ВЛИЯНИЕ ЛАЦИДИПИНА И СПИРАПРИЛА НА МОЗГОВУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) — независимый фактор риска многих кардиоваскулярных заболеваний. При этом риск развития цереброваскулярных катастроф значительно повышается при сочетании АГ и окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий. В связи с этим адекватный контроль уровня артериального давления (АД) и мозговой гемодинамики является одним из действенных способов предотвращения реализации цереброваскулярного риска, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных (Grimm R.H. Jr. et al., 1997; Sacco R.L. et al., 1997; Mansour M.A. et al., 1999; Rothwell P.M., Warlow C.P., 2000).

Среди антигипертензивных лекарственных средств блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) занимают одно из важнейших мест. Высокая эффективность и безопасность дигидропиридиновых БМКК последнего поколения у пациентов с АГ доказана в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях. Исследователей привлекают их дополнительные эффекты, а также хорошая переносимость и удобство применения (Mercuri M. еt al., 1996; Zanchetti A. et al., 2002; Zan­chetti A., 2003). Однако место БМКК последнего поколения в лечении больных с АГ с сопутствующими стенотическими поражениями артерий не достаточно четко определено.

Цель нашего исследования — изучить влияние лацидипина и спираприла на мозговую гемодинамику у больных с АГ, сочетающейся со стенозами сонных артерий. В качестве препарата сравнения использовали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спираприл, поскольку он хорошо зарекомендовал себя в предыдущих испытаниях, в том числе и у пациентов со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий (Weir M.R., Dzau V.J., 1999).

объект и методы исследования

Обследовано 50 больных в возрасте 41–62 года с АГ, средняя длительность заболевания — 15,7 года (95% доверительный интервал — 11–26 лет). Критерии включения пациентов: толщина интимо-медиального сегмента общей сонной артерии более 0,88 мм, документированные стенотические поражения брахиоцефальных артерий с величиной суммарного стеноза менее 60%. Критерии исключения пациентов из групп наблюдения: перенесенный мозговой инсульт, отсутствие адекватного контроля уровня системного АД в течение 3 нед лечения, энцефалопатия выше II–III стадии, выраженные личностные и когнитивные нарушения, эпизоды тромбоэмболии в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q, манифестная сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада II–III степени, беременность. Каждый пациент дал письменное добровольное согласие на участие в исследовании и был информирован о том, что может отказаться от дальнейшего лечения без каких бы то ни было последствий.

Все пациенты случайным образом были распределены на 2 группы по 25 человек в каждой. Больные 1-й группы получали лацидипин (Лаципил производства компании «GlaxoSmithKline», Великобритания) в средней дозе 6 мг/сут, 2-й группы — спираприл (Квадроприл производства компании «AWD Pharma», Германия) в средней дозе 9 мг/сут. Курс лечения составлял 6 нед.

Состояние мозгового кровотока оценивали с помощью дуплексной цветной допплерографии на аппарате «Sonoline Versa Plus» («Siemens», Германия). Эхолокацию экстракраниальных артерий производили линейным датчиком высокого разрешения с частотой 4–11 МГц, визуализацию интракраниальных артерий — с помощью транскраниальной локации фазированным датчиком с частотой 2,5 МГц по методике R. Aaslid (1986). Визуализировали общие, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, надблоковые артерии, а также передние, средние и задние мозговые артерии в темпоральной позиции, глазничные артерии в орбитальной позиции, а также основную артерию в затылочной позиции в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Всем пациентам проводили компрессионные пробы по общепринятой методике с целью верификации признаков разобщения виллизиевого круга. После визуализации просвета сосуда стробируемый объем располагали в проекции осевого тока крови и осуществляли допплеро­графическую запись потока. После обработки кривых не менее чем в 3 кардиоциклах рассчитывали следующие показатели: максимальную систолическую линейную скорость (V_max, см/с), объемную скорость (FV, л/мин), индекс резистивности (RI). Величину стеноза артерий рассчитывали в соответствии с критериями North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991).

Полученные данные обрабатывали с помощью метода вариационной статистики с использованием программы SPSS для Windows’98. Достоверность различий количественных данных устанавливали путем проверки «нулевой» гипотезы с использованием критерия р. За величину альфа-ошибки (β_α) принято значение 0,05, за величину бета-ошибки (β_β) — 0,2.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что антигипертензивный эффект лацидипина несколько превышал таковой спираприла. Так, среднее АД у пациентов 1-й группы снизилось на 24%, 2-й группы — на 20,4%. В то же время целевой уровень АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 18 (72%) пациентов 1-й группы и у 15 (60%) больных 2-й группы.

Изменения гемодинамических показателей в бассейне экстра- и интракраниальных артерий у больных с АГ в процессе лечения представлены в таблице. Установлено, что V_max и FV в бассейне внутренней сонной артерии у пациентов 1-й группы достоверно не изменились, тогда как у больных 2‑й группы на ипсилатеральной внутренней сонной артерии выявлено статистически достоверное снижение средних значений этих показателей. При этом RI существенно не измененялся ни в одной из групп пациентов. Только у больных 1-й группы в бассейне позвоночных артерий было зарегистрировано достоверное и значительное повышение V_max и FV. Характерно уменьшение дисперсии средних значений RI именно в этой группе больных. Известно, что снижение и дисперсия V_max в контралатеральных сосудистых бассейнах является очень точным критерием нарушений мозговой перфузии (Денисова Г.А. и соавт., 2000). Анализ полученных данных свидетельствует, что в ходе терапии только в 1‑й группе пациентов не отмечено существенных изменений V_max и RI. Во 2-й группе больных была зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению величины частотного спектра кровотока в передней и средней мозговых артериях.

Таким образом, лацидипин по сравнению со спираприлом не оказывал неблагоприятного влияния на частотный спектр кровотока в виллизиевом круге, способствуя увеличению объемного мозгового кровотока.

Лацидипин — БМКК, относящийся к дигидропиридинам последнего поколения, — давно привлекает внимание исследователей способностью регулировать ремоделирование сосудов, в том числе атеросклеротического генеза. Так, в исследовании ELSA изучали способность лацидипина ограничивать прогрессирование системного атеро­склероза у больных с АГ (Zanchetti A. et al., 2002). Анализ полученных результатов свидетельствовал, что лацидипин способствовал снижению скорости прогрессирования атеросклеротического поражения артерий. В исследовании SHELL оценивали эффективность лацидипина у больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ (Ma­lacco E. et al., 2003). Установлено, что лацидипин высокоэффективен и безопасен у пациентов старшего возраста с изолированной систолической АГ. Последнее является чрезвычайно ценным свойством препарата, поскольку у больных с АГ старшего возраста атеросклеротическое поражение сосудов обусловливает выраженное нарушение барорецепторной чувствительности и сочетается с высоким риском постуральной гипотензии. Однако даже утолщение стенки мозговой артерии без гемодинамически значимого стеноза является фактором высокого риска нарушений мозгового кровообращения. Так, по данным M. Rosvall и соавторов (2005), существует взаимосвязь между толщиной интимо-медиального сегмента сонных артерий как маркера системного атеросклероза и риском мозгового инсульта. Полученные нами данные подтверждают способность лацидипина улучшать мозговую перфузию за счет уменьшения дисперсии скорости кровотока в бассейнах интракраниальных артерий. Известно, что снижение линейной скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии в ответ на вазодилатацию рассматривается как маркер тяжелого нарушения ауторегуляции мозговой гемодинамики. Следует отметить, что препарат оказался эффективным в отношении восстановления сбалансированности кровотока по ипси- и контралатеральным сторонам, преимущественно в бассейне средней мозговой артерии.

ВЫВОДЫ

У больных с АГ, сочетающейся с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий, антигипертензивный эффект лацидипина несколько превосходит таковой спираприла. При этом лацидипин проявляет более выраженную ангиопротекторную активность, чем спираприл, способствуя восстановлению перфузионных взаимоотношений в бассейнах интракраниальных артерий. Применение лацидипина у больных с АГ, ассоциированной с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий, может быть рассмотрено в рамках первичной профилактики мозгового инсульта.

ЛИТЕРАТУРА

• • Денисова Г.А., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В., Хей­мец Г.И., Аpабидзе Г.Г. (2000) Состояние кровотока в па­тологически измененных магистральных артериях головы у больных гипертонической болезнью. Терапевт. архив, 2: 49–52.
  • Aaslid R. (1986) Transcranial doppler sonography. Springer-Verlag, New York, NY, 350 p.
  • Grimm R.H. Jr., Grandits G.A., Cutler J.A., Stewart A.L., McDonald R.H., Svendsen K., Prineas R.J., Liebson P.R. (1997) Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study. Arch. Intern. Med., 157(6): 638–648.
  • Malacco E., Mancia G., Rappelli A., Menotti A., Zucca­ro M.S., Coppini A.; Shell Investigators (2003) Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press, 12(3): 160–167.
  • Mansour M.A., Littooy F.N., Watson W.C., Blumofe K.A., Heilizer T.J., Steffen G.F., Chmura C., Kang S.S., Labropoulos N., Greisler H.P., Fisher S.G., Baker W.H. (1999) Outcome of mo­derate carotid artery stenosis in patients who are asymptomatic. J. Vasc. Surg., 29(2): 217–227.
  • Mercuri M., Hennig M., Zanchetti A. еt al. (1996) Several articles presenting the different aspects of ELSA. Blood Press., 5 (Suppl. 4): 20–52.
  • North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991) Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med., 325(7): 445–453.
  • Rosvall M., Janzon L., Berglund G., Engstrom G., Hedblad B. (2005) Incidence of stroke is related to carotid IMT even in the absence of plaque. Atherosclerosis, 179(2): 325–331. Epub 2004 Dec 8.
  • Rothwell P.M., Warlow C.P. (2000) Low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis: cerebral protection due to low poststenotic flow? On behalf of the European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke, 31(3): 622–630.
  • Sacco R.L., Benjamin E.J., Broderick J.P., Dyken M., Easton J.D., Feinberg W.M., Goldstein L.B., Gorelick P.B., Howard G., Kittner S.J., Manolio T.A., Whisnant J.P., Wolf P.A. (1997) American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke, 28(7): 1507–1517.
  • Weir M.R., Dzau V.J. (1999) The renin-angiotensin-aldosterone system: a specific target for hypertension management. Am. J. Hypertens., 12 (Suppl. 3): 205S–213S.
  • Zanchetti A. (2003) Emerging data on calcium-channel blo­ckers: the COHORT study. Clin Cardiol., 26 (2 Suppl. 2): II17–20.
  • Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M., Neiss A., Mancia G., Dal Palu C., Hansson L., Magnani B., Rahn K.H., Reid J.L., Rodicio J., Safar M., Eckes L., Rizzini P.; European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators (2002) Calcium antagonist laci­dipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Athe­rosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation, 106(19): 2422–2427.

>ВПЛИВ ЛАЦИДИПІНУ І СПІРАПРИЛУ НА МОЗКОВУ ГЕМОДИНАМІКУ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ, АСОЦІЙОВАНОЮ З ОКЛЮЗИВНО-СТЕНОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ

Попльонкін Євген Іванович

Резюме. МЕТА. Порівняння впливу лацидипіну і спіраприлу на мозкову гемодинаміку у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ), асоційованою з оклюзивно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій. ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ. Обстежено 50 хворих віком 41–62 років з АГ, середня тривалість захворювання становила 15,7 року. Усі пацієнти випадковим чином були розподілені на 2 групи по 25 осіб у кожній. Хворі 1-ї групи отримували лацидипін у середній дозі 6 мг/добу. Пацієнти 2-ї групи приймали спіраприл у середній дозі 9 мг/добу. Курс лікування становив 6 тиж. Стан кровотоку в басейнах екстра- та інтракраніальних артерій оцінювали за допомогою дуплексної кольорової допплєрографії за загальноприйнятою методикою. РЕЗУЛЬТАТИ. У хворих з АГ у поєднанні з оклюзивно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій антигіпертензивний ефект лацидипіну дещо перевищував такий спіраприлу. При цьому прийом лацидипіну порівняно зі спіраприлом сприяє більш вираженому поліпшенню кінетичних характеристик кровотоку у басейнах як экстра-, так і інтракраніальних артерій. ВИСНОВКИ. Застосування лацидипіну в хворих з АГ, асоційованою з оклюзивно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, може бути розглянуто в рамках первинної профілактики мозкового інсульту.

Ключові слова:артеріальна гіпертензія, оклюзивно-стенотичні ураження брахіоцефальних артерій, лацидипін, спіраприл, гемодинаміка, лікування

>EFFECTS OF LACIDIPINE AND SPIRAPRIL ON CEREBRAL HEMODYNAMICS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH LARGE ARTERY OCCLUSIVE DISEASE

Poplyonkin Eugene I

Summary. AIM. To compare the influence of lacidipine and spirapril on cerebral hemodynamics in hypertensive patients with large artery occlusive disease. SUBJECTS AND METHODS. 50 patients aged 41–62 years with arterial hypertension (mean duration of the disease — 15.7 years) were included. All patients were randomized into two groups: 25 patients of the 1st group were treated with lacidipine at average dose 6 mg/day, 25 patients of the 2nd group received spirapril at average dose 9 mg/day. The course of the treatment was 6 weeks. Cerebral hemodynamics was examined by duplex color sonography according to conventional method. RESULTS. Antihypertensive efficacy of lacidipine in hypertensive patients with large artery occlusive disease was found to be somewhat superior in comparison with spirapril. Improvement of hemodynamics in extra- and intracranial cerebral arteries was more pronounced after treatment with lacidipine in comparison with spirapril. CONCLUSIONS. Application of lacidipine in hypertensive patients with large artery occlusive disease may be considered in the frame of primary prevention of stroke.

Key words: arterial hypertension, large artery occlusive disease, lacidipine, spirapril, hemodynamics, treatment