- Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
- Дії лікаря-інфекціоніста відповідно до вимог МОЗ України
Дії лікаря загальної практики відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
Профілактика
Доведено, що поінформованість пацієнта про його вірусний статус уповільнює прогресування вірусного гепатиту С (ВГС); рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.
Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) запобігає інфікуванню ВГС.
Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих вірусом гепатиту С членам їх сімей, близьким або статевим партнерам.
Дії лікаря
Проводити роз’яснювальну роботу щодо профілактики захворювання на вірусні гепатити серед громади; рекомендувати щеплення проти вірусного гепатиту А (ВГА) та вірусного гепатиту В (ВГВ).
Роз’яснювати пацієнтам суть первинної та вторинної профілактики (табл. 1–3).
Таблиця 1. Первинна та вторинна профілактика інфікування ВГС
Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а в разі інфікування — на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми ВГС та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає утримання від контактів із рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): необхідно практикувати безпечний секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви — презервативи), користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), користуватися стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт із рідинами та тканинами організму, не допускати забруднення навколишнього середовища останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.
Особам, які мали (або не виключають) контакт із рідинами організму іншої людини, звертатися до сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики захворювання, оскільки чим раніше буде встановлено діагноз, тим швидше можна буде прийняти рішення стосовно лікування (якщо воно буде потрібне та не буде протипоказань до лікування) і тим більші шанси одужати.
Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя і проведення щеплень проти ВГА та ВГВ.
Суть вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати суть свого захворювання (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і як сумлінний член суспільства, поводити себе безпечно щодо інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого.
Згідно з чинним законодавством, інфікована особа несе відповідальність за поширення своєї інфекції серед інших.
Інфіковані особи не повинні брати участь у програмах донорства (крові, органів, сперми тощо); не повинні працювати на роботах, що передбачають контакт із рідинами організму (хірургічні, акушерсько-гінекологічні, стоматологічні, лабораторні маніпуляції; маніпуляції в салонах пірсингу і татуажу тощо); не повинні користуватися спільними засобами для ін’єкцій; не повинні практикувати небезпечний секс (без застосування бар’єрних контрацептивів — презервативів).
Інфіковані ВГС породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем.
Інфікованим особам рекомендовано щепитися від ВГА та ВГВ, оскільки коінфекція з ВГА та/чи ВГВ значно обтяжує перебіг хвороби і зменшує шанси на одужання.
Немає доказів можливості інфікування немовлят (діти віком до 18 міс) через грудне молоко інфікованих матерів/годувальниць
Таблиця 2. Пам’ятка пацієнта стосовно ВГС
Що таке ВГС?
ВГС – це захворювання, що викликається вірусом, який може передаватися через кров від однієї людини до іншої. Захворювання в основному вражає печінку.
Коли ваша печінка вражається вірусом, вона може пошкоджуватися і зрештою виникнуть труднощі з виконанням нею різноманітних і життєво важливих функцій. Протягом тривалого періоду це може прогресувати до серйозного пошкодження печінки (наприклад фіброзу і цирозу), або в деяких випадках — до раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).
Як хвороба впливає на людей?
Потенційно це захворювання загрожує життю людини, і може вплинути на Вас фізично й емоційно. Захворювання може погіршити якість Вашого життя. У багатьох випадках за умови відповідного лікування гепатит С можна вилікувати.
Які симптоми захворювання на ВГС?
Деякі люди не мають жодних симптомів захворювання протягом багатьох років, у той час як інші можуть відчувати підвищену стомлюваність, пітливість (особливо вночі), ломоту та біль, втрату апетиту і концентрації уваги. Симптоми можуть з’являтися і зникати. На більш пізніх стадіях захворювання, коли печінка пошкоджена більш серйозно, можуть бути такі симптоми, як жовтяниця, свербіж, внутрішня кровотеча і запор.
Мені це загрожує?
Фактори ризику, коли кров інфікованої ВГС особи може потрапити в кровоток іншої особи, включають такі:
– переливання крові, хірургічне втручання;
– отримання медичної чи стоматологічної допомоги в країнах, де гепатит є поширеним захворюванням, а інфекційний контроль неякісний;
– спільне використанням будь-якого обладнання при споживанні ін’єкційних або інгаляційних наркотиків;
– спільне використання таких речей як леза для гоління, зубні щітки або речі, що можуть подряпати шкіру;
– пірсинг, татуювання чи косметичні ін’єкційні процедури (наприклад введення ботулінічного токсину), якщо обладнання для цього використовується повторно;
– статеві відносини; хоча ризик дуже низький, якщо немає загрози кровотечі;
– контакт із кров’ю на роботі, наприклад поранення голкою, порізи, прибирання крові, робота на місці жорстоких подій із наявністю крові;
– передавання від матері до дитини в момент народження.
Мені необхідно здати аналізи?
Якщо Ви вважаєте, що належите до групи ризику, необхідно пройти попередню консультацію з лікарем. Чим раніше почати лікування, тим вища вірогідність вилікування інфекції. Якщо ви знаєте, що маєте позитивний результат тесту на інфекцію, Ви можете уникнути зараження інших.
Що означає «позитивний» чи «негативний»?
Є три типи тестів. Перший тип тесту (тест на антитіла до ВГС) визначає, чи Ви коли-небудь мали вірус. Деякі люди позбавляються вірусу природним шляхом, без медичної допомоги. Другий тип (ПЛР) вказує, чи вірус наявний у цей момент у Вашому організмі (тобто, чи інфіковані Ви вірусом гепатиту С). Якщо тест ПЛР позитивний, додаткове тестування покаже генотип (штам) вірусу. Генотип визначає лікування, яке Ви отримуватимете.
Як щодо конфіденційності?
Конфіденційне тестування доступне у сімейних лікарів та інших місцях. Результати цього тесту є конфіденційними і не будуть передані третім особам без Вашого дозволу.
Це загрожує моїй родині та друзям? Мені потрібно їм розповісти?
Підтримка родини і друзів має вирішальне значення, тому варто сказати їм про Ваш діагноз і те, якими можуть бути результати і побічні ефекти лікування. Ви не можете заразити членів Вашої сім’ї та друзів через повсякденну діяльність, таку як спільне використання посуду, обійми та поцілунки.
Аби не заразити інших:
– не використовуйте спільно такі предмети побуту, як зубні щітки або леза для гоління;
– очищуйте будь-які плями крові слабким розчином хлорки;
– не використовуйте спільно будь-яке приладдя для вживання ліків (наприклад трубки, голки та шприци, воду тощо).
Ризик передачі інфекції статевим шляхом дуже низький у відсутності інших ускладнюючих чинників, таких як:
– кров від менструації чи анального сексу;
– виразки на геніталіях, тобто від інфекцій, що передаються статевим шляхом, таких як гонорея, герпес або генітальні бородавки.
Як це вплине на мою роботу і кар’єрні перспективи?
Багато людей з ВГС почуваються досить добре, щоб працювати, але Вам, можливо, доведеться внести деякі корективи у Вашу повсякденність, якщо у Вас наявна надмірна втомлюваність або інші симптоми.
Зазвичай Ви не зобов’язані повідомляти своєму роботодавцю, що у Вас ВГС (якщо Ви не медичний працівник, який бере участь у процедурах, що можуть включати контакт із кров’ю, наприклад деякі операції). Проте побічні ефекти від лікування можуть означати, що Ви відчуваєте себе погано і не в змозі працювати протягом певного періоду.
Як позитивний діагноз вплине на моє страхування життя?
Як і будь-яке серйозне захворювання, діагноз ВГС буде мати вплив на страхування життя. Є багато видів страхування життя, так що варто перевірити будь-які поліси, які у вас є, оскільки, можливо, Вам доведеться сказати страховику, якщо є зміни у стані Вашого здоров’я. Важливо пам’ятати, що будь-яка інформація, яку Ви надаєте вашим страховикам, є складовою правового договору. Якщо інформація є неточною чи невірною, угода може бути недійсною.
Якщо Ви подаєте заяву на страхування та згоду на передачу медичної інформації, людина, яка проводила тестування, зобов’язана передати інформацію про позитивний результат тесту, якщо страхова компанія звернеться з таким проханням.
Ви повинні прочитати дрібний шрифт на поточних або нових договорах страхування, перш ніж підписувати.
Як вплине на моє страхування життя негативний діагноз?
Лікарі не повинні надавати страховикам жодної інформації про негативний діагноз. Страховики можуть лише запитувати інформацію, чи має хтось позитивний результат або проходить курс лікування.
Що відбувається впродовж тестування?
Перед тестуванням лікар повинен з Вами обговорити, що відбувається. Це допоможе Вам зрозуміти процес тестування, результати тестування та конфіденційність.
Зразки крові будуть відправлені на лабораторне дослідження. Якщо Ваш контакт із вірусом відбувся в останні 6 міс, Вас можуть попросити повернутися для повторного тесту. Це відбувається тому, що існує «вікно» після контакту, поки тест не стає позитивним.
Якщо тест негативний, команда лікарів дасть Вам поради про те, як не піддавати себе ризику в майбутньому. Якщо тест позитивний, вони будуть пояснювати, що це означає і направлять Вас у спеціалізовану клініку для оцінки.
Що відбувається далі?
Оцінка буде включати аналізи крові, такі як тест на печінкові проби, тест на генотип (штам вірусу гепатиту С), клінічне обстеження, дискусії про спосіб життя, інші захворювання та ліки, що Ви приймаєте, ультразвукове дослідження (УЗД), еластографію і в окремих випадках — біопсію печінки. Біопсія печінки означає забір невеликого шматка печінки для лабораторного аналізу. Це робиться під місцевою анестезією, але не обов’язково до початку лікування.
По завершенню оцінки Ваш лікар буде говорити з Вами про лікування. Лікування дуже ефективне і побічних ефектів можна уникнути при хорошому догляді та підтримці. Ваша клініка повинна допомогти Вам знайти підтримку, що є частиною Вашого лікування. Лікування не підходить для всіх і залежить від інших захворювань або ускладнень, які Ви можете мати.
У той час як Ви або Ваш партнер знаходитесь на лікуванні і протягом від 6 до 12 міс після цього Ви повинні використовувати контрацепцію, щоб уникнути вагітності, оскільки ці препарати можуть бути шкідливі для майбутньої дитини.
Життя з ВГС?
Є багато речей, що стосуються стилю життя, які можуть полегшити життя з ВГС.
Не вживайте алкоголь. Алкоголь і ВГС можуть призвести до пошкодження печінки, а їх поєднання робить цей процес набагато швидшим. Існує спеціальна професійна підтримка, щоб допомогти Вам зменшити або припинити споживання алкоголю.
Збалансована дієта є життєво важливою. Зменшить споживання надмірно жирних та солодких продуктів. Втрата надмірної маси тіла допоможе знизити навантаження на печінку. Проте втрата маси тіла може бути побічним ефектом лікування, тому можуть бути необхідні харчові добавки. Професійна допомога в плануванні здорової збалансованої дієти стане Вам у нагоді.
Якщо у Вас поганий апетит, намагайтеся їсти малими порціями, але частіше.
Регулярні помірні фізичні вправи зменшують стрес або депресію, тонізують, допомагають зміцнити імунну систему.
Якщо у Вас ВГС, припиніть палити. Відмова від куріння знижує ризик захворіти на рак. Для припинення паління можна звернутися за допомогою.
Поговоріть із Вашим лікарем з приводу щеплень проти ВГА і ВГВ. Інші типи інфекції печінки, особливо якщо у Вас вже є ВГС, спричиняють набагато більше навантаження на печінку і можуть уповільнити або зупинити відновлення для всіх типів гепатиту. Ви також повинні переконатися, що Ви отримуєте сезонне щеплення проти грипу як додаткову міру обережності, коли імунна система може бути ослаблена.
Існує дуже мало доказів користі застосування додаткових лікарських засобів, але багато пацієнтів вважають їх корисними у вирішенні багатьох різних симптомів, пов’язаних із им захворюванням. Перш ніж почати їх вживання, необхідно отримати професійну консультацію.
Яку підтримку я можу отримати?
Існують різні спеціалізовані служби підтримки для людей із ВГС, такі як консультування, підтримка осіб із подібним діагнозом, адвокації для допомоги у прийнятті рішень.
ВГС може змусити людей відчувати себе ізольованими, а тому емоційна підтримка дуже важлива. Пацієнти повинні сподіватися на:
– підтримку багатопрофільних служб, що забезпечують хорошу комунікацію з пацієнтом;
– якісні інформаційні послуги;
– залучення пацієнта на всіх стадіях допомоги та лікування;
– плавний перехід до паліативної допомоги у разі потреби;
– регулярну оцінку потреб.
Таблиця 3. Форма добровільної поінформованої згоди пацієнта
Я, ________________________________, ______________ року народження, проживаю за адресою: ________________________________ даю добровільну поінформовану згоду на діагностику та лікування вірусного гепатиту С (ВГС).
Я отримав(-ла) інформацію від лікаря про суть проблеми, методи діагностики, лікування, побічні реакції, що можуть виникнути впродовж лікування. Я мав(-ла) можливість обговорити з лікарем всі запитання, що мене цікавили. Я отримав(-ла) листок «Інформація для пацієнта».
Я усвідомлюю, що результати діагностики можуть вплинути на моє подальше життя.
Я проінформований(-на) про те, що хвора на ВГС людина є джерелом інфікування інших людей; усвідомлюю, що в разі виявлення у мене ВГС моя поведінка як сумлінного члена суспільства має змінитися так, щоб я не наражав(-ла) на ризик інфікування інших людей; усвідомлюю, що навмисне інфікування інших тягне за собою відповідальність згідно з чинним законодавством України.
Я згоден(-на) співпрацювати з лікарями і негайно інформувати їх про будь-які відхилення від мого стану здоров’я. Зобов’язуюсь у разі підтвердження діагнозу проходити етапні обстеження на РНК вірусу гепатиту С на 4-му та 12-му тижні противірусного лікування, а в разі необхідності (за призначенням лікаря) на 24; 48; 72-му тижні.
Я усвідомлюю, що результати мого обстеження та лікування мають бути доступні певному колу лікарів, а тому мають відображатися в медичній документації.
Я усвідомлюю, що протягом лікування стан мого здоров’я може погіршитися і лікарі можуть змінити лікування та/чи направити мене до закладу вищого рівня; усвідомлюю, що лікування може не мати позитивного результату.
Я усвідомлюю, що вживання будь-яких додаткових лікарських засобів, навіть тих, що відпускаються без рецепта, або заборонених препаратів може бути причиною небезпечної взаємодії із противірусними лікарськими засобами.
Я усвідомлюю, що інформація про мій інфекційний статус є конфіденційною, але в деяких випадках, відповідно до чинного законодавства України, може бути доступна третім особам (_______________).
Згоду на обстеження та лікування даю добровільно, без будь-якого натиску з боку лікарів чи інших осіб. Цю добровільну згоду скріплюю власноручним підписом.
Прочитав і погоджуюсь із цим текстом.
Дата _____________ Підпис ___________________
Оцінювати належність кожного пацієнта до груп ризику щодо розвитку ВГС (табл. 4).
Таблиця 4. Групи ризику, що підлягають обстеженню на ВГС
1. Реципієнти крові/тканин.
2. Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі.
3. Медичні працівники, діяльність яких передбачає проведення процедур, що становлять ризик інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій в разі поранення гострими інструментами або потрапляння на слизову оболонку крові, інфікованої вірусом гепатиту С.
4. Пацієнти з підвищеною активністю аланінамінотрансферази (АлАТ) нез’ясованої етіології.
5. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.
6. Особи, які є ВІЛ-позитивними.
7. Особи, які перебували в закладах позбавлення волі.
8. Діти, мати яких інфікована ВГС.
9. Особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГС є поширеним, а інфекційний контроль низький.
10. Особи, у яких є татуювання або пірсинг.
11. Особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з особою, інфікованою ВГС
Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого вірусом гепатиту С (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами, не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин у навколишнє середовище).
Організація діагностично-лікувального процесу
Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам із ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.
Доведено про наявність у немовлят особливостей, пов’язаних із перинатальним ризиком інфікування від інфікованої матері, особливостями імунної відповіді у дітей раннього віку та грудним вигодовуванням (табл. 5).
Таблиця 5. Особливості ВГС у дітей
Ризик розвитку цирозу печінки у дітей підвищується з віком. У дітей, народжених від матерів, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С, необхідно провести імуноферментний аналіз (ІФА) до вірусу гепатиту С на 12-му місяці життя. Якщо результат потрібен раніше, можна обстежувати на РНК вірусу гепатиту С у віці старше 2 міс; у разі негативного результату обстеження повторити у віці старше 12 міс. У разі позитивного результату проводити обстеження на РНК вірусу гепатиту С. Обстеженню на РНК вірусу гепатиту С підлягають діти, народжені від матерів з коінфекцією ВІЛ.
Позитивний результат тесту на РНК вірусу гепатиту С необхідно підтверджувати додатковим тестуванням на РНК вірусу гепатиту С.
Ризик передачі інфекції дитині від матері, в якої визначається РНК вірусу гепатиту С (внутрішньоутробно чи в пологах) становить ≈5%, а у разі коінфекції з ВІЛ, ризик вдвічі вищий; ризик інфікування дитини не залежить від методу народження чи грудного годування. Тому, ведення вагітних, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С, не має відрізнятися від ведення інших вагітних; грудне вигодовування не протипоказане.
Неінфіковані немовлята стають ІФА-негативними щодо вірусу гепатиту С в період з 6-го по 20-й місяць від народження (≈80% стають ІФА-негативними до 1 року життя). Немовлята, народжені від жінок ІФА-позитивних і РНК-негативних щодо вірусу гепатиту С, не потребують обстеження на ВГС.
У деяких інфікованих немовлят не виявляється РНК вірусу гепатиту С до віку ≥12 міс.
Ризик розвитку цирозу у дітей <5%; з віком частка збільшується.
Існує потенційна загроза порушення ендокринних функцій внаслідок застосування пегільованого інтерферону (Пег-ІФН) у лікуванні дітей. Комбіноване лікування Пег-ІФН + рибавірин дає стійку вірусологічну відповідь у 50–60%.
Клінічне ведення дітей, хворих на ВГС, необхідно здійснювати разом із педіатром
Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості захворювання пацієнтів має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці. Біохімічні маркери можуть використовуватися як альтернатива біопсії печінки для діагностування цирозу чи прямого скринінгу ускладнень фіброзу.
Дії лікаря
Пацієнтам, які мають скарги на загальну втомлюваність, зниження працездатності, необхідно проводити анкетування (табл. 6).
Таблиця 6. Анкета скринінгового опитування пацієнта
| Шановний пацієнт, у зв’язку з тим, що вірусний гепатит С має тяжкі наслідки для здоров’я людини і важко виявляється, МОЗ України вживає заходи для покращання виявлення цього захворювання. Заповнивши цю анкету, Ви допоможете лікарю своєчасно направити Вас чи Вашу дитину на обстеження.Відповідь «Так» хоча б на одне запитання означатиме, що Вам чи Вашій дитині необхідно пройти обстеження на вірусний гепатит С. Від своєчасного обстеження залежатиме Ваше чи Вашої дитини здоров’я, а інколи і життя. | |||
№з/п |
Запитання |
Так |
Ні |
| 1 | Ви чи Ваша дитина отримували препарати крові? | ||
| 2 | Вам чи Вашій дитині пересаджували органи чи тканини? | ||
| 3 | Вам чи Вашій дитині проводили гемодіаліз? | ||
| 4 | Ваша робота пов’язана з ризиком контактування з кров’ю іншої особи? | ||
| 5 | У Вас чи у Вашої дитини були підвищені показники АлАТ, причина підвищення яких не була встановлена? | ||
| 6 | Ви чи Ваша дитина вживали колись ін’єкційні наркотики? | ||
| 7 | Ви чи Ваша дитина ВІЛ-позитивні? | ||
| 8 | Ваша мати хвора на вірусний гепатит С? | ||
| 9 | Ви отримували стоматологічну допомогу, що супроводжувалася порушенням цілісності слизової оболонки чи пульпи зуба? | ||
| 10 | Ви чи Ваша дитина мали татуювання чи пірсинг? | ||
| 11 | Ви чи Ваша дитина мала статевий контакт із людиною, інфікованою на вірусний гепатит С? | ||
| 12 | Ви чи Ваша дитина користувалися спільними речами (зубними щітками, лезами для гоління, манікюрними інструментами) з людиною, хворою на вірусний гепатит С? | ||
| Ця анкета не може розглянути всіх випадків, які могли б стати причиною інфікування людини.Ви маєте розуміти, що можете бути інфіковані, якщо хоч якась частина крові чи тканинної рідини від хворої людини потрапить крізь шкіру чи слизову оболонку до Вашого організму.Якщо Вам відомі такі випадки — повідомте про це Вашого лікаря. Це може врятувати Вам життя. | |||
У разі позитивного результату анкетування направляти на попередню діагностику (рис. 1).
Пацієнтів груп ризику (див. табл. 4) один раз на рік направляти на попередню діагностику.
Направляти пацієнтів із позитивним результатом попередньої діагностики протягом 7 днів до інфекціоніста.
Направляти пацієнтів до суміжних спеціалістів за наявності у пацієнта з ВГС факторів, що обтяжують перебіг хвороби (табл. 7).
Таблиця 7. Фактори, що обтяжують перебіг хвороби
Доведено, що такі фактори, як вік, стать, етнічне походження впливають на перебіг захворювання.
Існують фактори, модифікація яких можлива. Пришвидшувати перебіг ВГС можуть тютюнопаління та вживання алкоголю, навіть помірне, надмірна маса тіла.
Коінфекція з ВІЛ обтяжує перебіг хвороби.
Коінфекція з ВГВ, чи ВГА в анамнезі обтяжують перебіг ВГС.
Доведено, що пацієнти з ХГС можуть мати підвищені показники заліза (ППЗ), але немає єдиної думки з приводу того, чи це має вплив на захворювання. Сатурація сироватки крові феритином і трансферином збільшена у 20–60% пацієнтів і корелює з активністю АлАТ. Кровопускання окремим пацієнтам із маркерами ППЗ до початку монотерапії інтерферонами може покращити стійку вірусологічну відповідь. Пацієнти із суттєвими ППЗ потребують подальшого обстеження, з метою виключення станів, що ведуть до перевантаження залізом
Обстежувати немовлят, народжених від ВГС- та/чи ВІЛ-позитивних матерів, відповідно до алгоритму обстеження немовлят (рис. 2).
Сприяти виконанню призначень та рекомендацій інфекціоніста для дітей, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С.
Клінічне ведення дітей, інфікованих вірусом гепатиту С, проводити разом із педіатричною службою.
Оцінюючи тяжкість стану захворювання, спиратися на оцінку стану печінки та позапечінкові прояви.
Лікування
Лікування гострого ВГС
На сьогодні доведена відсутність ефективності превентивного лікування, відкладне лікування ВГС на 3–6 міс не знижує відповіді на лікування, а відкладене вже на 1 рік — знижує.
Лікування призначається інфекціоністом (див. Лікування у діях лікаря-інфекціоніста).
Дії лікаря
Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій інфекціоніста.
Сприяти здійсненню інфекціоністом клінічного моніторингу пацієнтів із гострим ВГС протягом 3 міс після встановлення діагнозу; обстеженню на РНК вірусу гепатиту С після 3 міс від встановлення діагнозу «гострий ВГС». При виявленому РНК ВГС пацієнта направити до інфекціоніста.
Лікування хронічного ВГС
Пацієнти з хронічним гепатитом (ХГ) С підлягають оцінці щодо противірусного та симптоматичного лікування.
Противірусне лікування ХГС призначається інфекціоністом (див. Лікування у діях лікаря-інфекціоніста).
Лікування жінкам призначається після виключення вагітності.
Пацієнти впродовж лікування потребують оцінки стану та виявлення побічних реакцій, а також факторів, що впливають на ефективність противірусного лікування (табл. 8).
Таблиця 8. Фактори, що впливають на противірусне лікування ВГС
Фактор |
Вплив |
| Вік >40 років | Ефективність лікування обтяжується |
| Чоловіча стать | |
| Маса тіла >75 кг | |
| Етнічне походження | |
| Кількість спожитого алкоголю | |
| Ниркова недостатність | Ефективність лікування обтяжується. Призначається тільки лікування Пег-ІФН |
| Пацієнти із психічними розладами | У відповідь на лікування можуть мати погіршення психічного стану |
Дії лікаря
Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій спеціаліста.
Інформувати пацієнта, що ефективність лікування залежить від дотримання призначень та факторів, які обтяжують лікування.
Інформувати пацієнта про негативний вплив противірусного лікування на розвиток плода. Рекомендувати протягом лікування та 6 міс після дотримуватися подвійної контрацепції — застосування чоловіками презервативів та пероральних контрацептивів жінками.
Пацієнтам, у яких виникли побічні реакції впродовж противірусного лікування, надавати рекомендації відповідно до наведеного переліку побічних реакцій (табл. 9).
Таблиця 9. Прогнозовані побічні реакції противірусного лікування ВГС
Реакція |
Рекомендації |
| Грипоподібні реакції | Приймати парацетамол, вживати достатньо рідини, ін’єкції інтерферону робити у вихідні дні |
| Анемія та нейтропенія | Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор має розглядатися окремо у кожного пацієнта, в якого розвинулася значна нейтропенія під час лікування ХГС Пег-ІФН + рибавірин, щоб запобігти відміні або зниженню дози Пег-ІФН.Необхідно розглядати можливість призначення еритропоетину пацієнтам із ХГС, які приймають Пег-ІФН + рибавірин, і в яких розвинулася анемія, щоб запобігти відміні або зниженню дози рибавірину.У пацієнтів, які отримували додаткові лікарські засоби в поєднанні з Пег-ІФН + рибавірин слід розглянути зниження дози рибавірину як альтернативу до додавання еритропоетину для контролю анемії |
| Депресія | Перед початком, протягом та після лікування всіх пацієнтів необхідно обстежувати щодо депресії |
| Дерматит | Усі пацієнти мають бути поінформовані щодо відповідної гігієни шкіри та її зволоження, утримання від перебування на сонці, чергування місць ін’єкцій; за потреби — застосування топічних стероїдів |
| Дисфункція щитоподібної залози | Базовий моніторинг функції (тиреотропний гормон, вільний Т3, вільний Т4) щитовидної залози необхідно проводити перед початком терапії, на 12-му тижні лікування та у будь-який час, коли виникає підозра дисфункції щитовидної залози |
| Диспное | Пацієнти, які лікуються Пег-ІФН + рибавірин, і в яких спостерігається диспное, що не пов’язане з анемією, мають негайно пройти медичне обстеження на виявлення пневмокардіальних захворювань |
| Ретинопатія | Офтальмологом мають бути оглянуті пацієнти з гіпертонією та діабетом (перед початком терапії); будь-який пацієнт, який скаржиться на порушення зору протягом лікування Пег-ІФН + рибавірин |
| Алопеція | Пацієнтам необхідно повідомити, що після припинення лікування волосся відросте знову |
| Безсоння, втома, зниження концентрації, хвороби ротової порожнини, зміни смаку, нудота, симптоми абстиненції, анальний/ректальний дискомфорт | Поінформувати пацієнта про можливість розвитку в процесі лікування таких побічних ефектів, як безсоння, втоми, зниження концентрації, хвороби порожнини рота, зміна смаку, нудота, симптоми абстиненції, анальний/ректальний дискомфорт. Надавати пацієнтам консультації з приводу симптоматичного лікування відповідних станів |
Під час лікування проводити моніторинг психічного статусу пацієнта, який до того мав психічні розлади; направляти до психіатра за наявності психічних розладів.
Перед початком, під час та після лікування всіх пацієнтів необхідно обстежувати стосовно депресії.
Роз’яснювати пацієнтам, що важливо продовження відвідування закладу охорони здоров’я з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.
Проводити моніторинг стану пацієнтів з нирковою недостатністю під час противірусного лікування.
Лікування запущених стадій ВГС
Доведено, що пізня діагностика та, відповідно, пізній початок лікування ХГС призводять до запущеного ВГС, ознаками якого є гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) та цироз печінки. Лікування пацієнтів із запущеним ВГС має свої особливості (табл. 10 ).
Таблиця 10. Лікування запущеної інфекції
Доведено, що наслідком ХГС може бути ГЦК та цироз печінки; інколи необхідна трансплантація печінки. За наявності трансплантації печінки, ГЦК чи цирозу печінки йдеться про запущену інфекцію.
Пацієнти із цирозом печінки, які отримують ІФН, мають значно нижчий ризик захворіти на ГЦК. Лікування Пег-ІФН + рибавірин пацієнтів із цирозом печінки не більш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу, хоча менш ефективне.
Пацієнтам із ВГС та одночасною операбельною ГЦК та/чи асоційованою хворобою печінки слід пропонувати трансплантацію печінки. Показники виживаності ВГС-позитивних та ВГС-негативних пацієнтів, які перенесли трансплантацію печінки, еквівалентні. Деякі пацієнти в післятрансплантаційний період (у разі рецидиву) потребують противірусного лікування. Після трансплантації противірусна терапія переноситься погано, але безпечна щодо відторгнення трансплантата.
УЗД печінки 1 раз на 6 міс дозволяє своєчасно виявити ГЦК. Скринінговим маркером ГЦК є також α-фетопротеїн
Рання діагностика ГЦК можлива, якщо проводити УЗД печінки 1 раз на 6 міс та визначати рівень α-фетопротеїну 1 раз на рік.
Дії лікаря
Сприяти виконанню призначень інфекціоніста.
Проводити моніторинг клінічного стану пацієнтів, які проходять противірусне лікування; відстежувати побічні реакції фармакотерапії у встановленому порядку.
Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування
Доведено, що одужання пацієнтів залежить від того, який спосіб життя вони ведуть, наприклад надмірна маса тіла і неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. З іншого боку, противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.
Дії лікаря
Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування, фізичного навантаження та необхідності підтримання нормальної маси тіла.
Пацієнтів із цирозом печінки стадій B, С за Чайлд-П’ю (Сhild-Pugh) (див. розділ Діагностика, Дії лікаря-інфекціоніста відповідно до вимог МОЗ України) направляти на консультацію до дієтолога.
Застерігати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.
Дії лікаря-інфекціоніста відповідно до вимог МОЗ України
Організація діагностично-лікувального процесу
Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам із ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.
Організація своєчасної діагностики ВГС та адекватного специфічного противірусного лікування є вирішальними факторами одужання та запобігання розвитку ускладнень. Інформування та навчання пацієнтів є одним із засобів припинення подальшого поширення вірусу гепатиту С.
Дії лікаря
Співпрацювати із сімейним лікарем пацієнта.
Призначати обстеження та лікування пацієнта відповідно до вимог протоколу, заснованого на сучасних наукових доказах, затвердженого наказом МОЗ України від 02.04.2014 р. № 233.
Діагностика
Доведено, що своєчасна діагностика захворювання дозволяє розпочати лікування у строки, що максимально сприяють одужанню.
Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості захворювання пацієнтів має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці.
Біохімічні маркери фіброзу та фіброеластографія можуть використовуватися як альтернатива біопсії печінки.
Дії лікаря
Обов’язкові
Проведення подальшої діагностики та диференційної діагностики у пацієнтів із позитивними результатами попередньої діагностики.
Оцінюючи тяжкість стану пацієнта, враховувати стан печінки та позапечінкові прояви.
Направляти пацієнта на обстеження: АлАТ, α-фетопротеїн, фібротест; у разі необхідності використовувати додаткові методи обстеження.
Попередня діагностика (ІФА та полімеразна ланцюгова реакція)
Первинна діагностика має на меті встановлення інфікованості пацієнта.
Попередня діагностика має дати відповідь на два запитання:
а) Чи є на цей момент у пацієнта антитіла до вірусу гепатиту С?
Необхідно пам’ятати, що антитіла до вірусу можуть не вироблятися, особливо коли імунітет такої особи пригнічений.
Антитіла до ВГС можуть виявлятися протягом певного часу в крові неінфікованих немовлят (материнські антитіла, що з часом зникнуть).
Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до ВГС і повторно негативним РНК ВГС не потребують подальшого активного ведення ВГС.
б) Чи визначається РНК ВГС у крові пацієнта?
Для виявлення РНК ВГС необхідно проводити тестування нуклеїновими кислотами, що є достатньо чутливими для виявлення 50–100 МО/мл вірусу.
РНК ВГС може бути виявлена вже на першому–другому тижні після інфікування, в той час як антитіла можуть бути виявлені на сьомому–восьмому тижні після інфікування.
Після гострого перебігу інфекції РНК ВГС може коливатися між позитивними та негативним значеннями впродовж кількох місяців. Результати зразків, відібрані на певний момент, можуть бути хибними. В особи, яка позитивна на антитіла до вірусу гепатиту С, але негативна на РНК вірусу гепатиту С, необхідно провести аналіз другого зразка для підтвердження попереднього діагнозу, особливо, коли в більшості випадків дата інфікування невідома.
Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до вірусу гепатиту С і повторно негативним РНК вірусу гепатиту С не потребують подальшого активного ведення ВГС.
Медичних працівників, які контактували із кров’ю пацієнта, хворого на ВГС, обстежувати на РНК ВГС на 6; 12 та 24-му тижні з обстеженням на антитіла до вірусу гепатиту С на 12-му та 24-му тижні.
Пацієнта з позитивним результатом необхідно направити на консультацію до інфекціоніста з метою уточнення діагнозу, генотипування вірусу, встановлення ступеня тяжкості захворювання, ступеня ураження печінки, забезпечення додаткових методів обстеження, диференційної діагностики, призначення лікування.
Генотипи вірусу гепатиту С
Генотип вірусу гепатиту С визначається методом полімеразної ланцюгової реакції.
Генотипування вірусу гепатиту С має проводитися у тому разі, якщо розглядається питання призначення противірусної терапії.
Ступені тяжкості ураження печінки
Основний компонент визначення тяжкості перебігу ХГ — це гістологічна оцінка, що ґрунтується на ступені вираженості некрозу і запального процесу в печінці. На основі гістологічних досліджень пунктатів печінки можна також оцінити стадії більш значного ураження печінки — фіброзу та цирозу.
Рекомендованою є інтерпретація результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки за шкалою оцінок METAVIR як найбільш інформативної та об’єктивної, що дозволяє окремо враховувати як ступінь запалення, так і ступінь розвитку фіброзу печінки (табл. 11).
Таблица 11. Система оцінок активності запалення та фіброзу печінки за шкалою METAVIR
Показники активності (А) |
Лобулярне запалення |
|||
Відсутнє 0 |
Помірне 1 |
Тяжке 2 |
||
| Часточкові сходинкоподібні некрози |
Відсутні 0 | А 0 | А 1 | А 2 |
| Мінімальні 1 | А 1 | А 1 | А 2 | |
| Помірні 2 | А 2 | А 2 | А 3 | |
| Тяжкі 3 | А 3 | А 3 | А 3 | |
| Показники фіброзу (F) | Гістоморфологічні зміни | |||
| F 0 | Відсутність портального фіброзу | |||
| F 1 | Незначний портальний фіброз без септ (відсутні порушення цитоархітектоніки печінкових часточок) | |||
| F 2 | Помірний портальний фіброз з окремими септами (поодинокі порушення цитоархітектоніки печінкових часточок) | |||
| F 3 | Значний портальний фіброз, багато септ, але без ознак цирозу | |||
| F 4 | Цироз | |||
Шкала METAVIR побудована на окремій оцінці запально-некротичних (А — активність) та інших змін, що характеризують стадії фіброзу (F). Відповідно до неї результати гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки оцінюються так:
1. Оцінка активності гепатиту:
А 0 — відсутня гістологічна активність;
А 1 — мінімальна активність;
А 2 — помірна активність;
А 3 — значна активність.
2. Оцінка стадії фіброзу печінки:
F 0 — фіброз відсутній;
F 1 — портальний фіброз без септ (мінімальний);
F 2 — портальний фіброз із рідкими септами (помірний);
F 3 — численні септи без цирозу (значний);
F 4 — цироз (із градацією його активності).
Ступені фіброзу печінки
Достатньо простими і водночас досить точними є критерії печінкової недостатності та стадії цирозу печінки, наведені у класифікації Чайлд-П’ю (Child-Pugh), на основі клінічних ознак та лабораторних показників (табл. 12).
Таблица 12. Шкала Чайлд-П’ю для визначення класу (стадії) цирозу печінки
Клінічні та біохімічні параметри |
Оцінка у балах |
||
1 |
2 |
3 |
|
| Білірубін (мкмоль/л) | <34 | 34–50 | >50 |
| Альбумін (г/л) | >35 | 28–35 | <28 |
| Асцит | Відсутній | Помірний | Значний/рефрактерний |
| Енцефалопатія | Відсутня | Помірна (І–ІІ стадія) | Тяжка (ІІІ–ІV стадія) |
| Протромбіновий індекс (у %) або протромбіновий час, МНО | >60<1,70 | 40–601,71–2,20 | <40>2,20 |
Інтерпретація результатів оцінки:
- клас А: 5–6 балів (компенсований цироз);
- клас В: 7–9 балів (субкомпенсований цироз);
- клас С: 10–15 балів (декомпенсований цироз).
Див. також табл. 5, рис. 2.
Забезпечити передачу інформації сімейному лікарю про пацієнтів, які консультувалися з приводу ВГС.
Бажані
Направляти пацієнта на проведення фіброеластографії.
Особливості ВГС у дітей
Ризик розвитку цирозу печінки у дітей підвищується з віком. Дітей, народжених від матерів, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С, необхідно обстежити на ІФА до вірусу гепатиту на 12-му місяці життя. Якщо результат потрібен раніше, можна обстежувати на РНК вірусу гепатиту С у віці старше 2 міс; у разі негативного результату обстеження повторити у віці старше 12 міс. У разі позитивного результату проводити обстеження на РНК вірусу гепатиту С. Обстеженню на РНК вірусу гепатиту С підлягають діти, народжені від матерів з коінфекцією ВІЛ.
Позитивний результат тесту на РНК вірусу гепатиту С необхідно підтверджувати додатковим тестуванням на РНК вірусу гепатиту С.
Ризик передачі інфекції дитині від матерів, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С (внутрішньоутробно чи під час пологів), становить ≈5%, а у разі коінфекції з ВІЛ ризик у 2 рази вищий; ризик інфікування дитини не залежить від методу народження чи грудного годування. Тому ведення вагітних, у яких визначається РНК вірусу гепатиту С, не має відрізнятися від ведення інших вагітних; грудне вигодовування не протипоказане.
Неінфіковані немовлята стають ІФА-негативними щодо вірусу гепатиту С у період із 6-го по 20-й місяць від народження (≈80% стають негативні до 1 року життя). Немовлята, народжені від жінок ІФА-позитивних і РНК-негативних щодо вірусу гепатиту С, не потребують обстеження на ВГС.
У деяких інфікованих немовлят не виявляється РНК вірусу гепатиту С до віку ≥12 міс.
Ризик розвитку цирозу у дітей <5%; з віком частка збільшується.
Існує потенційна загроза порушення ендокринних функцій внаслідок використання Пег-ІФН у лікуванні дітей. Комбіноване лікування Пег-ІФН + рибавірин дає СВВ у 50–60%.
Клінічне ведення дітей, хворих на ВГС, необхідно здійснювати разом із педіатром.
Алгоритм обстеження немовлят див. у рис. 2.
У немовлят існують особливості інфікування, пов’язані з перинатальним ризиком інфікування від інфікованої матері, особливостями імунної відповіді у дітей раннього віку та грудним вигодовуванням (див. табл. 5).
Дії лікаря
Обстежувати немовлят, народжених від ВГС- та/чи ВІЛ-позитивних матерів відповідно до алгоритму обстеження немовлят (див. рис. 2).
Оглядати РНК-HCV-позитивних дітей кожні 6 міс.
Проводити моніторинг HCV-позитивних дітей з метою виявлення тих, хто має підвищений ризик прогресування фіброзу печінки та можуть потребувати противірусного лікування (проводити моніторинг спільно із сімейним лікарем та педіатром).
Вторинна профілактика
Доведено, що поінформованість пацієнта про його вірусний статус уповільнює прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.
Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) запобігає інфікуванню ВГС.
Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих ВГС, до членів їх сімей, близьких або статевих партнерів.
Дії лікаря
Проводити роз’яснювальну роботу щодо вторинної профілактики захворювання на вірусні гепатити; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ (див. табл. 1–3).
Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами, не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин у навколишнє середовище).
Лікування
Не доведено ефективності превентивного лікування ВГС.
Доведено, що після інфікування впродовж 3 міс >30% осіб одужують.
Лікування проводиться противірусними препаратами відповідно до генотипу вірусу та супутньої патології у пацієнта.
При гострому ВГС противірусне лікування буде мати максимальний ефект, якщо розпочати його з 3-го по 6-й місяць від інфікування.
Доведено, що існують модифіковані та немодифіковані фактори, що впливають на перебіг хвороби (див. табл. 7).
Активність АлАТ не є показником тяжкості стану печінки при ВГС.
Особам із ВГС рекомендовані щеплення проти ВГА та ВГВ.
Противірусне лікування протипоказане вагітним.
Існують фактори, що впливають на противірусне лікування (див. табл. 8).
Противірусне лікування супроводжується побічними реакціями (див. табл. 9).
Існують оптимальні терміни та схеми лікування пацієнтів залежно від генотипу вірусу, відповіді на лікування (подвійна терапія Пег-ІФН та рибавірином, або потрійна терапія із додаванням інгібіторів протеази) (табл. 13–16, рис. 3–6).
Таблиця 13. Строки лікування дорослих із ВГС
Генотип вірусу гепатиту С |
Тривалість лікування (тижні) |
|
Мінімально |
Максимально |
|
| 1 | 24 | 48 |
| 2, 3 | 12 | 24 |
| 4, 5, 6 | – | 48 |
Таблиця 14. Лікування дітей відповідно до тяжкості захворювання та генотипу вірусу
Ступінь тяжкості |
Генотип ВГС |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
| Легкий | Зважити ризики лікування | Лікування | Зважити ризики лікування | |||
| Помірний | Лікування | |||||
| Тяжкий | Лікування | |||||
Таблиця 15. Термінологія, пов’язана з вірусологічною відповіддю
Термін |
Визначення |
| Швидка вірусологічна відповідь | Рівень РНК вірусу гепатиту С, що не визначається на 4-му тижні терапії |
| Рання вірусологічна відповідь | Зниження рівня РНК вірусу гепатиту С на 12-му тижні лікування ж на >2 log10 |
| Вірусологічна відповідь у кінці лікування | Рівень РНК вірусу гепатиту С, що не визначається в кінці лікування |
| Стійка вірусологічна відповідь | Рівень РНК вірусу гепатиту С, що не визначається через 24 тиж від початку лікування |
| Нульова відповідь | Зниження рівня РНК вірусу гепатиту С на 12-му тижні лікування на <2 lоg10 порівняно з початковим рівнем |
| Часткова відповідь | Зниження рівня РНК вірусу гепатиту С на >2 lоg10 від початкового рівня на 12-му тижні лікування, але водночас такий його рівень, що визначається |
| Вірусологічний прорив | Повторна поява РНК вірусу гепатиту С впродовж лікування, в той час коли був досягнутий рівень РНК вірусу гепатиту С, що не визначався |
| Рецидив | Повторна поява РНК вірусу гепатиту С в разі, коли після закінчення лікування було досягнуто такий рівень РНК вірусу гепатиту С, що не визначався |
Таблиця 16. Харчування та додаткові методи лікування
Неадекватне харчування має негативний вплив на нутритивний статус, якість життя та виживання. Пацієнти із запущеними формами хвороби повинні отримувати нутритивну підтримку. Водночас надмірна маса тіла (індекс маси тіла >25 кг/м2) пов’язана із стеатозом печінки, призводить до тяжкої форми фіброзу. З іншого боку, зменшення маси тіла рекомендувати в тому разі, коли пацієнт стабільний щодо ведення ВГС, коли не перебуває на противірусній терапії при ВГС.
Пацієнти, які отримують противірусне лікування, мають знижену стійкість до фізичних навантажень. Тому таким хворим показане легке та помірне фізичне навантаження.
Прийом пацієнтом інших лікарських засобів (що не показані для лікування ВГС) під час противірусного лікування ВГС може спричинити погіршення стану. Лікарі мають застерігати пацієнтів із ВГС щодо прийому додаткових лікарських засобів
Показання до противірусної терапії ВГС
- наявність маркерів реплікації вірусу (РНК вірусу гепатиту С);
- виражений фіброз (≥F2 за шкалою METAVIR) та наявність некрозозапальних змін у тканині печінці незалежно від активності трансаміназ. У таких випадках призначення лікування обов’язкове;
- відсутність автоімунних, неврологічних, психічних захворювань та некомпенсованих хвороб внутрішніх органів;
- лікування дорослих призначається залежно від генотипу вірусу гепатиту С; ступеня ураження печінки; факторів, що обтяжують перебіг хвороби та факторів, що впливають на противірусне лікування; відповіді на лікування та побічних реакцій, що можуть виникнути впродовж лікування та з урахуванням термінів лікування (див. табл. 8–10, табл. 13–16, рис. 3–6);
- лікування дітей призначається відповідно до ступеня тяжкості захворювання та генотипу вірусу (див. табл. 14).
Лікування дітей з генотипом 1 ВГС із застосуванням додаткових лікарських засобів слід розглядати лише в контексті клінічних випробувань.
Термінологія, що використовується для позначення вірусологічної відповіді
Велике прогностичне значення в лікуванні вірусних гепатитів має відповідь організму пацієнта на противірусне лікування. Практичне значення має рівень РНК вірусу гепатиту С у певні строки від початку лікування залежно від генотипу збудника. Для зручності використання цієї інформації інфекціоністи застосовують певну термінологію (див. табл. 15).
Фактори, що впливають на противірусне лікування
Відповідь пацієнта на противірусне лікування ВГС залежить від певних факторів. Лікарі мають інформувати пацієнтів про такий вплив (див. табл. 8).
Побічні реакції противірусного лікування ВГС
Противірусне лікування ВГС може супроводжуватися побічними реакціями. Лікарі мають відстежувати такі реакції та оцінювати можливість подальшого лікування. Рекомендації щодо корекції деяких побічних реакцій наводяться в табл. 9.
Дії лікаря
Володіти інформацією про тих, хто проходить обстеження на ВГС.
Проводити клінічний моніторинг пацієнтів з ГВГС протягом 3 міс після встановлення діагнозу.
Призначити обстеження на РНК вірусу гепатиту С на початку 4-го місяця після встановлення діагнозу «гострий ВГС».
Пацієнтам, у яких протягом 3 міс від інфікування не відбулося кліренсу HCV:
- визначити генотип вірусу;
- призначати основну схему лікування;
- при потребі розглядати застосування додаткових лікарських засобів.
Інформувати пацієнтів про залежність перебігу хвороби від модифікованих та немодифікованих факторів (див. табл. 7).
Проводити моніторинг активності АлАТ пацієнта кожні 3 міс.
Рекомендувати пацієнтам із ВГС щеплення проти ВГА та ВГВ.
Рекомендувати пацієнтам протягом противірусного лікування та 6 міс після дотримуватися подвійної контрацепції — презервативи та пероральні контрацептиви.
Проводити моніторинг протягом противірусного лікування психічний статус пацієнта, який до того мав психічні розлади; направляти до психіатра за наявності психічних розладів.
Обстежувати всіх пацієнтів щодо депресії перед початком, протягом та після лікування.
Роз’яснювати пацієнтам важливість продовження відвідування закладів охорони здоров’я з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.
Проводити моніторинг стану пацієнтів із нирковою недостатністю.
Лікування запущеної інфекції
Доведено, що наслідком ХГС може бути ГЦК та цироз печінки.
УЗД печінки 1 раз на 6 міс підвищує імовірність своєчасного виявлення ГЦК. Скринінговим маркером ГЦК є також α-фетопротеїн.
Лікування пацієнтів із цирозом не менш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу (див. табл. 10).
Дії лікаря
Проводити відбір кандидатів на консервативне та оперативне лікування.
Проводити УЗД печінки 1 раз на 6 міс та визначати рівень α-фетопротеїну 1 раз на рік.
При розвитку ГЦК вести пацієнта разом з онкологом.
Кандидатів на трансплантацію печінки направляти на консультацію трансплантолога.
Особливості лікування пацієнтів у ситуаціях, коли Пег-ІФН протипоказаний
Для лікування пацієнтів із гематологічними змінами (нейтропенія, тромбоцитопенія як наслідок лікування ВГС), онкогематологічною патологією, у період вагітності, дітей перших років життя доцільно розглянути застосування неПег-ІФН-альфа.
Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування
Одужання пацієнтів багато в чому залежить від того, який спосіб життя вони ведуть. Наприклад, надмірна маса тіла і неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. З іншого боку, противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.
Дії лікаря
Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування; фізичних навантажень та необхідності підтримання нормальної маси тіла (див. табл. 16).
Пацієнтам із запущеною хворобою печінки призначати відповідну нутритивну підтримку.
Інформувати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 233 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С».
