Профессор Игорь Горпинченко, президент Ассоциации сексологов и андрологов Украины, генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии, руководитель Клиники сексопатологии и андрологии Государственного учреждения (ГУ) «Институт урологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Сексопатология», в своем докладе обозначил место и роль блокаторов α- адренорецепторов в лечении больных хроническим простатитом (ХП).
ХП — воспалительное заболевание предстательной железы, характеризующееся болью в области таза и тазовых органов, нарушениями мочеиспускания и половой функции. В соответствии с критериями, принятыми в 1995 г. Национальным институтом здравоохранения (National Institutes of Health — NIH), США, о ХП свидетельствует боль вышеуказанной локализации в течение по крайней мере 3 мес при наличии/отсутствии обструктивной или ирритативной симптоматики мочеиспускания и положительного/отрицательного результата бактериологического исследования. Классификация простатита по NIH представлена в таблице.
| Категория | Диагноз |
|---|---|
| I | Острый бактериальный простатит (острая инфекция предстательной железы) |
| II | Бактериальный ХП (многократные инфекции предстательной железы) |
| III A B |
Абактериальный ХП/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (скрытая инфекция) Воспалительный (наличие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче) Невоспалительный (отсутствие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче) |
| IV | Асимптоматический воспалительный простатит (отсутствие клинических симптомов; признаки воспаления в биоптате предстательной железы; наличие лейкоцитов в секрете предстательной железы) |
ХП широко распространен во всех странах мира; в частности, в США на 1 тыс. посещений врача мужчинами в год приходится 20 случаев ХП. При этом его бактериальная этиология подтверждается лишь в 10% случаев, остальные 90% относятся к простатическому болевому синдрому (ХП III). При ведении пациентов с ХП огромное значение имеет коррекция симптомов со стороны нижних мочевых путей (СНМП), проявляющихся в виде ослабления струи мочи, прерывистого и/или затрудненного мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочи, учащенного дневного и ночного мочеиспускания, императивных позывов. Эффективным классом препаратов, применяемым для облегчения СНМП у больных ХП, являются селективные блокаторы α-адренорецепторов, в частности тамсулозин. Оригинальный тамсулозин, разработанный и представляемый на украинском рынке, равно как и во всем мире, компанией «Астеллас», носит название Омник®. За счет селективной конкурентной блокады постсинаптических α1– адренорецепторов, в частности α1А и α1D, представленных в гладких мышцах предстательной железы, шейки мочевого пузыря и предстательной части уретры, этот препарат снижает тонус спазмированных гладких мышц и улучшает отток мочи. При этом за счет уменьшения турбулентности струи мочи предотвращается/ослабляется рефлюкс ее в выводные протоки предстательной железы, что снижает риск развития или поддержания химически/бактериологически обусловленного воспаления в тканях предстательной железы.
Аналогичен механизм действия тамсулозина при СХТБ (ХП III). В соответствии с данными метаанализа J.C. Nickel (2006), среди препаратов, стандартно применяемых при СХТБ (блокаторы α- адренорецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты, тиоктовая кислота, сульбутиамин, антидепрессанты и миорелаксанты), блокаторы α-адренорецепторов оказались единственным классом с достоверной эффективностью.
Аналогичные результаты получены и в метаанализе, проведенном T. Anothaisintawee и соавторами (2011), с включением 23 рандомизированных исследований, посвященных терапии при ХП/СХТБ. Эффективность терапии с применением блокаторов α-адренорецепторов (в том числе тамсулозина) в 1,7 раза выше в отношении регресса основных клинических симптомов ХП по сравнению с плацебо. При этом наилучший результат демонстрирует сочетание их с антибиотиками (регресс клинических симптомов в 13,8 раза: боли — в 6,7 раза; СНМП — в 3,7 раза в сравнении с плацебо), что является косвенным подтверждением недодиагностирования бактериального генеза ХП/СХТБ. Таким образом, блокаторы α- адренорецепторов, антибиотики и их комбинация являются наиболее приемлемыми вариантами лечения пациентов с ХП.
И. Горпинченко напомнил участникам конференции, что избежать побочных эффектов, связанных с применением блокаторов α-адренорецепторов, можно с помощью высокоселективных препаратов (к которым относится тамсулозин), а также применения форм с замедленным высвобождением и контролируемым всасыванием, например Омник Окас (OCAS — oral controlled absorption system), что обеспечивает экспозицию препарата с незначительными суточными колебаниями.
Неизбежно актуальную тему лечения при ХП продолжил кандидат медицинских наук Игорь Антонян, заведующий кафедрой урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассмотрев бактериальный ХП в контексте заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В Украине среди всех ЗППП по числу ежегодно выявляемых случаев лидирует трихомониаз (>80 тыс. ежегодно), часто диагностируют урогенитальный микоплазмоз (>40 тыс.), хламидиоз (>30 тыс.), гонококковую инфекцию (>9 тыс.) и сифилис (≈6,5 тыс.). Всего в нашей стране ежегодно регистрируют 200–230 тыс. новых случаев ЗППП, причем это составляет, по разным данным, 10–40% реального числа ЗППП.
В этиологической структуре ХП категории IIIA преобладают Chlamydia trachomatis (26%), Trichomonas vaginalis (19%), Escherichia coli (19%), Ureaplasma urealyticum (14%); IIIB — C. trachomatis (62%), U. urealyticum (13%), Mycoplasma hominis (8%). Нередко выявляют бактериальные и протозойные ассоциации — в 2 и 4% случаев соответственно (Radonić A. et al., 2009).
При выборе метода терапии бактериального ХП следует помнить, что, в соответствии с современными рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), США, препараты, предназначенные для терапии ЗППП, должны быть активны в отношении ≥95% штаммов, выделяемых в регионе заражения. Для наиболее широко распространенных в Украине ЗППП, вызванных M. genitalium, M. hominis, препаратами выбора являются джозамицин (в Украине представлен в том числе препаратом Вильпрафен®, «Астеллас») и доксициклин (в форме моногидрата — Юнидокс Солютаб®, «Астеллас»); в качестве альтернативы рассматриваются фторхинолоны — левофлоксацин, офлоксацин. При лечении хламидиоза препаратами выбора остаются джозамицин и доксициклин, а также азитромицин; альтернативные препараты — левофлоксацин и офлоксацин. И. Антонян обратил внимание собравшихся, что хотя CDC рекомендовано проведение коротких (7–10 дней) курсов лечения микоплазменных и хламидийных инфекций, однако на практике этот подход нуждается в тщательном контроле с возможностью продления курса. При инфекциях, вызванных C. trachomatis, а также смешанных микоплазменных и хламидийных инфекциях результатами многочисленных исследований подтверждена высокая эффективность и хорошая переносимость джозамицина.
В завершение доклада И. Антонян напомнил собравшимся, что, как и многие заболевания, ХП и ЗППП гораздо легче предотвратить, чем лечить, и посоветовал настраивать своих пациентов в первую очередь на профилактику ЗППП.
Завершил симпозиум кандидат медицинских наук Андрей Сытенко, научный сотрудник ГУ «Институт урологии НАМН Украины», с докладом «Рецидивирующий цистит: от антимикробной терапии к иммунопрофилактике». Он напомнил, что острый цистит в 25% случаев переходит в рецидивирующий (РЦ), что обусловливает высокую актуальность данной проблемы.
Наиболее частым возбудителем РЦ является уропатогенная E. coli — на ее долю приходится ≈80% случаев цистита. Особенности возбудителя, в том числе его чувствительность к антимикробной терапии, следует обязательно учитывать при выборе тактики лечения. При РЦ рациональным является применение антибиотиков, которые обладают широким спектром действия (включая E. coli), выводятся с мочой (создавая высокие концентрации в мочевыводящих путях). При этом необходимо принять во внимание также активность препарата (в том числе его минимальную подавляющую концентрацию — МПК), потенциальные побочные действия и локальную резистентность возбудителя. В частности, если уровень резистентности к антибиотику группы фторхинолонов в регионе превышает 10% — применять его нецелесообразно; для цефалоспоринов этот показатель составляет 20%.
В качестве примера А. Сытенко рассмотрел сравнение антибиотиков группы фторхинолонов и цефалоспоринов при РЦ. В частности, для ципрофлоксацина МПК90 в отношении E. coli для ципрофлоксацина составляет 6,4 мг/л, а резистентность к нему кишечной палочки достигает 10%. В то же время для такого цефалоспорина III поколения, как цефиксим (в Украине представлен в том числе препаратом Цефорал Солютаб, «Астеллас»), МПК90 составляет 0,5 мг/л, а резистентность не превышает 1,1%. Такую информацию обязательно следует учитывать при выборе препарата для антибиотикотерапии РЦ.
Однако даже высокоэффективная антимикробная терапия не решает проблему реинфекции, которая зачастую служит основным фактором рецидивирования цистита. Отсутствие в моче неспецифических защитных веществ, генетические особенности плоского эпителия мочевыводящих путей, половые контакты как фактор реинфицирования — совокупность этих факторов способствует формированию РЦ.
Механизмом, способным противодействовать рецидивированию цистита при реинфекции, может служить модификация местной иммунологической защиты с помощью активизации как врожденного, так и приобретенного иммунитета. С этой целью применяют препарат Уро-Ваксом («Астеллас»), который содержит лиофилизированный лизат 18 патогенных штаммов E. coli. Благодаря стимуляции иммунокомпетентных клеток кишечника (пейеровых бляшек) при приеме внутрь и активации макрофагов стенки мочевого пузыря, стимуляции Т-лимфоцитов, повышении уровня IgA (в том числе в моче) и индукции выработки эндогенного интерферона, Уро-Ваксом оказывает неспецифическое и специфическое иммуностимулирующее действие, снижая риск рецидивирования инфекции мочевыводящих путей.
Таким образом, современный подход к лечению пациентов с циститом предусматривает не только применение адекватной антибактериальной терапии, но также и меры по профилактике рецидивирования процесса.
Список рекомендованной литературы
- Anothaisintawee T., Attia J., Nickel J.C. et al. (2011) Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA, 305(1): 78–86.
- Nickel J.C. (2006) Alpha-blockers for the treatment of prostatitis-like syndromes. Rev. Urol., 8 Suppl. 4: S26–34.
- Radonić A., Kovacević V., Markotić A. et al. (2009) The clinical significance of Ureaplasma urealyticum in chronic prostatitis. J. Chemother., 21(4): 465–466.
- Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010) Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm. Rep., 59(RR-12): 1–110.
Алина Жигунова,
фото Сергея Бека
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Омник®/Омник Окас
