Клинико-нейрофизиологическая диссоциация резидуального периода родового повреждения плечевого сплетения

Введение

Травматическая брахиоплексопатия — наиболее частая форма поражения плечевого сплетения. Акушерский паралич развивается в результате травматического повреждения плечевого сплетения во время родов. Частота родового паралича верхней конечности на 1000 новорожденных, по данным разных авторов, колеб­лется в пределах 0,38–5,00; в Европе в среднем — 0,5–3,0, в России ≈1,5 (Комаревцев В.Д., 2000; Sinanović O. et al., 2006; Михайлова С.А., 2008; Баиндурашвили А.Г. и соавт., 2011).

В литературе приводятся различные названия этого заболевания: родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Дюшена — Эрба (поражение верхних ветвей плечевого сплетения), Дежерин — Клюмпке (частичное поражение нижних ветвей плечевого сплетения), широко употребляется термин «родовое повреждение плечевого сплетения» (РППС).

Впервые РППС описано У. Смелли в 1764 г. В 1872 г. французский хирург Г. Дюшен подробно описал классическую картину заболевания и впервые применил определение электровозбудимости пораженных мышц. Спустя два года Г. Эрб на основании экспериментальных исследований подтвердил предположение, что родовые параличи возникают при повреждении V и VI шейных корешков спинного мозга.

Поражения плечевого сплетения у детей характеризуются тяжелыми, нередко необратимыми нарушениями функции верхней конечности; терапевтические способы лечения обеспечивают выздоровление только в 20% случаев (Дольницкий О.В., 1985).

РППС отмачается как при патологических, так и при нормальных родах. Факторами риска такой травмы являются ягодичное и ножное предлежание, родоразрешение при помощи щипцов, большая масса плода, роды несколькими плодами, слабость родовой деятельности и др. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей (Комаревцев В.Д., 2000; Михайлова С.А., 2008; van Kooten E.O. et al., 2008).

Существуют два подхода к трактовке РППС, предусматривающие приоритетность травмы плечевого сплетения или травмы спинного мозга. Механизм травматического повреждения плечевого сплетения в родах чаще всего тракционный. Согласно мнению некоторых авторов, в патогенезе данной травмы ведущим фактором является нарушение кровообращения в передних рогах шейного утолщения, возникающее при перерастяжении шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю., 2005).

При острой травме выделяют четыре основных патоморфологических типа повреждения (Корянова М.М., 2005; Ратнер А.Ю., 2005):

1. Отрыв — полный преганглионарный отрыв корешка от спинного мозга.

2. Нейротмезис — частичный или полный разрыв нерва с разрывом аксонов, их оболочек и поддерживающей соединительной ткани, ведущий к дегенерации аксонов дистальнее места повреждения. Восстановление невозможно.

3. Аксонотмезис — разрыв аксона и миелиновой оболочки с сохранением соединительно-тканной оболочки нерва, ведущее к аксональной дегенерации дистального участка аксона ниже повреждения. Возможно частичное восстановление.

4. Нейрапраксия — несостоятельность невральной проводимости, обычно обратимая, вследствие метаболических и микроструктурных нарушений без разрыва аксона.

Симптоматика при родовых повреждениях зависит от типа паралича. Большинство авторов различают четыре типа РППС:

1. Повреждение верхних корешков (верхний тип, или тип Дюшена — Эрба) выявляют в 86% случаев (Комаревцев В.Д., 2000; Овсянкин Н.А., 2006).

2. Повреждение всего сплетения (тотальный тип) развивается в 9–26% случаев (Чижик-Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984; Комаревцев В.Д., 2000; Овсянкин Н.А., 2006).

3. Повреждение нижних корешков (нижний тип, или тип Дежерин — Клюмпке) развивается реже, в 2–9% случаев (Borschel G.H., Clarke H.M., 2009).

4. Смешанный тип — изолированное повреждение по типу повреждения локтевого, подмышечного, лучевого или срединного нерва или их сочетание.

Крайне редко отмечается форма плечевой плексопатии с преимущественным поражением грудных мышц — паралич Лангбайна. У таких детей на фоне отсутствия признаков пареза руки отмечается гипотрофия большой и малой грудных мышц на стороне поражения. Эти изменения часто ошибочно расцениваются как врожденное недоразвитие грудных мышц. Такая патология существует намного чаще, чем диагностируется, что является причиной потери драгоценного времени в тот период, когда ранняя адекватная терапия могла бы быть весьма эффективной.

Клиническая картина позднего восстановительного периода РППС имеет отличия от таковой при травматической брахиоплексопатии, приобретенной в старшем возрасте — пораженная конечность укорочена как за счет плеча, так и за счет предплечья, определяется ее внутриротационная установка (Садыкова Г.К. и соавт., 2002). Имеются характерные симптомокомплексы:

• симптом «куцего бицепса» — укорочение, утолщение и чрезмерное напряжение сохранившейся части двуглавой мышцы пораженной конечности при сгибании руки в локтевом суставе;
• симптом «горниста» — при попытке коснуться ладонью рта локоть отводится до уровня плеча и кисть подносится тыльной стороной вследствие пронаторной контрактуры предплечья;
• симптом «двугорбого плеча» — при латеральном отведении плеча выявляется некоторое выстояние головки плечевой кости, особенно заметное на фоне гипотрофии дельтовидной мышцы (Садыкова Г.К. и соавт., 2002; Ратнер А.Ю., 2005).

По стадии заболевания родовой паралич подразделяют на 4 периода: острый (до 1 мес); ранний восстановительный (до 1 года), поздний восстановительный (до 3 лет) и остаточных явлений (после 3 лет) (Чижик-Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984; Садыкова Г.К. и соавт., 2002; Михайлова С.А., 2008).

Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата у больных с РППС используют электромиографию (ЭМГ) и электронейромиографию (ЭНМГ), которые являются информативными для топической диагностики, определения тяжести повреждения и клинически не выявляемых признаков реиннервации, оценки эффективности лечения и прогнозирования заболевания (Комаревцев В.Д., 2000; Vekris M.D. et al., 2008), а также в поздний период РППС позволяют определить функциональное состояние мышц и их пригодность для ортопедических операций (Terzis J.K., Kokkalis Z.T., 2008).

Цель исследования — изучить состояние иннервации мышц плечевого пояса и верхней конечности в резидуальный период РППС и сопоставить с тяжестью двигательных нарушений.

Объект и методы исследования

С 2010 по 2013 г. нами проведена ЭНМГ 90 больных с РППС в возрасте 3–47 лет, обратившихся для обследования в Лечебно-диагностический центр «Медиа-плюс» г. Луганска. Всем больным диагноз РППС установлен при рождении. Обследование проводили на электронейромиографе НВП-4 («Нейрософт», Россия).

Объем обследования включал проведение стимуляционной ЭНМГ, поверхностной ЭМГ и игольчатой ЭМГ. Игольчатую ЭМГ не проводили у детей в возрасте 3–8 лет (26 пациентов) из-за трудности выполнения алгоритма обследования в данном возрасте.

При стимуляционной ЭНМГ оценивали латентность, амплитуду и длительность М-ответов со срединного, локтевого, подкрыльцового, лучевого, мышечно-кожного нервов.

Моторную скорость распространения возбуждения определяли по срединному, локтевому нервам. Сенсорную скорость оценивали по срединному, локтевому, лучевому нервам, наружному и внутреннему кожному нервам предплечья.

Поверхностную ЭМГ фиксировали с дельтовидной, двуглавой, трехглавой мышц плеча, мышц кисти, общего разгибателя пальцев. Регистрировали состояние мышц в покое и при произвольном максимальном их сокращении.

При игольчатой ЭМГ обследовали дельтовидную мышцу: регистрировали спонтанную активность и потенциалы двигательных единиц (ПДЕ).

За норму принимали следующие значения: амплитуда моторного ответа (М-ответ) для сpединного нерва >3,5 мВ, для локтевого нерва — >6 мВ, для подкрыльцового, мышечно-кожного и лучевого нервов — >4,5 мВ. Моторная и сенсорная скорость распространения возбуждения — >50 м/с.

Результаты и их обсуждение

Правостороннее РППС выявлено в большинстве случаев — у 60 (66,7%) пациентов, левостороннее — у 30 (33,3%). В 85 (94,4%) случаях отмечали поражение верхнего ствола плечевого сплетения, у 4 (4,4%) больных — нижнего ствола, у 1 (1,1%) пациента определены признаки тотального поражения плечевого сплетения.

Данные ЭМГ свидетельствуют о несоответствии тяжести двигательных нарушений состоянию иннервации мышц, обес­печивающих данное движение.

В большинстве случаев показатели стимуляционной ЭНМГ укладывались в параметры нормы.

Снижение амплитуды М-ответов отмечено у 26 (28,8%) пациентов, из них по подкрыльцовому нерву ниже нормы — у 5 (5,5%), снижение относительно противоположной здоровой стороны (учитывалось значительное снижение на ≥50%) — у 3 (3,3%) больных; по мышечно-кожному нерву ниже нормы — у 3 (3,3%), снижение относительно противоположной здоровой стороны у 2 (2,2%) обследованных; по лучевому нерву (отведение с трехглавой мышцы плеча) моторный ответ ниже нормы отмечен у 1 (1,1%) пациента, снижение относительно противоположной здоровой стороны — у 4 (4,4%) больных; по срединному нерву ниже нормы — у 4 (4,4%); по локтевому нерву ниже нормы — у 4 (4,4%) пациентов.

Во всех случаях РППС отмечено снижение длительности М-ответа, наиболее выраженное в отведении с дельтовидной мышцы (рис. 1), что не выявляется при ЭНМГ травматических брахиоплексопатий другой этиологии и свидетельствует о первично-аксональном поражении нервов (рис. 2).

Рис. 1

Резидуальный период правостороннего РППС: длительность М-ответа справа 7,67 мс, слева — 11,2 мс при нормальной амплитуде М-ответа

Рис. 2

Резидуальный период травматической брахиоплексопатии справа другой этиологии: длительность М-ответа справа 13 мс, слева — 11,1 мс при сниженной амплитуде М-ответа справа

Снижение невральной проводимости в виде увеличения латентности по подкрыльцовому и мышечно-кожному нерву было отмечено у 2 (2,2%) пациентов.

Снижение проведения по моторным волокнам срединного нерва отмечено в 2 (2,2%) случаях, по моторным волокнам локтевого нерва — у 1 (1,1%) больного.

Снижение проведения по сенсорным волокнам срединного нерва отмечено у 4 (4,4%) пациентов, по сенсорным волокнам локтевого нерва — у 2 (2,2%), лучевого нерва — у 5 (5,5%), наружного и внутреннего кожного нерва предплечья — в 2 (2,2%) случаях.

При проведении игольчатой ЭМГ спонтанной активности не выявлено ни в одном случае, параметры ПДЕ у большинства (88 (97,7%)) пациентов соответствуют деиннервационно-реиннервационному процессу (ДРП) IV–V стадии; у 2 (2,2%) — ДРП ІІІБ стадии.

При поверхностной ЭМГ в режиме произвольного максимального мышечного напряжения нарушения структуры ЭМГ не выявлено; отмечено снижение амплитуды, больше выраженное в отведении с дельтовидной мышцы и составляющее 50–80% относительно здоровой стороны, с трехглавой мышцы плеча снижение амплитуды составило в среднем 50% относительно здоровой стороны, в наименьшей степени снижение амплитуды выявлено в отведении с двуглавой мышцы плеча (таблица).

Проведенный анализ электрофизиологических показателей свидетельствует о том, что состояние иннервации мышц не является основной причиной значительного нарушения двигательной функции пораженной конечности в резидуальный период РППС, а обусловлено наличием посттравматических нейрогенных деформаций.

Механизм развития этих деформаций представлен такой последовательностью: паралич мышц — необратимые изменения в парализованных мышцах — мышечный дисбаланс — вторичные изменения в сухожильно-мышечных, капсульно-связочных, костно-суставных элементах денервированного сегмента конечности. Вторичные изменения проявляются в сухожильно-мышечных элементах развитием фиброза в мышечной ткани парализованных мышц, перерастяжением и истончением их сухожилий, укорочением сухожилий функционирующих мышц; в капсульно-связочных элементах — перерастяжением и истончением капсулы суставов и связочного аппарата на стороне парализованных мышц и сморщиванием на стороне функционирующих мышц; в костно-суставных элементах — укорочением, деформациями, патологической ротацией костей, вывихами и подвывихами в суставах денервированного сегмента конечности (Шапошников Ю.Г. (ред.), 1997).

Приводящая контрактура в плечевом суставе развивается в результате нарушения мышечного равновесия. При повреждении верхнего отдела плечевого сплетения оказываются поврежденными дельтовидная и малая круглая мышцы (мышцы, которые отводят и вращают плечо кнаружи). Их антагонисты — подлопаточная, большая грудная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины — вращают плечо внутрь. Формируется приводящая контрактура плечевого сустава. Внутриротационная установка верхней конечности формируется в процессе роста ребенка под влиянием нарушенного мышечного равновесия. При этом происходит постепенное «скручивание» плечевой кости и образуется внутриротационная установка верхней конечности (Шапошников Ю.Г. (ред.), 1997).

Кроме того, определенную роль играют нарушения в центральном звене двигательного анализатора — нарушение двигательной функции инициирует формирование механизмов компенсации, в том числе за счет создания заместительных движений, и это приводит к тому, что позднее реиннервированные мышцы, подключаясь к созданной (адаптационной) схеме движения, используются неадекватно.

Выводы

1. Данные электрофизиологического обследования свидетельствуют о несоответствии тяжести двигательных нарушений состоянию иннервации мышц, обеспечивающих данное движение. При ЭНМГ выявлены нарушения гораздо в меньшей степени, чем ожидалось исходя из клинической картины.

2. Выраженное нарушение двигательной функции пораженной конечности в резидуальный период РППС связано не столько с состоянием иннервации мышц, сколько с наличием посттравматических нейрогенных деформаций.

Список использованной литературы

• Баиндурашвили А.Г., Наумочкина Н.А., Овсянкин Н.А. (2011) Родовые вялые параличи верхних конечностей у детей (обзор литературы). Травматология и ортопедия России, 2(60): 171–178.
• Дольницкий О.В. (1985) Лечение родового паралича верхних конечностей. Здоровье, Киев, 127 с.
• Комаревцев В.Д. (2000) Диагностика и лечение родового паралича верхней конечности. Автореф. дис. … д-ра мед. наук, 14.00.22 — травматология и ортопедия. МЗ РФ Ярослав. гос. мед. академия, Ярославль, 25 с.
• Корянова М.М. (2005) Эффективность этапного восстановительного лечения детей с последствиями родовых периферических парезов верхней конечности. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 14.00.51 — восстановительная медицина. Пятигорск. гос. НИИ курортологии МЗ РФ, Пятигорск, 24 с.
• Михайлова С.А. (2008) Двигательные нарушения в позднем периоде акушерских парезов и их коррекция функциональным биоуправлением. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 14.00.22 — травматология и ортопедия. ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова, Москва, 23 с.
• Овсянкин Н.А. (2006) Оперативное лечение детей с последствиями повреждений плечевого сплетения (пособие для врачей). Санкт-Петербург, 22 с.
• Ратнер А.Ю. (2005) Неврология новорожденных: острый период и поздние осложнения. БИНОМ, Москва, 368 с.
• Садыкова Г.К., Халилова А.Э., Кадыров Д.М. (2002) Клинические особенности отдаленных последствий родовых плекситов у детей. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1(102): 61–62.
• Чижик-Полейко А.Н., Дедова В.Д. (1984) Родовые повреждения плечевого сплетения. Воронеж. гос. ун-тет, Воронеж, 108 с.
• Шапошников Ю.Г. (ред.) (1997) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Т. 3. Медицина, Москва, с. 204–208.
• Borschel G.H., Clarke H.M. (2009) Obstetrical brachial plexus palsy. Plast. Reconstr Surg. Jul;124(1 Suppl):144e-155e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181a80798
• Sinanović O., Pirić N., Salihović D. et al. (2006) Obstetric lesions of brachial plexus. Med. Arh., 60(4): 255–258.
• Terzis J.K., Kokkalis Z.T. (2008) Outcomes of secondary shoulder reconstruction in obstetrical brachial plexus palsy. Plast. Reconstr. Surg., 122(6): 1812–1822.
• van Kooten E.O., Fortuin S., Winters H.A. et al. (2008) Results of latissimus dorsi transfer in obstetrical brachial plexus injury. Tech. Hand Up Extrem. Surg., 12(3): 195–199.
• Vekris M.D., Lykissas M.G., Beris A.E. et al. (2008) Management of obstetrical brachial plexus palsy with early plexus microreconstruction and late muscle transfers. Microsurgery, 28(4): 252–261.

Адрес для переписки:
Михеева Людмила Александровна
91045, Луганск,
квартал 50 лет Обороны Луганска, 14
Поликлиника ЛОКБ
Е-mail: [email protected]