Современная лучевая диагностика немыслима без применения рентгеноконтрастных средств (РКС). Существуют 4 класса современных РКС: высокоосмолярные ионные мономеры, низкоосмолярные ионные димеры, низкоосмолярные неионные мономеры и изоосмолярные неионные димеры (Сергеев П.С. и соавт., 1993; Ринк П., Синицын В.Е., 1995). Контрастирующие свойства всех этих препаратов определяются концентрацией йода. При одинаковых концентрациях йода и равных параметрах введения контрастирование сосудов и тканей препаратами всех этих классов примерно одинаково. Обычно для коронарной ангиографии и шунтографии, а также компьютерной томографической ангиографии (КТА) применяют препараты с концентрацией йода 320 и 350 мг/мл. Для периферической ангиографии и компьютерной томографии (КТ) головного мозга и внутренних органов применяют препараты и с более низкой концентрацией йода (240 и 300 мг/мл).
При условии одинаковой контрастирующей способности основную роль при выборе рентгенологами РКС играют параметры, определяющие его безопасность. Среди них важнейшими являются нефротоксичность РКС и риск аллергических и анафилактических реакций, связанных с его введением.
С конца 1980-х — начала 1990-х годов в многочисленных работах показано, что неионные низко- и изоосмолярные РКС обладают оптимальным профилем безопасности, в том числе при исследованиях сердца и сосудов (Katayama H. et al., 1990; Davidson C.J. et al., 2000). Частота побочных реакций при их применении на порядок ниже, чем при использовании ионных препаратов. Низко- и изоосмолярные вещества вызывают гораздо меньшие сдвиги гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений, развитие аритмии, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке), нежели ионные вещества.
В последние годы большое внимание специалистов привлекла проблема контраст-индуцированной нефропатии, определяемой Рабочей группой по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology — ESUR) как состояние, при котором имеются признаки нарушения функции почек (повышение уровня креатинина в плазме крови более чем на 25% от исходного уровня, или — в абсолютных значениях— более чем на 44 мкмоль/л (эквивалент 0,5 мг/дл) в течение 3 дней после внутрисосудистого применения РКС при отсутствии альтернативных причин (European Society of Urogenital Radiology, 2008; Stacul F. et al., 2011).
Исследуются различные пути снижения нефротоксичности РКС. Установлено, что основными способами профилактики нефротоксичности являются:
- адекватная гидратация пациента;
- снижение (по возможности) дозы РКС;
- применение неионных РКС. Признано, что для снижения риска нефротоксичности и других побочных реакций при рентгеноконтрастных исследованиях оптимальным является применение неионных РКС — низко- и изоосмолярных (Heinrich M.C. et al., 2009; Kushner F.G. et al., 2009).
Особо отметим сравнение изо- и низкоосмолярных РКС в отношении их профиля нефротоксичности. Высказанная в 2003 г. гипотеза о более низкой нефротоксичности неионного димера йодиксанола по сравнению с неионными мономерами не нашла клинического подтверждения, за исключением сравнений йодиксанола и йогексола, о чем убедительно свидетельствуют данные многочисленных клинических исследований и результаты метаанализов (Aspelin P. et al., 2003; Solomon R., 2005; Heinrich M.C. et al., 2009; Kooiman J. et al., 2012). Даже у больных с острым коронарным синдромом предположение о более низкой нефротоксичности йодиксанола для коронарографических исследований не подтвердилось, что нашло отражение в рекомендациях американских кардиологических обществ (Kushner F.G. et al., 2009). Этот факт четко отмечен и в клинических рекомендациях признанных международных экспертных групп рентгенологов по применению РКС, которые не делают никаких различий между неионными димерами и неионными мономерами в отношении их безопасности (последнее обновление рекомендаций датировано 2011 г.) (European Society of Urogenital Radiology, 2008; Stacul F. et al., 2011).
Ввиду опасения развития нефротоксичности рассмотрена возможность применения гадолиниевых РКС, разработанных для усиления контрастности изображения при магнитно-резонансной томографии и благодаря наличию в них металла (гадолиния), обладающего способностью поглощать рентгеновские лучи. Однако сегодня отсутствуют научные данные о более низкой нефротоксичности гадолиниевых агентов, применяемых для рентгеноконтрастной ангиографии и КТ в более высоких, нежели при магнитно-резонансной томографии, дозах, по сравнению с йодосодержащими РКС. Более того, появились многочисленные сообщения о повышенном риске тяжелых осложнений при введении гадолиниевых препаратов пациентам с нарушенной функцией почек (нефрогенный системный фиброз). По этой причине в Руководстве ESUR замена РКС гадолиниевыми препаратами категорически не рекомендуется (European Society of Urogenital Radiology, 2008). Другие утвержденные инструкции по клиническому применению РКС также не подтверждают их применения.
Подводя итог вышесказанному, отметим, что основной тенденцией в практике современной лучевой диагностики в целом и при проведении КТ в частности, является полный переход на неионные низко- или изоосмолярные РКС с высокой концентрацией йода (наиболее часто применяемая концентрация — 350 мг/мл). Короткое время сканирования современных томографов и высокая скорость введения РКС при выполнении КТА диктуют необходимость знания принципов достижения оптимального контрастирования при КТ, применения РКС с низкой вязкостью и высокой гидрофильностью, применения автоматических инжекторов, максимально облегчающих выполнение КТА и увеличивающих пропускную способность приборов. Этому способствует и применение РКС в преднаполненных шприцах для автоматических инжекторов.
В качестве примера приведем рисунок КТА брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с применением неионного мономера йоверсола (препарат Оптирей, «Kovidien Deutschland»).
Несмотря на относительно невысокую частоту развития серьезных побочных реакций при применении РКС, врачи-рентгенологи и средний медицинский персонал должны быть готовы к их немедленному и эффективному купированию.
Не следует также забывать о юридических аспектах применения РКС, важнейшим из которых является определение показаний и противопоказаний к их введению (индивидуальная оценка соотношения польза — риск при проведении КТ с контрастированием), обязательное получение информированного согласия пациента и документирование всего хода проведения исследования.
Список использованной литературы
- Ринк П., Синицын В.Е. (1995) Контрастные средства для КТ и МРТ. Основные принципы. Вестник рентгенологии радиологии, 6: 51–59.
- Сергеев П.С., Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л. (1993) Контрастные средства. Медицина, Москва, 256 с.
- Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G. et al.; Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators (2003) Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N. Engl. J. Med., 348(6): 491–499.
- Davidson C.J., Laskey W.K., Hermiller J.B. et al. (2000) Randomized trial of contrast media utilization in high-risk PTCA: the COURT trial. Circulation, 101(18): 2172–2177.
- European Society of Urogenital Radiology (2008) ESUR guidelines on contrast media (http://www.esur.org/esur-guidelines/).
- Heinrich M.C., Häberle L., Müller V. et al. (2009) Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology, 250(1): 68–86.
- Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T. et al. (1990) Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology, 175(3): 621–628.
- Kooiman J., Pasha S.M., Zondag W. et al. (2012) Meta-analysis: serum creatinine changes following contrast enhanced CT imaging. Eur. J. Radiol., 81(10): 2554–2561.
- Kushner F.G., Hand M., Smith S.C.Jr. et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2009) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 120(22): 2271–2306.
- Solomon R. (2005) The role of osmolality in the incidence of contrast-induced nephropathy: a systematic review of angiographic contrast media in high risk patients. Kidney Int., 68(5): 2256–2263.
- Stacul F., van der Molen A.J., Reimer P. et al.; Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR) (2011) Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur. Radiol., 21(12): 2527–2541.
Резюме. Відповідно до рекомендацій Європейської спілки урогенітальної радіології (European Society of Urogenital Radiology) контраст-індуковану нефропатію визначають як гостре порушення ниркової функції протягом 3 днів після внутрішньосудинного застосування контрастного засобу за відсутності альтернативних причин. Не встановлено будь-яких відмінностей між низько- та ізоосмолярними контрастними засобами. На сьогодні відсутні наукові дані про більш низьку нефротоксичність гадолінієвих агентів, які використовують для рентгеноконтрастної ангіографії і комп’ютерної томографії в більш високих дозах, ніж при магнітно-резонансній томографії, порівняно з йодовмісними рентгеноконтрастними засобами. Основною тенденцією в практиці сучасної променевої діагностики є повний перехід на неіонні низько- або ізоосмолярні рентгеноконтрастні засоби з високою концентрацією йоду, застосування рентгеноконтрастних засобів у попередньо наповнених шприцах для автоматичних інжекторів.
Ключові слова: рентгеноконтрастний засіб, контраст-індукована нефропатія, нефротоксичність рентгеноконтрастних засобів, неіонний мономер, неіонний димер, гадолінієві контрастні засоби.
Summary. Contrast induced nephropathy, according to the European Society of Urogenital Radiology recommendations, is an acute kidney dysfunction during 3 days after intravascular administration of the contrast agent, in the absence of an alternate reasons. There are no significant differences between low-osmolar and isoosmolar contrast media. There are no scientific data regarding to low nephrotoxicity of gadolinium contrast media compared with iodine-containing roentgen contrast agents. The main tendency in radiological practice is the use of nonionic isoosmolar and low-osmolar contrast media as well as the use of automatic power injectors with pre-filled syringes.
Key words: roentgen contrast media, contrast-induced nephropathy, roentgen contrast media nephrotoxy, nonionic monomer, nonionic dimer, gadolinium contrast media.
Получено 03.04.2014
Публикация подготовлена по материалам, предоставленным компанией «Mallinckrodt Pharmaceuticals»: Мынкина Н.Ю. (2012) Безопасность рентгеноконтрастных средств: фокус на нефротоксичность. REJR (Русский электронный журнал лучевой диагностики), 2(1): 68–70.
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работниковОптирей; Оптирей 350
