Открыл работу конференции профессор Александр Минко, руководитель отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии» НАМН Украины». Он обратил внимание на то, что в странах Европы наибольшее в мире потребление алкоголя: >1/5 населения в возрасте ≥15 лет сообщает об эпизодическом злоупотреблении алкоголем хотя бы 1 раз в неделю. Украина занимает 5-е место по потреблению алкоголя на душу населения среди 188 стран, уступая лишь Молдове, России, Чехии и Венгрии.
Злоупотребление алкоголем приводит не только к тяжелым социальным последствиям, алкогольной зависимости, но и к развитию рака полости рта, глотки, пищевода, молочной железы, а также эссенциальной артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, цирроза печени, панкреатита, риск прогрессирования которых возрастает с увеличением употребления алкоголя. Отмечена положительная корреляция между частотой эпизодов злоупотребления алкоголем, средним употреблением алкоголя в сутки и алкогольной зависимостью.
А. Минко отметил, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость характеризуются наибольшим «разрывом» в лечении (разность количества лиц, нуждающихся в лечении по поводу психического заболевания и получающих лечение) среди всех психиатрических расстройств. Если при шизофрении лишь 18% пациентов не получают необходимого лечения, при биполярном аффективном расстройстве (БАР) — 40%, при большом депрессивном расстройстве — 45%, при панических расстройствах — 47%, при генерализованных тревожных расстройствах — 62%, то при алкогольной зависимости — 92%. Это связано с рядом причин. К терапевтическим причинам относят недостаток/отсутствие эффективного лечения, сложные режимы лечения с абстиненцией как единственной целью фармакологической терапии. Социальными причинами являются низкая осведомленность общества об алкогольной зависимости как заболевании головного мозга, бремени употребления алкоголя и алкогольной зависимости. Врачебные причины заключаются в предпочтении психосоциальных вмешательств, социальной стигматизации, недостаточной мотивации из-за трудных и затратных по времени случаев такого рода при отсутствии выбора эффективных средств терапии, ограниченности навыков/квалификации в скрининге, диагностики и лечении в условиях первичной помощи. Низкий уровень обращаемости пациентов за медицинской помощью, как правило, связан со стигматизацией, негативными представлениями или опытом в лечении и/или достижении целей, мнением, что лечение не решит проблему, сомнениями в конфиденциальности, а также отрицанием тяжести проблемы.
Уменьшение употребления алкоголя способно не только незамедлительно улучшить состояние здоровья, но и снизить риск прогрессирования многих соматических заболеваний. По мнению А. Минко, в настоящее время такую тактику можно рассматривать как дополнительную цель терапии у алкогользависимых пациентов, которые могут снизить риск вредных последствий без необходимости полного прекращения употребления спиртных напитков. Уменьшение употребления алкоголя (как дополнительная цель лечения) предоставляет возможность гибкого лечения с низким порогом и отсутствием стигматизации, причем она может быть такой же успешной, как абстиненция. Данное положение указано в ряде международных руководств — Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA), Национального института США по проблемам алкогольной зависимости и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism — NIAAA), Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence — NICE). Например, согласно руководству EMA, в случае, когда алкогользависимый пациент не способен или не желает абстиненции незамедлительно, клинически значимое уменьшение употребления алкоголя с последующим уменьшением негативных последствий является обоснованной, хотя и промежуточной, целью терапии.
Профессор Наталья Марута, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии» НАМН Украины», в своем выступлении остановилась на вопросах терапии и профилактики БАР. Она ознакомила слушателей с основными положениями обновленного руководства по ведению пациентов с БАР 2013 г., разработанного Канадской ассоциацией по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments — CANMAT) и Международным обществом по биполярным расстройствам (The International Society for Bipolar Disorders — ISBD). Согласно данному руководству, в качестве первой линии терапии при медикаментозном лечении острой мании рекомендована монотерапия препаратами лития, вальпроевой кислоты и атипичными антипсихотиками перорально или парентерально.
В качестве препаратов первой линии при остром БАР рекомендована монотерапия препаратами лития, ламотригином, кветиапином, а также комбинированная терапия, включающая препарат лития или вальпроат натрия + селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), оланзапин + СИОЗС, препарат лития + вальпроат натрия, препарат лития или вальпроат натрия + бупропион. Монотерапия зипрасидоном, дополнительная терапия зипрасидоном и арипипразолом при данном состоянии не рекомендована.
Н. Марута обратила внимание на то, что пациентам с БАР следует с осторожностью применять антидепрессанты. СИОЗС (за исключением пароксетина) и бупропион можно применять в качестве терапии первой линии сочетанно с нормотимическими средствами при неотложной краткосрочной терапии, при этом следует постепенно снижать дозу, а через 6–8 нед после полной ремиссии прекратить прием антидепрессантов. Необходимо избегать применения трициклических антидепрессантов и венлафаксина, поскольку оно ассоциировано с повышенным риском развития мании. Кроме того, антидепрессанты не следует назначать для лечения при наличии смешанного эпизода и у пациентов с быстрой сменой фаз. Монотерапия антидепрессантами также не рекомендована при БАР.
В рекомендациях особое место уделено поддерживающей терапии при БАР, эффективность которой во многом обусловлена приверженностью пациента лечению. Как правило, отсутствие последней связано с высокой частотой эпизодов БАР, повышенным риском госпитализации и обращения за неотложной помощью, а также более высокой стоимостью невыхода на работу и краткосрочной инвалидизации.
В качестве первой линии для профилактики депрессии рекомендованы препараты лития, вальпроат натрия, оланзапин, кветиапин, ламотригин, для профилактики мании — рисперидон в форме инъекций длительного действия, зипразидон. В поддерживающей терапии быстрой смены фаз при БАР доказана эффективность сочетанного применения препаратов лития и вальпроата натрия, а при смешанных состояниях — атипичных антипсихотиков (монотерапия оланзапином, зипрасидоном, рисперидоном).
В продолжение выступления Н. Марута остановилась на терапии особых групп пациентов (женщин, детей, лиц пожилого возраста) с БАР, нуждающихся в специфическом терапевтическом подходе. В рекомендациях подчеркнуто, что лечение женщин с БАР может представлять дополнительные трудности, связанные с репродуктивным циклом. Наибольшие проблемы возникают при оказании помощи пациенткам с предменструальным дисфорическим расстройством, в предзачаточный период, период беременности, послеродовой и менопаузальный период. Применение психотропных препаратов в период беременности и кормления грудью проводят на основании данных об отсутствии риска. Так, Американский конгресс акушеров и гинекологов (American Congress of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) разработал список данных основных применяемых в психиатрии препаратов, в соответствии с которым, в период беременности возможно применение буспирона, золпидема, мапротилина, бупропиона, клозапина. Наиболее безопасен когнитивно-поведенческий и другие психотерапевтические методы.
Важным направлением помощи детям и подросткам с БАР является психосоциальная интервенция в виде терапии, ориентированной на семью, имеющая профилактическую направленность и сокращающая длительность депрессивных эпизодов. Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на ребенка и семью, является перспективным методом воздействия. В качестве медикаментозного лечения рекомендованы атипичные антипсихотики; препаратом первой линии является кветиапин, перспективно также применение антиконвульсантов — ламотригина, дивалпроекса, карбамазепина.
Течение БАР у лиц пожилого возраста имеет клинические особенности: быстрая смена фаз, меньшее количество попыток суицида в анамнезе, менее тяжелые симптомы мании и депрессии, высокий уровень коморбидности. Таким пациентам рекомендовано применение кветиапина в монотерапии и ламотригина в дополнительной терапии.
Профессор Иван Сосин, заведующий кафедрой наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), уделил внимание особенностям постинтоксикационной печеночной патологии в клинике наркологических заболеваний.
Установлено, что длительная интоксикация у лиц с опиоидной зависимостью неуклонно ведет к выраженному стеатозу преимущественно центролобулярных зон печени. У лиц с опиоидной зависимостью и коморбидной патологией печени выявлена лимфомоноцитарная инфильтрация области портальных трактов и внутри долек, перисинусоидальный и перицеллюлярный фиброз. Подтверждено, что опиоиды нарушают ферментативную активность печени.
Печень на 80% состоит из мембран, целостность которых определяет ее дезинтоксикационный потенциал, метаболические, синтетические и регенераторные возможности. В основе всех заболеваний печени лежит повреждение мембран гепатоцитов. Поэтому при острых и хронических поражениях печени патогенетически обоснованным является применение гепатопротекторов, содержащих эссенциальные фосфолипиды. Однако, по словам докладчика, недостаточно лишь укреплять мембрану гепатоцита: необходимо действовать на все звенья патогенеза заболевания, оказывая противовоспалительное, иммуномодулирующее, противовирусное и антитоксическое действие.
И. Сосин обратил внимание на то, что обилие гепатопротекторов, присутствующих в настоящее время на фармацевтическом рынке, свидетельствует о недостаточной эффективности большинства из них, особенно в наркологии. Перспективным при гашишной, алкогольной и опиоидной зависимости является применение комбинированного немедикаментозно-фармакологического терапевтического комплекса: мембранного плазмафереза, гепатопротекторов нового поколения и метода Biofeedback, показавшего высокую эффективность в лечении данных зависимостей.
Профессор Игорь Линский, руководитель отдела неотложной психиатрии и наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», представил результаты исследования по изучению наследственных и средовых факторов течения зависимости от психоактивных веществ. В ходе работы изучен аддиктивный статус пациентов наркологических клиник, соотношение наследственных и средовых компонентов в развитии зависимости от психоактивных веществ и его динамика на протяжении трех поколений, а также влияние данного соотношения на клиническое течение состояний зависимости. Установлено, что у пациентов, госпитализированных по поводу алкоголизма, выявлена также зависимость от табака; у пациентов, зависимых от опиоидов — от табака, галлюциногенов, интернета; у лиц, зависимых от психостимуляторов, помимо вышеперечисленных зависимостей, наблюдали также зависимость от компьютерных игр. Отмечена сильная прямая корреляция с криминальной активностью, соматической заболеваемостью, обратная корреляция с наличием профессии, когнитивной сохранностью, а также качеством жизни.
Результаты изучения семейного аддиктологического анамнеза свидетельствуют о наличии взаимосвязи между зависимостью и степенью родства; показано семейное накопление случаев зависимости. Существенное влияние на генотип и развитие зависимости оказывает окружающая среда, качество которой значительно ухудшилось по сравнению с предыдущими поколениями. Если несколько десятилетий назад алкоголизмом заболевали предрасположенные к этому лица, то сегодня — даже те, у кого отсутствует генетическая предрасположенность. В ходе исследования также установлено, что у лиц с низкой наследственной отягощенностью на старте при включении в когорту зависимость была более выраженной и протекала тяжелее, нежели у пациентов с семейной наследственностью. В таких семьях, как правило, уже выработаны некоторые компенсаторные механизмы, позволяющие новым членам болеть менее тяжело по сравнению с предками.
Профессор Борис Михайлов, заведующий кафедрой психотерапии ХМАПО, рассказал об особенностях фармако- и психотерапии химической зависимости, сакцентировав внимание на сочетанном применении методов терапевтической интервенции. Он отметил, что психотерапевтическую интервенцию следует осуществлять с учетом этапов и достижения конечных целей психотерапии.
Медицинская и психологическая модели психотерапии должны быть структурированы с учетом состояния психической сферы и исходного уровня социального функционирования пациента, его характерологических особенностей, социального уровня и т.д. Выбор сочетания и последовательности смены психотерапевтических техник, по мнению докладчика, обусловлен конкретными задачами, конечной целью которых является нормализация эмоционально-факторного и когнитивного статуса (медицинский критерий), а также восстановление уровня социального функционирования пациента (общий критерий). Однако, используя только методы психотерапии, достичь желаемых результатов невозможно, необходимо применять и медикаментозную терапию. В частности, психофармакотерапия предполагает применение атипичных нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, препаратов сомногенного и антиастенического действия.
Наталья Лесная, старший научный сотрудник отдела клинической и социальной наркологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», обратила внимание на то, что одной из основных причин возникновения рецидивов и повторной госпитализации лиц с алкогольной зависимостью является несоблюдение ими лечебного режима. Как правило, комплаенс включает три основных блока: сенсорно-эмоциональный (непосредственные впечатления и переживания, вызванные ситуацией лечения), логический (система оценок и суждений для объяснения необходимости лечения и его эффекта), поведенческий (мотивы, действия, поступки по реализации терапевтической программы).
Установлено, что комплаенс лиц с алкогольной зависимостью отличается по своему уровню и может быть полным, частичным или низким. Полный вариант комплаенса предполагает своевременное применение назначенных лекарственных средств, выполнение лечебных предписаний по изменению жизненного стиля и активное участие в психокоррекционной работе. Частичный комплаенс заключается в соблюдении схемы приема лекарств с эпизодическими нарушениями, частичном соблюдении рекомендаций по изменению стиля жизни, пропусках психокоррекционных занятий. Низкий комплаенс отмечают при регулярных нарушениях схемы приема лекарственных препаратов, игнорировании советов врача, отказе или минимальном участии в психокоррекции.
Система психокоррекции, направленная на повышение комплаенса, имеет многомодульную структуру и включает: установление отношений доверия и партнерства; расширение самосознания и повышение уровня критичности по отношению к болезни; коррекцию амбивалентного отношения к лечению и дестигматизации; мотивацию к изменению образа жизни и поведения, долгосрочному применению лекарственных препаратов; тренинг самоуправления; формирование установки на поддерживающие отношения.
Реализация этой системы психокоррекции способствует формированию более позитивного отношения пациентов к терапевтическому режиму, критического отношения к заболеванию и мотивации к долгосрочному сотрудничеству. Также отмечена положительная динамика в эмоциональной и поведенческой сферах.
Большой интерес слушателей вызвал доклад Юрия Чуйко, доцента кафедры наркологии ХМАПО, посвященный проблеме клинических форм лекарственной аддикции. Он напомнил о катастрофических осложнениях, вызванных применением в среде наркозависимых таких лекарственных средств, как трамадол, тианептин, кодеинсодержащих препаратов и др.
Сегодня в Украине отмечают тенденцию к замене традиционных наркотиков и психоактивных веществ с широко известным аддиктивным потенциалом на менее дорогие и более доступные, прием которых не является уголовно наказуемым. Отмечены случаи немедицинского применения лекарственных препаратов разнопланового действия, с малейшими указаниями на эйфоризирующий и седативный эффект. Так, начали широко применять ненаркотические анальгетики (синтетические опиоиды), способные изменить «окраску» болевых ощущений, подавить страх ожидания боли, купировать тягостные ощущения. Клинический феномен аддикции прослеживают при приеме препаратов зопиклонового, бензодиазепинового, залеплонового, антигистаминного, бензоксазинового ряда благодаря эффектам сомноленции, седации, опьянения, ощущения веселья и телесного удовлетворения.
Докладчик обратил внимание на то, что аддиктивное поведение подростков направлено не только на постоянный поиск новых лекарственных препаратов, способных вызвать спектр наркотических эффектов, но и на модификацию способов их введения в организм. Выявлено, что манипуляция с путем введения залеплона — препарата снотворного действия — привносит в клинику острой интоксикации необычные феномены, которых невозможно достичь при традиционных способах. Аналогичная ситуация складывается с химически активным веществом сальвинорином, содержащимся в листьях шалфея, при курении которых возникает интенсивный галлюциногенный эффект, измененные формы сознания, импульсивные действия брутального характера, представляющие угрозу как для аддикта, так и для окружающих, и требующие оказания неотложной медицинской помощи.
В последние годы в наркологической практике отмечены многочисленные случаи самостоятельного употребления пациентами с синдромом зависимости от опиоидов миорелаксантов центрального действия и прегабалина с целью купирования алгического компонента абстинентного синдрома в домашних условиях, а также для усиления наркотического эффекта опиоидов.
Опыт применения ноотропных препаратов в наркологии показал наличие факторов, сокращающих их широкое использование у лиц с аддиктивными проблемами. У аддиктов проявлялись эффекты, подобные действию психостимуляторов (состояние повышенной бодрости, специфические нарушения сна), а по окончании курсового ноотропного лечения — общесоматические симптомы, подобные синдрому отмены психоактивных веществ.
Александр Данилов, президент Независимой ассоциации психотерапевтов, представил вниманию участников мастер-класс, посвященный психотерапевтическим техникам для профилактики зависимости.
В ходе конференции также были представлены доклады о современных подходах к лечению лиц с никотиновой, алкогольной, наркотической, игровой зависимостью, рассмотрены психотерапевтические техники, медикаментозные и немедикаментозные методы терапии таких больных. Большой интерес со стороны практикующих наркологов, психиатров, психотерапевтов подтвердил актуальность проводимой конференции.
Марина Колесник,
фото автора
