ПРИМЕНЕНИЕ ТРИМЕКТАЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — важнейшая проблема современной кардиологии. Распространенность ИБС высока и достигает 10% среди взрослого населения, а среди лиц пожилого возраста — 20% и более (Gibbons R.J. et al., 2003). В связи со старением населения в Украине высока вероятность повышения этих показателей. ИБС чаще, чем другие заболевания, становится этиологическим фактором возникновения аритмий. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) является самым распространенным и одновременно наиболее прогностически неблагоприятным видом желудочковой аритмии (ЖА). В связи с этим весьма актуальны все вопросы, касающиеся коронарогенных нарушений ритма сердца. По данным суточного мониторирования (СМ) электрокардиографии (ЭКГ) у 85% пациентов с ИБС зафиксированы различные нарушения ритма серд­ца и проводимости, 90–95% из которых составляет ЖА (Михайлова Г.А., Голицын С.П., 1988; Мустафаев Ф.М., 1988). Частая ЖЭ в большинстве случаев является предшественником фатальной аритмии — желу­дочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции желудочков (ФЖ), а также внезапной смерти (ВС) (Мазур Н.А., 1986). Наличие ишемии у больных с частой, парной и полифокусной ЖЭ может ускорять развитие злокачественных и потенциально опасных видов аритмии (Cain M.E., 1988; Меметов Д.К. и соавт., 1991).

Известно, что антиаритмические препараты (АП) Iа (хинидин, прокаинамид, дизопирамид), Iс (флекаинид, этацизин, пропафенон) и III класса, применяемые в настоящее время для лечения аритмии у пациентов с ИБС, оказываются не всегда эффективными для уменьшения количества случаев ЖЭ. У больных со злокачественной ЖА при использовании АП всех классов лечение эффективно в 58,5% случаев (Дощицин В.Л., 1993). При постинфарктной ЖТ этот показатель составляет лишь 20%. В процессе подбора АП и/или длительного лечения ими в 5–30% случаев возникают различные кардиальные и некардиальные побочные реакции. Самую большую опасность для больных представляет вероятность развития аритмогенного действия АП при повышении их дозы. Известно, что АП Iа, Iс и III класса продлевают интервал Q–T, что может привести к развитию полиморфной ЖТ и ФЖ. При приеме препаратов даже в низких дозах не всегда удается предупредить развитие побочных эффектов, хотя тяжесть их в этом случае меньше (The Cardiac Arrhythmia Suppres­sion Trial (CAST) Investigators, 1989).

Несмотря на хорошую эффективность амиодарона (Cappiello E. et al., 1995), применение этого препарата обусловливает ряд побочных эффектов: наиболее часто — поражение органов дыхания, нервной системы, глаз, кожи, а также аритмогенный эффект и нарушение функции щитовидной железы.

Предпринимали также попытки использовать побочное антиаритмическое действие различных лекарственных препаратов (нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и др.).

Известно, что субстратом для электрогенеза экс­трасистолии (re-entry с односторонней блокадой проведения) и парасистолии (с блокадой входа в парацентр) являются участки миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией, возможно вследствие зоны ишемии или ишемического очагового повреждения миокарда. Экспериментально установлено, что если для метаболизма в сердце используются только свободные жирные кислоты, то для производства того же количества АТФ, что и при окислении глюкозы, необходимо на 17% больше кислорода (Opie L.H., Boucher F., 1995). Следовательно, использование при ишемии соединений, тормозящих окисление жирных кислот, может оптимизировать выработку АТФ (энергии) в митохондриях за счет сдвига от окисления жирных кислот к аэробному окислению глюкозы. Это позволит сердцу лучше использовать остаточный кислород и уменьшить ишемическое повреждение кардиомиоцитов. Именно этим механизмом противоишемического действия обладает триметазидин.

Результаты проведенных исследований (Passe­ron J., 1986; Pornin M. et al., 1994) свидетельствуют, что лечение триметазидином больных со стенокардией напряжения снижает частоту приступов боли, потребность в нитроглицерине на 50–66% и повышает толерантность к нагрузкам. При этом, в отличие от других антиангинальных препаратов, триметазидин не влияет на артериальное давление и частоту сокращений сердца (ЧСС), что позволяет применять его в качестве дополнительного антиангинального препарата у больных с гипер-/гипотонией и брадикардией. Противоишемическое действие триметазидина позволяет клеткам сохранять свою функцию в условиях сниженной доставки кислорода.

Цель нашего исследования — изучение эффектов дополнительного применения триметазидина (Тримектал компании «Торговый дом «Авант», Украи­на) при лечении больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖА.

объект и методы исследования

Мы обследовали 48 пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда от 6 мес до 5 лет назад (по данным анамнеза и обязательно с наличием патологического зубца Q на ЭКГ). У всех зафиксированы нарушения ритма сердца в виде частой, парной или другой прогностически неблагоприятной ЖЭ или наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ), а также частой желудочковой (ЖП) или наджелудочковой парасистолии (НЖП), которые отмечали на протяжении 1–1,5 мес. Больные находились на лечении в кардиологическом отделении Городской клинической больницы № 9 г. Одессы в течение 2004–2005 гг.

Всем больным проводили ЭКГ покоя в динамике; лабораторные исследования крови с определением уровня липидов сыворотки, электролитов (калий, натрий), глюкозы, кардиоспецифических ферментов; СМ ЭКГ в динамике (не менее 3 раз в период наблюдения).

При госпитализации всем пациентам с учетом вида аритмии проводили скрининговое СМ ЭКГ для диа­гностики нарушений сердечного ритма в целях отбора по соответствующим исследованию критериям для дальнейшего наблюдения. При необходимости корректировали общепринятую антиангинальную терапию, включающую нитраты, блокаторы β-адренорецепторов, иАПФ, антагонисты кальция, дезагреганты. На основании данных повторного, проведенного через 7–10 дней СМ ЭКГ (оценивали динамику сегмента ST и сопоставляли нарушения ритма), больным с сохраняющейся частой ЖЭ, НЖЭ, ЖП, НЖП, парной и групповой ЖЭ, групповой НЖЭ или эпизодами наджелудочковой тахикардии (НЖТ) к получаемой антиангинальной терапии дополнительно назначали Тримектал в дозе 20 мг 3 раза в сутки. Контрольное СМ ЭКГ проводили через 1 мес комбинированной терапии с включением Тримектала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Снижение количества одиночных желудочковых экстрасистол на 57,8% к окончанию лечения отмечено у 24 (82,8%) из 29 больных. При этом снижение частоты ЖЭ на 75% (что считается хорошим антиаритмическим эффектом) и более зафиксировано у 8 (27,6%) из 29 пациентов.

Парная ЖЭ к окончанию лечения была устранена у 15 (68%) из 22 больных. Еще у 5 (22,7%) пациентов количество парных желудочковых экстрасистол уменьшилось на 24–83%. Таким образом, снижение частоты или устранение парной ЖЭ уста­новлено у 20 (91%) больных.

Групповая ЖЭ (3–5 желудочковых экстрасистол подряд) выявлена у 8 больных до лечения Тримекталом. У 6 из них (75%) к концу лечения Тримекталом она исчезла (100% эффект), у 1 пациента ее частота снизилась на 97,9%, а у 1 осталась без изменений. В целом положительный эффект отмечен у 7 из 8 больных, то есть у 87,5% пациентов с групповой ЖЭ.

У 24 (54,5%) из 44 больных с зарегистрированной до начала комбинированной терапии с включением Тримектала ЖА выявлена частая ЖА высоких градаций. После лечения ЖЭ 1-й и 2-й градаций отмечена у 27 из 44 (61,4%) больных. Частота выявления ЖЭ высоких градаций при этом снизилась с 54,5% (у 24 из 44 больных) до 40,9% (у 18 из 44), то есть в 1,3 раза. Таким образом, была отмечена тенденция к снижению частоты ЖЭ высоких градаций во время лечения Тримекталом.

Через 1 мес комбинированной терапии с включением Тримектала частая одиночная предсердная экстрасистолия, зарегистрированная до лечения, отсутствовала у 3 из 22 больных, а уменьшение количества предсердных экстрасистол в среднем на 45,6% отмечено у 17 больных.

Групповая предсердная экстрасистолия (ПрЭгр) была отмечена при первичном обследовании у 29 из 48 больных. У 14 из них после месяца комбинированного лечения Тримекталом она полностью исчезла, а у 9 пациентов ее частота снизилась. Таким образом, положительный антиаритмический эффект зафиксирован у 23 (79%) из 29 больных.

При контрольном обследовании не зарегистри­рова­но ни одного эпизода НЖТ у 6 (85,7%) из 7 больных, у которых их выявляли до начала комбинированной терапии. У одного больного в конце лечения отмечали редкие эпизоды НЖТ, а их количество по сравнению с таковым до назначения Тримектала уменьшилось на 93%.

Одиночная ЖП зарегистрирована у 22 больных. В конце месяца лечения изменение средней суточной ЧСС основного ритма было отмечено у 7 из этих пациентов, у 6 из них ЧСС повысилась в среднем на 10–13 уд./мин, а у 1 — снизилась в среднем на 15 уд./мин. У 14 больных средняя суточная ЧСС изменилась незначительно — от 1 до 8 (в среднем на 4,4 уд./мин). В результате лечения Тримекталом у 18 пациентов отмечали уменьшение количества желудочковых парасистол в среднем на 43%, при этом у 14 из них средняя суточная ЧСС основного ритма не изменилась или даже снизилась, и лишь у 4 больных отмечено повышение средней суточной ЧСС более чем на 10 уд./мин в конце лечения.

Уменьшение количества предсердных парасистол (ПрП) в среднем на 17,8% отмечено у 5 из 7 больных. Изменение средней суточной ЧСС при этом колебалось от 1 до 4 уд./мин (в среднем — 2,14 уд./мин), что не могло повлиять на изменение числа ПрП.

У 13 (27,1%) из 48 включенных в исследование больных при проведении СМ ЭКГ до лечения были зарегистрированы эпизоды достоверной ишемической депрессии сегмента ST, а через месяц приема Тримектала более чем у 50% обследуемых они исчезли. В целом положительная динамика сегмента ST при СМ ЭКГ к окончанию лечения (уменьшение числа эпизодов депрессии сегмента ST в сутки, уменьшение их глубины и продолжительности) была отмечена у 10 (76,9 %) из 13 больных.

Различие среднего количества эпизодов депрессии сегмента ST в сутки до назначения (3,39±1,21) и в конце лечения Тримекталом (1,43±0,39) оказалось статистически достоверно (р=0,039), как и различие суммарной продолжительности эпизодов депрессии в минутах в сутки у этих больных (24,56±7,67 мин — до лечения, 11,83±4,32 мин — после лечения; р=0,017) и максимальной зарегистрированной глубины депрессии в сутки (1,46± 0,2 мм — до лечения, 0,85±0,17 мм — перед окончанием комбинированной терапии; р=0,027).

Таким образом, можно отметить тенденцию к большему снижению частоты нарушений ритма в случае уменьшения общей продолжительности и максимальной глубины депрессии сегмента ST, а также уменьшения числа эпизодов депрессии, то есть при уменьшении ишемии.

При изучении корреляционных зависимостей между динамикой аритмии и динамикой показателей ишемического смещения сегмента ST (по результатам СМ ЭКГ) достоверных значений корреляции не получено. Это связано, очевидно, с небольшим количеством больных, у которых изменения сегмента ST сочетались с определенным видом нарушений ритма сердца. По этой же причине оказалось невозможным вычислить корреляцию для больных с групповой ЖЭ и предсердной парасистолией.

Нами проведена оценка эпизодов боли за период наблюдения. На момент госпитализации у 46 пациентов отмечены эпизоды загрудинной боли, их частота составила в среднем 2,61±0,29 в сутки. К моменту назначения Тримектала (7–10-й день госпитализации и стандартной антиангинальной терапии) количество приступов составило в среднем 0,39±0,04 в сутки, а на загрудинную боль отсутствовали жалобы у 17 пациентов, то есть у 15 (31,3%) больных боль исчезала в течение стандартного антиангинального лечения. Через месяц комбинированной терапии количество болевых эпизодов у пациентов уменьшилось до 0,23±0,04 в сутки, а 24 (50%) пациента не предъявляли жалоб на боль в области сердца.

За время проведения исследования побочных эффектов, связанных с приемом Тримектала, зарегистрировано не было, что говорит о хорошей переносимости препарата.

Следует также отметить, что среди препаратов триметазидина, представленных сегодня в Украине, Тримектал выгодно отличается ценовой доступностью (Сироштан А., 2005), что позволяет врачу быть уверенным в выполнении его рекомендаций, а также увеличит число пациентов, длительно принимающих метаболическую терапию.

ВЫВОДЫ

1. Назначение пациентам с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями ритма сердца Тримектала в дозе 20 мг 3 раза в сутки в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение 1 мес способствует достоверному уменьшению количества парных и частых одиночных желудочковых экстрасистол, желудочковых парасистол, эпизодов групповой (3–5 комплексов) ЖЭ и ПрЭгр, а также пароксизмальной НЖТ. Наибольший положительный эффект антиангинальной терапии, комбинированной с Тримекталом, отмечен в отношении парных и групповых желудочковых экстрасистол (уменьшение их количества в среднем в сутки составило 91 и 100% соответственно), а также эпизодов НЖТ и ПрЭгр (99 и 86% соответственно).

2. Через месяц лечения Тримекталом отмечено достоверное уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST в сутки, а также достоверное уменьшение суммарной продолжительности эпизодов депрессии в минутах в сутки у этих больных и максимальной зарегистрированной глубины депрессии в сутки.

3. Полное исчезновение эпизодов загрудинной боли у 50% больных зафиксировано после включения Тримектала в комбинированную антиангинальную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

• • Дощицин В.Л. (1993) Лечение аритмий сердца. Медицина, Москва, 320 с.
  • Мазур Н.А. (1986) Внезапная смерть больных ИБС. Медицина, Москва, 192 с.
  • Меметов Д.К., Сметнев А.С., Голицын С.П. (1991) Разработка количественного метода оценки тяжести состояния у больных с желудочковыми нарушениями ритма. Кардиология, 7: 42–44.
  • Михайлова Г.А., Голицын С.П. (1988) Желудочковые нарушения ритма сердца: вопросы диагностики и лечения. Кардиология, 2: 111–118.
  • Мустафаев Ф.М. (1988) Нарушения ритма сердца и эффективность антиангинальной терапии у больных ИМ (по данным холтеровского мониторирования). Дис. … канд. мед. наук, Москва, 190 с.
  • Сироштан А. (2005) Тримектал — здоровье сердца, до­ступное каждому. Еженедельник АПТЕКА, 11(482): 5 (http://www.apteka.ua/archives/482/21743.html).
  • Cain M.E. (1988) Management of ventricular arrhythmias occur­ring in patients after myocardial infarction. Angiology, 39(3 Pt 2): 307–320.
  • Cappiello E., Morriga S. et al. (1995) Amiodarone-induced euthyroid hyperthirolinaemia, borderline hyperthyroidisme and clinical hyperthyroidism: a long-term follow up. In: XVII-th Congress of the European Society of Cargiology, August 20–24, 1995, Amsterdam, p. 407.
  • Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., Deedwa­nia P.C., Douglas J.S., Ferguson T.B. Jr., Fihn S.D., Fraker T.D. Jr., Gardin J.M., O’Rourke R.A., Pasternak R.C., Williams S.V., Gibbons R.J., Alpert J.S., Antman E.M., Hiratzka L.F., Fuster V., Faxon D.P., Gregoratos G., Jacobs A.K., Smith S.C. Jr.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina (2003) ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation, 107(1): 149–158.
  • Opie L.H., Boucher F. (1995) Trimetazidine and myocardial ischemic contracture in isolated rat heart. Am. J. Cardiol., 76(6): 38В-40В.
  • Passeron J. (1986) Effectiveness of trimetazidine in stable effort angina due to chronic coronary insufficiency. A double-blind versus placebo study. Presse. Med., 15(35): 1775–1778.
  • Pornin M., Harpey C., Allal J., Sellier P., Ourbak P. (1994) Lack of effects of trimetazidine on systemic hemodynamics in patients with coronary artery disease: a placebo-controlled study. Clin. Trials Metaanal., 29(1): 49–56.
  • The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators (1989) Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 321(6): 406–412.

>ЗАСТОСУВАННЯ ТРИМЕКТАЛУ ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ І ШЛУНОЧКОВОЮ АРИТМІЄЮ

Коломієць Сергій Миколайович

Резюме. Вивчено ефективність та безпеку застосування Тримекталу на фоні стандартної антиангінальної терапії у 48 хворих з ішемічною хворобою серця, постінфарктним кардіосклерозом і порушеннями ритму серця. Встановлено, що призначення хворим Тримекталу в дозі 20 мг 3 рази на добу в комбінації зі стандартною антиангінальною терапією протягом 1 міс сприяє достовірному зниженню частоти і зменшенню тяжкості шлуночкової аритмії, усуненню загрудинного болю, що супроводжується позитивною динамікою сегменту ST при добовому моніторуванні електрокардіограми.

Ключові слова:ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія, триметазидин, Тримектал, ефективність, безпека

>TRIMECTAL IN PATIENTS WITH POST-INFARCTION CARDIOSCLEROSIS AND VENTRICULAR ARRHYTHMIAS

Kolomietz S N

Summary. Efficacy and safety of Trimectal on the background of standard antianginal therapy in 48 patients with ischemic heart disease, post-infarction cardiosclerosis and ventricular arrhythmias were investigated. It was revealed, that administration of Trimectal (20 mg 3 times a day) in combination with standard antianginal therapy within one month results in significant reduction of ventricular arrhythmias frequency and severity, promotes discontinuation of anginal pain episodes, that accompanied by positive dynamics of ST segment during daily electrocardiographic monitoring.

Key words: ischemic heart disease, myocardial infarction, ventricular arrhythmias, trimetazidine, Trimectal, efficacy, safety