О роли торасемида в современной диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) шла речь в выступлении Юрия Рудика, заведующего отделом фармакотерапии и клинической фармакологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». Он отметил, что сегодня диуретические препараты — наиболее часто назначаемые при лечении пациентов с застойными явлениями при ХСН. Имеется большой опыт применения препаратов этого класса при данной патологии.
В соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012), диуретики можно применять при необходимости для уменьшения выраженности симптомов задержки жидкости, независимо от фракции выброса левого желудочка, но они не показаны для снижения риска госпитализации и смерти. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз больных.
Ю. Рудик подчеркнул, что диуретики назначают с целью устранения застойных явлений обязательно в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или сартанами. У больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка петлевые диуретики предпочтительнее тиазидных. Доза диуретика должна быть скорригирована после восстановления «сухой массы тела» больного с целью профилактики дегидратации, приводящей к гипотензии и почечной дисфункции. При этом комбинация петлевых и тиазидных диуретиков может быть использована для преодоления рефрактерного отечного синдрома.
В американских Рекомендациях по лечению хронической сердечной недостаточности также указано, что петлевые диуретики остаются препаратами первого ряда у большинства больных ХСН. Тиазидные диуретики могут быть препаратами первого ряда лишь у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией при слабовыраженной задержке жидкости, поскольку они оказывают более выраженное антигипертензивное действие. Наиболее часто применяемым диуретиком при лечении ХСН остается фуросемид, но у некоторых больных отмечают хорошую ответную реакцию на прием других диуретиков, например торасемида, для которого характерны более высокая абсорбция и более продолжительный период действия.
Говоря о стратегии диуретической терапии, докладчик напомнил, что пациенты, как правило, находятся в состоянии декомпенсации. Следует помнить, что при форсированном диурезе количество выделяемой мочи не должно существенно превышать объем потребляемой жидкости (≤1 л), в противном случае они могут быть подвержены большой опасности. Таким пациентам необходимо проводить обязательный ежедневный мониторинг диуреза, уровня электролитов в крови и массы тела (прирост массы тела >2 кг за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске декомпенсации).
Ю. Рудик обратил внимание на то, что диуретики нельзя назначать дискретно. У большинства больных ХСН нецелесообразно применение диуретиков в «ударных» дозах 1–2 раза в неделю (например фуросемида в дозе 40–80 мг), это повышает частоту побочных эффектов и случаев непереносимости препаратов. При индивидуальном подборе у больных ХСН поддерживающей терапии мочегонными средствами следует ориентироваться на ежедневный прием диуретиков в минимальных дозах. При этом снижение дозы или даже прерывание диуретической терапии может быть оценено при значительном улучшении клинического статуса и функции сердца, а также у больных, придерживающихся рекомендаций по ограничению приема поваренной соли.
При резистентности к петлевым диуретикам целесообразно проверить наличие внепочечных причин отеков, приверженности терапии, неадекватного потребления соли и жидкости, адекватности и кратности приема диуретиков, применения нестероидных противовоспалительных препаратов и гиповолемии. При сохранении резистентности необходимо повысить суточную дозу диуретика, в случае положительного ответа на терапию — удерживать повышенную дозу до достижения целевого эффекта, при отрицательном ответе — добавить тиазидный диуретик. При недостижении целевого эффекта двойной диуретической терапией следует перейти на внутривенное введение диуретика.
Для петлевых диуретиков важны два компонента: путь элиминации и период полувыведения (чем он короче, тем больше риск повреждения почек). Сравнивая фармакокинетические особенности фуросемида и торасемида, Ю. Рудик отметил, что фуросемид — мощный диуретик, период полувыведения которого составляет 1,5 ч; 65% его выделяется почками, в то время как торасемид пролонгированного действия более безопасен и эффективен для диуретической терапии, период его полувыведения составляет 8–10 ч, основной путь выведения — внепочечный. Торасемид уменьшает выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности, в то время как у пациентов, принимающих фуросемид, отмечают большее количество госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной недостаточности. В исследовании TORIC (2002) показано, что смертность пациентов с ХСН, принимающих торасемид в дозе 10 мг, была значительно ниже по сравнению с пациентами, принимающими фуросемид в дозе 40 мг.
Елена Колесникова, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», остановилась на проблемных вопросах терапии при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) сквозь призму клинических проявлений. Она отметила, что данное заболевание представляет собой серьезную медико-социальную проблему и является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и метаболического синдрома. Метаанализ связи НАЖБП и сердечно-сосудистых заболеваний показал, что у пациентов с НАЖБП в 2 раза повышен риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами без этой патологии.
Несмотря на определенные достижения, связанные с изучением патогенеза НАЖБП, в повседневной клинической практике по-прежнему отсутствуют единые алгоритмы ведения данной категории пациентов. В первую очередь, это связано с недостаточной информированностью о НАЖБП как среди пациентов, так и среди врачей. Проблемным остается вопрос скрининга и ранней диагностики заболевания, особенно у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. В клинической практике важно вовремя начать терапевтические вмешательства с целью предотвращения прогрессирования сердечно-сосудистого риска и болезни печени.
Сегодня жировую ткань необходимо рассматривать как секреторный орган. Существенный вклад в развитие у пациентов с метаболическим синдромом стеатозных изменений в печени и поджелудочной железе вносят метаболически активные адипоцитокины. Отложение висцерального жира напрямую связано с отложением жира в печени. Доказано, что жир в печени связан как с традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, так и с суррогатными замещающими маркерами, такими как изменение толщины комплекса интимы — медиа, эндотелиальная дисфункция, увеличение толщины перикардиального жира, риска по разным шкалам. НАЖБП, также как и атеросклероз, является хроническим воспалительным процессом. В ряде исследований показано, что сама по себе НАЖБП приводит к повышению маркеров воспалительного стресса, воспалению, тромбофилическому статусу.
Кардиоваскулярный риск, как правило, обусловлен низким уровнем холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высоким уровнем триглицеридов, мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), белков. Усиление синтеза триглицеридов печени и чрезмерная продукция липопротеидов очень низкой плотности, которые вторично снижают уровень ХС ЛПВП и увеличивают количество частиц ЛПНП, наряду со снижением активности липаз и аккумуляцией жира в печени (может быть независимым фактором дислипидемии) обусловливают формирование дислипидемии на фоне инсулинорезистентности.
Доказана также связь между повышением индекса массы тела, ожирением и развитием НАЖБП, карциномы, рака матки, желчного пузыря, щитовидной железы. Ведущими причинами формирования НАЖБП являются употребление избыточного количества калорий, насыщенных жиров, кукурузного крахмала, фруктозы, малоподвижный образ жизни, количественные и качественные изменения жировой ткани, генетические факторы. К независимым факторам риска развития НАЖБП относят возраст пациента >40 лет, ожирение, артериальную гипертензию, гипертриглицеридемию, повышение уровня печеночных ферментов, адипоцитокинов, генетический полиморфизм.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Leaver Diseases — AASLD), в лечении НАЖБП рекомендовано уменьшение массы тела (уменьшение массы тела на 5% уменьшает стеатоз, на 10% — уменьшает воспаление). Следует помнить, что насыщенные жиры и фруктоза способствуют прогрессированию неалкогольного стеатогепатита, в то время как ненасыщенные жиры, холин, антиоксиданты и белковая диета с высоким содержанием изофлавонов оказывают профилактическое действие в отношении НАЖБП. Особое внимание пациентам с жировым гепатозом следует уделять физическим упражнениям (3–5 раз в неделю по 45–50 мин), снижению калоража пищи, диете с низким содержанием углеводов, полноценному сну (7–9 ч).
Е. Колесникова отметила, что особое место в лечении НАЖБП отводят эссенциальным фосфолипидам (ЭФ). Показано, что снижение соотношения фосфатидилхолин/фосфатидилэтаноламин в печени ассоциировано с НАЖБП и низкой выживаемостью в эксперименте. Фосфатидилхолин предотвращает жировые отложения в печени. В национальном эпидемиологическом исследовании REZALUT-01, проводившемся в 55 лечебных учреждениях 6 городов Российской Федерации, продемонстрировано существенное снижение активности цитолитических ферментов и маркеров холестаза на фоне снижения ХС ЛПНП, триглицеридов и повышения ЛПВП в группе пациентов с гиперхолестеринемией и метаболическим синдромом, принимавших ЭФ. Подобные изменения наблюдали и в группе пациентов с НАЖБП (ЭФ применяли в дозе 1,8 г/сут в течение 3 мес). Переносимость терапии и профиль безопасности оценены как врачами-специалистами, так и пациентами достаточно высоко. Значительных нежелательных событий не продемонстрировано.
ЭФ рекомендованы в качестве стартовой терапии при дислипидемии у пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы, ассоциированных с НАЖБП, в качестве препарата выбора — у лиц с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом, получающих статины или другие гиполипидемические препараты.
Докладчик подчеркнула, что сегодня существуют все патогенетические основания применять ЭФ у пациентов с НАЖБП ввиду наличия у них гиполипидемического, антиоксидантного, антифибротического, а также мембрано- и цитопротекторного эффекта.
В завершение Дня терапевта Дмитрий Милославский, старший научный сотрудник отдела артериальной гипертонии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказал о научном и творческом наследии академика Л.Т. Малой, ознакомив слушателей с ее работами, посвященными вопросам диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертензии.
Марина Колесник,
фото автора
