Освітні програми профілактики транзиторних ішемічних атак та/чи інсульту

Актуальність проблеми

Профілактика гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) — транзиторних ішемічних атак (ТІА) та/чи інсульту — є одним із пріоритетних напрямків клінічної неврології, масштабною і актуальною проблемою, вирішення якої економічно себе виправдовує (Лисенюк В.П., Зозуля І.С., 2001; Віничук С.М, Прокопів М.М., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Bhatt D.L. et al., 2007; Boden-Albala B., Quarles L.W., 2013). Закономірно вважають, що ГПМК легше попередити, ніж досягти повного відновлення втрачених неврологічних функцій, а тим більше — повного одужання пацієнта (Віничук С.М., 1999; Варакин Ю.Я., 2007). Нагальна необхідність у профілактиці ТІА/інсульту виникає у зв’язку з «постарінням» населення (Spence J.D., 2013). До того ж, після ТІА значно підвищується ризик повторних ГПМК порівняно з показниками в загальній популяції осіб такого самого віку та статі (Giles M.F., Rothwell P.M., 2007; Johnston S.C. et al., 2007). Ранній ризик розвитку інсульту після ТІА навіть вищий, ніж короткостроковий ризик інфаркту міокарда та основних серцево-­судинних ускладнень у пацієнтів з болем у прекардіальній ділянці. Натомість у пацієнтів з інсультом в анамнезі ризик виникнення інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії та раптової серцевої смерті у 2–3 рази вищий (Rao S.V. et al., 2003; Парфенов В.А., 2007; Olai L. et al., 2009).

Проте досі цю форму ГПМК часто розглядають як доброякісну судинну подію, враховуючи можливе спонтанне відновлення церебральних функцій після ТІА, а деякі автори надають їй навіть тренувальну роль, що полягає в стимулюванні цереброваскулярного резерву та розвитку колатерального кровообігу за рахунок активації механізмів ендогенної нейропротекції. Тому в разі виникнення гострого ішемічного інсульту в таких пацієнтів начебто набагато менша вираженість і нижчий ступінь тяжкості клінічних неврологічних проявів ішемії мозку (Макарова Ю.И., Мусин Р.С., 2013).

На нашу думку, така точка зору є необґрунтованою. Відомо, що ТІА — це маркер гострого порушення церебрального кровотоку, прояв ризику розвитку мозкового інсульту навіть з фатальними наслідками (Віничук С.М., Фартушна О.Є., 2009). Смертність після перенесеної ТІА у перший рік після епізоду ТІА становить 15%, в наступні 5 років — 50%. Причому причиною смерті цих пацієнтів може стати не тільки ішемічний інсульт, але й інфаркт міокарда та раптова кардіальна смерть (Clark T.G. et al., 2003; Hankey G.J., 2003; Фонякин А.В., 2011).

З огляду на наведені дані актуальною залишається розробка і впровадження превентивних заходів стосовно епізодів ТІА/інсульту. Тому систематичний аналіз сучасних іноземних і вітчизняних наукових джерел щодо проблем первинної та вторинної профілактики ТІА/інсульту сприятиме впровадженню їх у практику охорони здоров’я та запобіганню виникнення ГПМК.

Заходи первинної профілактики

Первинна профілактика ТІА/інсульту — це комплекс заходів, спрямованих на їх попередження шляхом визначення та усунення факторів ризику, які умовно розподіляють на:

• модифіковані — ті, на які може вплинути сам пацієнт внаслідок зміни способу життя, або які може скоригувати лікар при наданні відповідних рекомендацій;
• немодифіковані — на які неможливо вплинути (вік, стать, приналежність до певної раси, генетична схильність до судинних захворювань) (Dyken M.L., 1991).

Система первинної профілактики передбачає також дотримання здорового способу життя, поліпшення умов праці, побуту, тобто містить комплекс виховних, соціальних заходів, які реалізуються у здорового населення та осіб з факторами ризику.

Аналіз даних сучасної літератури свідчить, що первинна профілактика ТІА/інсульту включає три основні складові, які відіграють важливу роль у попередженні розвитку гострої церебральної ішемії:

• освітні програми профілактики ТІА/інсульту;
• модифікація поведінкових чинників ризику;
• виявлення та усунення васкулярних факторів ризику.

Ефективність терапевтичних заходів при ТІА, а відтак і профілактика розвитку завершеного інсульту залежать від того, наскільки швидко буде проведена діагностика захворювання і своєчасно надана медична допомога пацієнту. Такі заходи відображають суть вторинної профілактики. Результати лікування можна значно поліпшити у разі діагностування гострої церебральної судинної події на догоспітальному етапі. Тому для оцінки стану пацієнта після появи перших симптомів ТІА/інсульту важливим є використання простих методів розпізнавання захворювання. Безперечно, цьому може сприяти впровадження освітніх програм профілактики згаданих хвороб. Саме цій важливій складовій вторинної профілактики церебральної судинної патології присвячено наше дослідження.

Освітні програми профілактики

«Інсульт-освітні» програми передбачають навчання населення виявленню ранніх симптомів ТІА/інсульту та вживанню невідкладних заходів першої домедичної допомоги (stroke education). Уже більше трьох десятиліть їх широко застосовують у різних країнах світу (Pancioli A.M. et al., 1998; Bretz M.N. et al., 2014; Saver J.L. et al., 2014). Такі «інсульт-освітні» програми мають потенціал для підвищення знань та інформованості населення, зміни поведінки великої кількості людей (Navarro J.C. et al., 2013; Bangalore S. et al., 2014; Rasura M. et al., 2014 ).

FAST

Шкалу FAST (англ. Face — лице, Arm — рука, Speеch — мова, Time — час; а також fast — швидко) впроваджено саме з метою швидкого навчання населення розпізнавати ранні симптоми ТІА/інсульту та надавати першу допомогу (Kothari R.U. et al., 1999). Вона поєднує ознайомлення із симптомами інсульту та визначення плану дій. Сутність трьох позицій шкали FAST наочно відображена на рис. 1. Виявлення навіть однієї з цих ознак сприятиме швидкому розпізнаванню проявів ГПМК на догоспітальному етапі та проведенню відповідних заходів.

Рис. 1

Шкала FAST

Шкала розроблена у Великобританії в 1998 р. групою лікарів інсультних відділень, неврологів, лікарів швидкої допомоги, сімейних лікарів для пришвидшення госпіталізації пацієнтів з інсультом у межах 3-годинного «терапевтичного вікна». Нею успішно користуються в усіх країнах світу (Harbison J. et al., 2003; Saver J.L. et al., 2004; Kennedy J. et al., 2007; Amano T. et al., 2014). Виявленню симптомів за даною шкалою навчають навіть дітей-школярів, дорослих, а особливо осіб з високим ризиком розвитку інсульту (Miller E.T. et al., 2007; Morgenstern L.B. et al., 2007; Williams O., Noble J.M., 2008; Williams O. et al., 2012; 2014). Результатом стало правильне встановлення діагнозу ТІА/інсульту вже на догоспітальному етапі у 88,9% випадках (Kleindorfer D. et al., 2005).

В українському перекладі ця шкала відома як шкала «Лице — Рука — Мова — Час» для догоспітальної діагностики інсульту (Виничук С.М. и соавт., 2012). Основні критерії шкали наведено нижче, на виконання тесту відводиться до 7 хв.

Лице (F). При огляді пацієнта оцінюють симетричність обличчя. Необхідно виявити його асиметрію, яка виникла вперше, у спокої. Для цього хворому пропонують виконати такі дії:

• посміхнутися (Чи симетрична посмішка?);
• показати вищирені зуби (Чи немає симптому «тенісної ракетки»?);
• надути щоки (Чи не парусить щока?).

Для мозкового інсульту характерною є асиметрія обличчя за рахунок парезу мімічних м’язів за центральним типом з протилежного від осередку ураження боку. Парез виникає лише в м’язах нижньої половини обличчя (нижче очної щілини), оскільки вони отримують однобічну іннервацію від кори великих півкуль мозку з протилежного боку (рис. 2).

Рис. 2

Парез мімічних м’язів правої половини лиця за центральним типом

Рука (А). Виникає слабкість, оніміння руки (нерідко й ноги) з протилежного від осередку ураження боку. Слабкість руки можна виявити за допомогою таких тестів:

• верхня проба Барре: пацієнту пропонують підняти обидві руки до прямого кута (90°) — якщо пацієнт сидить, і на 45° — якщо лежить. З’ясовують, чи відстає одна рука від іншої при виконанні цього тесту (рис. 3);
• симптом Будди, описаний Д.І. Панченком: піднімають руки пацієнта над його головою з повернутими догори долонями та підтримують їх у такому положенні протягом 5 с, потім одночасно відпускають. Якщо одна рука поступово опускається, розвертаючись долонею донизу, — це свідчить про слабкість цієї руки;
• проба Мінгацині для ніг: хворий, який лежить на спині, повинен зберегти положення нижніх кінцівок у флексії колінного і кульшового суглобів під прямим (90°) кутом. За наявності парезу нога починає похитуватися, а відтак згинатися у колінному суглобі та опускатися;
• «проба мізинця» — симптом Є.Л. Вендеровича: пацієнту пропонують міцно стиснути випрямлені пальці долоні разом, легким щипкоподібним рухом руки лікар намагається віддалити мізинець хворого від інших пальців. Якщо мізинець легко відходить вбік — це може бути ознакою легкого парезу руки, що характеризує кіркову локалізацію патологічного процесу;
• «проба кільця»: пацієнту пропонують з’єднати вказівний та великий пальці руки у вигляді кільця та міцно тримати. Якщо вільним рухом свого вказівного пальця лікар зможе роз’єднати утворене пальцями пацієнта кільце, це свідчить про наявність парезу;
• пацієнту пропонують міцно обома руками потиснути долоні лікаря, як при потисканні руки при зустрічі. Оцінюють однаковість сили потиску обох рук.

Рис. 3

Виявлення парезу лівої руки при верхній пробі Барре

Мова (S). Необхідно виявити ознаки порушення мови, встановити час його виникнення: запитати про початок таких порушень в оточуючих або родичів, звернути увагу на нерозбірливість, артикуляцію звуків, труднощі в розумінні мови пацієнтом шляхом виконання простих команд та з’ясування назви знайомих предметів чи повторення речення (рис. 4).

Рис. 4

Виявлення мовних порушень у пацієнтки з інсультом

Спираючись на власний клінічний досвід роботи та врахувавши найсучасніші дані світової літератури, наводимо перелік запитань для виявлення:

• моторної (експресивної) афазії — порушення процесів мовлення;
• сенсорної (імпресивної) афазії — порушення сприймання мови.

1. Як Вас звати? (для виключення мне­стичних розладів та дезорієнтації пацієнта в особистості).

2. Скільки Вам років/Ваша дата народження? (для з’ясування орієнтації пацієнта в особистості та часі).

3. Де Ви зараз знаходитеся? Який зараз день тижня, число, місяць, рік? (для визначення орієнтації пацієнта в просторі, місці та часі).

У клінічній практиці трапляються й інші види порушень мови, зокрема дизартрія. Остання, на відміну від моторної афазії, супроводжується розладами артикуляції, невиразністю мови. При дизартрії зберігається спроможність писати, розуміти усну та письмову мову. Вона є одним із симптомів бульбарного синдрому, що виникає в разі периферичного парезу м’язів, що іннервуються язикоглотковим, блукаючим і під’язиковим нервами. Центральний парез м’язів, що іннервуються бульбарними нервами, має назву псевдобульбарного синдрому. Найчастіше він виникає при ГПМК в обох півкулях головного мозку за умови двобічного ураження кірково-ядерних шляхів, що йдуть від рухових кіркових центрів до ядер нервів бульбарної групи.

Час (Т). Якщо визначено хоча б один із симптомів шкали FAST, що виник раптово, необхідно негайно викликати швидку медичну допомогу, звернутися до лікаря-невролога або їхати в лікарню неврологічного профілю. Адже лікування ГПМК найефективнішим є в ранні строки після його виникнення, тобто в період терапевтичного вікна (перші 6 год з моменту розвитку перших симптомів захворювання). Це підтверджує відомий вираз: «Час — це мозок, втрата часу — загибель нейронів мозку» (Saver I.L., 2006).

FAST-MAG

Нещодавно опубліковано результати рандомізованого подвійного сліпого дослідження J.L. Saver та співавторів (2004; 2014) FAST-MAG («The Field Administration of Stroke Therapy — Magnesium», або «Польове застосування терапії інсульту — введення магнію сульфату»), які свідчать про значну ефективність якнайшвидшого введення вказаного препарату при виявленні симптомів ГПМК. Найкращі результати відзначали при введенні магнію сульфату протягом першої «золотої» години внутрішньовенно болюсно в дозі 4 г у фізіологічному розчині протягом 15 хв з подальшою 24-­годинною інфузією препарату.

Висновки

1. Мета освітніх програм — не тільки ознайомлення населення з деякими ранніми проявами ТІА/інсульту, але й надання рекомендацій щодо негайної медичної допомоги, якої потребує пацієнт.

2. За умови виявлення хоча б одного із трьох симптомів шкали FAST хворого необхідно терміново госпіталізувати до неврологічного відділення навіть у разі регресу неврологічних симптомів.

3. Необхідно навчати методиці поперед­ньої діагностики ТІА/інсульту за трьома позиціями шкали FAST в першу чергу виїзний персонал швидкої медичної допомоги, а також підвищувати інформованість дорослого населення країни щодо проявів ГПМК.

Список використаної літератури

• Варакин Ю.Я. (2007) Аторвастатин в профилактике инсульта. Нервн. бол., 1: 26–31.
• Виничук С.М., Трепет Л.Н., Виничук И.С. (2012) Мозговой инсульт: клинико-диагностические, терапевтические и прогностические алгоритмы; стратегия выбора неврологических шкал. Бизнес-Интеллект, Киев, 143 с.
• Віничук С.М. (1999) Судинні захворювання нервової системи. Наукова думка, Київ, 250 с.
• Віничук С.М., Прокопів М.М. (2006) Гострий ішемічний інсульт. Наукова думка, Київ, 286 с.
• Віничук С.М., Фартушна О.Є. (2009) Прогнозування ризику розвитку повторного інсульту після перенесеної транзиторної ішемічної атаки у пацієнтів з осередком інфаркту за даними МРТ та без такого. Укр. мед. часопис, 5(73): 53–57 (http://www.umj.com.ua/article/2867).
• Лисенюк В.П., Зозуля І.С. (2001) Інсульт: заходи профілактики потрібно вживати сьогодні. Ваше здоров’я, 1–2: 6 с.
• Макарова Ю.И., Мусин Р.С. (2013) Влияние перенесенных транзиторных ишемических атак на течение последующего инфаркта мозга. Мед. совет, 4: 106–109.
• Парфенов В.А. (2007) Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта. Атмосфера. Нерв. бол., 1: 2–8.
• Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.B. и соавт. (2006) Первичная профилактика инсульта. Качество жизни. Медицина, 2(13): 72–77.
• Фонякин А. В. (2011) Актуальные направления первичной профилактики ишемического инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 4: 69–76.
• Amano T., Yokota C., Sakamoto Y. et al. (2014) Stroke education program of act fast for junior high school students and their parents. J. Stroke Cerebrovasc. Dis., 23(5): 1040–1045.
• Bangalore S., Schwamm L., Smith E.E. et al. (2014) Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack. Am. J. Med., 127(8): 728–738.
• Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W. et al. (2007) Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J. Am. Coll. Cardiol., 49(19): 1982–1988.
• Boden-Albala B., Quarles L.W. (2013) Education strategies for stroke prevention. Stroke., 44 (6 Suppl. 1): 48–51.
• Bretz M.N., Graves A., West A. et al. (2014) Steps against recurrent stroke plus: patient transition program. J. Neurosci. Nurs., 46(4): 3–13.
• Clark T.G., Murphy M.F.G., Rothwell P.M. (2003) Long term risks of stroke, myocardial infarction, and vascular death in «low risk» patients with a non-recent transient ischaemic attack. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 74(5): 577–580.
• Dyken M.L. (1991) Stroke risk factors. In: Prevention of stroke. Springer-Verlag, New York, 83–101.
• Giles M.F., Rothwell P.M. (2007) Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 6(12): 1063–1072.
• Hankey G.J. (2003) Long-term outcome after ischaemic stroke/transient ischaemic attack. Cerebrovasc. Dis., 16 (Suppl. 1): 14–19.
• Harbison J., Hossain O., Jenkinson D. et al. (2003) Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke, 34(1): 71–76.
• Johnston S.C., Rothwell P., Nguyen-Huynh M.N. (2007) Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet, 369(9558): 283–292.
• Kennedy J., Hill M.D., Ryckborst K.J. et al. (2007) Fast assessment of stroke and transient ischae­mic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol., 6(11): 961–969.
• Kleindorfer D., Panagos P., Pancioli A. et al. (2005) Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke, 36(4): 720–723.
• Kothari R.U., Pancioli A., Liu T. et al. (1999) Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. Ann. Emerg. Med., 33(4): 373–378.
• Miller E.T., King K.A., Miller R., Kleindorfer D. (2007) FAST stroke prevention educational program for middle school students: pilot study results. J. Neurosci. Nurs., 39(4): 236–243.
• Morgenstern L.B., Gonzales N.R., Maddox K.E. et al. (2007) A randomized, controlled trial to teach middle school children to recognize stroke and call 911: the kids identifying and defeating stroke project. Stroke, 38(11): 2972–2978.
• Navarro J.C., Baroque A.C., Lokin J.K. (2013) Stroke education in the Philippines. Int. J. Stroke, 8(Suppl. A100): 114–115.
• Olai L., Omne-Pontén M., Borgquist L., Svärdsudd K. (2009) Survival, hazard function for a new event, and healthcare utilization among stroke patients over 65 years old. Stroke, 40(11): 3585–3590.
• Pancioli A.M., Broderick J., Kothari R. et al. (1998) Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA, 279(16): 1288–1292.
• Rao S.V., Ohman E.M., Granger C.B. (2003) Prognostic value of isolated troponin elevation across the spectrum of chest pain syndromes. Am. J. Cardiol., 91(8): 936–940.
• Rasura M., Baldereschi M., Di Carlo A. et al. (2014) Effectiveness of public stroke educational interventions: a review. Eur. J. Neurol., 21(1): 11–20.
• Saver J.L. (2006) Time is brain — quantified. Stroke, 37(1): 263–266.
• Saver J.L., Kidwell C., Eckstein M., Starkman S.; FAST-MAG Pilot Trial Investigators (2004) Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium (FAST-MAG) pilot trial. Stroke, 35(5): 106–108.
• Saver J.L., Starkman S., Eckstein M. et al. (2014) Methodology of the Field Administration of Stroke Therapy — Magnesium (FAST-MAG) phase 3 trial: Part 1 — rationale and general methods. Int. J. Stroke, 9(2): 215–219.
• Spence J.D. (2013) Intensive risk factor control in stroke prevention. F1000prime rep., 5: 42.
• Williams O., DeSorbo A., Noble J. et al. (2012) Long-term learning of stroke knowledge among children in a high-risk community. Neurology, 79(8): 802–806.
• Williams O., Hecht M.F., DeSorbo A.L. et al. (2014) Effect of a novel video game on stroke know­ledge of 9- to 10-year-old, low-income children. Stroke, 45(3): 889–892.
• Williams O., Noble J.M. (2008) «Hip-hop» stroke: a stroke educational program for elementary school children living in a high-risk community. Stroke, 39(10): 2809–2816.

Адреса для листування:
Фартушна Олена Євгенівна
01032, Київ, вул. Саксаганського, 75
ДУ «Інститут медицини праці НАМН України»
E-mail: [email protected]