Публікація є фрагментом планової науково-дослідної роботи Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» (Полтава) «Розробка нових медичних технологій в діагностиці та лікуванні патології верхніх дихальних шляхів», номер державної реєстрації — 0111U006761.
Вступ
Відповідно до сучасних уявлень, поліпозний риносинусит — хронічне продуктивне Tх2 (Т-хелпер 2-го типу)-залежне еозинофільне запалення, що призводить до ремоделювання слизової оболонки носової порожнини та навколоносових пазух із подальшим формуванням поліпів (Fokkens W.J. et al., 2007). Його поширеність у загальній популяції дорослого населення у світі за різними даними становить 2–4% (Ланцов А.А. и соавт., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Портенко Г.М., 2002; Волков А.Г., Трофименко С.Л., 2007; Fokkens W.J. et al., 2007; Пухлик С.М., 2010).
Поліпозний риносинусит відносять до захворювань, походження яких досі не з’ясоване, а лікування внаслідок частих рецидивів, які виникають у 60–80% випадків — малоефективне (Mygind N., Lidholdt T., 1997; Bachert С. et al., 2000; Лопатин А.С., 2002; Пухлик С.М., 2010). У 20% хворих рецидив назального поліпозу розвивається вже через 1 міс, у 42% — через 1 рік, у 81% — через 2 роки після операції (Mygind N., Lidholdt T., 1997; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Fokkens W.J. et al., 2007).
У зв’язку з цим пошук нових методів протирецидивної терапії поліпозного риносинуситу залишається одним із найпріоритетніших напрямків сучасної оториноларингології.
Мета дослідження — визначення ефективності антагоністів лейкотрієнових рецепторів у протирецидивній терапії хронічного поліпозного риносинуситу.
Об’єкт і методи дослідження
Клінічні дослідження проводили за участю 74 пацієнтів із хронічним поліпозним риносинуситом, які перебували на стаціонарному лікуванні у ЛОР-відділенні 2-ї Міської клінічної лікарні м. Полтави у період 2011–2012 рр. Поширеність поліпозного процесу в носовій порожнині оцінювали за класифікацією W.J. Fokkens та співавторів (2007): I стадія — поліпи лише в середньому носовому ході; II стадія — поліпи, які виходять за межі середнього носового ходу; III стадія — поліпи, що проростають у загальний носовий хід. У 52 (70,3%) досліджуваних визначали білатеральні поліпи, у 22 (29,7%) — однобічні. У 21 (28,4%) пацієнта спостерігали поєднання поліпозного риносинуситу із бронхіальною астмою, непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів, тобто наявність типової «аспіринової» тріади.
Розподіл хворих залежно від віку, статі та стадії поліпозного риносинуситу наведено у табл. 1.
| Стадія поліпозного риносинуситу | Вік хворих, років | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 19–29 років | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60–69 | 70–79 | |||||||
| Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | |
| І | 1 | 1 | 3 | 2 | 3 | 2 | 4 | 3 | 2 | 1 | – | – |
| ІІ | – | – | 2 | 1 | 4 | 4 | 4 | 5 | 3 | 3 | 1 | 0 |
| ІІІ | – | – | 2 | 2 | 4 | 3 | 4 | 4 | 2 | 2 | 1 | 1 |
| Усього | 2 | 12 | 20 | 24 | 13 | 3 | ||||||
Усі хворі перед операцією отримували дексаметазон внутрішньом’язово в дозі 4 мг/добу протягом 3 днів, після чого їм у плановому порядку проведено ендоскопічну шейверну поліпотомію під контролем відеокомплексу «ЭКОНТ-2301» та за допомогою електрохірургічного риноскопічного ротаційного апарата «ЭХР-01 «ЭлеПС». У ранній післяопераційний період усім пацієнтам повторно застосовували аналогічний курс кортикостероїдної терапії (дексаметазон внутрішньом’язово у дозі 4 мг/добу протягом 3 днів), після чого пацієнтів виписано із суттєвим поліпшенням носового дихання.
У подальшому для вивчення ефективності різних схем протирецидивного лікування поліпозного риносинуситу всіх прооперованих розподілено на дві групи. До 1-ї групи увійшли 37 пацієнтів, яким протягом наступних 3 міс після операції щоденно застосовували топічний назальний кортикостероїд мометазону фуроат у дозі 100 мкг в кожний носовий хід 2 рази на добу (добова доза — 400 мкг). До 2-ї групи увійшли 37 пацієнтів, яким протягом наступних 3 міс після операції застосовували топічний назальний кортикостероїд мометазону фуроат у тій самій дозі та антагоніст лейкотрієнових рецепторів монтелукаст (Лукаст®, «Pharma International», Йорданія) перорально в дозі 10 мг 1 раз на добу.
Усім хворим через 6 міс після операції проводили повторний огляд під контролем ендоскопічної риноскопії, в результаті чого попередньо оцінювали ефективність протирецидивного лікування поліпозного риносинуситу. Через 6–9 міс після операції пацієнти обох груп повторно пройшли аналогічний курс протирецидивної терапії. Інтерпретацію більш віддалених результатів лікування здійснювали за допомогою ендоскопічної риноскопії, яку проводили всім хворим через 1 рік після операції.
Результати та їх обговорення
Встановлено, що вже через 6 міс після ендоскопічної шейверної поліпотомії у 11 (29,7%) хворих 1-ї групи спостерігали рецидив хронічного поліпозного риносинуситу: у 6 випадках відзначали рецидиви поліпозного риносинуситу І, у 3 випадках — II, у 2 випадках — ІІІ стадії (табл. 2).
| Показник | Стадія рецидиву поліпозного риносинуситу | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | II | III | ||||
| Стать | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки |
| Кількість хворих | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 |
Дещо інші результати щодо рецидивування назальних поліпів виявлені у хворих 2-ї групи клінічних спостережень: лише у 8 (21,6%) з них визначали повторний ріст назальних поліпів. У 5 випадках спостерігали рецидиви поліпозного риносинуситу І, у 3 випадках — II стадії (табл. 3).
| Показник | Стадія рецидиву поліпозного риносинуситу | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | II | III | ||||
| Стать | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки |
| Кількість хворих | 3 | 2 | 1 | 2 | – | – |
Доволі висока частота рецидивів хронічного поліпозного риносинуситу протягом перших 6 міс після ендоскопічної шейверної поліпотомії дозволила дійти висновку про необхідність проведення повторного курсу протирецидивної терапії.
Результати подальших досліджень продемонстрували, що через 1 рік після проведеного оперативного втручання показники рецидивів поліпозного риносинуситу у хворих 1-ї та 2-ї груп суттєво відрізнялися не лише за частотою, але й за стадією.
Структура рецидивів хронічного поліпозного риносинуситу через 1 рік після ендоскопічної шейверної поліпотомії та після двох 3-місячних курсів застосування топічного назального кортикостероїду у хворих 1-ї групи представлена в табл. 4. У 15 (40,5%) хворих 1-ї групи визначали повторний ріст назальних поліпів: у 8 випадках — І, у 4 випадках — II, у 3 випадках — ІІІ стадії.
застосування топічного назального кортикостероїду
| Показник | Стадія рецидиву поліпозного риносинуситу | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | II | III | ||||
| Стать | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки |
| Кількість хворих | 4 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 |
Ендоскопічну картину рецидиву хронічного поліпозного риносинуситу у хворого В. 1-ї групи наведено на рис. 1.
Частота та структура рецидивів поліпозного риносинуситу при контрольному огляді через 1 рік після ендоскопічної шейверної поліпотомії носу та після двох 3-місячних курсів із застосуванням топічного назального кортикостероїду та антагоністу лейкотрієнових рецепторів у хворих 2-ї групи дещо відрізнялася (табл. 5). У 11 (29,7%) з них відзначали повторний ріст назальних поліпів: у 7 випадках спостерігали рецидиви поліпозного риносинуситу І, у 4 випадках — II стадії. Зазначимо, що при контрольних оглядах рецидиви поліпозного риносинуситу ІІІ стадії у цієї когорти хворих не визначали взагалі.
| Показник | Стадія рецидиву поліпозного риносинуситу | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | II | III | ||||
| Стать | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки | Жінки |
| Кількість хворих | 4 | 3 | 2 | 2 | – | – |
Ендоскопічну картину рецидиву хронічного поліпозного риносинуситу у хворої С. 2-ї групи наведено на рис. 2.
Отже, результати власних клінічних досліджень свідчать, що внаслідок частих рецидивів оперативне лікування хронічного поліпозного риносинуситу навіть із застосуванням сучасних ендоскопічних методик малоефективне. У зв’язку з цим з метою профілактики подальшого росту назальних поліпів у післяопераційний період необхідно проводити тривалу медикаментозну терапію. Існуючі схеми протирецидивного лікування недосконалі, тому не дозволяють досягти стовідсоткового успіху щодо зупинки росту поліпів. Результати власних досліджень підтверджують дані літератури про те, що традиційний курс протирецидивного лікування хронічного поліпозного риносинуситу, тобто тривала монотерапія топічним ендоназальним кортикостероїдом, дозволяє дещо знизити частоту рецидивів (Лопатин А.С., 2002; Портенко Г.М., 2002; Волков А.Г., Трофименко С.Л., 2007; Пухлик С.М., 2010). Разом із цим запропонована нами схема лікування, а саме застосування топічного ендоназального кортикостероїду в комбінації з антагоністом лейкотрієнових рецепторів, більш ефективна, особливо при «аспіриновій» тріаді. Цілком очевидно, що ці твердження потребують подальшого доведення у рандомізованих мультицентрових клінічних дослідженнях.
Висновки
1. При хронічному поліпозному риносинуситі необхідно застосовувати комплексне лікування, яке полягає у видаленні самих поліпів та обов’язковому проведенні протирецидивної медикаментозної терапії.
2. Тривале післяопераційне застосування топічних ендоназальних кортикостероїдів у комбінації з антагоністами лейкотрієнових рецепторів є ефективною схемою профілактики рецидивів хронічного поліпозного риносинуситу.
Перспективи подальших досліджень
Дослідження та впровадження більш ефективних схем медикаментозної протирецидивної терапії дозволять оптимізувати лікування хронічного поліпозного риносинуситу.
Список використаної літератури
- Волков А.Г., Трофименко С.Л. (2007) Хронические полипозные риносинуситы: вопросы патогенеза и лечения. Ростов на Дону, 46 с.
- Ланцов А.А., Рязанцев С.В., Цесарский Б.М. (1999) Эпидемиология полипозных риносинуситов. РИА-АМИ, Санкт-Петербург, 96 с.
- Лопатин А.С. (2002) Медикаментозное лечение полипозного синусита. Consilium medicum, 9(2): 461–468.
- Пискунов Г.З., Пискунов С.З. (2002) Клиническая ринологія. Миклош, Москва, 390 с.
- Портенко Г.М. (2002) Полипозные риносинуситы. Москва, 158 с.
- Пухлик С.М. (2010) Полипозный риносинусит. Клин. иммунол. аллергол. инфектол., 3: 5–10.
- Bachert С., Gevaert P., Holtappels G. (2000) Nasal polyposis and allergy. Allergologie, 8: 418–422.
- Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al., European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group (2007) Rhinology, 45 suppl. 20: 1–139.
- Mygind N., Lidholdt T. (1997) Nasal polyposis. Munskguard, Copenhagen, 175 p.
Резюме. По результатам собственных клинических исследований установлено, что оперативное лечение хронического полипозного риносинусита, даже с применением современных эндоскопических методик, вследствие частых рецидивов является малоэффективным. В связи с этим с целью профилактики дальнейшего роста назальных полипов в послеоперационный период необходимо проводить длительную медикаментозную терапию. Существующие схемы противорецидивного лечения несовершенны и не позволяют достичь стопроцентного успеха в остановке роста полипов. Результаты наших исследований подтверждают, что традиционный курс противорецидивного лечения хронического полипозного риносинусита, а именно длительная монотерапия топическим эндоназальным кортикостероидом мометазона фуроатом, позволяет несколько снизить частоту рецидивов. Вместе с тем предложенная нами схема лечения, а именно применение топического эндоназального кортикостероида мометазона фуроата в комбинации с антагонистом лейкотриеновых рецепторов монтелукастом является более эффективной.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, противорецидивное лечение, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, монтелукаст.
Summary. Proper clinical studies have shown that surgical treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, even with the use of modern endoscopic techniques, is ineffective because of frequent relapses. In this connection, in order to prevent further growth of nasal polyps in postoperative period it is necessary to conduct long term medical therapy. Existing schemes of antirecurrent treatment are imperfect, and do not achieve one hundred percent success in stopping the polyps growth. The results of our studies demonstrate that the traditional course of antirecurrent treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis (monotherapy of topical intranasal corticosteroid momethasone furoate) allows to multiple reduce the frequency of relapses. However, the proposed treatment regimen, i.e. topical intranasal corticosteroid momethasone furoate in conjunction with leukotriene receptor antagonist montelukast, is more effective.
Key words: chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, preventive treatment, leukotriene receptor antagonists, montelukast.
Адреса для листування:
Гасюк Юрій Анатолійович
36011, Україна, Полтава,
вул. Шевченка, 23
Вищий державний навчальний заклад
України «Українська медична
стоматологічна академія», кафедра
оториноларингології з травматологією
та ортопедією
