Дослідження довголатентних вестибулярних викликаних потенціалів мозку при легкій черепно-мозковій травмі

ВСТУП

Увага до проблеми легкої черепно-мозкової травми (ЛЧМТ) пояснюється необхідністю ранньої та уточненої діагностики, оскільки для неї характерний перебіг з відсутністю виражених змін з боку центральної та периферичної нервової системи. Підступність ЛЧМТ полягає у тяжких віддалених наслідках, серед найбільш поширених — дисциркуляторна енцефалопатія, епілепсія і паркінсонізм, що неминуче призводять до інвалідності та втрати працездатності (Ромоданов А.П., 1990; Черненко А.П. и соавт., 1990; Педаченко Е.Г., 1998). Так, у Європі ЧМТ є головною причиною смертності людей працездатного віку — молодше 35 років, а отже, не лише проблемою медичного характеру, але й глобального соціального, економічного значення. Частота ЧМТ у США становить 200 на 100 тис. населення, летальність — 10–15%. Тільки у 7% пацієнтів із ЧМТ результат при виписці визнано як видужання (Foulkes M.A. et al., 1991; Шлапак И.П., Пилипенко М.Н., 2000). Потерпілі з ЛЧМТ становлять 70–80% (Черний В.И., Городник Г.А., 2001).

Порушення функціонального стану слухового (СА) і вестибулярного (ВА) аналізаторів при ЛЧМТ значною мірою зумовлено їх топографічними особливостями. З усіх внутрішньочерепних структур найбільш чутливими до механічної травми є утвори вушного лабіринту. Для нанесення значимої в клінічному відношенні травми досить удару на 2–3 порядки менше, ніж для ЛЧМТ (Кунельская Н.Л., Полякова Е.П., 2006; Полякова Е.П., 2006). Загальновідомо, що основними ланками патогенезу порушень СА і ВА є гострі нейродинамічні розлади регуляторних механізмів стовбура (ретикулярна формація) і великих півкуль (кора — підкірка) головного мозку, що ведуть до позамежного гальмування, що захоплює кірковий відділ СА і ВА, а також їх провідні шляхи (Черний В.И., Городник Г.А., 2001).

Згодом порушення гемо- і ліквородинаміки, гіпоксія, порушення гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ), нейроендокринні зрушення в системі гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози (стрес), викликають набряк головного мозку, а потім внутрішньочерепну гіпертензію, змінюючи при цьому продукцію та хімічний склад пері- та ендолімфи (Полякова Е.П., 2006; Кунельская Н.Л., Полякова Е.П., 2006). Вищезазначені реакції викликають певну клінічну отоневрологічну симптоматику (Мостовая Т.С. и соавт., 1990; Педаченко Е.Г., 1998).

Основою успішного лікування хворих із ЧМТ є рання госпіталізація та діагностика з метою визначення найбільш оптимальних способів лікувальної тактики (Ромоданов А.П., 1989; 1990; Мостовая Т.С. и соавт., 1990; Черненко А.П. и соавт., 1990) для запобігання ускладнень.

Мета — визначити діагностичні критерії функціонального стану ВА за ступенем зміни компонентів вестибулярних викликаних потенціалів (ВВП) у хворих із ЛЧМТ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами обстежено 89 хворих із ЛЧМТ віком 18–65 років: зі струсом головного мозку (СГМ) і з забиттям головного мозку легкого ступеня (ЗГМЛС). Чоловіки становили 55 (62%) пацієнтів. 25 здорових осіб віком 17–49 років становили контрольну групу.

Дослідження проводили в гострий період ЧМТ (на 1-шу–14-ту добу).

Хворим із ЛЧМТ, які перебували на лікуванні у відділенні нейротравматології Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України проводили консультацію отоневролога, суб’єктивну аудіометрію (СА) і об’єктивну вестибулометрію (ОВ) — визначення довголатентних ВВП мозку у динаміці — до, під час і після лікування.

Комплексну діагностику вестибулярної дисфункції у осіб із ЛЧМТ наведено у вигляді послідовного алгоритму, який проводили поетапно (Ярмолюк О.В., 1995) (схема).

Клінічний етап — перша ланка в загальній системі заходів, на якому здійснювалася реєстрація хворих, вивчення медичних документів, заповнення карт обстеження, отоневрологічний огляд, при необхідності — додаткові обстеження: рентгенологічне, нейроофтальмологічне, електроенцефалографія, реоенцефалографія тощо.

Другий етап — аудіологічний — включав визначення характеру і ступеня функціонального стану слуху шляхом проведення й аналізу тональної порогової, надпорогової та мовної аудіометрії на аудіометрі МА-31 (Німеччина), коли фоновий рівень шуму у звукоізольованій камері не перевищує 30 дБ.

Третій етап — вестибулометричний — був основним у процесі вивчення вестибулярної функції у хворих із ЛЧМТ.

Вестибулярні реакції вивчали шляхом реєстрації спонтанних вестибулярних реакцій і реєстрації довголатентних ВВП (Тринус К.Ф., 1988; Трінус К.Ф., 2006). Роботу виконували на «Аналізаторі вестибулярної чутливості» із застосуванням методів автоматизованого пошуку чутливості (за зовнішнім стандартом).

Аналізатор являв собою апаратно-програмний комплекс, що дозволяє реєструвати викликану активність головного мозку у відповідь на подразнення вестибулярного апарата. Реєстрацію ВВП проводили у відповідь на кутове імпульсне прискорення (причому вісь обертання збігалася з вертикальною віссю тіла) за допомогою спеціального імпульсно-поворотного крісла. Електроенцефалографічний (ЕЕГ)-сигнал реєстрували при вертекс-мастоїдальному відведенні, індиферентний електрод — на чолі. Після нагромадження в пам’яті комп’ютера усереднений результуючий масив виводився на екран.

Сигнал складався з трьох основних латентних піків (ЛП) — двох позитивних (стосовно вертексу) Р1 і Р2 і одного негативного N1.

При визначенні амплітуди хвилі враховували значення калібрувального сигналу. Цифрові значення виводили на монітор, а потім — на друкувальний пристрій разом із кривою ВВП.

Нами вперше проведені дослідження ВВП у хворих із ЛЧМТ, що дозволили виявити визначені достовірні зміни.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Найбільш часто хворі з ЛЧМТ скаржилися: на головний біль — 87 (98%), шум у голові — 64 (72%), несистематизоване запаморочення— 58 (65%), порушення рівноваги — 75 (84%). Незважаючи на те що спонтанний ністагм виявлено у 62 (70%) пацієнтів, чіткої залежності між вираженістю скарг хворого і наявністю спонтанного ністагму не виявлено (рисунок). Симптоми ЛЧМТ динамічні, мають тенденцію до регресу. Найбільш стійким симптомокомплексом, що практично завжди виявляють в обстежуваних хворих, був вегетативний.

Захворювання ЛОР-органів запального та онкологічного генезу, що призводять до порушення кохлеовестибулярної функції, було виключено.

Аналіз даних тональної аудіометрії свідчив про перевагу горизонтально-нисхідного типу аудіометричних кривих за типом звукосприйняття, що відповідає змінам при нейросенсорній приглухуватості (у половини хворих зі СГМ та в усіх — із ЗГМЛС).

Аналізуючи параметри ВВП у осіб контрольної групи і пацієнтів із ЛЧМТ, встановили достовірне вкорочення тільки ЛП Р1 ліворуч, а також достовірну асиметрію між правою і лівою сторонами за рахунок збільшення ЛП усіх хвиль кривої ВВП праворуч (таблиця).

Таблиця

Співвідношення ЛП ВВП при ЛЧМТ

*Достовірність різниці показників ЛП ВВП у хворих із ЛЧМТ та контрольною групою; **достовірність різниці показаників ЛП ВВП у хворих із ЛЧМТ між лівою та правою сторонами.

При індивідуальному аналізі в жодного хворого не виявлено показників ЛП кривої ВВП, які б відповідали фізіологічній нормі, незважаючи на вираженість скарг і результатів клінічного дослідження, що підтверджує наші дані про субклінічний перебіг хвороби, визначає ВА як найбільш тонко реагуючий на зовнішні впливи.

ВИСНОВКИ

Результати проведеного аналізу результатів обстежених хворих, які перенесли ЛЧМТ, свідчать, що характер зміни елементів кривої ВВП (тривалість ЛП) має такі характерні зміни при ЛЧМТ, як достовірне вкорочення ЛП Р1 ліворуч і достовірну асиметрію між правою і лівою сторонами за рахунок збільшення ЛП усіх хвиль кривої ВВП праворуч.

Метод ОВ у діагностиці вестибулярної дисфункції має високу інформативність, дає реальну можливість за ступенем зміни різних елементів кривої ВВП визначати ЧМТ, і таким чином — компенсаторні механізми організму, що дає можливість не лише поліпшити діагностику цієї патології, але й прогнозувати подальший перебіг захворювання. Метод простий у застосуванні та чутливий, добре переноситься хворими, що робить реальним використання його в повсякденній клінічній практиці.

ЛІТЕРАТУРА

1. Кунельская Н.Л., Полякова Е.П. (2006) Нарушение слуховой и вестибулярной функций у больных с травмами головы ударно-волновой и механической природы и их коррекция. Вест. оториноларингологии, 6: 14–17.
2. Мостовая Т.С., Киселева И.Г., Ярмолюк Е.В. и др. (1990) Значение отоневрологического обследования в диагностике легкой черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия: Респ. межвед. сб. Вып. 23. Здоровье, Киев, с. 49–52.
3. Педаченко Е.Г. (1998) Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 1. Антидор, Москва, 350 с.
4. Полякова Е.П. (2006) Патогенетические аспекты кохлеовестибулярных нарушений при ударно-волновом и механическом воздействии на структуры головного мозга. Вест. оториноларингологии, 3: 34–37.
5. Ромоданов А.П. (1989) Современные аспекты диагностики и комплексного лечения закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде. Вопр. нейрохирургии, 5: 35–39.
6. Ромоданов А.П. (1990) Легкая закрытая черепно-мозговая травма (вопросы и исследовательские задачи). Нейрохирургия: Респ. межвед. сб. Вып. 23. Здоровье, Киев, с. 3–6.
7. Тринус К.Ф. (1988) Индивидуальная вариабельность вестибулярной чувствительности по субъективным ощущениям и длиннолатентным вестибулярным вызванным потенциалам. Физиология человека, 4: 562–568.
8. Трінус К.Ф. (2006) Присінкові порушення як рання ознака та прогностичний критерій неврологічного дефіциту у осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Київ, 40 с.
9. Черненко А.П., Белоус А.И., Омельченко Л.Н. (1990) О некоторых особенностях судорожной готовности в различные сроки отдаленного посттравматического периода в эксперименте. Нейрохирургия: Респ. межвед. сб. Вып. 23. Здоровье, Киев, с. 83–86.
10. Черний В.И., Городник Г.А. (2001) Острая церебральная недостаточность. Здоровье, Киев, 425 с.
11. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. (2000) Вторичные системные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, мониторинг внутричерепного давления, особенности анестезии и интенсивной терапии (обзор литературы). Біль, знеболювання, інтенсивна терапія, 1(10): 52–68.
12. Ярмолюк О.В. (1995) Значення отоневрологічних методів дослідження в діагностиці пухлин мосто-мозочкового кута. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, 27 с.
13. Foulkes M.A., Eisenberg H.M., Jane J.A. et al. (1991) The Traumatic Coma Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. J. Neurosurg. 75(suppl.): 8–13.

Адреса для листування:
Зубкова Олена Вікторівна
04050, Київ, вул. Мануїльського, 32
Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України