Как известно, чрезмерное накопление жировой ткани при ожирении пагубно сказывается на состоянии здоровья. Результаты исследований показывают, что самостоятельно без должных интервенций избавляются от ожирения лишь единицы. Согласно Международной классификации, нормальной массой тела принято считать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18,5–25, а избыточной массой тела — 25–30 кг/м2. Ожирение диагностируют при превышении этих значений (ИМТ >30 кг/м2). Для сравнения эквивалентом ИМТ 30 кг/м2 является масса тела 97,5 кг при росте 1,8 м или масса тела 77 кг при росте 1,6 м. Поскольку ожирение является существенным фактором риска для многих патологических состояний и наблюдается у сравнительно большого числа жителей развитых стран, борьба с ним является приоритетной задачей современной медицины. Для коррекции массы тела разработано внушительное количество интервенций, однако эффективность их различна.
В новом систематическом обзоре ученые из Кокрановской группы по метаболическим и эндокринным расстройствам (Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group) провели сравнение эффективности хирургических и нехирургических интервенций для лиц с ожирением. Анализ провели на основании всех релевантных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), доступных в базах данных «The Cochrane Library», «MEDLINE», «EMBASE» и некоторых других.
Оценивали эффективность следующих хирургических интервенций:
- Желудочное шунтирование (gastric bypass). Обходной желудочный анастомоз по Ру (Roux-en-Y) и резекционные желудочные шунтирующие процедуры, объединяющие техники с целью ограничения объема приема пищи и уменьшения ее всасывания в желудочно-кишечном тракте, направлены на создание небольшого резервуара в желудке и шунта, который предотвращает усвоение пищи. При обходном желудочном анастомозе по Ру верхняя часть желудка отделяется от основной части для создания небольшого кармана объемом ≤50 мл с малым выходным отверстием в кишечник.
- Регулируемое бандажирование желудка (adjustable gastric banding). Наименее инвазивная бариатрическая процедура, направленная на ограничение употребления пищи. Это достигается путем размещения ограничивающего кольца в верхней части желудка. На сегодняшний день используют кольца с изменяемым диаметром, что позволяет регулировать размер стомы и степень насыщения определенными объемами пищи соответственно. Процедура технически обратима.
- Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным отведением (biliopancreatic diversion with duodenal switch). Эта процедура прежде всего направлена на снижение всасывания пищи и включает удаление верхней части желудка для ограничения приема пищи. Желудочный карман, который при этом создается, больше по объему, чем при желудочном шунтировании и, соответственно, позволяет употреблять большие объемы пищи. Часть тонкой кишки также обходится и таким путем выключается из процесса пищеварения, что обеспечивает значительное уменьшение всасывания пищи. Процедура лишь частично обратима.
- Рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy). Эту процедуру назначают пациентам с высоким риском осложнений при бариатрической хирургии. Она включает вертикальное деление желудка для уменьшения его объема (формируется узкий желудочный «рукав»), при этом функции желудка остаются неизменными. Процедура необратима.
- Рукавная гастропластика с дуоденоеюнальным шунтированием (sleeve gastrectomy with duodenojejunal bypass). Дополнительное проведение дуоденоеюнального шунтирования к процедуре рукавной гастропластики разработано и проводится в странах Азии. Это связано с высокой распространенностью рака желудка — удаление части желудка позволяет взять его на анализ (классическая рукавная гастропластика не включает удаление части желудка). Также, по мнению исследователей стран Азии, подобное шунтирование, при котором обходят часть тонкой кишки и при приеме пища попадает в дистальные ее части, позволяет значительно повысить эффективность процедуры.
- Желудочная имбрикация, или гастропликация (gastric imbrication (plication)). Сравнительно новая лапароскопическая процедура, направленная на уменьшение объема желудка без удаления какой-либо желудочной ткани. Это достигается путем ушивания желудка со стороны большой кривизны и уменьшения его функциональной части, то есть по сути процедура подобна рукавной гастропластике и также является рестриктивной (ограничивающей), но, в отличие от последней, не требует проведения разрезов.
Обзор литературы позволил ученым включить в анализ 22 РКИ. Сравнивали эффективность всех вышеперечисленных интервенций в целом с нехирургическими методами. По каждому из анализируемых показателей вычисляли качество доказательств: высокое, умеренное, низкое или очень низкое. Высокое качество доказательства означало, что будущие РКИ вряд ли изменят полученные результаты; умеренное — могут иметь важное влияние на полученные результаты; низкое — скорее всего изменят полученные результаты; очень низкое — результаты сомнительны. Результаты представлены в таблице.
| Конечная точка | Количество участников (исследований) |
Качество доказательства |
Комментарии |
|---|---|---|---|
| ИМТ по окончанию исследования | 582 (5) | Умеренное | Эффективность выше у хирургических интервенций |
| Качество жизни | 140 (2) | Умеренное | В некоторых аспектах качества жизни преимущества на стороне хирургических интервенций |
| Диабет | 442 (5) | Умеренное | После хирургических интервенций ремиссию наблюдали чаще |
| Смертность | 478 (5) | Умеренное | Летальных исходов не регистрировали |
| Серьезные нежелательные явления | 438 (4) | Очень низкое | 0–37% после оперативных вмешательств; 0–25% — при нехирургических интервенциях |
| Повторные операции | 470 (5) | Очень низкое | Повторные операции проводили у 2–13% всех пациентов |
Исходя из результатов систематического обзора, сделан вывод, что хирургические интервенции при ожирении приводят к более существенной потере массы тела, чем другие стандартные методы лечения как минимум в краткосрочной перспективе (до 2 лет). Кроме того, подобное уменьшение массы тела ассоциировано со снижением выраженности коморбидных состояний, таких как сахарный диабет, метаболический синдром и апноэ во сне. В сравнении с традиционными, хирургические методы в большей степени улучшают качество жизни.
Результаты исследований с длительным периодом наблюдения после хирургических интервенций на данный момент не опубликованы. В связи с этим оценить эффективность метода в отдаленной перспективе не представляется возможным.
Что касается сравнения отдельных хирургических методов между собой, большая доказательная база свидетельствует об одинаковой действенности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении уменьшения массы тела. Более ограниченные доказательства продемонстрировали равную эффективность желудочного шунтирования и рукавной гастропластики с дуоденоеюнальным шунтированием и более высокую эффективность первого метода и изолированной рукавной гастропластики в сравнении с билиопанкреатическим шунтированием с дуоденальным отведением.
Доказательная база по безопасности бариатрической хирургии ограничена. Отмечено, что каждая из процедур ассоциирована с побочными эффектами, однако выделить четкий паттерн взаимосвязи процедуры с конкретным нежелательным явлением не удалось. В целом более высокую частоту побочных эффектов отмечали при билиопанкреатическом шунтировании в сравнении с желудочным шунтированием и обходном желудочном анастомозе по Ру — в сравнении с регулируемым бандажированием желудка.
Использованная литература
Colquitt J.L., Pickett K., Loveman E., Frampton G.K. (2014) Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8: CD003641.
