Социальная фобия: эффективность различных методов лечения (результаты систематического обзора и метаанализа)

Введение

Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) является одним из наиболее распространенных состояний группы тревожных расстройств: в общей популяции его отмечают у каждого 20-го человека. Согласно результатам исследования L. Fehm и соавторов (2007), в выборке из 4174 человек критериям социальной фобии полностью соответствовали 2%, частично (1 и 2 недостающих критерия) — 3,0 и 7,5% индивидов соответственно. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) 5-го пересмотра, распространенность социальной фобии составляет 7% (American Psychiatric Association, 2014). Это расстройство возникает преимущественно в возрасте 8–15 лет, характерным признаком его является выраженный страх или тревога в отношении социальных ситуаций, в которых индивид выполняет действия, сопровождаемые вниманием других людей (общение, знакомство с другими людьми, выполнение обыденных действий, таких как прием пищи, при других людях, выступление на публике). Во время выполнения социальных действий человек с этим расстройством боится негативной оценки со стороны окружающих (оказаться униженным, осужденным, отвергнутым). Из-за страха и тревоги индивид начинает избегать любых социальных действий, которые их вызывают, что в итоге приводит к существенным нарушениям в социальном, трудовом функционировании и ряду других проблем.

Существует два основных направления лечения при социальной фобии: фармакологический и психологический. Их эффективность является предметом изучения многих рандомизированных контролируемых исследований. E. Mayo-Wilson и соавторы (2014) попытались систематизировать всю доступную на сегодня доказательную базу по этой проблеме. Результаты их метаанализа представлены в журнале «The Lancet».

Характеристика исследований

В анализ включили рандомизированные клинические испытания, в которых участвовали лица в возрасте ≥18 лет с диагностированной социальной фобией. Рассматривали лишь фармакологические интервенции, одобренные разработчиками руководства Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) по социальной фобии.

В анализ включили исследования, в которых проводили следующие интервенции по психологической помощи:

• поведенческие программы по повышению физической активности;
• поведенческие техники, направленные на постоянную тренировку социальных взаимодействий или выступления на публику;
• групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
• индивидуальная КПТ;
• другая психологическая терапия (интерперсональная, поддерживающая, техника расслабления);
• психодинамическая психотерапия;
• психологическое плацебо;
• самопомощь с социальной поддержкой;
• самопомощь без социальной поддержки.

Поиск литературы (>7592 научных работ) позволил отобрать для анализа 101 исследование (13 164 участника; оценена эффективность 41 интервенции). Средняя длительность лечения составила 12 нед (2–28 нед).

Результаты

Оценку эффективности той или иной интервенции проводили путем вычисления стандартизированной разницы средних (СРС) (величина эффекта) между интервенционной группой и контролем (лист ожидания (не получавшими никаких интервенций) или плацебо) (Faraone S.V., 2008; The Cochrane Collaboration, 2011):

Этот показатель позволяет сравнить результаты исследований, в которых исходы (в рассматриваемом случае — симп­томы социальной фобии) измеряли при помощи разных шкал.

Улучшение ассоциировано с меньшим количеством баллов по измеряемым шкалам. Следовательно, если СРС <0, то терапия эффективна, и чем меньше значение, тем выше эффективность.

СРС для таблеток-плацебо и психологического плацебо в сравнении с листом ожидания составила –0,47 (95% доверительный интервал (ДИ) –0,71… –0,23) и –0,63 (95% ДИ –0,90… –0,36) соответственно. Другими словами, сам факт оказания помощи оказывал положительное действие.

Все фармакологические интервенции, помимо применения миртазапина, продемонстрировали эффективность в сравнении с листом ожидания. Наибольший эффект наблюдали при применении ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО) (СРС –1,01) и бензодиазепинов (СРС –0,96). Эффект фенелзина (СРС –1,28), по мнению исследователей, мог быть завышен в связи с малой выборкой и сравнительно небольшой величиной эффекта моклобемида (СРС –0,74) — единственного иМАО, помимо фенелзина, вошедшего в анализ. Наиболее часто в сравнении с другими методами лечения назначали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). СРС для них в сравнении с листом ожидания составила –0,9.

Все психологические интервенции, кроме поведенческих техник на повышение физической активности и группы «другой психологической терапии», продемонстрировали более высокую эффективность в сравнении с листом ожидания. В порядке снижения величины эффекта методы лечения расположились следующим образом: индивидуальная КПТ (СРС –1,19), групповая КПТ (СРС –0,92), поведенческий тренинг социальных взаимодействий (СРС –0,86), самопомощь с социальной поддержкой (СРС –0,86), самопомощь без социальной поддержки (–0,75), психодинамическая психотерапия (–0,62).

В сравнении с таблетками-плацебо значимо большей величиной эффекта обладали иМАО (СРС –0,53) и СИОЗС/СИОЗСН (СРС –0,44). Среди них — клоназепам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, моклобемид, пароксетин, фенелзин, сертралин, венлафаксин. В сравнении с психологическим плацебо значимо большей величиной эффекта обладала только инди­видуальная КПТ (СРС –0,56). Также индивидуальная КПТ обладала более высоким эффектом, чем таблетки-плацебо (СРС –0,72), психодинамическая психотерапия (СРС –0,56) и другая психологическая терапия (СРС –0,82). Причем наиболее эффективной была КПТ по модели Кларка и Веллса (Clark and Wells model).

Выводы

По указанию авторов, представленный метаанализ является первым, в котором сравнивали психологические и фармакологические интервенции при нарушениях психического здоровья. Полученные результаты подтвердили, что социальная фобия хорошо поддается лечению, хотя многие пациенты после завершения активной фазы лечения все же продолжают испытывать некоторые симптомы.

Несколько видов терапии продемонстрировали более высокую эффективность в сравнении с листом ожидания. Однако больший, чем плацебо, эффект продемонстрирован лишь при применении индивидуальной КПТ, иМАО, СИОЗС/СИОЗСН, что предполагает наличие у них специфических эффектов.

Таблетки-плацебо и психологическое плацебо оказывали более высокий эффект в сравнении с листом ожидания. Исследование этих эффектов позволяет предположить существование также неспецифических факторов выздоровления, ответственных за около половины эффектов индивидуальной КПТ, применения иМАО и СИОЗС.

Логично предположить, что комбинирование фармакологических и психологических методов лечения повысит эффективность последнего. Однако в связи с малым числом исследований собрать доказательную базу для подтверждения этого не удалось.

По мнению ученых, выбор в пользу КПТ или СИОЗС должен основываться на данных анализа цена — эффективность и возможных побочных эффектов.

Напомним, что недавно опубликованы рекомендации NICE, согласно которым индивидуальная КПТ предпочтительна в лечении при социальной фобии. Индивидам, отказавшимся от данного метода лечения, следует предложить СИОЗС или самопомощь, основанную на КПТ. В качестве третьего варианта рекомендована психодинамическая психотерапия. В целом эти рекомендации согласуются с результатами представленного метаанализа.

Список использованной литературы

• American Psychiatric Association (2014) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (http://www.psychiatry.org/practice/dsm).
• Faraone S.V. (2008) Interpreting Estimates of Treatment Effects. P&T, 33(12): 700–703, 710–711.
• Fehm L., Beesdo K., Jacobi F., Fiedler A. (2007) Social anxiety disorder above and below the diagnostic threshold: prevalence, comorbidity and impairment in the general population. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 43(4): 257–265.
• Mayo-Wilson E., Dias S., Kew K. et al. (2014) Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 26 September [Epub ahead of print].
• The Cochrane Collaboration (2011) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (http://handbook.cochrane.org/chapter_9/9_2_3_2_the_standardized_mean_difference.htm).