ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ВИЗНАЧЕННЯ С-РЕАКТИВНОГО БІЛКА В СИРОВАТЦІ КРОВІ

ВВЕДЕНИЕ

Микробно-воспалительные и деструктивные процессы, происходящие в организме, характеризуются изменениями концентрации белков плазмы. Возникающая диспротеинемия прежде всего обу­словлена увеличением синтеза так называемых белков острой фазы (БОФ) — совокупности системных и локальных биохимических субстанций организма, синтезирующихся в ответ на разнообразные воспалительные аттрактанты, такие, как микробная инвазия, травма, ожог, некроз. Биологическое значение образования БОФ заключается в ограничении очага повреждения и ликвидации патогенных факторов. К БОФ относят более десятка сывороточных веществ, одним из которых является С-реактивный белок (СРБ) (Кетлинский С.А. и соавт., 1992). Особенностью СРБ является то, что его синтез (в печени) начинается только под влиянием указанных воспалительных факторов. Поэтому СРБ — один из самых чувствительных и ранних индикаторов воспаления, вызванного бактериальными инфекциями и иммунопатологическими заболеваниями (Маршалл В.Дж., 2002; Панчишин Ю.М., 2003). Основное функциональное значение СРБ заключается в регулировании воспалительного процесса за счет активации системы комплемента и фагоцитоза (Кашкин К.П., Бехало В.А., 2004).

Исходя из этого, нам представилось важным из­учить уровень сывороточного СРБ у больных с различной патологией в качестве предиката гнойно-деструктивного процесса. Цель исследования — определить значение СРБ для клинической диа­гностики микробно-воспалительных состояний и в качестве критерия рационального использования антибиотиков (АБ) на основе его количественного определения в сыворотке крови.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 55 пациентов (29 — мужского пола, 16 — женского) в возрасте от 6 мес до 18 лет.

В зависимости от характера заболевания пациентов распределили на 4 группы:

1-я группа (n=12) — с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в стадии обострения (хронический вирусный гепатит В и С, гастродуоденит, холецистит, панкреатит);

2-я группа (n=11) — с острым тонзиллитом (ангина);

3-я группа (n=15) — с инфекционным мононуклеозом (ИМ), обусловленным вирусом Эпштейна —Барр;

4-я группа (n=17) — с менингококковой инфекцией, в том числе 12 — с менингококковым менингитом (ММ) и 5 — с комбинированной (менингит + менигококкемия) формой заболевания.

Клинический диагноз подтвержден данными инструментального и лабораторного исследования (бактериологическими, серологическими, иммунологическими и с помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР) в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания. В исследовании не участвовали пациенты, которые к его началу получали глюкокортикостероиды (ГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как указанные средства снижают сывороточную концентрацию СРБ (Титов В.Н., Близнюков О.П., 2004). Исключением явились больные с менингококковой инфекцией в острый период, когда ГКС и НПВП назначали всем больным по показаниям.

СРБ определяли иммунотурбидиметрическим способом, суть которого заключается в оценке его реакции со специфическими антителами. Темпы образования иммунных комплексов и их преципитации зависят от состава реакционной смеси. Образование преципитата проявляется усилением мутности в реакционной системе, которая пропорциональна концентрации СРБ и измеряется при длине волны 340 нм. Исследование проводили на биохимическом анализаторе фирмы Human (Германия) с использованием диагностических тест-систем фирмы Lachema (Чехия), лицензированных в Украине. Анализ проводили в Диагностическом центре Днепропетровской государственной медицинской академии. По данным У. Тиц Норберт (2003), нормальные показатели СРБ в сыворотке крови человека не превышают 10 мг/л и не зависят от пола и возраста. Был проведен корреляционный анализ содержания СРБ в сыворотке крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитов в крови и ликвора. Для статистической обработки полученных данных использовали пакеты программы Excel и Statgraf for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования содержания СРБ в сыворотке крови у больных указанных групп представлены в таблице.

Так, уровень СРБ в сыворотке крови у пациентов 1-й группы достоверно не отличался от показателей в норме. При этом концентрация СРБ в сыворотке крови коррелировала только с СОЭ (r=0,5; p<0,05). У 7 (58,3%) пациентов в возрасте 16–18 лет с холециститом и панкреатитом уровень СРБ превышал 10 мг/л. Они отмечали выраженную боль в животе, а 3 больных с холециститом — периодическое повышение температуры тела. Применение в составе комплексной терапии у этих пациентов антибактериальных химиопрепаратов способствовало улучшению самочувствия, нормализации температуры тела и уменьшению выраженности боли.

Во 2-й группе повышенный уровень СРБ в сыворотке крови — не менее 45 мг/л — обнаруживали у всех больных. При сопоставлении показателей содержания СРБ, СОЭ и степени лейкоцитоза выявлена прямая статистически достоверная зависимость, соответственно: r=0,7 (p<0,005) и r=0,5 (p<0,01). Анализируя полученные результаты в этой группе, необходимо отметить связь между уровнем СРБ и тяжестью заболевания, а также сроками поступления больных в стационар. Так, содержание СРБ менее 100 мг/л зафиксировано у пациентов с легким течением ангины или на фоне предшествовавшей эффективной антибактериальной терапии после 3-го дня заболевания. Уровень СРБ в сыворотке крови >100 мг/л отмечали у пациентов со стремительным течением болезни; поступивших в стационар в первые дни заболевания; с тяжелым течением ангины, при неадекватном применении АБ или возникновении паратонзиллярного абсцесса. Как известно, основным этиологическим фактором гнойного тонзиллита считается S. pyogenes (Gilbert D.N. et al., 2004), который по сведениям микробиологической лаборатории нашего стационара выявляли у ¹/₃ пациентов с данной патологией. Мы изучили возможность использования СРБ в качестве биохимического маркера микробной этиологии ангины посредством сравнения его содержания в сыворотке крови с результатами бактериологического исследования. Не обнаружили достоверных различий между показателями у больных с позитивными и отрицательными результатами посева на пиогенный стрептококк. Возможно, одной из причин явилось то, что более половины пациентов до госпитализации принимали АБ и/или антисептики перорально, что повлияло на результаты микробиологического анализа. Между тем при обнаружении S. pyogenes отмечали более высокий уровень СРБ в сыворотке крови.

В группе больных ИМ уровень СРБ в крови в среднем был достоверно выше нормы. При этом повышенное содержание СРБ отмечено у 12 (80%) пациентов, у 10 (66,7%) из них этот показатель не превышал 50 мг/л. Учитывая, что для ИМ характерны выраженные проявления неспецифической интоксикации, лихорадка, полиаденопатия и гнойный тонзиллит, врач должен решить вопрос назначения антибактериальной химиотерапии (АБХТ). При ИМ АБ назначают в целях подавления бактериальной патогенной суперинфекции в носоглотке. При этом арсенал средств, особенно в педиатрии, ограничен из-за противопоказаний к использованию тетрациклинов, фторхинолонов и β-лактамных АБ, в последнем случае вследствие риска развития тяжелой токсикодермии (Возіанова Ж.І., 2001). Поэтому определение содержания СРБ может служить важным экспресс-тестом для объективного назначения АБХТ. Подтверждением этому являются результаты корреляционного анализа сывороточного СРБ с уровнем лейкоцитов в крови и СОЭ, характеризующих микробно-деструктивные состояния, при котором обнаружена достоверная прямая зависимость — r=0,4 (p<0,01) и r=0,4 (p<0,01) соответственно. Так, пиогенный стрептококк выделяли только у ¹/₄ больных ИМ, а гнойный тонзиллит диагностирован у 95% пациентов. Отличительной особенностью тонзиллита при ИМ является отсутствие параллелизма между характером/длительностью местных изменений в ротоглотке и продолжительностью лихорадки. Так, у больных ИМ лихорадка в среднем длилась 9 дней и не контролировалась приемом АБ (Ачкасова Т.А., 2000). Таким образом, совокупность указанных клинических данных свидетельствует о вирусном генезе тонзиллофарингита и лихорадки. Поэтому в случае если уровень СРБ не превышал 50 мг/л и с учетом клинической картины (прежде всего при отсутствии выраженной интоксикации, сильной боли в горле и регионарных лимфатических узлах), мы отменяли АБ и назначали НПВП (при необходимости — в сочетании с иммуномодулирующими препаратами — инозином, циклофероном).

В 4-й группе сывороточная концентрация СРБ на высоте интоксикации, несмотря на предпринятые дезинтоксикационные меры, прием ГКС и АБХТ, в среднем была повышена в 17 раз. Тогда как в фазе реконвалесценции содержание СРБ в сыворотке крови снижалось до нормальных значений (при условии предшествовавшего прекращения применения ГКС и НПВП). При этом как в острый, так и в период вы­здоровления отмечена статистически значимая корреляция между уровнем СРБ в сыворотке крови и СОЭ (r=0,8; p<0,001), а также с клеточным составом ликвора (r=0,8; p<0,001) в люмбальной пункции. У 3 пациентов (1 — детского и 2 — подросткового возраста) в стадии реконвалесценции отмечено повышение содержания СРБ в сыворотке крови и периодически — температуры тела при нормальных количестве и клеточном составе ликвора, удовлетворительном неврологическом статусе и самочувствии. В одном из указанных случаев причиной повышения уровня СРБ послу­жило асептическое воспаление, вызванное уста­новлением катетера в подключичную вену, а в другом — кожные поражения вследствие менингококкемии. В третьем случае также с благополучным исходом, при уровне СРБ в крови 37 мг/л причина его повышенного содержания не была установлена. Таким образом, при предполагаемом или доказанном ММ нормальный уровень сывороточного СРБ в сочетании с удовлетворительными общеклиническими показателями в период реконвалесценции косвенно свидетельствуют о санации ликвора и позволяют оптимизировать продолжительность АБХТ.

ВЫВОДЫ

1. Определение содержания СРБ в сыворотке крови — объективный метод быстрой диагностики микробно-воспалительных заболеваний, коррелирующий с такими показателями деструкции, как лейкоцитоз и СОЭ.

2. Определение уровня СРБ в сыворотке крови, по сравнению с микробиологическим исследованием, является не только экспресс-методом неспецифической верификации бактериальной природы заболевания, но и критерием тяжести его течения.

3. Содержание СРБ в сыворотке крови <50 мг/л позволяет отказаться от АБХТ до получения результатов бактериологического исследования, тогда как более высокий его уровень у больных ИМ является предиктором бактериальной суперинфекции и объективизирует показание к проведению указанной терапии.

4. Нормальное содержание СРБ в сыворотке крови у больных ММ свидетельствует об эффективности АБХТ, а также косвенно — о санации ликвора.­

5. Целесообразно продолжить изучение роли СРБ и оценки его уровня при патологических состояниях у больных с синдромом системного воспалительного ответа различного генеза в целях его внедрения в лабораторную диагностику.

ЛИТЕРАТУРА

• Ачкасова Т.А. (2000) Особенности течения инфекционного мононуклеоза на современном этапе у детей. Таврический медико-биологический вестник, 1–2(3): 141–144.
• Возіанова Ж.І. (2001) Інфекційні і паразитарні хвороби. Т. 1. Здоров’я, Київ, 856 с.
• Кашкин К.П., Бехало В.А. (2004) Стратегия иммунолабораторных исследований в клинике инфекционных болезней (лекция). Клин. лаб. диагностика, 3: 23–35.
• Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. (1992) Эндогенные иммуномодуляторы. Гиппократ, СПб., 256 с.
• Маршалл В.Дж. (2002) Клиническая биохимия (Пер. с англ.). Издательство БИНОМ — Невский Диалект‚ Москва — СПб., 368 с.
• Панчишин Ю.М. (2003) С-реактивний протеїн, гіпохолестеринемія і фракція викиду лівого шлуночка в пацієнтів з хронічною ішемічною хворобою серця. Укр. мед. часопис, 3(35): 123–127.
• Титов В.Н., Близнюков О.П. (2004) С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагнос­тическое значение. Клин. лаб. диагностика, 4: 3–9.
• Тиц Норберт У. (ред.) (2003) Клиническое руководство по лабораторным тестам (Пер. с англ.). ЮНИМЕД-пресс, Москва, 960 с.
• Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. (2004) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (34th Edition). Antimicrobial Therapy Inc., 156 p.