Здоров’я у сучасному світі перестало бути лише медичною категорією. Це поняття набуло нового соціального та економічного значення. Більшість міжнародних організацій, таких, як Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) та Організація об’єднаних націй (ООН), визнають здоров’я як фактор стабільності, розвитку та національної безпеки (цит. за Слабкий Г.О., 2000). Під час соціологічного опитування, проведеного в Україні у 2002 p., 92% респондентів серед цінностей на перше місце поставили здоров’я.
Здоров’я населення залежить не тільки від соціально-економічних умов, а й від екології, віку, статі, способу життя, спадковості, виникнення гострих чи хронічних захворювань. Вагомий вплив на стан здоров’я населення в нашій країні мають хронічні неінфекційні захворювання (ХНІЗ): серцево-судинні (ССЗ), цереброваскулярні, онкологічні захворювання, цукровий діабет, психічні розлади. Причини їх виникнення остаточно не встановлені, проте за даними епідеміологічних та клінічних досліджень виявлені фактори, що спричиняють виникнення тієї чи іншої патології. Це зокрема тривалий психоемоційний стрес, нераціональне харчування, тютюнопаління, зловживання алкоголем, низька фізична активність, вживання наркотиків. Інтегрований вплив на ці фактори дає змогу знизити ризик розвитку ішемічної хвороби серця (IXC) та інших ССЗ, захворюваність та смертність (Малая Л.Т., Жмуро А.В., 1998; Малая Л.Т. и соавт., 1999). Одночасне зменшення впливу кількох факторів ризику зумовлює зменшення поширеності основних CCЗ (Оганов Р.Г., 1999).
Стратегія ВООЗ «Здоров’я 21 — здоров’я для всіх у 21-му столітті» (ЕРБ ВОЗ, 1998) передбачає зниження рівня захворюваності та смертності внаслідок ХНІЗ за допомогою підвищення рівня роботи первинної ланки охорони здоров’я, міжсекторальної співпраці та участі суспільства. Перехід первинної медико-санітарної допомоги до функціонування на засадах сімейної медицини дозволить значно підвищити ефективність профілактичної роботи, спрямованої на покращання здоров’я населення України. Надання первинної допомоги населенню на засадах сімейної медицини уже довело медичну та економічну доцільність в інших країнах.
В процесі професійної діяльності сімейний лікар має можливість регулярно спілкуватися не тільки з хворими, а й з членами їхньої родини різної статі та віку, використовувати кожен консультативний прийом чи візит до пацієнта для проведення бесіди про значення здорового способу життя для власного здоров’я та здоров’я родини, роблячи акцент на найбільш актуальних для цієї сім’ї медичних, психологічних та соціальних проблемах. Робота з сім’єю як цілісною соціальною групою особливо важлива, оскільки під впливом родинного мікроклімату формуються основи способу життя. Забезпечення в сім’ї прагнення підтримувати та зміцнювати здоров’я, попереджувати його порушення підвищує ефективність і дієвість профілактичних втручань, сприяє усвідомленню як кожною окремою особою, так i всією родиною цінності здоров’я.
Для забезпечення максимальної ефективності профілактичної роботи сімейний лікар повинен працювати за чіткою схемою, що базується на інтеграції світових рекомендацій (Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention, 1998) із конкретними умовами середовища. З цією метою сімейному лікарю необхідно:
• вивчити поширеність і вираженість основних факторів ризику ССЗ;
• оцінити індивідуальний та загальнопопуляційний ризик;
• виділити групи, які потребують спостереження та медикаментозного втручання;
• розробити для кожної групи комплекс заходів, спрямованих на усунення чи зменшення впливу основних факторів ризику;
• впровадити програми заходів для кожної групи та організувати диспансерне спостереження;
• оцінити ефективність втручання та провести його корекцію згідно з отриманими результатами.
Фактори ризику вивчають на основі аналізу детально зібраних даних анамнезу, результатів об’єктивного та лабораторно-інструментального досліджень, систематизують i розподіляють виявлені фактори ризику на ті, що піддаються і не піддаються коригуванню. До перших належать:
• звички, що формують стиль життя (тютюнопаління, висококалорійне харчування з підвищеним вмістом жирів, зловживання алкоголем, низька фізична активність);
• професійна діяльність, пов’язана із впливом ксенобіотиків (водій, механізатор, робітник металообробної галузі, газоелектрозварник тощо);
• індивідуальні фізіологічні характеристики особи (атерогенна дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, діабет, ожиріння, схильність до тромбоутворення).
Факторами ризику, які не піддаються коригуванню, вважають вік, стать, спадковість.
За результатами оцінки факторів ризику виокремлюють 3 основні групи спостереження:
1. Практично здорові особи без факторів ризику.
2. Особи з високим ризиком розвитку ССЗ, у яких при відсутності симптоматики цієї патології зафіксовано такі фактори ризику:
• тютюнопаління протягом тривалого часу (викурювання >1 цигарки на день протягом ≥1 року);
• професія, пов’язана з впливом ксенобіотиків;
• спадкова схильність до раннього розвитку ССЗ;
• артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск >140/90 мм рт. ст.);
• цукровий діабет (рівень глюкози в крові >7 ммоль/л натще, >10 ммоль/л після їжі);
• ожиріння;
• гіподинамія (виконання фізичних вправ чи швидка ходьба протягом менше ніж 30–45 хв 3–5 разів на тиждень);
• гіперхолестеринемія чи інші атерогенні типи дисліпідемій (рівень загального холестерину >6,5 ммоль/л або >5,2 ммоль/л за наявності інших факторів ризику, або тригліцеридів >2,3 ммоль/л, або холестерину ліпопротеїдів високої щільності <1 ммоль/л у чоловіків i <1,1 ммоль/л у жінок);
• зловживання алкоголем: >1 дози на день (1 доза — склянка вина або пляшка пива);
• надмірне вживання солі (>5 г на день);
• поєднання факторів ризику.
3. Пацієнти з діагностованою артеріальною гіпертензією, ІХС та іншими захворюваннями судин.
Наступний етап — розроблення програми заходів втручання для кожної диспансерної групи з урахуванням індивідуальних потреб пацієнтів, яка включає корекцію способу життя i покращання умов проживання (підлягають всі 3 групи ризику) та вторинну профілактику — вибіркове застосування медикаментів з метою попередження, розвитку i прогресування ускладнень ССЗ (підлягають 2-га i 3-тя групи ризику).
Програма корекції способу життя охоплює оптимізацію харчування, нормалізацію маси тіла, підвищення фізичної активності, відмову від тютюнопаління та зловживання алкоголем, зміну умов праці, покращання стану середовища проживання (Оганов Р.Г., 2001).
Оптимізація харчування передбачає:
1. Встановлення добового раціону за основними правилами раціонального харчування (повноцінність, різноманітність, збалансованість, регулярність).
2. Обмеження вживання кухонної солі.
3. Достатнє вживання калію та магнію.
4. Модифікацію харчування, спрямовану на зменшення маси тіла (гіпокалорійна дієта, режим харчування, вилучення з раціону продуктів, які збуджують апетит, повна відмова від алкоголю та звички посилено харчуватись у стресових ситуаціях) (Заремба Є.Х. та співавт., 2000а).
Нормалізація маси тіла — обов’язкова умова ефективної профілактики ССЗ. Зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску (САТ) на 3 мм рт. ст., діастолічного (ДАТ) — на 1,2 мм рт. ст. Масу тіла оцінюють за допомогою індексу маси тіла — відношення маси тіла в кілограмах до росту в метрах, піднесеного до квадрату. Оптимальній масі тіла відповідає індекс маси тіла в межах 20–28,9. За допомогою співвідношення об’єму талії та об’єму стегон можна оцінити тип ожиріння. В нормі цей показник становить до 1,0 у чоловіків і до 0,8 у жінок. Фактором ризику виникнення ССЗ є абдомінальний тип ожиріння, при якому це співвідношення перевищує норму.
Виконання фізичних вправ людьми різного віку має оздоровче і профілактичне значення. Доведено, наприклад, що коронарний атеросклероз виявляють у 3 рази, а інфаркт міокарда — у 2 рази частіше у службовців з низькою фізичною активністю, ніж у людей, що займаються фізичною працею. В осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя, ризик виникнення артеріальної гіпертензії на 20–50% вищий, ніж у фізично активних людей. Відомо, що використання системи адекватного фізичного навантаження сприяє зниженню САТ на 6,4 мм рт. ст., а ДАТ — на 6,9 мм рт. ст.
При виявленні факту зниженої фізичної активності лікар оцінює тренованість і стан серцево-судинної системи і спільно з пацієнтом розробляє індивідуальну програму оптимізації фізичної активності. Оптимально тренувальним вважається навантаження, яке становить 70–80% максимального. Для осіб з високим ризиком коронарних подій перед призначенням програми розширення фізичної активності обов’язково слід попередньо провести навантажувальний тест (велоергометрію) (Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Заремба Є.Х. та співавт., 2000б).
Результати експериментальних та епідеміологічних досліджень, проведених за останні десятиліття, свідчать, що одним з основних факторів ризику розвитку і прогресування ІХС та артеріальної гіпертензії є тютюнопаління. Доведено, що у 100% осіб, які випалюють 25 і більше цигарок на день, ризик гострої коронарної недостатності і раптової смерті підвищений. В Україні, де сьогодні палять кожен другий чоловік і кожна п’ята жінка, зареєстровано найвищі серед таких у країнах Європи показники захворюваності ССЗ, при цьому найбільш вразливими є особи молодого віку. У зв’язку з цим програма дій сімейного лікаря повинна бути спрямована на активне виявлення курців з подальшим обговоренням з пацієнтом загального ризику та спільної розробки плану найефективніших заходів з відмови від тютюнопаління.
Результати масових скринінгових досліджень, проведених серед працівників великих промислових підприємств, доводять роль ксенобіотиків як самостійного фактора ризику розвитку ІХС, артеріальної гіпертензії та їх ускладнень. Разом з тим, переважна більшість лікарів не враховує особливостей професійної діяльності своїх пацієнтів. Сімейний лікар повинен виявляти осіб з обтяженою спадковістю щодо ССЗ, які працюють у шкідливих умовах, та настійно рекомендувати їм змінити професію. Сімейному лікареві слід дбати про покращання умов праці та екологічної ситуації на території дільниці, співпрацювати з територіальними владними структурами і керівництвом підприємств.
Впровадження програми заходів втручання передбачає використання різних форм та методів. Це, зокрема, бесіди з окремими членами сім’ї з метою формування у пацієнта мотивації до зміни способу життя, відмови від шкідливих звичок. Робота в сім’ях дозволяє комплексно оцінити стан здоров’я окремої особи та умови, що на нього впливають, виявити приховані захворювання та додаткові фактори впливу, про які пацієнт не знає чи не хоче повідомляти. Ретельне вивчення сімейного мікроклімату, розуміння лікарем психоемоційних особливостей членів сім’ї дає можливість застосувати найбільш дієві в кожній ситуації заходи профілактики i розробити модель здорової сім’ї з урахуванням етнічних та економічних особливостей регіону.
Важливою складовою цього етапу роботи сімейного лікаря є вторинна профілактика ССЗ. Програма дій сімейного лікаря у цій ситуації включає:
1) корекцію рівня ліпідів;
2) усунення гіперглікемії;
3) вторинну профілактику артеріальної гіпертензії;
4) вторинну профілактику IXC.
При вирішенні цих проблем сімейний лікар повинен керуватися загальними положеннями, розробленими медичною наукою протягом останніх років (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1999; Коваленко В.Н. и соавт., 1999; Заремба Є.Х. та співавт., 2003).
Наступний етап роботи сімейного лікаря з профілактики ССЗ передбачає організацію системи диспансерного спостереження пацієнтів і реалізацію програми розроблених заходів втручання та оцінки їх ефективності, що повинна здійснюватися згідно з чітко встановленими критеріями. Це дозволяє своєчасно виявити недоліки у профілактичній роботі, виправити їх та забезпечити максимально можливе зниження захворюваності та смертності.
Запропонована нами програма заходів та порядок їх здійснення дозволить сімейному лікареві успішно проводити профілактичну роботу на дільниці, знизити рівень захворюваності, тимчасової непрацездатності, інвалідності та смертності, що зумовлені ССЗ.
ЛІТЕРАТУРА
-
- Дзяк Г.В., Коваль Е.А. (1999) Вторичная профилактика атеросклероза и ишемической болезни сердца — проблема, требующая решений сегодня. Укр. кардіол. журн., 4: 9–18.
- ЕРБ ВОЗ (1998) Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: введение. Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Европейское региональное бюро (ЕРБ), Копенгаген, 40 с. (http://www.euro.who.int/document/ehfa5-r.pdf).
- Заремба Є.Х. та ін. (2000а) Раціональне харчування в комплексі профілактики і немедикаментозного лікування артеріальної гіпертензії: Навч. посіб. Київ, 25 с.
- Заремба Є.Х., Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. та ін. (2003) Атеросклероз: причини виникнення, патогенез, клінічні прояви та методи лікування (методичні рекомендації). Київ, 65 c.
- Заремба Є.Х., Смирнова І.П., Горбась І.М. та ін. (2000б) Підвищення фізичної активності в комплексі первинної та вторинної профілактики артеріальної гіпертензії: Навч. посіб. Київ, 21 с.
- Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. (1998) Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология, 12: 64–73.
- Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. (1999) Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине. Укр. кардіол. журн., 4: 5–8.
- Малая Л.Т., Жмуро А.В. (1998) Кардиология сегодня и завтра. Журн. АМН Украины, 4(3): 416–431.
- Малая Л.Т., Смирнова И.П., Ермакович И.И. и др. (1999) Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Харьков, 24 с.
- Оганов Р.Г. (1999) Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология, 2: 4–10.
- Оганов Р.Г. (2001) Здоровый образ жизни и здоровье населения. Вестник РАМН, 8: 14–17.
- Слабкий Г.О. (2000) Перспективи розвитку охорони здоров’я населення великих міст. Одес. мед. журн., 5: 101–104.
- Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention (1998) Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur. Heart J., 19(10): 1434–1503.
Резюме. Существенное влияние на здоровье населения имеют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), возникновение и прогрессирование которых определяется факторами риска. Для повышения эффективности профилактики ССЗ на участке семейному врачу необходимо придерживаться четких стандартных схем и методов работы, основанных на достижениях современной медицинской науки. Это будет способствовать максимально возможному снижению смертности и заболеваемости при минимальных экономических затратах.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, стратегия профилактики, факторы риска, семейная медицина
Summary. Cardiovascular diseases (CVD) have a great impact on the public health. Their occurrence and progression are determined by risk factors. In order to increase the efficacy of CVD preventive maintenance family doctors have to follow clear standard schemes and methods established on basis of modern progress in medical science. This will promote the highest possible decrease in death rate and morbidity along with minimal economic expenses.
Key words: cardiovascular diseases, prevention strategy, risk factors, family medicine
