Открыл работу пленарного заседания профессор Владислав Поворознюк, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», президент Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, представивший вниманию слушателей программный доклад «Остеопороз: от детства к старости». Он напомнил, что с возрастом минеральная плотность костной ткани снижается, а распространенность остеопороза повышается, составляя 10% среди женщин в возрасте >60; 20% — >70 и 40% — >80 лет. К проявлениям остеопороза относят переломы тел позвонков, ребер, плечевой кости, проксимального отдела бедренной кости и др. Среди жителей стран Европы каждые 3 с случается остеопоротический перелом, каждые 22 с — перелом тел позвоночника.
Одной из главных причин увеличения количества случаев остеопороза, по мнению докладчика, является постарение населения. Прогнозируется, что к 2050 г. 39% жителей планеты составят лица в возрасте >60 лет, около 20% — >80 лет, что приведет к неуклонному росту числа пациентов с остеопорозом и остеопоротическими переломами. В мире 1 из 3 женщин (больше чем больных раком молочной железы) и 1 из 5 мужчин (больше чем больных раком предстательной железы) в возрасте >50 лет будут иметь остеопоротические переломы. При этом ежегодно будут увеличиваться мировые затраты на лечение пациентов с остеопорозом; уже сегодня они сопоставимы с таковыми при бронхиальной астме и сердечно-сосудистых заболеваниях.
В. Поворознюк обратил внимание на предпосылки развития остеопороза, отметив, что в настоящее время повышается частота переломов у детей, особенно в период перехода из препубертата в ранний пубертат, из раннего пубертата — в поздний. При задержке полового развития нарушается формирование пика костной массы, что в будущем может привести к развитию остеопороза. Низкая минеральная плотность костной ткани, нарушение формирования пика костной массы, недостаточное употребление кальция и витамина D являются предикторами возникновения переломов. Важна не только первичная профилактика остеопороза, но и скрининг костной массы, выявление детей групп риска, особенно с патологией желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, генетическими и другими сопутствующими заболеваниями. На формирование пика костной массы оказывают влияние наследственность, пол, гормональный фон, питание и другие факторы. Определение факторов риска на ранних этапах, изучение механизмов формирования остеопороза, применение стратегий, приводящих к улучшению качества кости у детей, способствуют снижению частоты остеопоротических переломов в популяции в будущем.
В продолжение выступления В. Поворознюк представил вниманию слушателей лекцию, посвященную проблеме остеопороза у лиц молодого возраста, продемонстрировав клинические случаи заболевания.
Профессор Николай Корж, президент Украинской ассоциации ортопедов-травматологов, директор ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН Украины», рассказал о фундаментальных и прикладных исследованиях в области ортопедии и травматологии, подробно остановившись на сколиотической болезни, дегенеративных заболеваниях позвоночника, тазобедренно-поясничном синдроме.
Идиопатический сколиоз развивается преимущественно у девочек в возрасте 6–15 лет. Как правило, при сколиозе присутствуют нарушения минеральной плотности костной ткани, поэтому остеопения может быть рассмотрена как важный фактор риска в прогрессировании сколиотической деформации. Показатели минеральной плотности кости обязательно необходимо учитывать при планировании лечения пациентов с высоким риском прогрессирования сколиотической деформации. Возможными механизмами нарушения минеральной плотности костной ткани при сколиозе являются низкий уровень потребления кальция, недостаточная костная масса у пациентов, которая может быть связана с периодом, отражающим быстрый антропометрический рост кости, высокий уровень метаболизма на фоне низкого потребления кальция, недостаточная физическая активность, атрофические изменения мышечной ткани.
При дегенеративных заболеваниях позвоночника спондилодез рассматривают как стандартный хирургический метод лечения. Однако при имеющемся прогрессе в хирургическом лечении повреждений позвоночника отмечается значительная доля отсроченных осложнений. Показатели минеральной плотности костной ткани тел позвонков у пациентов с остеохондрозом до и в различные сроки после спондилодеза могут быть использованы как неинвазивный метод, который дает возможность прогнозировать и мониторировать состояние тел позвонков как в области спондилодеза, так и в смежных двигательных сегментах. В этом случае выявление ранних нарушений, выбор оптимальной остеотропной терапии будут способствовать повышению эффективности лечения.
Важной проблемой являются деформации позвоночника и компрессионные переломы тел позвонков, частота которых за последние десятилетия повысилась в 3–4 раза. У женщин данную патологию выявляют в 6 раз чаще, чем у мужчин. Н. Корж отметил, что восстановить исходное состояние тел позвонков без хирургического вмешательства невозможно. В последнее время широко применяют вертебропластику, позволяющую стабилизировать тела позвонков и по возможности восстановить их форму (используют костный цемент и биоактивную керамику). Важно применение комплексного лечения, включающего индивидуальное ортезирование, длительную остеотропную терапию, реабилитационные методы лечения.
При внутрисуставных переломах шейки бедренной кости консервативное лечение неэффективно, необходимо применение современных методов хирургического лечения, в частности органосохраняющих операций и эндопротезирования.
Говоря об инновационных методах, используемых сегодня в ортопедии и травматологии, Н. Корж отметил, что на основе нанотехнологий созданы и исследованы биорезорбируемые покрытия, что обеспечивает различные сроки их биодеградации и дает возможность применять их у пациентов с различным структурно-метаболическим состоянием кости. Впервые в мире созданы бактерицидные покрытия на основе оксида титана с добавлением наночастиц хрома и молибдена, бактерицидное действие которых активируется и регулируется рентгеновским излучением, что обеспечивает предотвращение воспалительных и гнойных осложнений в послеоперационный период и обеспечивает стабильность фиксации.
Продолжила работу конференции профессор Елена Гречанина, член- корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой медицинской генетики Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), директор Харьковского специализированного медико-генетического центра, директор Украинского института клинической генетики ХНМУ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Медицинская генетика». Она обратила внимание на то, что большую группу риска по возникновению остеопороза составляют дети с наследственными заболеваниями обмена веществ, у которых присутствует метаболическая остеопатия. Последняя объединяет остеопороз, в основе которого лежит уменьшение костной массы (главным образом позвоночника и бедренной кости), остеомаляцию (нарушение минерализации костной ткани), остеофиброз (замещение костной ткани соединительной), остеопетроз (формирование грубой волокнистой ткани).
Метаболические изменения следует рассматривать как факторы риска остеопороза. Диагностированное у ребенка метаболическое заболевание уже само по себе несет риск развития остеопороза. Многие врожденные метаболические нарушения сопровождаются метаболическим ацидозом, гипофосфатемией, гипопротеинемией, изменением активности щелочной фосфатазы, снижением экскреции аммиака. Перечисленные нарушения приводят к почечной недостаточности и остеомаляции, могут сопровождаться развитием ренальной остеодистрофии.
В завершении выступления Е. Гречанина подчеркнула, что при трудностях в установлении диагноза всегда существует возможность изучить генетический фон за счет поиска так называемых полиморфных вариантов генов (аллелей риска), благодаря которым можно определить заболевание и оказать необходимую медицинскую помощь пациенту.
В выступлении профессора Нинель Дедух, заведующей лабораторией морфологии соединительной ткани ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН Украины», шла речь о роли остеоцитов в формировании остеопороза. Она отметила, что функциональная активность остеоцитов, организация матрикса кости зависят от возраста человека, величины и направленности вектора нагрузки, а также характера и величины гормональных влияний и множества других факторов. Доказано, что регуляция локального гомеостаза остеоцитами осуществляется путем продукции ими фосфопротеинов, кислых неколлагеновых белков, ответственных за накопление минералов в кости. Остеоциты продуцируют фосфатрегулирующую эндопептидазу, выступающую как локальный регулятор минерального метаболизма. Системная регуляция минерального гомеостаза остеоцитами осуществляется за счет оси кость — почки. Регуляция формирования кости происходит за счет продуцирования остеоцитами склеростина, ингибирующего функцию остеобластов. Кроме того, остеоциты синтезируют щелочную фосфатазу, остеокальцин, инсулиноподобный фактор роста-1, способствующие активному процессу костеобразования.
В зрелой кости с возрастом снижается плотность остеоцитов, формируются микротрещины и щели, что ассоциируется с остеопоротическими переломами. Поскольку остеоциты определяют массу кости, то механизм развития остеопороза может быть связан с нарушением их плотности, жизнеспособности, а также гибелью клеток. Плотность остеоцитов с возрастом изменяется и в шейке бедренной кости, в частности доля лакун, содержащих остеоциты, снижается на 12–99%; риск перелома повышается в участках низкой плотности остеоцитов.
К факторам, приводящим к гибели остеоцитов, относятся дефицит эстрогенов, влияние глюкокортикоидов, метотрексата и других препаратов, повышенная или пониженная (по отношению к физиологической) нагрузка, возраст, воздействие токсинов, экологически неблагоприятные факторы, гипотермия.
Н. Дедух обратила внимание на то, что в клинических исследованиях, как правило, изучают влияние препаратов на остеобласты и остеокласты, а не на остеоциты. Доказано, что стронция ранелат способен стимулировать дифференцировку человеческих остеобластов в остеоциты в культуре клеток и увеличивать продолжительность жизни остеоцитов. Действуя на остеоцит, он стимулирует экспрессию щелочной фосфатазы, тем самым ускоряя формирование костной ткани.
Наталья Дзерович, кандидат медицинских наук, докторант отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», коснулась проблемы саркопении — синдрома, характеризующегося прогрессивным и генерализованным уменьшением скелетной мышечной массы и ее силы с риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерти. Изменение мышечной ткани с возрастом является мультифакториальным. Большую роль в потере мышечной массы в этот период играют инволюционные изменения (снижение синтеза мышечных волокон, нейродегенеративные процессы в мышечной ткани), изменение гормонального статуса (снижение синтеза тестостерона, эстрогенов, инсулина, инсулиноподобного фактора роста, увеличение синтеза кортизола), увеличение синтеза провоспалительных цитокинов. Кроме того, оказывают влияние образ жизни и питание (снижение физической активности и потребления белков и углеводов с пищей), а также дефицит и недостаточность витамина D. В частности в ряде исследований установлено, что у лиц с саркопенией в 2 раза чаще отмечают дефицит витамина D.
Н. Дзерович обратила внимание на то, что саркопения является гериатрическим синдромом, который часто наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, снижает их физические возможности, ухудшает качество жизни, способствует повышению частоты падений и, соответственно, риска остеопоротических переломов. В связи с этим необходимы эпидемиологические исследования по изучению распространенности и факторов риска саркопении у лиц старшего возраста, разработка методов и средств диагностики, профилактики и лечения нарушений функционального состояния мышечной системы.
Большой интерес участников конференции вызвал доклад Елены Шармазановой, профессора кафедры лучевой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, посвященный лучевому предоперационному исследованию тяжелых форм сколиоза. Она напомнила, что перед проведением операционного вмешательства обязательно следует проводить стандартную рентгенографию позвоночника в вертикальном и горизонтальном положении, прямой и боковой проекции с целью определения деформации позвоночника не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости. При тяжелых формах сколиотической болезни часто отмечают сочетание сколиоза с усилением кифосколиотической деформации, которая может определяться не у всех пациентов. Рекомендовано также выполнение рентгенограммы с функциональными пробами.
Помимо сколиотической деформации у пациентов необходимо определять ротацию позвонков: при тяжелых формах сколиоза происходит не только искривление позвоночника во фронтальной плоскости, но и поворот позвонка вокруг своей оси. Часто определить степень ротации позвонков на основании корней дужек или смещения остистого отростка по углу отклонения дужек не представляется возможным. В этом случае методом выбора для определения ротации верхушечного позвонка является компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Показаниями к хирургическому лечению при сколиотической болезни являются:
- угол искривления ≥50°;
- быстро прогрессирующий сколиоз;
- паралитический сколиоз;
- сколиоз, сопровождающийся неврологическими расстройствами, выраженными болевым синдромом, ухудшением функции сердечно-легочной системы, выраженным лордозом;
- прогрессирующий врожденный сколиоз.
С помощью трехмерного моделирования сколиотической деформации можно лучше оценить степень деформации грудной клетки (скручивание, реберный горб), кифосколиотической и лордосколиотической деформации, различные нарушения сегментации и формообразования. Комплексное предоперационное радиологическое обследование детей с тяжелой формой сколиотической болезни с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет наиболее адекватно характеризовать анатомо-морфологические изменения позвоночника, грудной клетки и легких, что позволяет выбрать наиболее адекватную тактику оперативного вмешательства.
Наталья Балацкая, ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», рассказала о роли маркеров костного ремоделирования в мониторинге пациентов с остеопорозом. Она отметила, что сегодня существует новый класс биохимических маркеров, позволяющий опосредовано определять формирование и резорбцию костной ткани. В частности оценить формирование костной ткани можно с помощью щелочной фосфатазы (костного изомера). Высокий показатель данного маркера (за исключением наличия у пациента заболеваний печени или кишечника) свидетельствует о метаболическом заболевании костей. Остеокальцин является маркером, выделяющимся как при формировании, так и при резорбции костной ткани; он позволяет оценить скорость ее ремоделирования. Этот показатель высок у детей, пациентов с несовершенным остеогенезом, метаболическими заболеваниями, диффузным токсическим зобом, остеомаляцией, метастазами опухоли и низок — у беременных, пациентов, принимающих дополнительно глюкокортикоиды, при заболеваниях надпочечников и гипопаратиреозе. Маркером формирования костной ткани является также общий амино-терминальный пропептид проколлагена I типа, высокий показатель которого свидетельствует о наличии метаболических заболеваний, а очень высокий — о метастазах в костной ткани.
Н. Балацкая подчеркнула, что сегодня наиболее чувствительными являются «сшивки» N (амино) и C (карбокси)-телопептидов коллагена I типа, которые выделяются непосредственно во время активности остеокластов. Повышение уровня маркера костной ткани наблюдается при первичном и вторичном остеопорозе, метастатических поражениях (повышение в >10 раз свидетельствует о возможном онкологическом заболевании), почечной недостаточности, болезни Педжета, гипертиреозе, ревматоидном артрите, метастазах в костной ткани.
Маркеры формирования и резорбции костной ткани позволяют оценить эффективность применяемой терапии. Так, при низких маркерах рекомендовано лечение, способствующее формированию костной ткани, а при очень низких показателях маркеров резорбции костной ткани антиостеопоротическая терапия не рекомендуется.
Н. Балацкая обратила внимание на то, что у пациентов с остеопорозом определение маркеров формирования и резорбции костной ткани необходимо выполнять до начала антирезорбтивной терапии, а спустя 3–6 мес проводить повторный мониторинг. Достоверное снижение уровня маркеров на >30% свидетельствует об эффективности лечения; его требуется продолжать с дальнейшим мониторингом маркеров каждые 6–12 мес. Снижение уровня маркеров на <30%, как правило, связано с низким ответом пациента на применяемую терапию. В этом случае требуется провести оценку комплаенса, побочных явлений, а при необходимости — изменить терапию.
Вышеперечисленные маркеры позволяют выбрать наиболее оптимальный для каждого конкретного пациента препарат. При этом следует учитывать, что их не используют для диагностики степени остеопенического синдрома; данные маркеры важны для дифференциальной диагностики, поскольку позволяют оценить скорость утраты минеральной плотности костной ткани.
В ходе конференции были представлены и другие, не менее интересные, доклады, посвященные инновационным методам диагностики заболеваний костной ткани, новым подходам к профилактике и коррекции структурно-функционального состояния костной ткани в зависимости от возраста, пола и наличия сопутствующей патологии, современным медикаментозным, хирургическим и немедикаментозным методам лечения, а также показаны преимущества и особенности их применения. Ведущие украинские ученые представили данные о терапии при остеоартрозе и остеопорозе на основании новых рекомендаций и доказательств. В рамках конференции также прошло заседание круглого стола «Витамин D в профилактике нарушений минеральной плотности костной ткани», который вызвал большой интерес участников.
Марина Колесник,
фото автора
