15 квітня 2014 р. у приміщенні ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України» (далі — Інститут) відбулася нарада, присвячена необхідності формування єдиного медичного простору надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда у місті Києві (далі — єдиний медичний простір). У нараді взяли участь представники Національної академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров’я України, Департаменту охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації. Проведення заходу зумовлено необхідністю організації надання високоспеціалізованої безперервної кардіологічної допомоги пацієнтам із гострим коронарним синдромом, яке потребує об’єднання дій різних медичних структур, що забезпечують безперервність медичної допомоги пацієнтам із цією патологією.
Відкриваючи нараду, Володимир Коваленко, академік НАМН України, директор Інституту, президент «Асоціації кардіологів України», нагадав, що діалог щодо створення єдиного медичного простору ведеться вже давно. Меморандум про співробітництво між Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України, Національною академією медичних наук (НАМН) України та Київською міською державною адміністрацією (КМДА) у цій сфері вже підготовлений та підписаний екс-міністром охорони здоров’я України Раїсою Богатирьовою, президентом НАМН України Андрієм Сердюком і подано на підпис екс-голові КМДА Олександру Попову, проте внаслідок суспільно-політичних подій цей меморандум залишився нереалізованим. На сьогодні після зміни керівництва МОЗ України та КМДА необхідно повернутися до цього дуже важливого питання, яке, безумовно, потребує реалізації. На сьогодні питання підіймається таким чином, щоб це була узагальнена співпраця не лише на прикладі гострого коронарного синдрому, але й інших видів високоспеціалізованої медичної допомоги, які потребують використання єдиного медичного простору. Київ сьогодні і вже багато років знаходиться у надзвичайно складній ситуації внаслідок відсутності загальної багатопрофільної лікарні, де можна повністю забезпечити супровід гострого коронарного синдрому, особливо у разі його ускладнень — тромбоемболії, тампонади серця у зв’язку з розривом, тяжкими порушеннями ритму серця, гострою кровотечею, бронхообструктивним синдромом тощо. Центри, які існують на сьогодні, а саме Інститут, Інститут серця МОЗ України (в минулому — Київський міський центр серця, Центр серця МОЗ України. — Прим. ред.), Олександрівська лікарня, здатні надавати якісну високоспеціалізовану медичну допомогу неускладненим пацієнтам, але у разі виникнення вищезазначених суміжних станів — виникають величезні труднощі. Тому лікування пацієнтів із гострим коронарним синдромом за повністю завершеним циклом, який передбачає зокрема й реабілітацію хворих, можливе на сьогодні лише в Інституті та в Олександрівській лікарні. Але в цих закладах немає, на жаль, необхідної кардіохірургічної підтримки.
Ще одне дуже важливе питання — терапевтичне вікно, в межах якого має надаватися реваскуляризаційна терапія. Для цього необхідно, по-перше — якнайшвидше доставити хворого у лікарню, по-друге — вчасно встановити діагноз гострого коронарного синдрому, що залежить перш за все від самого пацієнта і від роботи первинної ланки системи охорони здоров’я.
Віталій Цимбалюк, академік, віце-президент НАМН України, зазначив, що до обговорення слід приступати якнайшвидше, не втрачаючи час, адже ціль ясна, відомо і завдання — об’єднати зусилля академічних медичних закладів міста Києва та МОЗ України і таким чином налагодити високоспеціалізовану медичну допомогу хворим із патологією серцево-судинної системи на високому рівні. Якщо грамотно розподілити потік пацієнтів між усіма закладами, то на кожен з них покладатиметься не так багато роботи. В. Цимбалюк наголосив, що НАМН України заінтересована в такій співпраці, адже вона об’єднує найкращий науковий, кадровий потенціал за всіма медичними спеціальностями, та її установи за результатами надання медичної допомоги та деякими показниками є одними з найкращих у світі. Крім того, понад 50% пацієнтів академічних закладів у Києві — кияни, а з хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) вони становлять майже 100%. Тому, на думку В. Цимбалюка, проблема потребує якнайшвидшого вирішення.
Алла Арешкович, заступник директора Департаменту охорони здоров’я КМДА — начальник Управління з організації медичного забезпечення, повідомила, що відповідно до статистичних даних, обговорюване питання не просто актуальне, а залишається актуальним вже багато років. У 2012 і 2013 р. у місті Києві госпіталізовано відповідно >3 та >3,5 тис. пацієнтів із ГІМ, при цьому майже 500 осіб померли. Тому Департамент охорони здоров’я КМДА готовий до співпраці, вже починає роботу спеціалізоване відділення в Олександрівській клінічній лікарні, в якій введено в дію відповідне обладнання. Тобто є усі можливості для об’єднання зусиль.
Юрій Сіренко, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Кардіологія», зазначив, що незважаючи на те, що офіційно наказ про створення єдиного медичного простору ще не затверджений, вимоги, зафіксовані у проекті цього наказу, вже впроваджуються на практиці.
«Колись ми просто зменшували у статистиці кількість хворих на ГІМ. І на сьогодні вона в 3 рази менша, ніж у Польщі. Відповідно до офіційної статистики, в окремих регіонах є райони, де за рік не помирає жодна людина від ГІМ. Щорічно реєструють ≈50 тис. хворих на ГІМ. Сьогодні ж йдеться лише про ГІМ з елевацією сегмента ST, або великовогнищевий ГІМ, хворі на який потребують невідкладного проведення реперфузійної терапії. Смертність від ішемічної хвороби серця вища, і певна кількість із цих випадків — це приховані померлі від ГІМ. Статистика з елевацією не ведеться взагалі», — зазначив фахівець.
Минулого року затверджено наказ про систему кардіологічної допомоги, про систему кардіохірургічної допомоги, є наказ щодо проведення функціональної діагностики, тобто в принципі створені умови для реорганізації служби, яка надає допомогу. МОЗ України на сьогодні затверджено медико-технологічні документи щодо надання медичної допомоги на всіх рівнях хворим на артеріальну гіпертензію, стабільну стенокардію напруження, розроблено за відповідною процедурою медико-технологічні документи щодо надання медичної допомоги хворим на ГІМ з елевацією сегмента ST та хворим зі стабільною стенокардією. Надалі необхідно створити у країні систему надання допомоги на основі впровадження реперфузійної терапії та забезпечення максимальної кількості пацієнтів первинним перкутанним коронарним втручанням (ПКВ). Застосування тромболізису знижує летальність до 7–8%, при проведенні ПКВ — до 5–4,5%.
Серед основних рис цього документа Ю. Сіренко зазначив надзвичайну важливість догоспітального етапу, на якому медична допомога здійснюється бригадами екстреної, швидкої медичної допомоги, пунктами невідкладної допомоги, лікарями загальної практики. Первинну медичну допомогу необхідно надавати з перших хвилин. Основою цієї допомоги є максимальне забезпечення термінової госпіталізації з пріоритетом у центр, де забезпечена можливість проведення первинного ПКВ. Вторинна стаціонарна допомога здійснюється у багатопрофільних лікарнях, спеціалізованих кардіологічних відділеннях та багатопрофільних лікарнях інтенсивного лікування (у пілотних регіонах). Основним завданням при госпіталізації є максимально швидка верифікація діагнозу і забезпечення реперфузійної терапії. Норматив між першим контактом хворого і медичного працівника та початком реперфузійної терапії пропонується у межах 90–120 хв.
Ургентні показання до проведення коронарографії: елевація сегмента ST, блокада лівої ніжки пучка Гіса, тяжка серцева недостатність у вигляді істинного кардіогенного шоку. Невідкладні показання: рецидивуючий больовий синдром, розвиток післяінфарктної стенокардії після 72 год, наявність ознак ішемії. В інших випадках після 24 год немає сенсу проводити коронарографію.
Ще в протокол включено, що за відсутності можливості забезпечити швидке транспортування у центри ПКВ, хворим слід проводити тромболітичну терапію і все одно доправляти їх до відповідних центрів протягом 24 год.
Дуже важливим і принциповим є те, що реперфузійних центрів на сьогодні в Україні не так багато, а в місті Києві працює лише два, і вони не в змозі обслуговувати всіх пацієнтів, яких до них направляють. Тому наступним етапом є переведення пацієнта після стабілізації його стану в сателітні інфарктні відділення, де хворий буде доліковуватися. Транспортування таких пацієнтів на доліковування також є частиною надання медичної допомоги, і з Київською міською станцією швидкої допомоги вдалося домовитися, що такі хворі транспортуватимуться бригадами класу Б. Для міста Києва кількість таких хворих на сьогодні становить не більше одного пацієнта на добу. Тож необхідно якнайшвидше узаконити мережу центрів ПКВ, а також підвищити виявляємість ГІМ на догоспітальному етапі та збільшити кількість хворих, яких вчасно госпіталізують у межах терапевтичного вікна.
Олександр Пархоменко, професор, науковий керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Інституту, зазначив, що реперфузія та реваскуляризація міокарда, безумовно, надзвичайно важливі для збереження життя пацієнта. Проте 70% хворих помирають на догоспітальному етапі ще до першого контакту із медиками, що становить не суто медичну, а соціальну проблему. Іншою проблемою є те, що у цих хворих, на жаль, часто наявна супутня патологія, і чим пацієнт старший за віком, тим частіше трапляється супутнє ураження судин головного мозку, судин нирок, ускладнений перебіг тощо. За великим рахунком, гострі коронарні синдроми — це не лише ГІМ з елевацією сегмента ST, коли судину беззаперечно необхідно відкривати. У цьому зв’язку, на думку О. Пархоменка, необхідно формувати не лише концепцію ведення хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST, але й розпізнання пацієнтів високого ризику, в яких можливе збільшення розміру некрозу, настання смерті чи ускладнень за відсутності елевації сегмента ST. Надзвичайно важливо створити команду, яка працюватиме разом. Також дуже важливо своєчасно починати антитромботичну та протиішемічну терапію. Застосування її на догоспітальному етапі також дозволяє знизити ризик госпітальної смерті. Для ускладнених пацієнтів похилого віку терапевтичне вікно має бути зменшеним.
Юрій Соколов, професор, член-кореспондент НАМН України, науковий керівник відділу інтервенційної кардіології і рентгенохірургії Інституту, вкотре підкреслив, що реперфузійне втручання — це найкраще, що на сьогодні запропонувала світова медицина у вирішенні проблеми ГІМ з елевацією сегмента ST. Проте виникає запитання — чому це досі не виконується в Києві? На думку Ю. Соколова, тому, що швидка допомога та інфарктні відділення лікарень не обізнані щодо можливості направляти таких хворих в Інститут, де ПКВ виконується абсолютно безплатно. Така непоінформованість і нерозуміння один одного призводять до того, що до сьогодні вмирають люди, яких можна було б врятувати. У Києві ситуація з наданням такої допомоги гірша, ніж, наприклад, у Луганську, Івано-Франківську, Черкасах, Ужгороді. За даними статистики, у місті Києві катастрофічний, найгірший в Україні, стан справ щодо лікування хворих на ГІМ.
Пацієнтів після проведення ПКВ необхідно переводити в інфарктні відділення інших лікарень, адже якщо цього не робити, відділення переповнюється і немає змоги приймати нових ургентних хворих. Це, як вважає Ю. Соколов, має робити швидка допомога.
Завершуючи виступ, він зазначив, що для зниження летальності при ГІМ з елевацією сегмента ST до 4% (середній показник по Європі), в Україні необхідно проводити щорічно 400 ПКВ на 1 млн населення. Для цього створені майже всі умови, залишилося вирішити лише організаційні питання.
Геннадій Книшов, академік, директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України», звернув увагу присутніх на необхідність покращання підготовки, поінформованості та оснащення, зокрема дефібриляторами, карет швидкої медичної допомоги. На його переконання, вже у швидкій слід починати тромболізис, а далі вже в лікарні виконувати інші маніпуляції. Він також зазначив, що існують випадки ГІМ, не викликані тромбозом, і в цьому разі тромболізис буде неефективним, тоді необхідно відразу проводити більш серйозне втручання, таке як ПКВ або аортокоронарне шунтування.
Пацієнтів з ГІМ можна лікувати безкінечно, якщо не вирішувати питання профілактики. На думку Г. Книшова, необхідно у плановому порядку направляти пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця на коронарографію та стентування, не очікуючи розвитку ГІМ, і це слід внести до протоколу. Крім того, програма щодо створення єдиного медичного простору потребує відповідного фінансування для реалізації, і важливо визначитися, як саме це може бути зроблено.
Борис Тодуров, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Хірургія серця і магістральних судин», директор Інституту серця МОЗ України, звернув увагу на те, що МОЗ України своїми чинними наказами затвердило назву реваскуляризаційних центрів як ренгеноендоваскулярні центри з функцією реперфузії, тому у проекті наказу необхідно врахувати ці зміни, щоб не було проблем із проходженням юридичного управління. Також Б. Тодуров запропонував додати у перелік закладів, які беруть участь у створенні єдиного медичного простору, ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України», включити у протокол проведення хірургічних втручань у тих випадках ГІМ, які не підлягають проведенню ПКВ, що, за його словами, підвищить виживаність пацієнтів. А також визначити у наказі, за які кошти будуть придбаватися стенти, та вирішити питання повернення у штатний розклад кардіореанімаційних відділень лікарів-анестезіологів. Крім того, ведення реєстру виконаних ПКВ має бути затверджено наказом МОЗ України.
Михайло Лутай, професор, науковий керівник відділу атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби серця Інституту, зазначив, що для того, щоб логістика руху пацієнта була правильною, необхідно знати всю інформацію про його місцезнаходження, про готовність відділень, медичних бригад і катетеризаційних лабораторій у режимі реального часу. І для цього безумовно має існувати електронний пульт управління усім процесом і спеціальні засоби для зв’язку усіх його учасників.
Підсумовуючи дискусію, А. Арешкович зазначила, що наказом, проект якого обговорюється, пропонується ввести графік цілодобових чергувань лікувальних закладів, але ним неможливо затвердити локальні протоколи, які мають бути розроблені у кожному закладі, що входитиме до єдиного медичного простору, окремо відповідно до процедури, затвердженої МОЗ України. Також наказом буде затверджено перелік кардіологічних відділень, які братимуть на себе подальше медичне обслуговування пацієнтів із ГІМ після проведення первинного ПКВ. Вона наголосила на тому, що питання міжбюджетних трансфертів наразі не вирішено, тому кожний медичний заклад, який бере на себе відповідальність надавати ургентну допомогу пацієнтам із ГІМ протягом хоча б однієї доби, має чітко це усвідомлювати. Також вона запропонувала з метою швидкого реагування на виклики та вільного транспортування хворих на ГІМ після ПКВ у кардіологічні відділення інших лікарень організувати на базі усіх закладів, які беруть участь у створенні єдиного медичного простору, пунктів тимчасового базування автомобілів швидкої медичної допомоги. Необхідний також прямий зв’язок між Центром екстреної медичної допомоги м. Києва, відділом госпіталізації Департаменту охорони здоров’я КМДА, черговим диспетчером і відповідальною особою в державній установі чи закладі охорони здоров’я, який буде безпосередньо супроводжувати виклик до пацієнта, його госпіталізацію і подальше переведення.
Завершуючи нараду, В. Коваленко висловив сподівання, що відповідний наказ, створений спільними зусиллями фахівців багатьох спеціальностей, буде затверджений і набере чинності найближчим часом.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
