ВПЛИВ ДИРОТОНУ У ВИСОКИХ ДОЗАХ НА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА БЕЗ ЗУБЦЯ Q У ПАЦІЄНТІВ ІЗ СУПУТНЬОЮ ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ ЗАЛЕЖНО ВІД СТУПЕНЯ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЕНДОТЕЛІЮ Й ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗУ

28 лютого 2005
1652
Резюме

Мета роботи — вивчити вплив інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту Диротону у високих дозах на клінічний перебіг гострого інфаркту міокарда (ГІМ) без зубця Q у пацієнтів із супутньою гіпертонічною хворобою. Оцінювали зміни функції ендотелію і тромбоцитарного гемостазу. Ми обстежили 86 хворих (середній вік — 67±4,2 року) з підтвердженим ГІМ і високим артеріальним тиском (АТ — 160–210/100–120 мм рт. ст.). 50 хворим призначали Диротон в дозі 30–40 мг на добу (середня доза — 29,3±3,0 мг на добу) протягом 3 міс. У результаті лікування у 81,3% хворих АТ нормалізувався. Середньодобовий систолічний АТ знизився на 17,4±1,6, діастолічний — на 12,6±1,1 мм рт. ст. (за даними 24-годинного моніторингу). Диротон у високих дозах позитивно впливав на процеси раннього ремоделювання серця, знижував ризик прогресування серцевої недостатності і поліпшував 3-місячний прогноз. Включення Диротону в схему терапії дозволило збільшити тривалість фізичного навантаження при велоергометрії на 47%. Поліпшення ендотеліальної функції через 3 міс від розвитку ГІМ виражалося підвищенням об’ємної швидкості кровотоку під час тесту реактивної гіперемії на 74,2% і поліпшенням показників тромбоцитарного гемостазу. Диротон у середній дозі 29,3 мг на добу добре переносився хворими протягом тривалого часу. Зафіксовано невелику кількість випадків побічних дій, які звичайно усувалися при зміні дози препарату

ВСТУП

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) нині входять в число препаратів першого ряду для тривалої терапії пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різної етіології, зумовленої систолічною дисфункцією міокарда, зокрема осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ). В кількох багатоцентрових дослідженнях підтверджено протекторний ефект раннього призначення іАПФ хворим з ГІМ з дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) на їх виживаність та подальший прогноз (Poredos P., 2001; Бабак О.Я. и соавт., 2004; Волненко Н.Б., 2004; Antman E.M. et al., 2004). Позитивний вплив іАПФ на віддалений прогноз у хворих з ГІМ пов’язують, головним чином, із сповільненням процесів надмірного патологічного післяі­нфарк­т­ного ремоделювання серця, що є одним з основних механізмів розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН).

До механізмів можливого впливу іАПФ на розвиток процесів ремоделювання належать: обмеження зони некрозу за рахунок кардіопротекторних властивостей; зменшення гіпертрофії міокарда внас­лідок зниження тиску наповнення ЛШ й напруження стінки міокарда; гальмування процесів, що стимулюються безпосередньо ангіотензином II; покращання фазово-об’ємного співвідношення діастолічних потоків; корекція ендотеліальної дисфункції. Однак треба відзначити, що багатоцентрові дослідження проводилися в основному із залученням пацієнтів з ГІМ з вираженою дисфункцією ЛШ (фракція викиду (ФВ) менше 40%) (Antman E.M. et al., 2004). Мало відомо про вплив тривалого застосування іАПФ на частоту розвитку ХСН у хворих із збереженою або помірно зниженою систолічною функцією ЛШ, які становлять основну частку хворих, що перенесли ГІМ без зубця Q. Крім того, не проводили спеціальних досліджень, присвячених оцінці впливу іАПФ на ендотеліальну дисфункцію та розвиток порушень тромбоцитарного гемостазу у пацієнтів з ГІМ без зубця Q та супутньою тяжкою (погано контрольованою) артеріальною гіпертензією.

Вивчити вплив лізиноприлу (Диротону виробництва «Ріхтер Гедеон Рт.», Угорщина) на клінічний перебіг ГІМ без зубця Q у пацієнтів із супутньою гіпертонічною хворобою (ГХ) та динаміку деяких ендотеліальних факторів нас спонукали висока спорідненість препарату до загальної ренін-ангіотензинової системи (в плазмі крові) та помірна — до тканинної, здатність Диротону зумовлювати регресію структурно-функціональних змін судин та серця, доведена в експерименті властивість препарату пригнічувати негативний вплив окиснених ліпідів на синтез оксиду азоту (NO) (Zanzinger J. et al., 1994). В зв’язку з цим Диротон може сприяти значному покращанню функціональної активності ендотелію в умовах гострої ішемії.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ми обстежили 86 пацієнтів віком 48–72 років (в середньому — 67±4,2 року) з ГІМ без зубця Q, під­твердженим даними клінічного, електрокардіографіч­ного та лабораторного досліджень, із стійким високим артеріальним тиском (АТ) (160–210/100–120 мм рт. ст.). Залежно від прийому іАПФ Диротону всі хворі були розподілені на 2 групи: 1-ша (основна) група — 50 хворих, яким був призначений Диротон в дозі 30–40 мг на добу, 2-га (контрольна) — 36 хворих, яким іАПФ не призначали. За клі­ніко-анамнестичними характеристиками групи були порівнянні.

Диротон призначали з 1-го дня захворювання в дозі 10 мг на добу (після відповідного гострого тестування на переносимість першої дози) з підвищенням дози до досягнення цільового рівня АТ або до 40 мг на добу. Крім АТ, контролювали самопочуття хворих, зміни центральної та периферичної гемодинаміки, наявність порушень функції нирок.

Під час дослідження оцінювали ефективність препарату у пацієнтів з ГІМ без зубця Q, переносимість та безпеку терапії, гіпотензивний ефект.

Перед призначенням препарату (в 1-шу добу) через 21 добу (кінець госпітального періоду) та наприкінці 3-го місяця від розвитку ГІМ проводили ультразвукове дослідження серця за стандартною методикою. Визначали зміни основних внутрішньо­серцевих показників в динаміці за загальноприйнятими методиками.

Функціональну активність ендотелію артеріол до­сліджували флоуметричним методом за допомогою тесту реактивної гіперемії. Проводили венозну оклюзивну флоуметрію (вимірювали об’ємну швид­кість кровотоку до та на піку реактивної гіперемії, визначаючи її різницю (приріст), а також відношення приросту об’ємної швидкості кровотоку до такої на піку реактивної гіперемії — індекс реактивності (ІР)). Підвищення об’ємної швидкості кровотоку та ІР точно характеризують одну з головних властивостей ендотелію — його чутливість до механічних стимулів, що формуються рухом крові по артеріолах. Чим нижчі ці показники, тим глибші порушення функції ендотелію. Оскільки функціональний стан ендотелію безпосередньо залежить від його чутливості до механічних стимулів, ІР може бути важливим показником, що характеризує функціональну активність ендотелію (Волненко Н.Б., 2004). Зміна об’ємної швидкості кровотоку та ІР відповідає такій гуморальних показників активності ендотелію — рівня Е-селектинів, ендотелі­ну-1, sICAM‑1, тому, на думку багатьох авторів, вони з високим ступенем точності характеризують основні зміни функ­ції ендотелію у пацієнтів з ГІМ (Griend­ling K.K. et al., 1993; Zanzinger J. et al., 1994).

Для дослідження змін тромбоцитарного гемо­стазу у всіх хворих в 1-шу, 21-шу та 90-ту (±1,2 дня) добу натще з 8 до 9-ї години ранку брали кров з правої плечової вени після нетривалого (до 1 хв) стиснення її манжетою. Визначали загальноклінічні показники крові, а також спонтанну та індуковану (0,5 мМ розчином АДФ) агрегацію тромбоцитів. Крім традиційного методу реєстрації кривої світло­пропускання за Борном, агрегацію тромбоцитів оцінювали лазерним методом реєстрації середнього радіусу агрегатів. Реєстрували 2 основних показники агрегації — ступінь та швидкість.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Зниження та стабілізацію АТ на цільовому рівні на 3-й місяць спостереження відзначено у 39 з 48 (81,3%) хворих, що приймали Диротон. Середня доза препарату перед випискою з лікарні (21-ша доба) становила 34,7±5,2 мг на добу, тоді як наприкінці терміну спостереження (через 3 міс) дещо знижувалась — до 29,3±3,0 мг на добу. Така середньодобова доза Диротону, за даними аускультативного вимірювання АТ за методикою ВООЗ, сприяла зниженню систолічного АТ на 26,8±4,4 мм рт. ст., діастолічного — на 20,4±6,8 мм рт. ст. (р<0,05 в обох випадках). За даними добового моніторингу АТ, який проводили у 9 з 48 (18,8%) хворих 1-ї групи, динаміка показників АТ була дещо меншою (середньодобове зниження систолічного АТ становило 17,4±1,6 мм рт. ст., діастолічного — 12,6±1,1 мм рт. ст.), однак також достовірною.

Під час лікування в умовах стаціонару в 1-й групі хворих відзначали більш швидке відновлення фі­зичної активності.

Протягом перебування у лікувальному закладі (21 доба) тяжких ускладнень перебігу ГІМ — повторного ІМ, інсульту, а також смерті — серед хворих обох груп не зафіксовано. Протягом наступних 2 міс ГІМ виник повторно у 2 хворих 2-ї групи.

Основними проявами ішемічної хвороби серця (ІХС) після ГІМ без зубця Q у хворих із супутньою ГХ були стенокардія напруження та ХСН.

Симптоми ХСН у пацієнтів з ГІМ без зубця Q та супутньою ГХ зафіксовано у 9 з 48 (18,8%) хворих основної групи та у 9 (25%) — контрольної.

Важливість визначення клінічних симптомів ХСН в ранній період ГІМ широко обговорюється (Полонецкий Л.З. и соавт., 2001; Батушкин В.В. и соавт., 2002). Вважають, що клінічні прояви у вигляді задишки при незначному фізичному навантаженні або в спокої (у разі відсутності інших причин їх виникнення, наявність застійних хрипів у легенях, зниження швидкості виконання тесту 6-хвилинної ходьби є більш важливими несприятливими факторами прог­нозу перебігу ГІМ, ніж ультразвукові ознаки дисфункції ЛШ (Полонецкий Л.З. и соавт., 2001). У нашому дослідженні ультразвукові ознаки дисфункції ЛШ зафіксовано у більшості хворих. Клінічні симптоми ХСН відзначено тільки у 28 (32,6%) пацієнтів, тоді як нормальні значення кінцево-систолічного (КСО), кінцево-діастолічного (КДО) об’єму, ФВ ЛШ — лише у 41 (47,7%) хворого з ГІМ без зубця Q.

Закономірне зниження основних показників об’є­му ЛШ у перші 3 доби лікування ГІМ на 13–18%, ФВ — на 8–12% реєстрували однаково часто як в основній, так і в контрольній групах. Менш значні порушення центральної гемодинаміки серед обстежених нами хворих порівняно з такими в інших до­слідників можна пояснити меншим ураженням міокарда та компенсаційною реакцією гі­пер­трофо­ваного міокарда (тривала супутня артеріальна гіпертензія), здатного компенсувати порушення насосної функції ЛШ (Батушкин В.В. и соавт., 2002).

У процесі лікування динаміка показників об’єму ЛШ була закономірною та позитивною в обох групах. Однак до кінця госпітального періоду (21-ша доба) скоротливість нормалізувалася у 28 з 48 (58,3%) хворих основної групи й тільки у 10 (27,8%) — контрольної. Протягом наступних 3 міс спостереження та лікування відновлення систолічної та діастолічної функції ЛШ більш повно відзначалось в 1-й групі (достовірне збільшення ФВ на 8,6%).

При оцінці відновлення розмірів ЛШ наприкін­ці спостереження (3-й місяць) зафіксовано незначну різницю зниження КСО у пацієнтів основної та контрольної груп: 18,5 та 15,5% відповідно. У хворих, що приймали Диротон, зниження КДО порівняно з початковим було більш вираженим, ніж у пацієнтів 2-ї групи, у яких цей показник майже не змінювався. Зниження КСО та КДО у хворих, що отримували Диротон, поєднувалося із більш значним та достовірним збільшенням скоротливості — швид­кість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf) зростала на 18,5%, ступінь скорочення пе­редньозаднього розміру ЛШ в систолу (DS) — на 14,2% (р<0,01). Інтегральні та часові показники роботи серця — хвилинний об’єм (ХОС) та серцевий індекс (СІ) зростали в обох групах майже однаковою мірою, незалежно від призначеної терапії. Особливо хотілося б звернути увагу на зменшення маси міокарда ЛШ (ММЛШ) протягом тримісячної терапії Диротоном. В 1-й групі зменшення ММЛШ становило 16,4% (р<0,05), у 2-й — 5% (табл. 1). Таким чином, значно більший регрес ММЛШ під впливом Диротону у високих дозах у пацієнтів з ГІМ із супутньою ГХ без зубця Q має дуже важливе значення для подальшого позитивного прогнозу перебігу захворювання (Полонецкий Л.З. и соавт., 2001; Батушкин В.В. и соавт., 2002; Antman E.M. et al., 2004).

Механізм регресії гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) зумовлений проявом як гемодинамічних, так і метаболіч­них ефектів Диротону за рахунок інгібування утворення ангіотензину ІІ, що істотно впливає на міокард. В регресі ГЛШ важливу роль виконують антипроліферативні властивості Диротону. В літературі є свідчення про більший позитивний вплив препарату на ГЛШ у пацієнтів з ГХ порівняно з антагоністами кальцію та іншими препаратами (Ant­man E.M. et al., 2004). Ця регресія зумовлена не тільки послабленням впливу ангіотензину ІІ, а й антимітогенними та антипроліферативними властивостями ендотелійного фактора релаксації та простацикліну, вміст яких збільшується завдяки впливам брадикініну (Zanzinger J. et al., 1994). Наслідком регресії ММЛШ є підвищення щільності капілярів в міокарді, збільшення перехресно-селекційної площі їх поверхні (Griendling K.K. et al., 1993). На мікроскопічному рівні відзначають неоангіогенез капілярів коронарних судин, що забезпечує покращання кровообігу в міокарді та подальшу антиішемічну дію (Бабак О.Я. и соавт., 2004).

В нашому дослідженні при виконанні тесту на фізичне навантаження (потужність 50 Вт), що проводили наприкінці періоду спостереження (3-го місяця) були отримані такі результати: час появи діагностичної депресії ST, або напад стенокардії в 1-й групі відбувався в середньому через 392±68 с, в 2-й групі — через 246±33 с. Достовірне збільшення толерантності до фізичного навантаження на 47% (р<0,05) під впливом терапії Диротоном супроводжувало й корекцією рівня АТ під час навантаження. Динаміка АТ під час велоергометрії дозволила довести тест до діагностичних критеріїв ішемії у 38 з 48 (79,2%) хворих 1-ї групи і тільки у 12 (33,3%) — 2-ї групи.

Дисфункція ендотелію характеризується ненормальною (порушеною) ендотелійзалежною релаксацією судин — неспроможністю розширюватись та забезпечувати збільшення кровотоку, а також підвищенням адгезивності — здатності елементів крові до згортання.

Як свідчать результати флоуметрії під час госпіталізації, початкові показники об’ємної швидкості кровотоку в обох групах були значно знижені. Це збігається з даними попередніх робіт, у яких зафіксовано порушення ендотелійзалежних судинних реакцій у пацієнтів з ГІМ незалежно від обсягу ураження (Poredos P., 2001). Зменшення ендотелійзалежної вазодилатації і збільшення чутливості та вираженості відповіді при дії гуморальних вазоконстрикторів може погіршити прогноз перебігу ГІМ, особливо у хворих із супутньою артеріальною гіпертензією. Доведено прямий взаємозв’язок між ступенем ендотеліальної дисфункції та негативним прогнозом перебігу ГІМ (Antman E.M. et al., 2004).

При сприятливому перебігу ГІМ завдяки лікуванню ендотеліальна функція відновлюється, що підтверджує підвищення об’ємної швидкості кровотоку та ІР (табл. 2).

Комбіноване лікування з включенням іАПФ Диротону сприяло швидшому відновленню функціонального стану ендотелію судин: підвищення об’єм­ної швидкості кровотоку відзначали вже з перших днів прийому препарату, на 21-шу добу цей показник достовірно зростав на 42% від початкового та був вищим на 18% за такий у контрольній групі. Позитивні зміни ІР відбувалися дещо повільніше (підвищився на 17,3% від початкового), однак також були достовірними. Надалі показники функції ендотелію продовжували зростати та наприкінці терміну спостереження під впливом терапії підвищення об’ємної швидкості кровотоку в 1-й групі було більшим на 74,2%, а ІР — на 28,3% порівняно з показниками до лікування. Треба наголосити, що включення у схему терапії Диротону сприяло підвищенню показників відновлення функції ендотелію на 12,3% порівняно з такими у контрольній групі.

Згідно з даними літератури, не всі іАПФ однаково впливають на ендотеліальну дисфункцію (Полонецкий Л.З. и соавт., 2001; Волков В.И. и соавт., 2002). За нашими відомостями включення до стандартної терапії Диротону у високих дозах сприяє значному покращанню функції ендотелію резистивних судин вже протягом перших тижнів лікування.

Треба відзначити факт патологічної реакції на тест гіперемії у частини пацієнтів з ГІМ без зубця Q у ви­гляді парадоксальної вазоконстрикції під час госпіталізації. У 27,8% хворих ІР знижувався до 0,412±0,40, що може свідчити про більш тяжкий ступінь порушення ендотеліальної функції. Цю реакцію частіше фіксували в осіб зрілого віку (близько 50 років), переважно у чоловіків (73% пацієнтів). Треба зауважити, що паління не впливало на частоту вазоконстрикторної реакції. Подібна реакція у хворих на дрібновогнищевий ГІМ, за даними літератури, свідчить про зниження експресії мРНК, що відповідає за концент­рацію ендотелінперетворювального ферменту-1 у передсердях. Гостре ураження інтими коронарної артерії супроводжується експресією генів, що від­повідають за синтез ендотелінперетворювального ферменту-1 та Big Endo­thelin-1, та посиленням їх локальної дії (Zanzinger J. et al., 1994). Визначено достовірний позитивний кореляційний зв’язок між зниженим ІР та дисфункцією ЛШ. C.L. Petersen та спів­автори (1998) повідомляють про подібний зв’язок, визначений за допомогою інших (альтернативних) показників функції ендотелію — ендотеліну-1, тромбоксану В2, кетопростагландину F2α.

Показники спонтанної агрегації тромбоцитів під впливом терапії Диротоном знижувались поступово, максимальна різниця між ними зафіксована наприкінці терміну дослідження (табл. 3). Однак достовірні зміни пригнічення спонтанної агрегації тромбоцитів під впливом лікування Диротоном у високих дозах відзначені лише на 21-шу добу — цей показник достовірно знизився на 24,4%. У контрольній групі виявлено тенденцію до зменшення спонтанної агрегації тромбоцитів. Більш достовірний показник пригнічення агрегації на 21-шу добу був отриманий за допомогою оцінки кривої середніх розмірів агрегатів порівняно з таким, отриманим за методом Борна.

При оцінці АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів за кривою середніх розмірів агрегатів на 90-ту добу відзначено достовірне її зменшення в 1-й групі на 35,1% (р<0,05), зниження цього показника за кривою світло­пропускання становило 22,4% (р=0,063). Незважаючи на деякі різнонаправлені коливання показників спонтанної та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у контрольній групі, значних змін протягом періоду спостереження визначено не було (табл. 4).

При аналізі спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів слід відзначити більшу чутливість модифікованого методу за кривою середніх розмірів агрегатів. Така оцінка, на відміну від традиційної (за кривою світлопропускання), дозволяє зафіксувати утворення мікроагрегатів, що містять менше ніж 100 тромбоцитів, а також нівелювати вплив світлопо­глинаючої активності плазми крові на точність вимірювання. Це особливо важливо при вимірюванні спонтанної агрегації тромбоцитів.

Отже, призначення Диротону у високих дозах пацієнтам з ГІМ без зубця Q та супутньою ГХ протягом 3 міс сприяло достовірному пригніченню спонтанної агрегації тромбоцитів на 23,3%, а АДФ‑ін­дукованої на — 42,9%. Проте абсолютні значення отриманих нами показників агрегації тромбоцитів дещо відрізняються від описаних іншими авторами (Волненко Н.Б., 2004).

На спонтанну агрегацію тромбоцитів, і тим біль­ше — індуковану мають вплив різноманітні чинники внутрішнього та зовнішнього середовища — показники насичення киснем, серцевого викиду, артеріально-венозної різниці за киснем. Зрозуміло, що функціональна активність тромбоцитів буде вищою у тих хворих, у яких виявлено ознаки циркулярної або тканинної гіпоксії внаслідок значного ураження міокарда. Зміни показників агрегації тромбоцитів зумов­лені стандартною антитромбоцитарною терапією — ацетилсаліциловою кислотою, тієнопіридинами (Grien­dling K.K. et al., 1993), яку застосовували у всіх хворих, що брали участь у дослідженні.

Хворі зазвичай добре переносили лікування Диротоном. Побічні ефекти відзначено у 6 (12%) па­цієнтів: у 3 — сухий кашель, у 1 — диспептичні розлади (нудота, розріджені випорожнення), у 1 — неврологічні розлади (запаморочення, оніміння язика, слабкість), в 1 — підвищення рівня креатиніну та сечовини в 1,5–2 рази. Останньому хворому та 1 пацієн­ту зі стійким кашлем препарат відмінили і виключили з дослідження. В інших випадках зменшення вираженості побічних дій досягали корекцією дози Диротону або призначенням препаратів, що купірували їх прояви (наприклад, диспептичні розлади усували лікуванням хронічного холецистопанкреатиту).

ВИСНОВКИ

1. Прийом Диротону в дозі 30–40 мг на добу протягом 3 міс сприяє досягненню стійкого гіпотензивного ефекту у 81,3% пацієнтів з ГІМ без зубця Q та супутньою ГХ.

2. Диротон у високих дозах позитивно впливав на процеси раннього післяінфарктного ремоделювання серця, знижуючи ризик прогресування ХСН та покращуючи 3-місячний прогноз.

3. Включення Диротону в середній дозі 29,3 мг на добу у схему терапії дало змогу підвищити толерантність до фізичного навантаження наприкінці 3‑го місяця спостереження. Тривалість роботи під час велоергометричного тесту достовірно зростала на 47%.

4. Використання Диротону у високих дозах позитивно впливає на відновлення ендотеліальної функції судин, що виражається підвищенням об’єм­ної швидкості кровотоку на 74,2% та покращанням показників тромбоцитарного гемостазу.

5. Всім хворим з ГІМ без зубця Q та супутньою ГХ необхідно проводити флоуметричне дослідження плечової артерії з виконанням тесту реактивної гіперемії в 1-шу добу госпіталізації для визначення осіб з парадоксальною вазоконстрикційною реакцією на гіперемію, оскільки подальший прогноз у таких пацієнтів несприятливий. Застосування Диротону в цих хворих призводить до радикальної корекції ендотеліальної дисфункції.

6. Тривалий прийом Диротону в середній дозі 29,3 мг на добу добре переноситься пацієнтами з ГІМ без зубця Q та супутньою ГХ. Незначна кіль­кість побічних реакцій зазвичай усувається за допомогою корекції дози препарату.

7. Виявлено високу діагностичну цінність методики оцінки спонтанної та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів за кривою середніх розмірів агрегатів в контролі змін тромбоцитарного гемостазу під час лікування Диротоном.

ЛІТЕРАТУРА

    • Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н., Немцова В.Д. (2004) Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца — эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса. Укр. терапевт. журн., 1: 14–21.
    • Батушкин В.В., Мальчевский В.Л., Пучкова Т.Ю., Ченцова Н.П. (2002) Сочетанное применение надропарина кальция и клопидогреля в остром периоде Q-инфаркта миокарда в предупреждении ранних осложнений. Укр. кардіол. журн., 5: 67–72.
    • Волков В.И., Тучинская М.А., Запровальная О.Е. (2002) Дозозависимые эффекты ДИРОТОНА в отдаленный период инфаркта миокарда. Укр. мед. часопис, 6(32): 33–38.
    • Волненко Н.Б. (2004) Состояние гуморальной регуляции при остром инфаркте миокарда. Укр. терапевт. журн., 2: 65–68.
    • Полонецкий Л.З., Полонецкий И.Л., Лахонько Л.Н. (2001) Влияние эналаприла на динамику латентной сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда. Кардиология, 11: 40–42.
    • Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., Bates E.R., Green L.A., Hand M., Hochman J.S., Krumholz H.M., Kush­ner F.G., Lamas G.A., Mullany C.J., Ornato J.P., Pearle D.L., Sloan M.A., Smith S.C. Jr.; American College of Cardiology; Ame­rican Heart Association; Canadian Cardiovascular Society (2004) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction — executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J. Am. Coll. Cardiol., 44(3): 671–719.
    • Griendling K.K., Murphy T.J., Alexander R.W. (1993) Molecular biology of the renin-angiotensin system. Circulation, 87(6): 1816–1828.
    • Petersen C.L., Munch M., Frandsen E., Nielsen J.R., Hes­se B., Dige-Petersen H. (1998) Serial changes in atrial natriuretic peptide and endothelin-1 concentrations. Their relationships to the cardiac performance of patients hospitalized for acute myocardial infarction. Cardiology, 89(3): 210–215.
    • Poredos P. (2001) Endothelial dysfunction in the pathogenesis of atherosclerosis. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 7(4): 276–280.
    • Zanzinger J., Zheng X., Bassenge E. (1994) Endothelium dependent vasomotor responses to endogenous agonists are potentiated following ACE inhibition by a bradykinin dependent mechanism. Cardiovasc. Res., 28(2): 209–214.
>ВЛИЯНИЕ ДИРОТОНА В ВЫСОКИХ ДОЗАХ НА ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

Батушкин Валерий Владимирович

Резюме. Цель работы — изучить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Диротона в высоких дозах на клиническое течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) без зубца Q у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью. Оценивали изменения функции эндотелия и тромбоцитарного гемостаза. Мы обследовали 86 больных (средний возраст — 67±4,2 года) с подтвержденным ОИМ и высоким артериальным давлением (АД — 160–210/100–120 мм рт. ст.). 50 больным назначали Диротон в дозе 30–40 мг в сутки (средняя доза — 29,3±3,0 мг в сутки) в течение 3 мес. В результате лечения у 81,3% больных АД нормализовалось. Среднесуточное систолическое АД снизилось на 17,4±1,6, диастолическое — на 12,6±1,1 мм рт. ст. (по данным 24-часового мониторинга). Диротон в высоких дозах положительно влиял на процессы раннего ремоделирования сердца, снижал риск прогрессирования сердечной недостаточности и улучшал 3-месячный прогноз. Добавление Диротона позволило увеличить длительность физической нагрузки велоэргометрии на 47%. Улучшение эндотелиальной функции через 3 мес от развития ОИМ выражалось повышением объемной скорости кровотока во время теста реактивной гиперемии на 74,2% и улучшением показателей тромбоцитарного гемостаза. Диротон в средней дозе 29,3 мг в сутки хорошо переносился больными в течение длительного времени. Зафиксировано небольшое количество случаев побочных действий, которые обычно устранялись при изменении дозы препарата.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда без зубца Q, гипертоническая болезнь, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Диротон, нарушения эндотелиальной функции, тромбоцитарный гемостаз

>INFLUENCE OF HIGH DOSES OF DIROTON ON THE FEATURES OF CLINICAL COURSE OF ACUTE NON-Q-WAVE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH ACCOMPANYING ESSENTIAL HYPERTENSION, DEPENDING ON THE INTENSITY OF ENDOTHELIAL FUNCTION AND PLATELET HEMOSTASIS DISTURBANCES

Batushkin Valery V

Summary. The aim of the research was to study the influence of high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitor Diroton on the clinical course of acute non-Q-wave myocardial infarction (AMI) in patients with accompanying essential hypertension. Changes in endothelial function and platelet hemostasis were estimated. We observed 86 patients (middle age — 67±4.2 years) with confirmed AMI and severe hypertension (blood pressure (BP) — 160–210/100–120 mm Hg). Diroton was administered to 50 patients at 30–40 mg/day (average dose — 29.3±3.0 mg/day) for 3 months. Normalization of BP as a result of treatment was observed in 81.3% of patients. Average daily systolic BP reduced on 17.4± 1.6 mm Hg, diastolic — on 12.6±1.1 mm Hg (according to 24-hour’ monitoring). Besides, treatment with high doses of Diroton positively influenced processes of early left ventricular remodelling, reduced the risk of heart failure progression and improved the three-month prognosis. Add-on application of Diroton allowed to increase the duration of physical loading during veloergometry by 47%. Improvement of endothelial function in 3 months after AMI was marked as increase the volume blood flow velocity by 74.2% during the test of reactive hyperemia and improvement of platelet hemostasis parameters. Diroton in average dose 29.3 mg/day was well tolerated during long-term treatment. Side effects in very few cases were corrected by dose modification.

Key words: acute non-Q-wave myocardial infarction, essential hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitors, Diroton, endothelial dysfunction, platelet hemostasis