Торжественную часть мероприятия открыла профессор Наталья Марута, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». Она отметила, что психоневрологи направляют все усилия на совершенствование помощи больным эпилепсией и пароксизмальными состояниями. В этом плане ведется огромная работа. Так, недавно вышел приказ Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 17.04.2014 г. № 276 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях», которым утверждены Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Эпилепсии у взрослых» и Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Эпилепсии у детей» (далее — Унифицированный клинический протокол), в разработке которых принимали активное участие ведущие специалисты Украины в области эпилептологии — члены Украинской противоэпилептической лиги (УПЭЛ).
С открытием конференции ее участников поздравили также профессор Николай Хвисюк, ректор Харьковской медицинской академии последипломного образования, и профессор Анна Кожина, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета.
Одно из пленарных заседаний было посвящено проблемным вопросам терапии при эпилепсии. Андрей Дубенко, ведущий научный сотрудник отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», вице-президент УПЭЛ, научный руководитель лечебно-диагностического эпилептического центра Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3, ознакомил слушателей с основными положениями Унифицированного клинического протокола. Согласно этому документу, цель лечения эпилепсии — избавление от припадков, сведение до минимума побочных эффектов лекарственных препаратов, социальное восстановление, предупреждение/устранение психических расстройств, содействие здоровому образу жизни.
Лечение припадков начинают с монотерапии препаратом первой линии, эффективность которой оценивают на протяжении не менее 3 мес после достижения терапевтической дозы. При ее неэффективности назначают монотерапию другим противоэпилептическим препаратом (ПЭП) первой линии до достижения терапевтической дозы, после чего постепенно отменяют первоначально применяемый ПЭП. При неэффективности монотерапии вторым ПЭП переход на прием третьего препарата в качестве монотерапии возможен лишь в крайне редких случаях. Обычно переходят на терапию двумя ПЭП.
Преимуществами монотерапии являются прогнозируемые побочные эффекты ПЭП и их минимизация, прогнозируемая фармакокинетика, достаточно высокая эффективность при адекватном применении препарата, более низкая стоимость лечения, лучшее соблюдение регулярности приема и учет лекарственного взаимодействия с препаратами других групп. К преимуществам политерапии относят повышение эффективности терапии, возможность применения препаратов в более низких дозах, преодоление фармакорезистентности, быстрое достижение терапевтического эффекта. В то же время не стоит забывать, что политерапия и монотерапия имеют ряд недостатков.
Комбинацию ПЭП необходимо назначать после неудачной монотерапии вторым и, возможно, уже первым препаратом. Она может быть столь же безопасной, как и монотерапия, при учете фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия ПЭП. Нежелательно применение ПЭП со сходными побочными эффектами и общим механизмом их развития, желательно сочетать препараты с разными путями метаболизма и выведения.
Интерес участников конференции вызвал доклад Юрия Горанского, доцента кафедры нейрохирургии и неврологии Одесского национального медицинского университета, посвященный гендерным проблемам эпилепсии. Заболеваемость эпилепсией в популяции примерно одинакова, однако у мужчин она преобладает во взрослом возрасте, у женщин — в пубертатный период и молодом возрасте (до 30 лет). В пубертатный период, когда происходит бурная гормональная перестройка организма, возможен дебют эпилепсии у подростков с резидуально-органическими изменениями головного мозга или генетической предрасположенностью.
Ю. Горанский отметил, что при раннем дебюте эпилепсии необходимо добиваться устранения припадков до наступления пубертата. При достижении ремиссии не следует отменять противоэпилептическую терапию в пубертатный период ввиду высокого риска рецидива припадков. У девочек при дебюте эпилепсии в этот период следует избегать применения ПЭП, потенциально вызывающих косметические побочные эффекты и гормональные нарушения.
Гипосексуальность в виде снижения либидо и развития импотенции отмечают у 30–66% мужчин с эпилепсией; 20–50% женщин испытывают сексуальную дисфункцию различной степени выраженности. Отмечено, что низкий уровень лютеинизирующего гормона соответствует низкому половому влечению у женщин с височной эпилепсией. Следует помнить, что сексуальная дисфункция может быть побочным эффектом терапии, особенно при применении ПЭП, индуцирующих ферменты печени: у 25–35% мужчин с эпилепсией, применяющих барбитураты, выявляют сексуальные расстройства. Снижение либидо или импотенция наблюдаются у 16% пациентов на фоне приема фенобарбитала, у 12% — при терапии фенитоином, у 13% — карбамазепином. В то же время вальпроевая кислота не является индуктором ферментов печени. Во многочисленных исследованиях показано отсутствие ее значимого влияния на репродуктивную систему у мужчин. Лечение ламотригином не ассоциировано с репродуктивными нарушениями у женщин. Эндокринных нарушений при применении леветирацетама у женщин и подростков также не отмечено.
Профессор Татьяна Литовченко, заведующая кафедрой неврологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, остановилась на вопросах терапии при эпилептических припадках и эпилепсии после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и нейрохирургических операций. Эпилептические припадки de novo после нейрохирургических операций можно разделить на ранние, возникающие в течение 1-й недели после вмешательства, и поздние (после 1 нед), которые имеют различный механизм развития, зависящий от первичной патологии и локализации процесса, вида хирургического вмешательства, объема повреждения. Риск развития припадков снижается при предотвращении послеоперационных осложнений, таких как инфекции и геморрагии.
Т. Литовченко отметила, что ПЭП применяют в соответствии с основными принципами противоэпилептической терапии с учетом ряда факторов (побочные эффекты, межлекарственные взаимодействия и др.). У пациентов, перенесших нейрохирургические операции, наиболее часто применяют леветирацетам, ламотригин и препараты вальпроевой кислоты. Применение фенитоина рекомендовано для превентивного лечения ранних эпилептических припадков продолжительностью 1 нед всем пациентам с тяжелой ЧМТ, спустя 1 нед после травмы препарат неэффективен. Профилактическое применение ПЭП у пациентов с ЧМТ без припадков в острый период неэффективно и не подтверждается данными доказательной медицины. Хирургическое лечение и адъювантная терапия могут быть эффективны при резистентных припадках у пациентов с опухолями головного мозга.
Эпилепсия de novo после нейрохирургических операций имеет два независимых механизма: припадки, связанные с хирургическим повреждением коры, и припадки вследствие дезингибиции ранее подавляемого эпилептогенного очага. Одной из основных проблем при хирургическом лечении эпилепсии является возможность отмены ПЭП или значимое снижение дозировки. Рецидивы после отмены ПЭП отмечаются у ⅓ пациентов, через 1 год–5 лет после операции — у 7% взрослых и 17% детей. У 60–90% пациентов с рецидивами после отмены возможно восстановление контроля над припадками. После операции у ⅓ пациентов вероятен переход на монотерапию или отмена ПЭП.
При сравнении леветирацетама и фенитоина у пациентов, оперированных по поводу опухоли головного мозга, отмечена их сопоставимая эффективность в предотвращении ранних послеоперационных припадков, но при применении леветирацетама наблюдали меньшее количество побочных эффектов. Активность леветирацетама подтверждена относительно как фокальных, так и генерализованных эпилептических припадков, отмечено позитивное влияние на когнитивные функции.
В докладе Владимира Харитонова, заведующего детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, шла речь о некоторых аспектах рефрактерных эпилепсий у детей.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия — мультифакториальное заболевание, при котором чаще всего отмечают врожденные нарушения метаболизма (некетонная гиперглицинемия); манифестация происходит в первые дни/недели после рождения. Припадки начинаются с миоклонии, затем трансформируются в парциальные припадки, к которым присоединяются инфантильные спазмы (спустя 2–4 мес). Психомоторное развитие детей, как правило, нарушено либо с рождения, либо с появлением припадков. Ограничение употребления белка и применение бензоата натрия (120 мг/кг/сут) способствует улучшению состояния, но не изменяет прогноз (50% пациентов умирают в возрасте 1–2 мес, у оставшихся отмечают тяжелый неврологический и интеллектуальный дефицит).
Синдром Отахара характеризуется ранним началом, тоническими спазмами (единичными или серийными); припадки генерализованные, симметричные или латерализованные; отмечают грубое нарушение психомоторного развития. Лечение малоэффективно, применение кортикостероидов, витамина В6, кетогенной диеты, нейрохирургическая коррекция иногда улучшают состояние, но не меняют прогноз. Прогноз неблагоприятный, у выживших заболевание трансформируется в синдром Веста, а затем — Леннокса — Гасто (если ребенок доживает до возраста 2–3 лет).
Синдром Веста — мультифакториальная, возрастзависимая эпилептическая энцефалопатия, проявляется диагностической триадой: инфантильными спазмами, гипсаритмией, нарушением психомоторного развития. Инфантильные спазмы наблюдаются в виде внезапных, кратковременных билатеральных тонических сокращений аксиальных мышц. Психомоторное развитие может быть нормальным или нарушенным перед появлением инфантильных спазмов. Для не утративших фиксацию зрения прогноз более благоприятен. Медикаментозное лечение предполагает применение вигабатрина, стероидов, топирамата, вальпроевой кислоты, зонисамида. В то же время карбамазепин может ухудшать состояние пациентов. Прогноз зависит от успешного контроля эпилепсии, в 6–15% случаев происходит самостоятельное излечение, у 20% больных смерть наступает в возрасте до 2 лет, у 50–60% сохраняются припадки и выраженный интеллектуальный и неврологический дефицит.
Электрический эпилептический статус сна — состояние, при котором сон вызывает специфический электроэнцефалографический паттерн (субклинические комплексы спайк-волна), текущий длительно в фазе медленного сна; происходит каждую ночь, вариабелен по длительности. При этом синдроме отмечают выраженное ухудшение нейропсихологического функционирования, связанное или независимое от эпилептического расстройства, ухудшение моторных функций. Наиболее эффективным препаратом в лечении парциальных припадков у детей является леветирацетам в дозе 20 мг/кг/сут, который можно применять при различных формах эпилепсии у детей в возрасте старше 1 мес, что свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности.
Профессор Людмила Танцура, руководитель отдела детской психоневрологии и пароксизмальных состояний ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отметила, что идеальный ПЭП:
- устраняет припадки при применении в монотерапии;
- имеет достаточное «терапевтическое окно», по возможности широкий спектр действия, воздействует на все типы припадков;
- обладает низкой токсичностью, не вызывает побочных эффектов, в том числе аггравацию припадков;
- устраняет межприпадочные неврологические, психические и поведенческие расстройства;
- не влияет на когнитивные функции, а в идеале оказывает нейропротекторный эффект;
- способствует профилактике прогрессирования процесса, обладает стойким терапевтическим эффектом.
Сегодня известно большое количество исследований, подтверждающих эффективность и безопасность леветирацетама. Так, в исследовании S. Noachtar и соавторов (2008) отмечено снижение частоты миоклонических припадков на ≥50% у 58,3% пациентов, полное отсутствие припадков — у 25% пациентов на фоне применения препарата. В исследовании S.F. Berkovic и соавторов (2007) аналогичные показатели относительно генерализованных тонико-клонических припадков отмечены у 72,2 и 34,2% пациентов соответственно. Дополнительная терапия леветирацетамом при рефрактерных формах эпилепсии у детей в возрасте 4–16 лет в 51,5% случаях способствовала контролю частоты припадков, в 39,4% — уменьшению их количества на >50% (Callenbach P.M. et al., 2008).
Л. Танцура привела результаты исследования по применению леветирацетама у детей в возрасте 1 года–18 лет. Показана эффективность данного препарата при всех типах припадков, особенно миоклонических, фокальных и вторично-генерализованных, отмечена его хорошая переносимость, отсутствие серьезных побочных эффектов. Благодаря механизму действия и отсутствию взаимодействия с другими препаратами он может активно применяться в политерапии, повышая эффективность лечения. Преимуществами леветирацетама являются возможность быстрого наращивания дозы и достижения эффекта (клинически и по данным электроэнцефалограммы), а также наличие форм выпуска для применения у детей.
Профессор Игорь Марценковский, руководитель сектора медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская психиатрия», остановился на проблеме рефрактерности при эпилепсии.
Он отметил, что признаками первичной рефрактерности являются парциальная эпилепсия с полиморфными припадками или с коморбидной депрессией и/или деменцией, эпилептическая энцефалопатия, прогредиентная эпилепсия с катастрофальным течением (эпилепсия прецентральной части височной области, височный медиобазальный склероз). Вторичная рефрактерность возникает при неудаче монотерапии, терапии двумя препаратами, а также при применении более двух препаратов. Большое значение имеет и длительность течения при отсутствии контроля припадков.
И. Марценковский акцентировал внимание на том, что лечение эпилепсии может быть эффективным только при точной классификации припадков, определении формы эпилепсии, выборе препарата на основании принципов доказательной медицины (в зависимости от формы эпилепсии и типа припадка, характера действия препарата и т.д.).
Псевдорефрактерность, отмечаемая в 25–30% случаев, может быть вызвана ошибками диагностики (припадки, которые не удается идентифицировать, полиморфные припадки, недостаточная компетенция врача при квалификации типов припадков, наличие неэпилептических припадков), неправильным лечением и неправильным образом жизни. Часто возникают трудности квалификации впервые диагностированной эпилепсии. У таких пациентов не всегда можно точно определить тип припадка, у многих из них наблюдают совмещение различных типов. Терапевтические проблемы в большинстве случаев связаны со вторичной резистентностью, причинами которой могут быть нарушение проникновения через гематоэнцефалический барьер, потеря фармакологической цели (отсутствие или нарушение функционирования рецепторов), блокада клеточных механизмов действия препарата.
Говоря о спектре эффективности ПЭП при различных типах припадков, докладчик обратил внимание на то, что при парциальных и генерализованных судорожных припадках наиболее эффективными являются карбамазепин и фенитоин. В то же время препараты вальпроевой кислоты, ламотригин, бензодиазепин, топирамат, фелбамат показывают эффективность при всех типах припадков.
Продолжила работу конференции профессор Анна Кожина, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета. Она обратила внимание на то, что в клинике психических расстройств при эпилепсии одно из ведущих мест занимают депрессивные состояния, которые нередко определяют тенденцию к хронизации, являются препятствием к полноценному восстановлению здоровья (даже несмотря на достигнутую противоэпилептическим лечением ремиссию припадков), ухудшают качество жизни пациентов.
Депрессия представляет собой серьезное заболевание, резко снижающее трудоспособность и приносящее страдания не только самому больному, но и его близким. Поэтому основной целью лечащего врача является не только предупреждение припадков, но и помощь пациенту в оптимизации качества жизни, его психосоциальная адаптация к заболеванию и связанным с ним ограничениям в повседневной жизни. Эпилепсия повышает риск развития депрессии; в свою очередь, суицидальные мысли являются факторами риска развития у пациента неспровоцированных припадков и эпилепсии. Более 20% пациентов с височной эпилепсией страдают умеренными или тяжелыми депрессивными расстройствами, около 62% больных со сложными парциальными припадками, плохо поддающимися терапии, раньше страдали депрессией, из них 38% — соответствовали критериям большой депрессии.
А. Кожина отметила, что лечение эпилепсии должно быть направлено на достижение ремиссии, уменьшение выраженности симптомов, улучшение состояния пациента, восстановление его психосоциального и профессионального функционирования. Решение этих проблем возможно только при использовании комплексного подхода, включающего фармакотерапию, психотерапию и психообразование. При выборе фармакотерапии следует учитывать принцип безопасности лечения (препарат должен обладать высоким терапевтическим индексом (безопасность при передозировке), низкой «поведенческой токсичностью» и быть безопасным при длительном применении). Важно, чтобы назначаемый препарат одновременно купировал эпилептические припадки и депрессивную симптоматику. При психотерапевтической работе с пациентами с эпилепсией, страдающими депрессивными расстройствами, рекомендовано применение комплекса когнитивно-бихевиоральной, интерперсональной, проблеморазрешающей и семейной психотерапии. Также оптимальным является применение комплексной, ориентированной как на пациента, так и на членов его семьи, интегрированной модели психообразования, включающей информационное, психокоррекционное и социокоррекционное воздействие. Предложенная комплексная схема терапии больных эпилепсией наиболее эффективна и позволяет значительно сократить расходы на лечение депрессивных расстройств у таких пациентов.
Отдельное внимание во время работы конференции было уделено хирургическим методам лечения эпилепсии. Профессор Владимир Смоланка, директор Ужгородского областного центра нейрохирургии и неврологии, ректор Ужгородского национального университета, рассказал о хирургическом лечении симптоматической височной эпилепсии. Он напомнил, что в Украине в хирургическом лечении нуждаются 12–15 тыс. больных эпилепсией, ежегодно появляется до 700 новых кандидатов, в то время как на протяжении года проводят лишь десятки оперативных вмешательств. Кандидатами для хирургического лечения, как правило, являются больные с фармакорезистентной эпилепсией (количество припадков ≥1 в неделю) и сознательным желанием улучшить качество жизни. Наиболее часто это пациенты со сложными парциальными припадками, гораздо реже — с простыми парциальными припадками.
В. Смоланка обратил внимание на то, что показания к хирургическому лечению должны базироваться на выявлении эпилептогенной зоны, удаление которой приведет к исчезновению припадков, и низком риске неврологических и когнитивных расстройств у пациентов в послеоперационный период. В настоящее время применяют такие методы оперативных вмешательств, как селективную амигдалогипокампэктомию, переднюю височную лобэктомию, удаление очага или комбинацию этих методов. Эффективность операции оценивают по классификации J. Engel (1993), согласно которой выделяют:
- класс I — отсутствие припадков или наличие только ауры;
- класс II — редкие припадки (практически отсутствуют);
- класс III — незначительное или умеренное уменьшение частоты судорог;
- класс IV — сохранение судорог или нарастание частоты припадков.
В продолжение выступления В. Смоланка представил клинические случаи хирургического лечения симптоматической височной эпилепсии, отметив, что нейрохирургическое вмешательство является безопасным (частота стойких осложнений — 3,8%) и эффективным (на 88,5%) методом лечения. Тщательный отбор больных, планирование хирургической тактики и достаточный объем резекции являются залогом успеха хирургического лечения данной патологии.
Говоря о лечебной тактике симптоматической эпилепсии у больных с каверномой головного мозга, Константин Костюк, кандидат медицинских наук, заведующий отделением функциональной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», отметил, что сегодня отсутствует единый подход как медикаментозного, так и хирургического лечения данной патологии. Включение больных в клинические исследования, определение фармакорезистентности, разные подходы к установлению диагноза и оценке результатов хирургических вмешательств значительно усложняют интерпретацию данных литературы по этому вопросу.
Основываясь на клиническом опыте, К. Костюк отметил, что раннее хирургическое вмешательство приводит к уменьшению продолжительности эпилепсии и ассоциировано с лучшими результатами. В то же время при локализации каверномы в медиобазальных отделах височной области необходимо дополнять амигдалогипокампэктомию. Следует помнить, что достижение оптимального результата хирургического лечения при симптоматической эпилепсии возможно при условии резекции не только самой каверномы, но и окружающей ткани мозга, содержащей гемосидерин (основной источник эпилептической активности). Резекция только каверномы без учета влияния окружающей эпилептогенной зоны на эпилептогенез не приведет к достаточному контролю над эпилептическими припадками.
Познавательными для участников конференции стали лекции российских и европейских ученых, проведенные в режиме видеоконференции. Большой интерес вызвало выступление профессора Алихана Алиханова, руководителя отделения лучевой диагностики ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ Российской федерации (Москва), посвященное современным аспектам эпилептологической визуализации. Профессор Евген Тринка (Eugen Trinka), президент австрийского отделения Международной противоэпилептической лиги, руководитель отдела неврологии Медицинского университета Инсбурга (Зальцбург, Австрия), рассказал о европейском взгляде на комбинированную терапию ПЭП. Василий Генералов, доцент кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (Москва), уделил внимание роли видеомониторинга электроэнцефалограммы в дифференциальной диагностике эпилепсии. О возможностях диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии в диагностике криптогенной эпилепсии шла речь в выступлении Александра Ефимцева, доцента кафедры рентгенологии и радиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.К. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (Санкт-Петербург). Тимур Садыков, доцент кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, рассказал об особенностях электроэнцефалографии в диагностике рефлекторных форм эпилепсии. Александр Горелик, заведующий кабинетом функциональной диагностики отделения клинико-диагностических исследований Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург), представил доклад, посвященный транскраниальной микрополяризации в эпилептологии.
Во время конференции также обсуждались вопросы, связанные с психиатрическими, неврологическими, медико-психологическими и реабилитационными аспектами эпилепсии и пароксизмальных состояний. Специалисты отметили необходимость скорейшей разработки и внедрения в учреждениях здравоохранения локальных протоколов оказания медицинской помощи больным эпилепсией на основе Унифицированных клинических протоколов.
Список использованной литературы
- Berkovic S.F., Knowlton R.C., Leroy R.F. et al.; Levetiracetam N01057 Study Group (2007) Placebo-controlled study of levetiracetam in idiopathic generalized epilepsy. Neurology, 69(18): 1751–1760.
- Callenbach P.M., Arts W.F., ten Houten R. et al. (2008) Add-on levetiracetam in children and adolescents with refractory epilepsy: results of an open-label multi-centre study. Eur. J. Paediatr. Neurol., 12(4): 321–327.
- Engel J. (1993) Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press, pp. 23–34.
- Noachtar S., Andermann E., Meyvisch P. et al.; N166 Levetiracetam Study Group (2008) Levetiracetam for the treatment of idiopathic generalized epilepsy with myoclonic seizures. Neurology, 70(8): 607–616.
Марина Колесник,
фото автора
