Открыла работу конференции профессор Галина Фадеенко, директор ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметив весомую независимую роль кишечной микробиоты в развитии и прогрессировании атеросклероза.
В последние годы проведен ряд молекулярно-генетических исследований, среди которых проект MetaHIT (Metagenomics of the Human Intestinal Tract, 2010), направленный на поиск маркеров кишечной микрофлоры, изменения функций и состава которой влияниют на нарушения метаболических процессов в организме. Согласно полученным данным, основу кишечной микрофлоры человека образуют около 150 видов бактерий, присутствующих повсеместно. Преобладание того или иного вида зависит от генетических, географических, этнических и других факторов. Каждый человек имеет уникальную, только ему присущую микрофлору, которая связана с режимом питания, составом семьи, наличием заболеваний, регионом проживания.
В 2012 г. начат еще один проект — Метагеномика кардиометаболических расстройств (Metagenomics in Cardiometabolic Diseases — METACARDIS), задачами которого являются:
- поиск изменений микробиоты пищеварительного тракта, связанных с развитием сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, ожирением и сопряженных с ними состояний;
- поиск общих биологических мишеней для кардиометаболических расстройств и их оценка;
- выявление биомаркеров микробиоты кишечника;
- проведение молекулярного фенотипирования для детализации клинических данных;
- создание новой компьютерной программы для интеграции данных по окружающей среде и образу жизни конкретного пациента с клинической и биологической информацией;
- установление факторов, влияющих на микробиоту пищеварительного тракта и развитие кардиометаболических расстройств после интеграции всех данных, полученных в проекте.
В настоящее время выявлено 3 энтеротипа кишечной микрофлоры, каждый из которых определяется доминирующим видом микроорганизмов: Bacteroides, Prevotella и Ruminococcus. Информация о каждом энтеротипе помогает оценить характер метаболических процессов и предрасположенность человека к тем или иным заболеваниям. Так, при атеросклерозе чаще выявляют третий энтеротип, для которого характерно присутствие большого количества бактерий рода Ruminococcus и Collinsella, ответственных за синтез компонента бактериальной стенки пептидогликана — индуктора воспаления. В то же время у здоровых людей преобладают кишечные бактерии Eubacterium, Roseburia, обеспечивающие продукцию таких противовоспалительных веществ, как ликопен и β-каротин.
Г. Фадеенко отметила, что механизм атерогенеза связан с повышением уровня триметиламина оксида (ТМАО), который продуцируется определенными видами кишечных бактерий. В исследовании W.H. Tang и соавторов (2013) продолжительностью 3 года (n=4007) установлено, что повышенный уровень ТМАО в плазме крови ассоциирован с увеличением риска серьезных сердечно-сосудистых событий в 2,54 раза. Также показано, что антибиотики широкого спектра действия, применяемые перорально отдельными участниками, временно подавляют выработку ТМАО, что свидетельствует о причастности кишечной микрофлоры к продукции ТМАО.
В развитии атеросклероза важную роль играет L-карнитин. Выявлено, что продолжительный избыток L-карнитина в пище приводит к изменениям состава кишечной микрофлоры, способствуя размножению бактерий, участвующих в синтезе ТМАО.
Г. Фадеенко подчеркнула, что восстановление эубиоза может положительно влиять на содержание ТМАО и снижать риск прогрессирования атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. Основными профилактическими и лечебными мероприятиями являются рациональное питание, применение биоэнтеросептиков, про- и пребиотиков, а для улучшения функции печени — гепатопротекторов. Важно помнить, что пищевые предпочтения не только определяют состав и функцию кишечной микробиоты, но и являются главным фактором профилактики возникновения и прогрессирования атеросклероза.
Олег Коркушко, академик НАМН Украины, член-корреспондент Национальной академии наук Украины и Российской академии медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии и патологии внутренних органов ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», рассказал об эндотелиальной дисфункции у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС). Он представил результаты исследований, свидетельствующих о нарушении функционального состояния эндотелия при старении, снижении выработки сосудистой стенкой сосудорелаксирующих факторов, в частности оксида азота.
О. Коркушко отметил, что существуют различные схемы терапии и подходы к ведению больных пожилого возраста с эндотелиальной дисфункцией, однако при данной патологии наиболее хорошо себя зарекомендовали препараты, содержащие L-аргинин. Вазодилатирующие свойства, положительное влияние на эндотелий и реологические свойства крови определяют терапевтическую эффективность таких препаратов при лечении больных старших возрастных групп с сердечно-сосудистой патологией и, в частности, пациентов с гипертонической болезнью.
Об аспектах кардиометаболического синдрома шла речь в выступлении профессора Елены Митченко, заведующей отделом дислипидемий ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины». Она напомнила, что ожирение является предиктором возникновения сахарного диабета (СД), атеросклероза, кардиометаболических факторов риска. Анализ корреляции уровней проатерогенного лептина и антиатерогенного адипонектина показал, что первый ассоциирован с индексом массы тела, абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, гипертриглицеридемией, повышением уровня общего холестерина (ХС). У пациентов с метаболическим синдромом отмечают изменения эндокринного баланса адипозной ткани в сторону превалирования проатерогенного влияния лептина над антиатерогенным действием адипонектина, что ассоциировано с увеличением толщины интима-медиа общей сонной артерии на фоне атерогенной дислипидемии и инсулинорезистентности. Определение индекса лептин/адипонектин может служить дополнительным суррогатным маркером атеросклеротического поражения коронарного русла; его повышение выявляют даже при нормальной массе тела, но при наличии коронарного атеросклероза он коррелирует с количеством атеросклеротически пораженных коронарных артерий и индексом массы тела.
Для пациентов с кардиометаболическим риском наряду со снижением артериального давления до целевого уровня <140/90 мм рт. ст. (для больных СД — <140/85 мм рт. ст.), снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, защитой органов-мишеней важным является улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.
Показано, что антагонисты кальция в большей степени, нежели другие классы антигипертензивных препаратов, снижают уровень систолического артериального давления. Они показаны в комбинированной терапии с тиазидными диуретиками, блокаторами рецепторов ангиотензина, однако наиболее метаболически нейтральной и патогенетически обоснованной является комбинация антагонистов кальция с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Профессор Вера Целуйко, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, привела результаты исследования, целью которого было определение внешнесредовых и генетических факторов, ассоциированных с мультилокусным атеросклеротическим поражением и оказывавших влияние на клиническое течение и прогноз у больных ИБС. Установлено, что развитие мультилокусного атеросклеротического процесса у пациентов с ИБС ассоциировано с такими факторами риска, как курение, отягощенная наследственность, СД 2-го типа, и клинико-анамнестическими показателями, а также является генетически детерминированным и независимо связанным с наличием полиморфизма Т-786С промотора гена эндотелиальной NO-синтазы (eNOs). Показано, что eNOs связана и четко коррелирует с показателями интима-медиа, периферическим атеросклерозом и поражением коронарных сосудов. В то же время при изучении влияния полиморфизма Т-786С промотора гена eNOs на прогноз и эффективность применения статинов при длительном наблюдении доказано, что у лиц с ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий и высокой приверженностью терапии статинами удавалось снизить негативное влияние eNOs.
Профессор Александр Бильченко, проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования, остановился на особенностях комбинированной гиполипидемической терапии. Он отметил, что, согласно современным европейским рекомендациям по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний, статины следует применять в качестве препаратов первого выбора у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией, а в максимальных переносимых дозах — для достижения целевых уровней ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) перед тем, как начать комбинированную терапию. Однако такой подход, по мнению докладчика, не всегда оправдан в реальной клинической практике. Для дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП могут применяться статины в комбинации с другими препаратами, включая эзетимиб.
Для некоторых категорий больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском, особенно пациентов с хронической болезнью почек, отсутствуют доказательства целесообразности эскалации доз статинов. Рекомендовано применение препаратов, снижающих уровень ХС ЛПНП (статинов или комбинации симвастатин/эзетимиб), для уменьшения риска больших сердечно-сосудистых катастроф у больных СД и диабетической болезнью почек, включая пациентов после трансплантации почек. Не рекомендуется начинать терапию статинами больным, получающим лечение диализом. У больных в возрасте >50 лет со скоростью клубочковой фильтрации <60 мл/мин, не получающих терапию диализом или имеющих почечный трансплантат, рекомендована терапия статином или комбинацией симвастатин/эзетимиб.
А. Бильченко отметил, что данная комбинация единственная, имеющая доказательную базу в отношении эффективности у пациентов с хронической болезнью почек и внесенная на основании этих доказательств в руководство KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в качестве терапии выбора.
Продолжил работу конференции профессор Владимир Волков, старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», ознакомив слушателей с международными рекомендациями по лечению дислипидемий. Он напомнил, что в соответствии с современными рекомендациями по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) у больных с очень высоким кардиоваскулярным риском (установленное сердечно-сосудистое заболевание, поражение органов-мишеней, СД, умеренная/тяжелая хроническая болезнь почек или риск по шкале SCORE ≥10%) целевой уровень ХС ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л. Для пациентов с высоким риском (значительно повышен один из факторов риска или уровень по шкале SCORE ≥5–<10%) необходимо достижение целевого уровня ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. При умеренном риске (риск по шкале SCORE ≥1%, но <5%) следует достигать уровня ХС ЛПНП <3 ммоль/л.
В новых рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) по гиполипидемической терапии у взрослых для снижения сердечно-сосудистого риска отсутствуют указания на конкретные целевые значения ХС ЛПНП. Эксперты не считают целесообразным титрование дозы статинов до целевых уровней, в частности экспертный совет не находит доказательств в пользу снижения ХС ЛПНП до уровня ≤1,8 ммоль/л. Неизвестно дополнительное снижение риска клинических событий при достижении такого целевого уровня. Указано, что данный подход не учитывает возможные побочные эффекты при достижении цели, не принята также (практически по тем же соображениям) концепция «чем ниже — тем лучше».
Сформированы группы пациентов, нуждающихся в статинотерапии с целью первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики, а также рекомендованы статины в высоких, умеренных или низких дозах в зависимости от цели терапии, исходного уровня ХС ЛПНП или наличия/отсутствия СД. Так, терапия с применением статинов в высоких дозах приводит в среднем к снижению ХС ЛПНП на ≥50%, умеренных — на 30–50%, низких — на ≤30%.
В. Волков обратил внимание на то, что в клинической практике следует руководствоваться в том числе и международными рекомендациями; они предоставляют возможность врачам принимать правильное решение в зависимости от различных клинических ситуаций.
Олег Швец, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Диетология», президент Ассоциации диетологов Украины, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, рассказал об особенностях диетотерапии при дислипидемии. Он напомнил, что определение уровня липидов в крови является обязательным у мужчин в возрасте >35 лет и у женщин в возрасте >45 лет при отсутствии факторов риска. При наличии таких предикторов высокого риска, как СД, семейная гиперхолестеринемия, кардиоваскулярная патология у прямых родственников мужского пола в возрасте <50 лет или женского в возрасте <60 лет, а также других факторов риска атеросклероза (курение, артериальная гипертензия), скрининг показан всем, начиная с 20-летнего возраста. При этом низкий уровень риска не является основанием для отказа от скрининга.
Практически во всех случаях возможно снижение повышенных уровней ХС и триглицеридов с помощью контроля массы тела, здоровой диеты, регулярной физической активности и фармакотерапии, которые показаны всем пациентам, независимо от приема лекарственных средств. Своевременное назначение адекватной медикаментозной терапии является необходимым условием контроля кардиоваскулярного риска.
О. Швец обратил внимание на то, что диетотерапия при дислипидемии должна быть индивидуальной и адекватной по калорийности, сбалансированной с максимальным включением растительной пищи (возможно средиземноморская диета и DASH — Dietary Approaches to Stop Hypertension). Рекомендуется регулярное употребление орехов, продуктов, богатых полифенолами, с высоким содержанием пищевых волокон, кальция. Есть убедительные основания для значительного ограничения потребления технологически обработанных продуктов и исключения трансжиров. Следует помнить, что эффект от модификации образа жизни и диеты развивается в течение 6–12 мес, а эффективность только диетотерапии недостаточна для пациентов с кардиоваскулярной патологией и высоким кардиометаболическим риском. В таких случаях наряду с диетой и модификацией образа жизни обязательным является раннее начало применения статинов.
В ходе конференции другие ведущие специалисты в области терапии и кардиологии также представили доклады, посвященные проблемам диагностики и эффективной терапии семейной гиперхолестеринемии, ИБС, артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких, СД, атерогенных дислипидемий, рассмотрены современные методы фармакологической коррекции атеросклероза. Завершилась конференция подведением итогов и принятием резолюции.
Литература для ознакомления
- American College of Cardiology/American Heart Association (2014) ACC/AHA Joint Guidelines (https://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/ByTopic/TopicsA-C/ACCAHA-Joint-Guidelines_UCM_321694_Article.jsp).
- European Society of Cardiology (2014) ESC Guidelines and Surveys (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/Pages/welcome.aspx).
- KDOQI (2014) Guidelines and commentaries (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_commentaries.cfm).
- Tang W.H., Wang Z., Levison B.S. et al. (2013) Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N. Engl. J. Med., 368(17): 1575–1584.
Марина Колесник,
фото автора
