Нейрореабилитационная помощь и медико-социальная экспертиза в Украине: проблемные вопросы, приоритетные направления

Неврологические заболевания представляют серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Ежегодно во всем мире, и в Украине в том числе, отмечают неуклонный рост неврологической патологии, особенно инсульта и его последствий. Несмотря на разработку инновационных методов диагностики и лечения, наличие на фармацевтическом рынке большого количества лекарственных средств, эти заболевания по-прежнему остаются одной из ведущих причин ранней инвалидизации и преждевременной смертности населения во всем мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, у >1 млрд лиц регистрируют неврологические заболевания, ежегодно 9,5 млн больных умирают вследствие данной патологии, 25% всех функциональных расстройств обусловлено заболеваниями нервной системы. Серьезную обеспокоенность специалистов вызывает и стойкая тенденция к «омоложению» неврологической патологии, от которой все чаще страдают лица трудоспособного возраста. Повышается и потребность в реабилитационном этапе помощи пациентам неврологического профиля, играющем важную роль в восстановлении их жизнедеятельности и возвращении к полноценной жизни.

К сожалению, в Украине не уделяют должного внимания вопросам нейрореабилитации. В частности, отсутствует государственная программа предоставления реабилитационной помощи пациентам с неврологической патологией, отсутствуют специалисты-кинезитерапевты и эрготерапевты, не осуществляется подготовка врачей по физической медицине. Во многих областях не функционируют специализированные реабилитационные отделения или центры, в которых оказывали бы мультидисциплинарную помощь пациентам с неврологическими заболеваниями с учетом их индивидуальных особенностей, функционального и когнитивного состояния, целей, задач и потребностей. По мнению специалистов, введение таких мультидисциплинарных подходов нейрореабилитации в повседневную медицинскую практику в Украине могло бы стать одним из путей профилактики высокой инвалидизации больных неврологического профиля.

Большое внимание участников форума вызвало пленарное заседание, посвященное актуальным проблемам, связанным с реабилитацией и медико-социальной экспертизой пациентов с неврологическими заболеваниями.

Профессор Тамара Мищенко, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии го­ловного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», остановилась на проблемных вопросах оказания медицинской помощи и реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы в Украине. По данным МЗ Украины, в 2013 г. в стране зарегистрировано 4,81 млн лиц с неврологической патологией, из них 3,12 млн — с различными формами цереброваскулярных заболеваний и 1,69 млн — с другими заболеваниями нервной системы, среди которых 11,2 и 85,9% соответственно составляют лица трудоспособного возраста. В структуре неврологической патологии лидирующее место по-прежнему занимают сосудистые заболевания, распространены заболевания периферической нервной системы, воспалительные заболевания, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. В 2013 г. количество пациентов с транзиторными ишемическими атаками уменьшилось, составив 99,2 случая на 100 тыс. населения (70% — лица трудоспособного возраста). В то же время увеличилось количество инсультов — 299,5 на 100 тыс. населения (33% — лица трудоспособного возраста).

Т. Мищенко отметила, что именно мозговой инсульт является основной причиной временной или стойкой потери трудоспособности, инвалидности; вследствие данной патологии ежегодно умирают 40–42 тыс. людей. В мире насчитывают 62 млн лиц, перенесших инсульт, из них только 10–20% смогли возвратиться к трудовой деятельности, у 60% отмечают стойкие неврологические нарушения, у 25–30% развивается деменция, 25% нуждаются в посторонней помощи. Кроме того, у 22–45% больных присутствует гемипарез, 18–27% — речевые нарушения, 18–30% — депрессия, 30–47% — когнитивные нарушения.

По состоянию на 2013 г. специализированную помощь населению оказывают 6480 неврологов (включая детских), коечный неврологический фонд насчитывает 26 594 койки, что составляет 5,9 на 10 тыс. населения (для сравнения в среднем в мире — 0,36; в странах Европы — 1,71).

Т. Мищенко отметила важность проведения у пациентов с неврологическими заболеваниями нейрореабилитации, представляющей собой сложнейший патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Реабилитацию осуществляют посредством немедикаментозной (психотерапия, лечебная физкультура, эрготерапия, аппаратная физиотерапия, водолечение, теплолечение, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия и др.) и лекарственной терапии.

Помощь в реабилитации неврологическим больным должна оказывать мультидисциплинарная бригада, состоящая из неврологов, физиотерапевтов, врачей-методистов по лечебной физкультуре, массажистов, рефлексотерапевтов, логопедов, эрготерапевтов, психологов, медицинских сестер, социальных работников и др.

Пациентов, подлежащих нейрореабилитации, делят на 2 группы:

• пациенты с острым началом заболевания и более выраженной инвалидизацией (инсульт, травма головного и спинного мозга, гипоксическое повреждение головного мозга после остановки сердца, менингит, энцефалит, атака рассеянного склероза);
• пациенты с длительно существующими неврологическими заболеваниями (болезни мотонейрона, болезнь Гентингтона, рассеянный склероз, мышечная дистрофия, церебральный паралич, поздний период после инсульта или травматического поражения головного или спинного мозга).

Реабилитация пациента неврологического профиля предполагает поэтапную длительную ступенчатую тренировку двигательной активности (восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, вставанию, ходьбе, поддержанию равновесия) с привлечением не только инструктора по лечебной физкультуре, но и современных компьютеризованных технических комп­лексов двигательной реабилитации. Важным является преемственная психотерапия, восстановление коммуникативных навыков при речевых нарушениях (этапная тренировка звукопроизношения, чтения, письма, грамматического и семантического контроля речи), а также восстановление и тренировка социально-бытовой активности пациента (поэтапное восстановление способности самостоятельно принимать пищу, одеваться, передвигаться, выполнять трудовую функцию).

Т. Мищенко отметила, что всем вышеперечисленным требованиям соответствуют лишь несколько реабилитационных центров Украины; во многих областях такие центры (в том числе и просто реабилитационные койки) вовсе отсутствуют. Серьезной проблемой является также то, что после лечения пациент остается один на один со своими проблемами, тогда как ему требуется длительная реабилитация. Специализированные санатории, как правило, рассчитаны на пациентов с легкими неврологическими нарушениями, а для лиц с тяжелыми последствиями инсульта возможности медицинской и социальной реабилитации практически отсутствуют. Кроме того, из-за высокой стоимости путевки и отдаленности места расположения санаториев у большинства пациентов нет возможности пройти такую реабилитацию.

Т. Мищенко акцентировала внимание на том, что сегодня основными задачами нейрореабилитации в Украине являются:

• создание отделений, центров по нейрореабилитации;
• создание и обучение мультидисциплинарных бригад;
• максимально раннее начало реабилитационных мероприятий;
• соблюдение основных принципов (непрерывность, интенсивность, продолжительность);
• комплексный подход к реабилитационному процессу на разных этапах восстановительного лечения;
• систематический контроль за соматическим, неврологическим, психичес­ким и психологическим состоянием больного;
• соблюдение унифицированных клинических протоколов оказания медицинской помощи по разделу «Реабилитация»;
• создание локальных протоколов;
• внедрение в клиническую практику Международной классификации функционирования, нарушений жизнедеятельности и здоровья;
• подготовка специалистов по физической реабилитации;
• решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;
• включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;
• медико-социальная поддержка.

Елена Мороз, заместитель директора по на­учной работе ГУ «Украинский государственный научно-исследовательский институт медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины» (далее — Институт), привела данные об эпидемиологии инвалидности пациентов с неврологической патологией в Украине. Она напомнила, что согласно Закону Украины от 06.10.2005 г. № 2961-IV «О реабилитации инвалидов в Украине», единицей измерения инвалидности является ограничение жизнедеятельности, определяемое как полная или частичная потеря лицом вследствие заболеваний, травм или врожденных пороков способности или возможности самообслуживания, самостоятельного передвижения, общения, ориентации, контроля над своим поведением.

В настоящее время медико-социальная экспертиза включает оценку степени ограничения жизнедеятельности, факта стойкого нарушения функций, причинной связи, времени наступления расстройства. Ее проводят у лиц, которые обращаются для установления инвалидности по направлениям лечебно-профилактических учреждений после проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных о необратимости нарушения функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм, и вызывающими ограничения жизнедеятельности. В то же время за корректность поставленного диагноза, план реабилитационных мероприятий, который ляжет в основу последующей индивидуальной реабилитационной программы, несут ответственность врачи первичного звена.

Е. Мороз отметила, что Институт в течение >85 лет занимается изучением проблем ограничения жизнедеятельности, а также является участником формирования законодательной базы по данной проблеме. Из >7 тыс. больных, ежегодно проходящих обследование, лечение и реабилитацию в Институте, 1 тыс. — пациенты неврологического профиля, которые приезжают на экспертизу для консультации, определения функционального диагноза и установления более четкой степени ограничения жизнедеятельности (95% из них — со всех регионов Украины), и 3,5 тыс. — проходят обследование, получают медико-экспертную и реабилитационную помощь. Кроме того, Институт формирует информационную базу по первичной инвалидности в Украине на основе статистическо-аналитического сбора информации из всех регионов страны. Однако, по словам докладчика, в связи с действием Закона Украины от 01.06.2010 г. № 2297-VI «О защите персональных данных», сбор такой информации в последнее время стал проблематичным.

По данным статистики, минимальной является инвалидность вследствие транзиторной ишемической атаки — преходящего нарушения мозгового кровообращения, в большинстве случаев не имеющего никакого морфологического субстрата, не приводящего к стойкому ограничению жизнедеятельности. В то же время транзиторные атаки являются предшественниками инсульта и по факту своего возникновения требуют оказания эффективной медицинс­кой помощи, а в дальнейшем — скрининга факторов риска и наблюдения таких пациентов. Эта группа заболеваний требует большего дифференциального подхода к диагностике с целью исключения вариантов эпилептических и синкопальных состояний, психоневрологических пароксизмов.

За последнее десятилетие отмечена тенденция к повышению инвалидности вследствие рассеянного склероза (2,4 случая на 100 тыс. населения). Динамика первичной инвалидности вследствие рассеянного энцефаломиелита имеет тенденцию к снижению (с 1,2 до1 случая на 100 тыс. населения).

Болезнь Паркинсона характеризуется возрастзависимой эпидемиологией, прогрессирующим характером течения и прямой зависимостью степени накопления функциональных неврологических расстройств от качества и адекватности постоянно применяемой специфической медикаментозной терапии. За 10-летний период отмечен рост данного заболевания с 44,4 до 63,7 случая на 100 тыс. населения. При этом наиболее высокую заболеваемость регистрируют в регионах, где созданы и эффективно функционируют специализированные центры оказания помощи таким пациентам (город Киев, Киевская, Винницкая, Львовская области).

Программа форума была насыщенной, выступления докладчиков вызвали большую заинтересованность участников. Присутствующие смогли не только прослушать выступления, связанные с актуальными вопросами организации и оказания реабилитационной помощи и медико-социальной экспертизы пациентам с неврологическими заболеваниями, но и поучаствовать в мастер-классах, дискуссиях, поделиться собственным опытом, ознакомиться с новыми методами реабилитации и лечения больных неврологического профиля. Научно-образовательный форум вызвал большую заинтересованность со стороны медицинской общественности, тем самым подтвердив важность проведения подобных мероприятий.

Марина Колесник,
фото автора