Введение
Повреждения центральной нервной системы в общей структуре травм составляют 30–40% и занимают первое место среди причин смерти от травм. Острая ишемия головного мозга, обусловленная тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), занимает одно из ведущих мест в структуре общей летальности (Виленский Б.С., 1999; Верещагин И.В., 2001; Верещагин Е.И., 2006). В настоящее время разрабатывают методы терапии, оптимизирующие исходы при указанных заболеваниях. Их основу составляют мероприятия, направленные на уменьшение повреждающего воздействия гипоксии на структуры головного мозга, стимуляцию окислительно-восстановительных процессов, активацию утилизации кислорода и глюкозы (Марино П.Л., 1998; Виленский Б.С., 1999; Ельский В.Н. и соавт., 2004; Островая Т.В. и соавт., 2008).
Принимая во внимание тенденцию к утяжелению ЧМТ, сопровождающихся длительной комой и грубыми посткоматозными нарушениями, в современной ангионеврологии и нейротравматологии решающее значение приобретает применение препаратов, способствующих ускорению выхода из комы и последующему восстановлению состояния больных.
Одним из таких препаратов является L-лизина эсцинат® производства АО «Галичфарм» корпорации «Артериум» (Украина), предназначенный для оказания медицинской помощи и профилактики острого посттравматического отека тканей.
Обоснованием применения препарата на госпитальном этапе является его быстрое и выраженное противоотечное действие, способность устранять или существенно уменьшать отек — набухание головного и спинного мозга, а также мозговых оболочек, устранять сжатие и дислокацию структур мозга, ускорять рассасывание очагов контузии мозга, включая их геморрагический компонент, снижать внутричерепную гипертензию (Никонов В.В. и соавт., 2010). Препарат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо снижает сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей (Marhuenda E. et al., 1994; Frick R.W., 2000; Усенко Л.В. и соавт., 2002; Поворознюк В.В., Шеремет О.Б., 2003; Спасиченко П.В., 2003; Никонов В.В. и соавт., 2010; Черний Т.В. и соавт., 2010). Выраженная иммуномодулирующая активность препарата препятствует риску развития воспалительных осложнений или снижает его (Куцик Р.В. и соавт., 2002). Мембраностабилизирующий эффект связан с сосудотонизирующим действием и способствует повышению онкотического давления внутри капилляров, что ведет к привлечению жидкости из межклеточного пространства и устранению гиповолемии. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение в улучшении венозного кровообращения и предупреждении венозного рефлюкса.
По механизму действия L-лизина эсцинат® существенно отличается от других препаратов, применяемых для дегидратационной терапии. Гипертонические растворы и салуретики воздействуют на уже сформировавшийся отек мозга, тогда как L-лизина эсцинат® предотвращает его развитие, нормализует проницаемость сосудов, лишен многих недостатков, присущих гипертоническим растворам, осмодиуретикам, салуретикам, кортикостероидам.
Цель исследования — изучить эффективность препарата L-лизина эсцинат® на госпитальном этапе у пациентов с отеком головного мозга, обусловленным ЧМТ, с целью ранней нейропротекции и коррекции эндотелиальной дисфункции гематоэнцефалического барьера.
Объект и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное обследование 60 больных в возрасте 23–72 лет (38 мужчин, 22 женщины) с острой ишемией головного мозга, обусловленной ЧМТ, с нарушениями сознания в виде глубокого оглушения, комы.
Всех больных распределили на две сопоставимые по полу, возрасту и диагнозу группы в зависимости от вида применяемой интенсивной терапии:
- 1-я — 28 (46,7%) пациентов, получавших стандартную интенсивную терапию блокаторами натриевых и кальциевых каналов (лидокаина гидрохлорид, нимодипин), препаратами гидроксиэтилкрахмала для улучшения реологических свойств крови, профилактические мероприятия в отношении развития гиперперфузии головного мозга (поддержание умеренной артериальной гипотензии на начальных этапах после операции), антиоксидантную терапию, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД), удерживаемого на уровне 70–90 мм рт. ст.;
- 2-я — 32 (53,3%) пациента, получавших L-лизина эсцинат® в форме 0,1% раствора для инъекций, который вводили 2 раза в сутки с интервалом 12 ч по 10 мл в разведении на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно медленно. Длительность лечения составила 8 сут.
Критериями исключения были: двусторонний фиксированный мидриаз, интраоперационное вспучивание мозга, уровень среднего артериального давления (АДср.) <90 мм рт. ст., уровень сатурации <93%, повышенная чувствительность к L-лизина эсцинату, период беременности или лактации, нарушение функции почек, декомпенсированные сопутствующие заболевания, наличие внечерепных сочетанных поражений.
Всем исследуемым осуществляли мониторинг ЦПД, АДср., ВЧД, неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, гемиплегия, гемипарез, гипертонус, афазия); уровень сознания определяли с помощью шкалы Глазго.
Полученные данные подвергли статистической обработке с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel-2012, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовали методы вариационной параметрической и непараметрической статистики. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности p<0,05. Статистическую значимость для качественных величин вычисляли с помощью χ2-критерия и z-критерия.
Показатель ЦПД рассчитывали по формуле:
ЦПД = АДср. — ВЧД,
где
Адекватными показателями ВЧД считали 7–15 мм рт. ст., ЦПД — ≥70 мм рт. ст., АДср. у взрослых — ≥95 мм рт. ст.
Результаты и их обсуждение
Большинство пациентов поступили в стационар в первые 3 ч после ЧМТ: 57,1 и 53,1% больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Согласно критериям шкалы комы Глазго, легкая ЧМТ соответствует 13–15, ЧМТ средней тяжести — 9–12, тяжелая — 7–8 баллам. Тяжесть состояния пациентов зависела от совокупного влияния факторов первичного и вторичного повреждения, а также присоединяющихся внечерепных нарушений. При оценке тяжести состояния пострадавших учитывали:
- состояние сознания;
- функцию жизненно важных органов;
- выраженность и динамику неврологических расстройств.
Состояние тяжести при госпитализации 64,3 и 75,0% пострадавших 1-й и 2-й групп соответственно было средним, 28,6 и 21,9% соответственно — тяжелым (рис. 1).
В результате проведенного лечения наибольший регресс очаговой неврологической симптоматики и клинических синдромов наблюдали во 2-й группе. Так, выраженность головной боли и тошноты была в 1,44 и 3,2; головокружения, нистагма — в 3,0 и 5,5; зрительных расстройств — в 1,8 и 3,7; афазии — в 3,5 и 8 раз меньшей, чем до лечения, в группах соответственно. Выраженность нарушений высших корковых функций на фоне лечения уменьшилась в 1,9 и 4,0 раза в группах соответственно. Максимальный эффект лечения проявился в уменьшении нарушений сна у пациентов обеих групп (табл. 1). Указанные результаты свидетельствуют об эффективности включения L-лизина эсцината у пациентов с ЧМТ и острой ишемией мозга. У больных, получавших препарат наряду со стандартной терапией, регресс неврологической симптоматики происходил на 3–4 сут раньше и был более выраженным, по сравнению с пациентами 1-й группы.
| Клинические симптомы | Лечение | 1-я группа (n=28) | 2-я группа (n=32) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Головная боль, тошнота | До | 26 | 92,9 | 29 | 90,6 |
| После | 18 | 64,3^^ | 9 | 28,1***^^^ | |
| Головокружение, нистагм | До | 18 | 64,3 | 22 | 68,8 |
| После | 6 | 21,4^^ | 4 | 12,5^^^ | |
| Зрительные расстройства | До | 16 | 57,1 | 11 | 34,4 |
| После | 9 | 32,1 | 3 | 9,4*^ | |
| Парез лицевого нерва | До | 16 | 57,1 | 14 | 43,8 |
| После | 14 | 50,0 | 12 | 37,5 | |
| Гемипарез | До | 22 | 78,6 | 30 | 93,8 |
| После | 14 | 50,0^^ | 28 | 87,5** | |
| Гемиплегия | До | 17 | 60,7 | 21 | 65,6 |
| После | 11 | 39,3 | 7 | 21,9^^^ | |
| Гипотония мышц | До | 27 | 96,4 | 29 | 90,6 |
| После | 13 | 46,4^^^ | 9 | 28,1^^^ | |
| Гипертонус мышц | До | 1 | 3,6 | 2 | 6,3 |
| После | – | – | – | – | |
| Гипестезия | До | 25 | 89,3 | 29 | 90,6 |
| После | 10 | 35,7^^^ | 9 | 28,1^^^ | |
| Афазия | До | 21 | 75,0 | 16 | 50,0 |
| После | 6 | 21,4^^^ | 2 | 6,3^^^ | |
| Нарушения высших корковых функций | До | 19 | 67,9 | 20 | 62,5 |
| После | 10 | 35,7^ | 5 | 15,6^^^ | |
| Нарушения сна | До | 20 | 71,4 | 25 | 78,1 |
| После | 2 | 7,1^^ | – | –^^^ | |
Частота летальных исходов составила 3 (10,7%) и 1 (3,1%) в группах соответственно.
При применении L-лизина эсцината у пациентов, находящихся в коме I степени, имел место отчетливый феномен «пробуждения», характеризующийся быстрым уменьшением степени угнетения сознания вскоре после начала лечения. Приведенные в табл. 2 данные отражают быстро прогрессирующее на протяжении 24 ч уменьшение выраженности угнетения сознания при введении L-лизина эсцината — на 60,0% по сравнению с исходным показателем. При этом в 1-й группе за указанный период отмечено усугубление нарушения сознания на 12,0% (рис. 2, табл. 2).
| Группа больных | Число больных | Срок от начала лечения, ч | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 6 | 24 | ||
| 1-я | 7 | –14,2 | –14,1 | –13,8 | –12,0 |
| 2-я | 8 | +30,5 | +50,0 | +60,0 | +60,0 |
Анализ динамики состояния пострадавших по шкале Глазго показал более раннее улучшение состояния у больных 2-й группы: на 3-и сутки на 13,5%, на 7-е сутки — на 10,5%, на 10-е сутки — на 5,9% (рис. 3).
Динамика уровня ЦПД представлена на рис. 4. Из полученных результатов очевидно, что уровень ЦПД повышался у больных 2-й группы интенсивнее, однако в обеих группах не достиг нормы. Прирост ЦПД во 2-й группе составил 54,4%, в 1-й группе — 48,5% по сравнению с исходным.
Во 2-й группе отмечена более положительная динамика ВЧД (рис. 5). Среднесуточный уровень ВЧД начал снижаться у пациентов этой группы уже на 3-и сутки (на 8,2%), в то время как в 1-й группе он уменьшился по сравнению с исходным состоянием (на 4,2%). К концу мониторинга (на 10-е сутки) снижение среднесуточного уровня ВЧД составило во 2-й группе 43,04%, в 1-й — 35,02% (см. рис. 5).
Препарат хорошо переносился и не вызывал существенных побочных эффектов.
Применение препарата в острый период ЧМТ продемонстрировало положительные тенденции к восстановлению когнитивного статуса.
Выводы
Положительный эффект препарата L-лизина эсцинат® в комплексной терапии синдрома острой ишемии мозга проявляется в ускорении выхода пациентов из комы, улучшении уровня ЦПД в более ранние сроки и улучшении когнитивных функций после выхода из комы по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию.
Список использованной литературы
- Верещагин Е.И. (2006) Современные возможности нейропротекции при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме (обзор литературы). Журн. интенс. тер., 3: 4–28.
- Верещагин И.В. (2001) Нейронауки в рамках программы «десятилетие мозга». Неврол. вест., XXXIII (1–2): 5–8.
- Виленский Б.С. (1999) Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт-Петербург, 336 с.
- Ельский В.Н., Кардаш А.М., Городник Г.А. (2004) Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. В.И. Черний (ред.). Донецк, 200 с.
- Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. (2002) Каштан конский (аналитический обзор). Провізор, 5: 36–40.
- Марино П.Л. (1998) Интенсивная терапия (Пер. с англ.). ГЭОТАР-Медиа, Москва, 639 с.
- Никонов В.В., Савицкая И.Б., Павленко А.Ю. (2010) Клинические аспекты лечения отека мозга. Медицина неотложных состояний, 3: 34–44.
- Островая Т.В., Черний В.И., Андронова И.А. (2008) Исследование нейропротекторных свойств препарата L-лизина эсцинат. Междунар. неврол. журн., 3(19): 41–48.
- Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. (2003) Использование L-лизина эсцината в реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вісн. ортопедії, травматології та протезування, 3: 25–29.
- Спасиченко П.В. (2003) Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением L-лизина эсцината. Укр. нейрохір. журн., 4(24): 33–41.
- Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. (2002) Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии. Новости медицины и фармации, 3: 7–8.
- Черний Т.В., Андронова И.А., Черний В.И., Городник И.А. (2010) Исследование эффективности препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта. Междунар. неврол. журн., 1: 58–64.
- Frick R.W. (2000) Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology, 51(3): 197–205.
- Marhuenda E., Alarcón de la Lastra C., Martín M.J. (1994) Antisecretory and gastroprotective effects of aescine in rats. Gen. Pharmacol., 25(6): 1213–1219.
Получено 14.04.2014
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
L-лизина эсцинат®
