Г., Ениколопова Е.В., Садальская Е.В. и др. (2002) Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Спец. выпуск «Рассеянный склероз», 102: 20–25.
• Василовский В.В., Волошина Н.П., Ткачева Т.Н. и др. (2014) Опыт применения препарата Цераксон^® у пациентов с рассеянным склерозом прогредиентного типа течения. Укр. мед. часопис, 1(99): 55–59 (http://www.umj.com.ua/article/71177).
• Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. (2004) Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Миклош, Москва, 540 с.
• Негрич Т.І., Кирилюк С.Я., Хубетова І.В. (2013) Роль симптоматичної терапії антиоксидантного спрямування в лікуванні хворих на розсіяний склероз. Практикуючий лікар, 3: 97–101.
• Слободський В.А. (2009) Досвід застосування препарату Тівортін^® Аспартат при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження. Укр. мед. часопис, 5(73): 40–43 (http://www.umj.com.ua/article/2865).
• Старинець Н.Г. (2013) Фактори суїцидальності при розсіяному склерозі. Междунар. неврол. журн., 6 (60): 60–64.
• Alexander J.S., Zivadinov R., Maghzi A.H. et al. (2011) Multiple sclerosis and cerebral endothelian dysfunction. Mechanisms. Pathophysiology, 18(1): 3–12.
• D’haeseleer M., Cambron M., Vanopdenbosch L., De Keyser J. (2011) Vascular aspects of multiple sclerosis. Lancet Neurol., 10(7): 657–666.
• Grammas P., Martinez J., Miller B. (2011) Cerebral microvascular endothelium and the pathogenesis of neurodegenerative diseases. Expert Rev. Mol. Med., 13: e19.
• Niedbala W., Alves-Filho J.C., Fukada S.Y. et al. (2011) Regulation of type 17 helper T-cell function by nitric oxide during inflammation. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., 108(22): 9220–9225.
• Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. (2011) Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann. Neurol., 69(2): 292–302.
• Sonder J.M., Burggraaff J., Knol D.L. et al. (2014) Comparing long-term results of PASAT and SDMT scores in relation to neuropsychological testing in multiple sclerosis. Mult. Scler., 20(4): 481–488.

Адреса для листування:
Сохор Наталія Романівна
46001, Тернопiль, майдан Волi, 1
ДВНЗ «Тернопільський державний
медичний університет імені
І.Я. Горбачевського МОЗ України»,
кафедра неврології, психіатрії, наркології
та медичної психології