Туберкульоз: науковий погляд на сучасну проблему

Як вже писало наше видання, 11 листопада 2010 р. у Києві відбулася науково-практична конференція «Актуальні проблеми профілактики, діагностики і лікування туберкульозу. До 100-річчя з дня народження професора Олександра Мамолата».

У своїй промові на відкритті конференції Юрій Фещенко, директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, голов­ний спеціаліст МОЗ України зі спеціально­сті «Пульмонологія і фтизіатрія», академік НАМН України, професор, підкреслив надзвичайність цієї конференції, оскільки вона присвячена вшануванню світлої пам’яті видатного фахівця фтизіатрії, прекрасної людини, відомого вченого зі світовим ім’ям професора Олександра Мамолата.

Василь Мельник, лауреат Державної премії України, лауреат премії ім. Ф.Г. Яновського НАН Украї­ни, доктор медичних наук, професор, заступник директора з на­уково- методичної та науково- організаційної роботи, завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіатрії і пульмонології, розповів про життєві та професійні досягнення, роль у організації охорони здоров’я, величезний внесок у становлення вітчизняної фтизіатрії, пульмонології та кардіохірургії професора Олександра Мамолата.

Про сучасні проб­леми лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз в Україні доповіла Світлана Черенько, доктор медичних наук, професор, завіду­вач відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам.

Вона повідомила, що на сьогодні на фоні стабілізації та поліпшення епідеміо­логічної ситуації щодо туберкульозу, який піддається лікуванню препаратами першої лінії, через поширення епідемії ВІЛ/СНІДу та накопичення помилок у реалізації «Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках» набувають надзвичайної актуаль­ності дві проблеми:

• Підвищення захворюваності та смертності від коінфекції туберкульоз/ВІЛ.
• Поширення мультирезистентного туберкульозу, зокрема з розширеною резистентністю, що знижує ефективність лікування серед осіб із вперше виявленими випадками туберкульозу та підвищує вартість лікування.

За даними когортного аналізу результатів лікування пацієнтів із вперше діагностованою відкритою формою туберкульозу за 2007–І квартал 2009 р. ефективність його знизилася з 62,3 до 58,5% та зросла кількість летальних випадків з 12,0 до 14,2%.

С. Черенько зауважила, що показник ефективності лікування хворих на вперше діагностовану відкриту форму туберкульозу за І квартал 2009 р. в жодному регіоні України не досяг критерію ВООЗ, який становить 85%.

Особливу увагу доповідач приділила ситуації невдалого лікування серед вперше діагностованих випадків туберкульозу (1-ї категорії). Так, протягом 2007–І кварталу 2009 р. позитивна динаміка щодо показника останнього спостерігається лише у 8 областях України. Рівень критерію ВООЗ (5%) відзначають у 3 областях.

Основними причинами невдалого лікування є мульти-/полірезистентний туберкульоз, туберкульоз із розширеною резистентністю, неконтрольоване лікування, порушення його схем, несвоєчасно діагностовані, задавнені випадки туберкульозу, відмова пацієнтів від лікування.

Для контролю за мультирезистентним туберкульозом, за словами доповідача, перш за все необхідне реформування медичної галузі зі зміною форми фінансування закладів із розрахунку не на ліжко, а залежно від обсягів і якості наданих медичних послуг, суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму в протитуберкульозних закладах та забезпечення якісно контро­льованого лікування як на стаціонарному так і на амбулаторному етапах.

Катерина Чернушенко, лауреат премії ім. І.І. Мечникова НАН України, заслужений діяч нау­ки і техніки України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, у своїй доповіді розповіла про імунологічні дослідження, проведені з метою характеристики стану загального і місцевого імунітету при туберкульозі та вирішення питання про необхідність застосування в комплексній терапії хворих імунокоригувальних засобів.

Доповідач звернула особливу увагу на те, що звичні імунологічні методи діагностики, як правило, малоінформативні, оскільки в імунній відповіді переважають специфічні реакції, що свідчить про провідну роль саме місцевого імунітету. Так, хронізація туберкульозного процесу супроводжується зниженням рівня гамма-, дельта-Т-лімфоцитів, які відіграють визнач­ну роль у регуляції місцевого імунітету у слизових оболонках дихальних шляхів.

К. Чернушенко надала результати дослідження діагностичної цінності експрес- тестів Serocheck — MTB (Rapid Test). Позитивні результати, отримані у хворих на туберкульоз, становили 73,4%; у пацієнтів із неспецифічними захворюваннями легень — 16,6%; у донорів, майже здорових осіб — 10%.

Недоцільним є також використання серологічних методів дослідження, тому що антитіла у крові виявляються лише при поширених формах туберкульозу.

Окремим важливим питанням доповідач виділила проблему апоптозу при туберкульозі. Досі недостатньо визначена дія окремих препаратів у комплексній протитуберкульозній терапії на стан імунітету. У разі пригнічення тих чи інших його ланок високою вірогідністю є пригнічення апоптозу і як наслідок — прогресування туберкульозного процесу.

У висновках К. Чернушенко наголосила, що на сьогодні у переважної більшості хворих виявляють імунодепресію, імунодефіцит. Але імунокоригувальну терапію слід проводити лише при чіткому виявленні ослабленої ланки імунітету, з обережністю застосовуючи імуномоделювальні препарати.

Ольга Ніколаєва, кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології НМАПО ім. П.Л. Шупика, у своїй доповіді окреслила найактуальнішу проблему сучасної фтизіатрії — коінфекцію туберкульоз/ВІЛ/СНІД. Адже ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-негативних пацієнтів, інфікованих мікобактерією туберкульозу, становить 5–10% протягом життя, тоді як у ВІЛ-позитивних ризик становить 10% на рік. Саме тому сьогодні туберкульоз є головною причиною смерті ВІЛ- інфікованих.

Доповідач наголосила, що кожному пацієнту з активним туберкульозним процесом необхідно запропонувати пройти тест і консультування щодо ризику розви­тку ВІЛ-інфекції. Консультування має бути включене в перелік стандартних (рутинних) процедур для кожного закладу, де здійснюється допомога хворим на туберкульоз. Виключно важлива роль відводиться медичним працівникам, які повинні пояснити пацієнту необхідність проходження тесту, дотримання профілактичних заходів та схем лікування ВІЛ-інфекції, туберкульозу.

До уваги учасників конференції були представлені дані «Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з поєднаними захворюваннями — туберкульозом і ВІЛ-інфекцією», затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.2008 р. № 276, щодо антиретровірусної терапії у хворих на туберкульоз залежно від рівня СD4. Препаратом вибору при такому лікуванні вважають ефавіренз, застосування якого не потребує зміни дозування рифампіцину.

На завершення доповіді О. Ніколаєва ще раз зауважила, що ключовим моментом у боротьбі з коінфекцією є надання достатньої психологічної та соціальної підтримки хворому.

Друга частина конференції розпочалася з доповіді Олексія Панасюка, доктора медичних наук, професора кафедри інфекційних хвороб, фтизі­атрії та пульмонології Київського медичного університету Української академії народної медицини. Він звернув увагу учасників конференції на те, що туберкульоз нервової системи у більшості випадків має швидкопрогресуючий перебіг і закінчується летально протягом 3 тиж, якщо не застосовується етіотропна комбінована антимікобактеріальна терапія.

Враховуючи це, у випадках із несприятливим прогностичним перебігом не пізніше перших 7 днів від початку оболонкового синдрому при неефективній терапії антибіотиками широкого спектра дії необхідно враховувати вірогідність туберкульозної етіології процесу і призначити етіотропну (антимікобактеріальну) терапію.

О. Панасюк представив цифровий алгоритм діагностики, виявлення та критерії діагностики туберкульозного менінгіту і менінгоенцефаліту, в тому числі поєднаного з ВІЛ-інфекцією. І наголосив, що цифрове представлення діагнозу туберкульозного менінгіту (менінгоенцефаліту) саме у ВІЛ-інфікованих осіб у багаточисельних клінічних варіантах допомагає поліпшити виявлення і діагностику ураження оболонок і речовини головного мозку туберкульозної етіології.

Зі слів доповідача, прицільну увагу слід приділяти диференційній діагностиці менінгоенцефалітів туберкульозної, криптококової, токсоплазмотичної, сифілітичної та цитомегаловірусної етіології. Запропоновано новий диференційно-діагностичний синдром, використовуючи який за допомогою констатації клінічно-ліквороклітинної дисоціації вдається ретроспективно верифікувати туберкульозну етіологію менінгіту і менінгоенцефаліту, в тому числі при їх ізольованому (первинному) розвит­кові й при відсутності в лікворі мікобактерій туберкульозу.

І, навпаки, при серозному (вірусному) і гнійному (бактеріальному) менінгіті й менінгоенцефаліті не виявляється клінічно- ліквороклітинна дисоціація між динамікою клінічних проявів і плеоцитозом, оскільки при їх ефективному лікуванні у хворих протягом уже перших 2–4 тиж нормалізується кількість клітин у лікворі, зникає клінічна симптоматика і хворі одужують за цей період.

Про можливість втручання у досі недоступні зони і ділянки бронхів, легень, середо­стіння за допомогою інтервенційної бронхоскопії розповіла Оксана Шпак, кандидат медичних наук, заслужений лікар України, завідувач відділення ендоскопії НІФП.

На сьогодні актуальним питанням є вчасна діагностика туберкульозу бронхів. В ендоскопічному відділенні Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України протягом 2005–2009 рр. проведено 8092 бронхоскопії. Кількість діагностованих випадків туберкульозу бронхів становить 406 (5%). Важливо, що у 67% цих хворих, направлених на бронхоскопію, попередніми діагнозами були неспецифічні захворювання легень.

О. Шпак зауважила, що роль сучасних бронхоскопічних методик у діагностиці беззаперечна. Так, за допомогою ауто­флюоресцентної бронхоскопії можна ви­явити початкові стадії туберкульозу бронхів, чіткі межі поширення процесу за зміною кольору слизової оболонки бронхів.

Доповідач продемонструвала слайди, які наочно демонструють перевагу таких методів, як відеобронхоскопія, ультразвукова бронхоскопія та бронхоскопія із застосуванням рентгенотелевізійного контро­лю.

Окрім діагностичного застосування, метод бронхоскопії широко використовують у таких терапевтичних заходах:

• Видалення туберкульозних інфільтратів за допомогою біопсійних щипців.
• Введення лікарських засобів у трахею, бронхи, порожнини розпаду.
• Ендобронхіальна електрокоагуляція та аргоноплазменна коагуляція з метою видалення інфільтратів і зупинки кровотеч.
• Застосування клапанної блокади бронхів у лікуванні деструктивних форм туберкульозу легень.

Метод клапанної блокади бронхів створює лікувальну гіповентиляцію на ураженій ділянці легені зі збереженням дренажної функції заблокованого бронха і порожнини деструкції.

Доповідач зауважила, що перший досвід встановлення такого клапана у правому нижньодольовому бронху отриманий в ендоскопічному відділенні Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України 1 листопада 2010 р.

Поширеність бронхіальної астми (БА) серед хворих на вперше діагностований туберкульоз органів дихання за останні 10 (2000–2009) років у Волинській області, становить 4,17±0,09% — повідомив Юрій Валецький, доктор медичних наук, доцент Волинської філії кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, завіду­вач терапевтичного відділення Волинського обласного протитуберкульозного диспансеру.

Останні 10 років відзначається щорічна стійка тенденція до зростання поширеності БА у хворих на вперше діагностований туберкульоз органів дихання, зокрема у Волинській області вона підвищилася на 34,32%.

Показник поширеності БА у хворих на туберкульоз майже у 8 разів вищий, ніж загалом по Україні.

Ю. Валецький навів дані щодо переважання ІІ і ІІІ ступеня БА в загальній кількості пацієнтів із БА з туберкульозом — 58,8 та 26,54% відповідно.

На завершення доповідач рекомендував щорічно проводити профілактичні рентгенологічні обстеження та дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу хворих на БА, а при виникненні сумнівів щодо туберкульозу — і частіше.

Микола Опанасенко, доктор медичних наук, завідувач відділення торакальної хірургії та інвазивних методів діагностики Національного інс­титуту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, представив дані дослідження ефективності лікування хворих на туберкульоз хірургічним методом із застосуванням торакопластики.

Протягом 2005–2009 рр. прооперовано 120 хворих із приводу переважно хронічних форм туберкульозу (80,8%). З них 8,3% становили пацієнти, прооперовані з приводу ускладнень неефективного попереднього оперативного лікування або рецидивів.

Доповідач акцентував увагу на тому, що методика торакопластики є методом останнього вибору, оскільки використовується у складних, задавнених випадках і передбачає великий обсяг оперативного втручання. Так, одноетапна екстраплевральна торакопластика виконується переважно у хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень або у разі неспроможності прооперованої легені заповнити пострезекційний простір. Це може стати причиною рецидивів після інтраплевральної торакопластики з резекцією легень.

Ефективність лікування при застосуванні резекції легені з одноетапною екстраплевральною торакопластикою у період спостереження хворих протягом 4 років становить 77,8%. У поєднанні з екстраплевральною торакопластикою були застосовані такі види резекційних втручань: верхня лобектомія (13); верхня білобектомія (9); до видалення верхньої долі (6); інвагінація каверн верхньої долі (1); комбіновані резекції (6); заключна пульмонектомія з торакопластикою (1).

Стовідсоткової ефективності лікування досягнуто при інтраплевральній торакопластиці у поєднанні з резекцією легені. Показання до її проведення — хронічна туберкульозна емпієма плеври, численні туберкульози, фіброзно-кавернозний туберкульоз.

М. Опанасенко звернув увагу на ефективність лікування шляхом етапних оперативних втручань із використанням торакопластики у хворих із гнійно- септичними ускладненнями туберкульозу легень. Загальна ефективність лікування оцінюваласья за фактом припинення бактеріовиділення і поліпшення якості життя пацієнтів і становила 100%.

У висновках проведеного дослідження зазначено, що колапсохірургічні операції є методом вибору при лікуванні пацієнтів із задавненими формами мультирезистентного туберкульозу легень. Підвищення ефективності терапії можливе шляхом застосування модифікованих методик торакопластики із резекцією легень.

Про роль доклінічних порушень глікемії у хворих на туберкульоз розповіла Олена Андреєва, кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії Донецького націо­нального медичного університету ім. Максима Горького. Серед медичних факторів ризику розвитку туберкульозу цукровий діабет займає 2-ге місці після ВІЛ- інфекції.

Наведено дані про поширеність різних типів цукрового діабету серед хворих на туберкульоз. Цукровий діабет 1-го типу становить 60%, 2-го типу — 40%. Туберкульоз легень приєднується до цукрового діабету 1-го типу і, навпаки, в більшості випадків на тлі туберкульозу розвивається цукровий діабет 2-го типу. Таким чином, цукровий діабет 1-го типу можна вважати чинником ризику виникнення туберкульозу, а туберкульоз, навпаки, — чинником розвитку доклінічних порушень глікемії та цукрового діабету 2-го типу.

Наприкінці конференції слово було надано колегам і учням професора О.С. Мамолата. Вони знову ділилися враженнями, спогадами про великого гуманіста і видатного вченого вітчизняної фтизіатрії.

Закривав конференцію Василь Мельник, який вислухав побажання колег з інших регіонів щодо покращання фтизіатричної служби.

Анна Городецька,
фото Сергія Бека