Морфологічні особливості фетоплацентарного комплексу у жінок із надмірною масою тіла і метаболічним синдромом

Вступ

Надмірна маса тіла і метаболічний синд­ром (МС) — серйозна медико-соціальна проблема, що спричиняє негативний вплив на тривалість життя, працездатність і репродуктивне здоров’я жінок. Вважають, що у 35–50% випадків ожиріння пов’язане із впливом чинників зовнішнього середовища і генетичними факторами (Задионченко В.С. и соавт., 2009). В економічно розвинених країнах надмірну масу тіла відзначають майже у половини дорослого населення і в 14–15% дітей та підлітків. Мають місце дані щодо зв’язку розвитку ожиріння з вагітністю, коли надмірна маса тіла з’являється і розвивається після першої вагітності. Кількість вагітних, які страждають на ожиріння, становить 15–38% (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2005).

Порушення менструальної функції виявляють у 30,0–59,2%, а зниження репродуктивної здатності — у 63,1% жінок із ожирінням, особливо із МС. Також у них відзначають специфічні зміни в системі гемостазу, особливо з високим ризиком тромбоутворення глибоких вен нижніх кінцівок і таза (Колмыков В.Н., 2009).

Чимала питома частка жінок репродуктивного віку із надмірною масою тіла, а також висока частота екстрагенітальної патології при МС дають змогу вважати дисметаболічні порушення однією з важливих проблем здоров’я у пацієнток репродуктивного віку. Акушерська патологія у жінок із МС є наслідком порушень адаптивних і компенсаторно-захисних механізмів, дисбалансу діяльності регуляторних систем, порушення нейрогуморальних співвідношень, розвитку синдрому імунологічної дисфункції. Тяжкість акушерських ускладнень, за даними ряду дослідників, корелює зі ступенем ожиріння пацієнтів і наявністю супутніх екстрагенітальних захворювань (Макацария А.Д. и соавт., 2006).

Одним із найменш вивчених питань зазначеної проблеми є функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок із надмірною масою тіла та МС, а саме його морфологічні особливості. Відомо, що стан плода безпосередньо залежить від патологічних змін у плаценті, особливо за наявності дистрофічних та компенсаторних процесів. Зниження компенсаторно-­пристосувальних реакцій у плаценті суттєво впливає на адаптаційні можливості новонародженого у ранній неонатальний період (Макацария А.Д. и соавт., 2006).

Мета роботи — вивчення морфологічних особливостей фетоплацентарного комплексу у вагітних із надмірною масою тіла і МС.

Об’єкт і методи дослідження

Нами розроблена програма дослідження, що включала добір контингенту обстежуваних жінок із надмірною масою тіла і МС, морфологічну оцінку фетоплацентарного комплексу, комп’ютерну обробку отриманих даних.

Клініко-функціональне і лабораторне дослідження проведено 130 жінкам, яких розподілили на групи та підгрупи.

До 1-ї (основної) групи включено 100 жінок із порушенням жирового обміну:

• підгрупа А — 40 жінок з індексом маси тіла (ІМТ) 30,0–40,0 без ознак МС;
• підгрупа В — 30 жінок із ІМТ 30,0–40,0 та встановленим МС;
• підгрупа С — 30 жінок із ІМТ >40,0 та встановленим МС.

Контрольну групу становили 30 жінок без акушерської та соматичної патології в анамнезі.

Пацієнток із МС спостерігали спільно з лікарем-ендокринологом.

Критеріями включення пацієнток у дослідження слугувало аліментарно-конституціональне ожиріння при ІМТ >30, а також встановлений МС.

Морфологічне дослідження плаценти , яке проводили безпосередньо після пологів, включало вивчення її маси, розмірів, візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок вапнування, стану пуповини і плодових оболонок. Шматочки плаценти з периферійних і центральних відділів фіксували в 10% розчині забуференого формаліну і ущільнювали в парафін. Серійні зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, ставили ШІК-реакцію. За допомогою світлового мікроскопа «Carl Zeiss» і стереометричної сітки при збільшенні ×160 і ×320 визначали фракційний склад плаценти: хоріальної пластини, базальної пластини, міжворсинчастого простору, материнського фібриноїду, строми ворсин, плодового фібриноїду, судинного русла ворсин, епітелію синцитію, синцитіо-капілярних мембран, периферичного трофобласту і об’єму патологічних ділянок, що враховується в єдиному показнику. Абсолютні параметри термінальних ворсин і судин одержували за допомогою вимірювальної лінійки, відкаліброваної на окулярі-мікрометрі й об’єкті-мікрометрі для кожного збільшення. Морфометрію здійснювали за загальноприйнятими методиками (Милованов А.П., 2007; Бенюк В.О. та співавт., 2010).

Результати та їх обговорення

Макроскопічно 60 плацент основної групи жінок (підгрупа В і С) при встановленому МС мали часточкову будову, материнська поверхня мала темно-вишневий колір із сіруватим нальотом. Ділянки інфарктів білуватого кольору, переважно по периферії, спостерігали у 39 плацентах, а в 16 випадках — і в центральній ділянці плаценти. Розсіяні дрібні петрифікати виявили у 26 спостереженнях. Плаценти 40 жінок основної групи (підгрупа А) макроскопічно не відрізнялися від плацент жінок конт­рольної групи (р<0,05).

Середня маса плацент жінок основної групи становила 618,0±12,6 г, середній розмір — 18,4х16,2 см, товщина у центральних відділах — 2,9 см, по периферії — 1,1 cм. Плацентарно-плодовий коефіцієнт становив 0,31±0,012.

До контрольної групи віднесено 30 плацент, отриманих від породіль при термінових пологах та фізіологічному перебігу вагітності у жінок, які народили дітей із фізіологічними показниками фізичного розвитку. Середня маса плацент становила 610,0±7,1 г, середній розмір — 18,1±0,2 х 22,4±0,4 см, товщина в центральних відділах — 2,6 см, по периферії — 1,5 см.

При мікроскопічному дослідженні плацент жінок основної групи спостереження без ознак МС (підгрупа А) відмінностей від плацент жінок контрольної групи не встановлено (р<0,05).

При мікроскопічному дослідженні плацент жінок основної групи з наявними ознаками МС виявлено порушення плодово-­материнського кровообігу у вигляді крововиливів під хоріальну (30,0 та 26,7% у підгрупах В і С відповідно) і базальну (23,3 і 26,7% відповідно) платівки, міжворсинчастий простір (13,3 і 10,0% відповідно), ретроплацентарні гематоми (16,7 і 20,0% відповідно), крововиливи в хоріальну та амніальну оболонки (23,3 і 20,0% відповідно), тромбоз і стаз у судинах середніх ворсин (16,7 і 20,0% відповідно), великі крововиливи в міжворсинчастий простір (10,0 і 13,3% відповідно). Дистрофічний процес у плацентах проявлявся повністю фібриноїдом (16,7 і 13,3% відповідно), осередковим відкладенням вапна (10,0 і 13,3% відповідно), великими інфарктами в базальну пластину (16,7 і 20,0% відповідно), осередковою інфільтрацією лімфоцитами (13,3 і 10,0% відповідно), стазом у судинах стовбурових ворсин (10,0 і 13,3% відповідно), звуженням міжворсинчастого простору (16,7 і 13,3% відповідно), фібриноїдним перетворенням строми кінцевих ворсин (10,0 і 13,3% відповідно), розширенням судин середніх і стовбурових ворсин зі стазом (10,0 і 6,7% відповідно), наявністю інфарктів (13,3 і 16,7% відповідно), ділянок некрозу хоріальної пластини (6,7 і 10,0% відповідно). Некроз та некробіоз відзначали в більшій ділянці плаценти (10,0 і 13,3% відповідно), базальна мембрана трофобласту була переривчастою, місцями розривалася чи зникала внаслідок різкого набряку строми (20,0 і 23,3% відповідно). На плодовій поверхні плаценти виявили множинні ділянки потовщення оболонки у вигляді бляшок діаметром 0,3–3 см, жовтувато-білуватого кольору, щільної консистенції, які поширювалися в товщу тканин на глибину 1,5–2 см.

Аналіз морфологічних досліджень встановив два варіанти структурно-функціональних змін плацентарного комплексу порівняно з плацентами жінок контрольної групи.

Так, при першому варіанті, виявленому в 53,3% плацент породіль підгрупи В, наявні певні зміни, а саме (рис. 1):

• відносна незрілість плаценти, яка характеризувалася нерівномірним дозріванням котиледонів (у вигляді варіанта гіповаскуляризованих ворсинок) і затримкою структурно-функціональної спеціалізації синцитіотрофобласту (23,3%);
• фестончаті контури термінальних ворсинок (20,0%);
• зменшення розгалуження кровоносних судин, у результаті чого капіляри займали переважно центральне та парацентральне положення (16,7%);
• достовірне зменшення об’єму крові в дрібних ворсинках діаметром 51–90 мкм, судинний індекс достовірно знижувався до 0,061 щодо контрольної групи (13,3%);
• дистрофічні й некротичні процеси із заміною хоріального епітелію фібриноїдними масами (10,0%);
• просвіти більшості артерій середніх і дрібних ворсинок звужувалися до пов­ної обтурації, а пошкодження мікроворсинок синцитіума призводило до аглютинації еритроцитів на поверхні ворсинок (10,0%);
• поєднання вищеописаних варіантів морфологічних змін (40,0%).

Рис. 1

Морфологічні особливості плацентарного комплексу в підгрупі В (n=30)

Таким чином, при зазначеному варіанті компенсаторні реакції плацентарного бар’єру характеризувалися перебудовою фетальних судин, але їх розвитку перешкоджали порушення дозрівання хоріону, тому ці реакції спостерігали в спеціалізованих термінальних ворсинках у вигляді субепітеліального розміщення капілярів дрібних ворсинок, ангіоматозу середніх і дрібних ворсинок, розширення просвітів центрально розміщених капілярів, що було спрямовано переважно на зменшення епітеліально-капілярної дистанції.

У підгрупі С у 46,7% випадків відзначали морфологічні зміни більш вираженого характеру (рис. 2):

• інфаркти, тромбози міжворсинчастого простору, наявність ретроплацентарних гематом (23,3%);
• звуження чи повна обтурація просвітів артерій більшості ворсинок (20,0%);
• у дрібних ворсинках наростало повнокров ’я, венозне повнокров’я великих та середніх ворсинок із достовірним збільшенням об’єму крові (16,7%);
• у плаценті розвилася хронічна гіпоксія, спричинена склеротичним процесом зі збільшенням вмісту склерозованих ворсинок із переважним склерозом стінок фетальних судин (13,3%);
• відзначено потовщення базальних мембран фетальних судин та синцитіо­трофобласту з посиленим відшаруванням синцитіальних вузликів у міжворсинковий простір (10,0%);
• поєднання вищеописаних варіантів морфологічних змін (26,7%).

Рис. 2

Морфологічні особливості плацентарного комплексу в підгрупі С (n=30)

Крім того, у плацентах породіль підгрупи С виявляли ознаки відносної незрілості за типом дисоційованого розвитку котиледонів (20,0%), які характеризувалися дискоординацією розгалуження середніх та дрібних ворсинок, нерівномірним розподілом їх у міжворсинчастому просторі, затримкою диференціювання судинного русла із центральним розміщенням кровоносних судин, але вогнищевим характером у межах окремих котиледонів. Патологічна незрілість та порушення кровообігу призвели до достовірного зменшення об’єму функціональних структур плаценти.

Отже, основним патогенетичним наслідком структурно-функціональних порушень плацент у жінок із МС є розлади дозрівання ворсинкового хоріону та дистрофічні зміни плацентарного бар’єра, а також гіпоксія та пов’язані з нею порушення кровообігу й дозрівання ворсинкового хоріону, тяжкі дистрофічні зміни.

Так, при гістологічному дослідженні в основному спостерігали морфологічну картину, характерну для початкової форми хронічної плацентарної недостатності. Патологічні зміни виражалися в потовщенні та розволокненні базальних мембран із відкладанням між ними аморфної та фібриноїдної речовин. У деяких судинах середнього калібру виявлено тромби з подальшим відкладанням кальцію та ущільненням плацентарної тканини, відзначали вогнищеву відносну незрілість плаценти, яка характеризувалася нерівномірним дозріванням котиледонів у вигляді варіанта гіповаскуляризованих ворсинок та затримки структурно-функціональної спеціалізації синцитіотрофобласту; мало місце зменшення розгалуження кровоносних судин, у результаті чого капіляри займали переважно центральне та парацентральне положення; дистрофічні й некротичні процеси із заміною хоріального епітелію фібриноїдними масами виявляли у невеликій кількості кінцевих ворсин. На материнській ділянці плаценти виявляли невеликі петрифікати.

У жінок підгрупи С поряд із помірним пошкодженням тканинних і судинних компонентів переважали компенсаторні зміни (83,3%), морфологічно представлені (рис. 3):

• субепітеліальним розміщенням капілярів дрібних ворсинок, ангіоматозом середніх і дрібних ворсинок, розширенням просвітів центрально розміщених капілярів, що було спрямовано переважно на зменшення епітеліально-капілярної дистанції (30,0%);
• достовірним збільшенням вмісту спеціалізованих термінальних ворсинок (26,7%);
• синусоїдальним розширенням просвітів капілярів дрібних ворсинок (13,3%);
• достовірним зменшенням об’єму строми; стромальний індекс становив 0,41±0,12 од. (10,0%).

Рис. 3

Компенсаторні морфологічні особливості плацентарного комплексу в підгрупі С (n=30)

Висновки

Результати проведених досліджень свідчать, що наявність надмірної маси тіла і МС у жінок репродуктивного віку — істотний чинник ризику розвитку плацентарної дисфункції.

У 53,3% випадків мали місце компенсаторні реакції плацентарного бар’єру, які характеризувалися перебудовою фетальних судин, але їх розвитку перешкоджають порушення дозрівання хоріону, тому ці реакції спостерігали в спеціалізованих термінальних ворсинках у вигляді субепітеліального розміщення капілярів дрібних ворсинок, ангіоматозу середніх і дрібних ворсинок, розширенням просвітів центрально розміщених капілярів, що було спрямовано переважно на зменшення епітеліально-капілярної дистанції.

У 46,7% випадків виявляли ознаки відносної незрілості за типом дисоційованого розвитку котиледонів, які характеризувалися дискоординацією розгалуження середніх та дрібних ворсинок, нерівномірним розподілом їх у міжворсинчастому просторі, затримкою диференціювання судинного русла з центральним розміщенням кровоносних судин, але вогнищевим характером у межах окремих котиледонів. Патологічна незрілість і порушення кровообігу призвели до достовірного зменшення об’єму функціональних структур плаценти.

Патогенез плацентарної дисфункції у жінок із надмірною масою тіла і МС є дуже складним, а однією з основних причин розладу компенсаторних механізмів у цих жінок є порушення дозрівання плаценти. Незрілість структурних елементів ускладнює адекватну компенсаторну реакцію плацентарного бар’єру і слугує основою для зриву адаптаційних механізмів фетоплацентарної системи.

Список використаної літератури

• Бенюк В.О., Диндар О.А., Грабовий О.М. (2010) Гістоморфологічний стан плаценти при передчасних пологах. Педіатр., акуш. гінекол., 2: 67–69.
• Задионченко В.С., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. и др. (2009) Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы. Consillium Medicum, 7: 725–733.
• Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. (2005) Метаболический синдром: принципы лечения, РМЖ (Русский медицинский журнал), 13: 451–458.
• Колмыков В.Н. (2009) Гинекологическая эндокринология (обзорная информация). Медицина, Москва, 56 с.
• Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б. и др. (2006) Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. МИА, Москва, 480 с.
• Милованов А.П. (2007) Основные подходы к морфологической оценке фетоплацентарного комплекса. Вест. морфол., 3: 117–123.

Адреса для листування:
Диндар Олена Анатоліївна
03148, Київ, вул. Василя Кучера, 7
Київський міський пологовий будинок № 3
E-mail: [email protected]