Торжественную часть мероприятия открыл профессор Юрий Степанов, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины» (далее — Институт), вице-президент Всеукраинской общественной организации (ВОО) «Украинская гастроэнтерологическая ассоциация», выразив надежду на то, что форум, проводимый в формате научных сессий, пройдет плодотворно. Это событие — прекрасная возможность для специалистов Института и ученых, приехавших из разных регионов Украины, обменяться мнениями, поделиться опытом, с тем, чтобы в последующем научные наработки были своевременно и качественно внедрены в клиническую практику.
Ю. Степанов заверил, что Институт — ведущее учреждение по оказанию высокоспециализированной гастроэнтерологической помощи в Украине — будет и впредь идти в ногу со временем, внедряя международные стандарты ведения больных гастроэнтерологического профиля.
Профессор Владимир Павлов, заместитель председателя Днепропетровского областного совета по исполнительному аппарату по вопросам сопровождения реформирования системы здравоохранения — советник председателя областного совета, отметил, что сегодня гастроэнтерологические проблемы требуют решения на уровне национальной безопасности. Так, качество и технологии приготовления продуктов питания, применение неконтролируемых стимуляторов роста, анаболических препаратов, антибиотиков, гормонов роста (при выращивании скота и птицы), генной инженерии, гербицидов и удобрений создают предпосылки для развития гастроэнтерологической патологии у населения. По мнению докладчика, это одна из проблем, которая обязательно должна найти решение в рамках научной сессии, а в последующем — изучена в научных работах, поскольку пренебрежение ею будет и дальше способствовать росту числа заболеваний гастроэнтерологического и инфекционного профиля.
Поздравительные телеграммы с открытием научной сессии прозвучали от имени Андрея Сердюка, президента НАМН Украины, директора ГУ «Институт гигиены и медицинской экологии имени О.М. Марзеева НАМН Украины» (Киев), заслуженного деятеля науки и техники Украины, доктора медицинских наук, профессора, и Вадима Шипулина, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Гастроэнтерология».
От имени ВОО «Украинская гастроэнтерологическая ассоциация» участников научной сессии поздравила ее вице-президент, профессор Наталья Харченко, член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев). Она обратила внимание на то, что научная сессия — очень важное мероприятие, которое можно охарактеризовать как своеобразный отчет Института о его научных разработках перед гастроэнтерологическим сообществом. Проведение таких научных сессий — показатель возрождения гастроэнтерологической науки в нашей стране. В отличие от докладов, представляемых на научно-практических конференциях, съездах или школах, в докладах научных сессий ученые представляют результаты собственных исследований в области фундаментальной и прикладной гастроэнтерологии.
В продолжение выступления Н. Харченко представила результаты исследования по изучению коррекции неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) у пациентов с саркопеническим ожирением. Она напомнила, что нарушения жирового обмена диагностируют у 60–70% населения. Саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у людей пожилого возраста; одной из возможных причин его развития является побочное действие гиполипидемической терапии. Саркопеническое ожирение характеризуется диспропорцией содержания мышечной и жировой тканей (увеличение жировой массы на фоне уменьшения массы мышечной ткани), снижением функциональной активности мышц в результате повышенной эктопии жира в мышцах, жировой инфильтрацией миокарда и внутренних органов. Заболевание может развиваться на фоне нормальной массы тела.
Цель представленного докладчиком исследования — коррекция функционального состояния печени, жирового и углеводного обменов, процессов перекисного окисления липидов у пациентов с НАСГ на фоне саркопенического ожирения. Выделено две группы пациентов: метаболически здоровые люди с избыточной массой тела (n=65); метаболически больные люди с нормальной массой тела (n=56). Пациенты основной группы получали L-карнитин (по 1 г 2 раза в сутки) в течение 12 нед. на фоне индивидуально разработанной диеты, пациенты контрольной группы — низкокалорийную диету в соответствии с приказом МЗ Украины от 29.10.2013 г. № 931 «Об усовершенствовании организации лечебного питания и работы диетологической системы в Украине».
Н. Харченко обратила внимание на то, что индивидуально разработанное питание было высокоэнергетическим за счет повышенного употребления углеводов и жиров, отмечен аминокислотный дисбаланс (повышенное употребление растительных белков на фоне пониженной квоты животного белка), дефицит незаменимых факторов питания (витаминов, йода, омега-3-жирных кислот и др.). Рекомендации по составлению рациона пациентам включали обеспечение белком (1,5 г/кг массы тела), увеличение ощелачивающих компонентов пищи (овощи, фрукты), прием витаминов, фолиевой кислоты, L-карнитина. При наличии ожирения, нормолипидемии и нормальной чувствительности к инсулину рекомендовали незначительное ограничение калоража рациона, а при наличии ожирения, нарушений липидограммы и сахарного диабета (СД) 2-го типа — снижение калоража до 1500–1800 ккал/сут.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов, уменьшении выраженности слабости, улучшении работоспособности и настроения. В конце наблюдения в основной группе отмечали снижение показателей печеночных проб, достоверное снижение уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, улучшение показателей гликометаболического профиля. В 86% случаев имело место снижение индекса активности НАСГ при проведении фибротеста.
Н. Харченко отметила, что коррекция нарушенных метаболических процессов с использованием индивидуально разработанной диеты, L-карнитина у пациентов с НАСГ на фоне саркопенического ожирения является перспективным методом лечения. При этом коррекция показателей саркопенического ожирения требует обязательного включения дозированных физических нагрузок.
Профессор Олег Бабак, руководитель отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» (Харьков), остановился на взаимосвязи НАСГ и СД 2-го типа. Он отметил, что стратегия ведения таких пациентов предполагает устранение метаболических факторов риска с мониторированием уровня ферментов печени. При неуспешном изменении образа жизни (диета и физическая активность) целесообразно применение фармакологической коррекции, при этом обязательным условием терапии является достижение оптимального уровня гликозилированного гемоглобина <7%.
При поражении печени и СД 2-го типа нарушаются многие ключевые функции организма, в том числе липидный и углеводный обмен. В данном случае, по мнению докладчика, целесообразно назначать натуральные поликомпонентные гепатопротекторы, оказывающие многоплановое влияние на все основные звенья патогенеза как НАСГ, так и СД 2-го типа. Важно, чтобы гепатопротекторы не вступали в антагонистические взаимодействия с препаратами базисной терапии.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что адеметионин оказывает антиоксидантное, детоксикационное действие, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет развитие фиброза. С одной стороны, он способствует гликогенфиксирующей функции печени, инкреции инсулина, повышает чувствительность клеток к инсулину, обеспечивает нормальное функционирование центральной и периферической нервной систем, с другой — стимулирует метаболизм жиров, нормальную пролиферацию гепатоцитов, предупреждает их некроз, способствует процессам пищеварения, необходим для жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника.
Что касается профилактики, то для пациентов с НАСГ и СД 2-го типа обязательным является контроль каждые 6 мес антропометрических параметров (масса тела, индекс массы тела, окружность талии/бедер), проведение печеночных проб, метаболических тестов. Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы необходимо проводить ежегодно.
О лечении и профилактике фиброза печени шла речь в выступлении профессора Галины Фадеенко, директора ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины». Фиброз печени — закономерное следствие хронического заболевания печени любой этиологии; в своем развитии он приводит к циррозу печени, гепатоцеллюлярной карциноме. Современные данные свидетельствуют о возможности обратимого фиброза печени (как в эксперименте, так и в клинических наблюдениях). Так, к факторам, влияющим на обратимость фиброза печени, относят генетическую предрасположенность, длительность и выраженность воздействия этиологических факторов на печеночную ткань, локализацию, распространенность и стадию фибротического процесса и др.
Основные принципы лечения при фиброзе печени заключаются в устранении этиологических факторов, торможении прогрессирования фиброза, достижении обратного развития фиброза (регенерации гепатоцитов). При этом следует помнить, что антифибротическое средство должно влиять на ключевые патогенетические механизмы фиброза, а также снижать смертность от заболеваний печени, иметь хороший профиль безопасности, форму для перорального применения, быть пригодным к длительной терапии и доступным по цене.
Г. Фадеенко подчеркнула, что антифибротическая терапия неотрывно связана с этиологическим и патогенетическим лечением хронического гепатита. В ряде исследований показано, что эссенциальные фосфолипиды (ЭФ) оказывают мембраностабилизирующее действие, подавляют синтез провоспалительных цитокинов, способны нейтрализовать активные формы кислорода и свободные радикалы, тормозят процессы фиброза печени. Показаниями к их применению являются алкогольная болезнь печени (особенно алкогольный гепатит), медикаментозное поражение печени, НАСГ. Показано положительное влияние длительного (в течение 6 мес) приема ЭФ на уменьшение внутридолькового некроза и портального фиброза.
Докладчик напомнила, что при всех стадиях фиброза печени концентрация адеметионина снижается, следовательно, пациентам с данной патологией необходимо применение препаратов адеметионина, оказывающих противовоспалительное и антифибротическое действие. Высокий ответ на терапию получен у пациентов с фиброзом печени; при холестазе биохимические компоненты показателей функции печени снижались в 1,5–2 раза, заметно уменьшалось прогрессирование НАСГ, снижалась смертность и потребность в трансплантации печени. Применение адеметионина в течение 2 лет у больных алкогольным циррозом печени привело к снижению летальности с 29 до 12%.
По своей сути гепатопротекторы при фиброзе печени относятся к средствам патогенетической терапии и их таргетное применение, как правило, приводит к ожидаемым результатам.
Ю. Степанов остановился на вопросах современного лечения заболеваний печени, сопровождающихся фиброзом. У пациентов с НАСГ уже на стадии стеатоза печени отмечают активацию процессов липопероксидации на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты с дальнейшим формированием фиброза печени I и II стадии, подтвержденного гистологически. При стеатогепатите чаще наблюдают III стадию фиброза печени с преобладанием перивенулярного, портального и перипортального фиброза.
По мнению докладчика, лечение фиброза печени должно быть направлено на нивелирование этиологических факторов и воздействие на сам фиброгенез и включать ингибирование апоптоза гепатоцитов, ремоделирование соединительной ткани, антиоксидантную терапию. В частности препаратом, отвечающим вышеперечисленным требованиям, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — важный компонент антифибротической терапии. Антиапоптотический эффект УДХК связан с блокированием сигналов апоптоза (через Fas-рецептор) и усилением сигналов, индуцирующих выживание клеток. Антиоксидантное действие препарата воплощается в препятствии пероксид-индуцированному поражению путем роста уровня γ- глутамилцистеинсинтетазы матричной РНК и уровня редуцированного глутатиона. Антифибротическое действие обусловлено торможением медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1, интерферон- γ, фактор некроза опухоли-α. Показано, что под влиянием лечебного комплекса, содержащего УДХК, у больных криптогенным циррозом печени происходит замедление фиброгенеза и активизация фибринолиза.
Ю. Степанов обратил внимание на то, что ЭФ, оказывающие антифибротическое и антиоксидантное действие, являются важнейшим компонентом антиоксидантной терапии при поражении гепатоцитов. В ряде работ показано, что ЭФ можно применять в лечении при атеросклерозе; их комбинация со статинами оказывает более выраженный гиполипидемический эффект, чем монотерапия статинами.
При лечении фиброза печени важным также является применение гепатопротекторов с мощным антиоксидантным и детоксикационным действием, а также препаратов, содержащих карнитин.
Профессор Игорь Скрипник, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Высшего государственного учебного учреждения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» (Полтава), рассказал о достижениях и неудачах антихеликобактерной терапии. Он отметил, что неэффективность эрадикационной терапии зависит от многих факторов. Так, к факторам, определяющим детерминированные подходы к микроорганизму Helicobacter pylori (H. pylori), относят резистентность к антибактериальным средствам, реактивацию H. pylori, высокую бактериальную нагрузку, вирулентность штамма; к факторам, детерминированным пациентом, — низкий комплаенс, гиперсекрецию соляной кислоты, курение, избыточную массу тела/ожирение, СД и др. Некорректное назначение эрадикационной терапии, применение генериков также могут способствовать неэффективности такой терапии.
В настоящее время большое внимание уделяют диагностике с использованием так называемой серологической биопсии, включающей определение гастрина-17, пепсиногена I и II, антител к H. pylori. Сывороточные пепсиногеновые тесты используют для скрининга субъектов с высокой степенью риска развития атрофического гастрита, а не в качестве теста для выявления непосредственно рака.
Оптимизированным методом лечения является применение высокодозовой терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Такое лечение позволяет повысить эффективность амоксициллина и кларитромицина, предотвратить развитие нерепликативных резистентных штаммов и преодолеть фенотип быстрых метаболизаторов. Длительность терапии составляет 10–14 дней, что обусловливается высокой эффективностью при резистентности к кларитромицину/метронидазолу. Сопутствующая терапия предполагает применение ИПП в течение 14 дней, а гибридная (отсутствует в рекомендациях Маастрихт IV) — применение в течение 14 дней омепразола и амоксициллина, а начиная с 8-го дня лечения — добавление метронидазола и кларитромицина.
Сергей Ткач, профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца (Киев), отметил, что основной причиной хронического гастрита в Украине (90–95% всех случаев) является наличие инфекции H. pylori. Среди остальных причин — аутоиммунное (антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка), аллергическое (пищевая аллергия) воспаление, длительное воздействие повреждающих факторов, другие инфекционные факторы, сопутствующая патология. Причинами функциональной диспепсии являются нарушение моторики, желудочной секреции, гиперчувствительность желудочно-кишечного тракта, психологические факторы.
Потенциальные исходы инфекции H. pylori заключаются в нарушении структуры и функции желудка (развитии хронического гастрита, гипо- или ахлоргидрии, повышении риска кишечных инфекций, нарушении всасывания железа и витамина В12, пептической язвы, рака желудка, MALT- лимфомы желудка, функциональной диспепсии и др.
Основные стратегии терапии хронического гастрита включают лечение (и вылечивание) путем эрадикации инфекции H. pylori, симптоматическую терапию с применением ИПП, прокинетиков, комбинации ИПП и прокинетиков, фитопрепаратов, заместительную терапию (при анацидном, ахилическом гастрите). Основные стратегии лечения функциональной диспепсии заключаются в применении немедикаментозных (изменение образа жизни и диеты, психотерапевтические методы) и медикаментозных методов терапии. Так, в качестве первой линии лечения рассматривают эрадикацию инфекции H. pylori (при ее наличии), терапию кислотоснижающими препаратами (ИПП, блокаторы Н2– гистаминовых рецепторов), прокинетиками (метоклопрамид, домперидон, итоприд), комбинацию ИПП и прокинетиков. Вторая линия терапии предполагает применение антидепрессантов, фитотерапию, применение ферментов, спазмолитиков, висцеральных анальгетиков, антагонистов 5-НТ3– рецепторов, психотерапию.
Говоря о проблеме дисбиоза кишечника, профессор Андрей Дорофеев, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 Донецкого национального университета имени Максима Горького, подчеркнул, что данная патология является симптомокомплексом, который может сопровождать различные соматические заболевания. Его развитие зависит от многих факторов, например препараты, блокирующие секрецию соляной кислоты, могут косвенно изменять микробиоту, антибиотики, в зависимости от спектра действия и дозы, — оказывать прямое воздействие, изменение рациона питания (употребление пробиотиков и заменителей клетчатки) — прямое влияние на состав микробиоты. Как правило, причинами дисбиоза являются нарушение барьера желудочной секреции, местное и системное воспаление. Заболевание может возникнуть вследствие хронического стресса, изменений диеты и др.
Современная коррекция дисбиоза включает применение пробиотиков, антибиотиков, препаратов, улучшающих метаболизм кишечной флоры, ферментов, фекальную трансплантацию.
О патогенетических и лечебных аспектах физико-химической стадии холестеринового калькулеза шла речь в выступлении профессора Галины Оседло, начальника кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии Министерства обороны Украины (Киев). Терапия препаратами УДХК на протяжении 3 мес оказалась эффективной у 73,4% пациентов с билиарным сладжем, в то время как добавление к такой схеме мебеверина позволило купировать нарушение моторики и устранение билиарного сладжа у 95% пациентов. В то же время, по мнению Г. Оседло, применение УДХК и ЭФ, позитивно влияющих на биохимические и биофизические свойства желчи, является не только патогенетически обоснованным, но и фармакоэкономически выгодным.
Профессор Ольга Голубовская, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Инфекционные болезни», рассказала о патогенетическом лечении больных хроническим вирусным гепатитом. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению количества случаев хронического вирусного гепатита С и В, в то же время происходит ежегодное снижение зарегистрированных случаев острого вирусного гепатита В и С.
Приказом МЗ Украины от 02.04.2014 г. № 233 утвержден Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи взрослым и детям «Вирусный гепатит С», согласно которому основными целями лечения являются достижение устойчивого вирусологического ответа, биохимического ответа (ремиссии), предотвращение/снижение гистологического прогресса, предотвращение печеночной недостаточности, профилактика развития гепатоцеллюлярной карциномы. Что касается основных направлений лечения таких больных, то они включают назначение этиотропной, патогенетической терапии и терапии сопровождения при назначении противовирусных препаратов. О. Голубовская отметила, что необоснованное и бесконтрольное применение различных гепатопротекторов в данном случае является нецелесообразным и, как правило, неэффективным.
Олег Швец, директор Украинского научно-исследовательского института питания (Киев), главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Диетология», дал оценку состоянию питания пациентов с синдромом мальабсорбции. Главной целью лечения таких пациентов является устранение нарушения питания путем элиминации причины, купирования диареи и компенсации дефицита нутриентов. Диета пациента с мальабсорбцией должна быть максимально полноценной и обеспечивать физиологические потребности в энергии и пищевых веществах.
О. Швец отметил, что жесткая элиминационная безглютеновая диета является единственно эффективным методом лечения при целиакии. Исключение всех молочных продуктов для пациентов с доказанной лактазной недостаточностью может привести к дефициту кальция и витамина D. Иногда достаточно временного исключения молочных продуктов или их замены на кисломолочные, в других случаях необходимо обеспечение поступления дополнительного количества кальция и витамина D. Ограничение жиров (особенно животного происхождения) эффективно при синдроме короткой петли. Следует помнить, что дефицит микронутриентов должен компенсироваться применением мультивитаминно-минеральных комплексов или лекарственных средств, в которых суточная доза микронутриентов в 5–10 раз превышает физиологические потребности. Основой диетотерапии большинства пациентов с синдромом мальабсорбции должна быть здоровая сбалансированная диета. В то же время эффективное лечение панкреатической мальабсорбции, по мнению докладчика, возможно только при условии применения современной заместительной ферментной терапии в соответствии с алгоритмами, основанными на принципах доказательной медицины.
В ходе работы научной сессии были также рассмотрены вопросы, связанные как с медикаментозными, так и с хирургическими методами лечения других распространенных гастроэнтерологических заболеваний. В ходе сателлитного симпозиума «Современные подходы к диагностике и лечению язвенного колита» ведущие гастроэнтерологи представили доклады, посвященные современным аспектам эндоскопической и морфологической диагностики язвенного колита, целевой терапии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, хирургическом лечении пациентов с данной патологией. Во время сателлитного симпозиума «Современные достижения диетологии и нутрициологии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта» рассмотрены проблемы, касающиеся организационных и практических аспектов диетического и лечебного питания, особенностей диетического и энтерального зондового питания у больных гастроэнтерологического профиля. Большой интерес участников научной сессии также вызвало секционное заседание, посвященное заболеваниям желудочно-кишечного тракта у детей.
В рамках проведенного мероприятия состоялось заседание совета Украинской гастроэнтерологической ассоциации. Завершилась научная сессия подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
