Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств AHRQ1

Резюме для клиницистов:

VIII. Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи

IX. Лечение при синдроме беспокойных ног

X. Подкожная и сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините/риноконъюнктивите и бронхиальной астме

Предисловие

Эта работа продолжает цикл публикаций по материалам проекта «Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств. Резюме для клиницистов» с «Книжной полки» («Bookshelf»; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books) Национальной медицинской библиотеки США (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2007–). В рамках этого проекта одним из подразделений AHRQ — Центром по вопросам принятия клинических решений и обмена информацией имени Джона М. Айзенберга (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science) при Медицинском колледже Бэйлора в Хьюстоне, штат Техас (Baylor College of Medicine, Houston, TX), — специально для практикующих врачей готовятся краткие унифицированные рефераты систематических обзоров² сравнительной эффективности и безопасности терапевтических вмешательств, выполняемых различными организациями по заказу AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2005–).

В предыдущих публикациях (Юрьев К.Л., 2013а; б) мы ознакомили читателей со следующими рефератами:

I. Фармакотерапия при хроническом вирусном гепатите С у взрослых.

II. Лекарственная терапия при ревматоидном артрите у взрослых.

III. Лекарственная терапия при псориатическом артрите у взрослых.

IV. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты при ювенильном идиопатическом артрите у детей.

V. Фармакологические вмешательства для профилактики остеопоротических переломов.

VI. Ведение пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

VII. Добавление ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II к стандартной терапии при стабильной ишемической болезни сердца: преимущества и недостатки.

В данной работе представлены еще 3 реферата:

VIII. Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи.

IX. Лечение при синдроме беспокойных ног (СБН).

X. Подкожная (ПКИТ) и сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) при аллергическом рините/риноконъюнктивите и бронхиальной астме (БА).

Первый реферат (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science, 2013a) подготовлен по результатам актуального систематического обзора сравнительной эффективности и безопасности фармакологических вмешательств при лечении пациентов с приступом мигрени в условиях отделений неотложной помощи, выполненного по заказу AHRQ сотрудниками Центра доказательной медицинской практики при Университете Альберты (Эдмонтон, Канада) (University of Alberta Evidence-based Practice Center). В полном объеме систематический обзор представлен на сайтах Национальной медицинской библиотеки США (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a) и AHRQ (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012b).

Второй реферат (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science, 2013c) подготовлен по результатам актуального систематического обзора сравнительной эффективности и безопасности медицинских вмешательств при СБН, выполненного по заказу AHRQ сотрудниками Миннесотского центра доказательной медицинской практики (Minnesota Evidence-based Practice Center). В полном объеме систематический обзор представлен на сайтах Национальной медицинской библиотеки США (Wilt T.J. et al., 2012a) и AHRQ (Wilt T.J. et al., 2012b).

Третий реферат (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science, 2013b) подготовлен по результатам актуального систематического обзора сравнительной эффективности и безопасности аллергенспецифической иммунотерапии (ПКИТ и СЛИТ) при аллергическом риноконъюнктивите и/или БА, выполненного по заказу AHRQ сотрудниками Центра доказательной медицинской практики при Университете Джона Хопкинса (Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center). В полном объеме систематический обзор представлен на сайтах Национальной медицинской библиотеки США (Lin S.Y. et al., 2013a) и AHRQ (Lin S.Y. et al., 2013b).

В отношении рассматриваемых в рефератах систематических обзоров лекарственных средств в статье приведены русские международные непатентованные названия (International Nonproprietary Names — INN), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. С торговыми названиями сравниваемых препаратов можно ознакомиться в соответствующих первоисточниках (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a; b; Wilt T.J. et al., 2012a; b).

Приводимые в рефератах результаты систематических обзоров клинических исследований сопровождаются информацией об их доказательности. Используемые уровни доказательности, их обозначение и определение представлены в табл. 1.

Уровень доказательности	Обозначение	Определение
Высокий	●●●	Высокая степень достоверности того, что доказательства отражают истинные эффекты вмешательств. Маловероятно, что доверие к оценкам эффекта3 вмешательств будет меняться с получением результатов новых исследований
Средний	●●○	Средняя степень достоверности того, что доказательства отражают истинный эффект вмешательств. Результаты новых исследований могут изменить доверие к оценкам эффекта вмешательств и сами оценки
Низкий	●○○	Низкая степень достоверности того, что доказательства отражают истинный эффект вмешательств. Результаты новых исследований скорее всего изменят доверие к оценкам эффекта вмешательств и сами оценки
Недостаточный	○○○	Доказательные данные отсутствуют или не позволяют сделать определенные выводы

VIII. Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи

Введение

В ответ на запрос общественности AHRQ финансировала проведение Центром доказательной медицинской практики при Университете Альберты систематического обзора литературы с целью обобщить доказательные данные в отношении сравнительной эффективности парентерального применения препаратов при лечении взрослых пациентов с приступом мигрени в условиях учреждений для оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи. Систематический обзор включает результаты 71 клинического исследования, опубликованные до 5 января 2012 г. Ссылки на все включенные исследования, а также критерии их включения, описание методов оценки методологического качества исследований и определения уровня доказательности их результатов приведены в полной версии обзора (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a; b).

Это резюме для клиницистов призвано предоставить информацию, необходимую для обсуждения с пациентом различных подходов к лечению и способствующую принятию обоснованных решений, учитывающих также ценности и предпочтения пациента. Вместе с тем представленные доказательства не следует рассматривать как клинические рекомендации или руководства.

Актуальность

При отсутствии лечения приступ мигренозной головной боли может продолжаться от 4 ч до 3 сут. При приступе мигрени часто требуется соблюдение постельного режима, применение обезболивающих средств, а также освобождение от работы, что, таким образом, ограничивает производительность и качество жизни пациентов. В США в учреждения для оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи за 12 мес обращаются 7% больных мигренью. Из них около 19% пациентов обращаются многократно в течение 1 года. В США существуют различные подходы к лечению при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи. С этой целью широко применяют около 20 различных препаратов. Обобщение доказательных клинических данных относительно парентерального применения лекарственных средств при приступе мигрени может способствовать принятию взвешенных решений, предусматривающих соблюдение баланса между эффективностью и безопасностью таких фармакотерапевтических вмешательств.

Выводы

При лечении пациентов с приступом мигрени в условиях отделений неотложной помощи установлена эффективность применения ряда препаратов для снижения интенсивности головной боли и/или достижения безболезненного состояния в течение 1–2 ч после парентерального введения (суматриптан, метоклопрамид, нейролептики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).

Количество прямых сравнительных исследований чрезвычайно ограничено; однако данные среднего уровня доказательности свидетельствуют о том, что вероятность достижения полного прекращения головной боли выше при применении дроперидола по сравнению с прохлорперазином.

Данные низкого уровня доказательности, полученные в результате непрямых сравнений с помощью статистических методов, свидетельствуют о наибольшей эффективности дигидроэрготамина в комбинации с прохлорперазином или метоклопрамидом, а также монотерапии нейролептиками в снижении интенсивности боли (на ≈40 мм при оценке боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ; англ.: visual analog scale — VAS).

Пациенты, получающие дексаметазон в дополнение к абортивной терапии, менее склонны к рецидивам головной боли.

Большинство побочных эффектов⁴(побочных явлений⁵) слабовыражены и проходят самопроизвольно; однако данные об анальгезирующей эффективности препаратов следует тщательно соотносить с информацией об их побочных эффектах (в особенности акатизии, которая ассоциируется с применением нейролептиков и метоклопрамида).

Результаты клинических исследований

Достижение безболезненного состояния

Нейролептики, НПВП и суматриптан в большей степени по сравнению с плацебо повышают вероятность достижения безболезненного состояния через определенное время после применения ●●○:

• суматриптан — через 30–120 мин (относительный риск (ОР)⁶ 4,73; 95% доверительный интервал (ДИ)⁷ 3,77–5,94);
• нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин или дроперидол) — через 60 мин (ОР 3,38; 95% ДИ 1,16–9,83);
• НПВП — через 60–120 мин (ОР 2,74; 95% ДИ 1,26–5,98).

Большее количество пациентов отмечали полное устранение головной боли после применения дроперидола по сравнению с прохлорперазином (ОР 0,81; 95% ДИ 0,68–0,98). ●●○

Недостаточное количество данных не позволяет сделать выводы относительно вероятности достижения безболезненного состояния при применении других препаратов. ○○○

Значительное снижение интенсивности головной боли

Нейролептики и суматриптан обеспечивают значительное снижение интенсивности головной боли через определенное время после применения (по сравнению с плацебо) ●●○:

• нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, прохлорперазин и дроперидол) — через 60 мин (ОР 2,69; 95% ДИ 1,66–4,34);
• суматриптан — через 60 мин (ОР 3,03; 95% ДИ 2,59–3,54);
• суматриптан — через 120 мин (ОР 2,61; 95% ДИ 2,09–3,26).

Снижение интенсивности головной боли

Результаты оценки интенсивности головной боли через определенное время после применения препаратов, полученные с применением 100-миллиметровой ВАШ (оценки боли, полученные с применением других шкал, конвертировались в формат ВАШ для возможности сравнения результатов различных исследований), представлены ниже в виде разности средних значений (mean difference — MD) по сравнению с плацебо.

Нейролептики, метоклопрамид, опиоиды и суматриптан значимо снижают интенсивность боли через определенное время после применения (по сравнению с плацебо) ●●○:

• нейролептики (хлорпромазин, гало­перидол и прохлорперазин) — через промежуток времени от 30 мин до 4 ч (MD –46,59 мм; 95% ДИ –54,87…–38,32);
• метоклопрамид — через 30–60 мин (MD –21,88 мм; 95% ДИ –27,38…–16,38);
• опиоиды (петидин, налбуфин, трамадол, гидроксизин + налбуфин) — через 45–60 мин (MD –16,73 мм; 95% ДИ –24,12…–9,33);
• суматриптан — через 30 мин (MD –15,45 мм; 95% ДИ –19,49…–11,41).

Нейролептики (хлорпромазин и прохлорперазин) как группа лекарственных средств в большей степени по сравнению с метоклопрамидом снижают интенсивность боли (MD 16,45 мм; 95% ДИ 2,08–30,83); однако при сравнении анальгезирующей эффективности метоклопрамида и прохлорперазина различия отсутствовали. ●○○

Не выявлено значимых различий в снижении интенсивности боли между прохлорперазином и дроперидолом. ●○○

Недостаточное количество доказательств не позволяет сделать выводы относительно способности других вмешательств снижать интенсивность головной боли при приступе мигрени (см. полную версию систематического обзора Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a; b). ○○○

Предотвращение рецидива

Рецидив определяется как возобновление головной боли в течение периода последующего наблюдения⁸ после ее успешного первоначального лечения в отделении неотложной помощи.

Пациенты, получавшие дексаметазон в дополнение к стандартной абортивной терапии, реже отмечали рецидивы боли на протяжении до 72 ч после выписки по сравнению с пациентами, получавшими лечение плацебо + стандартная абортивная терапия (ОР 0,68; 95% ДИ 0,49–0,96). ●●○

Частота возникновения рецидивов головной боли в пределах 24 ч ниже при применении суматриптана по сравнению с плацебо (ОР 0,72; 95% ДИ 0,57–0,90). ●○○

Количество других данных в отношении частоты возникновения рецидивов недостаточно для формулировки выводов, полезных для принятия клинических решений.

Непрямые сравнения с помощью статистических методов

Комбинированная терапия дигидроэрготамин + прохлорперазин или метоклопрамид, а также монотерапия нейролептиками снижают интенсивность боли на ≈40 мм по ВАШ (95% ДИ –60,9…–22,1). ●○○

Метоклопрамид, опиоиды и НПВП снижают интенсивность боли на ≈24 мм по ВАШ (95% ДИ –38,8…–12,0). ●○○

Дигидроэрготамин (монотерапия), суматриптан и ряд других, менее изученных, препаратов различных групп (гидроксизин, лидокаин, магния сульфат, октреотид и вальпроевая кислота (принятое в США название — вальпроат натрия)) снижают интенсивность боли на ≈12–16 мм по ВАШ (95% ДИ –32,6…–0,5). ●○○

Статистически значимых данных относительно влияния других антиэметиков на интенсивность боли не получено. ●○○

Побочные эффекты

Недостаточное количество данных не позволяет сделать выводы относительно того, какое лечение сопровождается большей или меньшей частотой возникновения побочных эффектов. ○○○

Риск возникновения акатизии после применения нейролептиков или метоклопрамида в ≈10 раз выше по сравнению с плацебо.

Применение метоклопрамида и прохлорперазина часто сопровождается возникновением седативного эффекта (17% в обоих случаях).

Наиболее частые побочные эффекты применения дигидроэрготамина включают боль или припухлость в месте инъекции, раздражение тканей в области внутривенной инъекции, седативный эффект, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, тошноту или рвоту, а также учащенное сердцебиение и аритмию.

Наиболее частыми побочными эффектами применения триптанов являются местные реакции. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA; http://www.fda.gov) предупреждает, что при применении суматриптана существует риск возникновения коронарного вазоспазма у пациентов с наличием факторов риска развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний (установленных или неустановленных).

Применение НПВП и опиоидов ассоциируется с немногочисленными краткосрочными побочными эффектами.

Перспективы дальнейших исследований

• Необходимо проведение большего количества прямых сравнительных исследований для определения наиболее эффективных препаратов для быстрого снижения интенсивности головной боли при приступе мигрени, достижения безболезненного состояния и предотвращения рецидива.
• Требуется изучить влияние пола, расы, продолжительности головной боли на характер ответа на лечение.
• Необходимо детальнее изучить влияние различных способов парентерального введения препаратов (внутривенный, внутримышечный и подкожный) на эффективность лечения при приступе мигрени.

Вопросы для обсуждения с пациентами

• Эффективность выбранных препаратов.
• Информация о побочных эффектах.
• Причины применения комбинированной терапии.
• Применение дексаметазона для предотвращения рецидива.
• Терапия мигрени в межприступный период для снижения необходимости обращения за неотложной помощью.

IX. Лечение при СБН

Введение

Систематический обзор проведен в ответ на запрос общественности с целью обобщить доказательные данные в отношении эффективности и безопасности различных терапевтических вмешательств при СБН (restless legs syndrome — RLS). В обзоре не рассматриваются вопросы лечения других расстройств сна, таких как синдром периодических движений конечностей (periodic limb movement disorder). В обзор включены результаты 53 рандомизированных контролируемых испытаний⁹ (РКИ) и обсервационных исследований, опубликованные до июня 2012 г. (ссылки на все включенные исследования — см. полную версию обзора (Wilt T.J. et al., 2012a; b). — Прим. авт.).

Это резюме для клиницистов призвано предоставить информацию, необходимую для обсуждения с пациентом различных подходов к лечению и способствующую принятию обоснованных решений, учитывающих также ценности и предпочтения пациента. Вместе с тем представленные доказательства не следует рассматривать как клинические рекомендации или руководства.

Актуальность

СБН, или болезнь Уиллиса — Экбома (Willis — Ekbom disease) — неврологическое расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в ногах и непреодолимым побуждением двигать ими. Международной группой по изучению СБН (International RLS (IRLS) Study Group) установлены 4 эссенциальных диагностических критерия расстройства. Диагноз СБН устанавливается только при наличии всех 4 нижеперечисленных признаков:

1) непреодолимое побуждение к движению ногами, которое обычно сопровождается неприятными ощущениями в ногах;

2) неприятные ощущения в ногах или непреодолимое побуждение двигать ими возникают или усиливаются в состоянии покоя, например в положении лежа или сидя;

3) неприятные ощущения в ногах или непреодолимое побуждение двигать ими частично уменьшаются или полностью проходят при движениях, например при ходьбе, наклонах туловища, потягивании; облегчение длится по меньшей мере столько же, сколько и движение;

4) неприятные ощущения в ногах или непреодолимое побуждение двигать ими усиливаются вечером или ночью или могут наблюдаться только в вечернее или ночное время суток.

Картина расстройства варьирует в зависимости от частоты и тяжести симптомов. При оценке по шкале IRLS Rating Scale (включает 10 пунктов, суммарное количество баллов находится в диапазоне от 0 (отсутствие симптомов) до 40 — см. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/RLS/RLSratingscale.pdf — Прим. авт.) различают СБН легкой степени тяжести (≤10 баллов), средней степени тяжести (11–20 баллов), тяжелый (21–30 баллов) и очень тяжелый (>30 баллов). При легкой степени тяжести неудобства небольшие, но тяжелый СБН негативно сказывается на работе, социальной активности и жизнедеятельности в целом. Обусловленные СБН депривация сна и усталость в дневное время — частые причины обращения пациентов за медицинской помощью. Тяжелый СБН — хроническое прогрессирующее расстройство, требующее продолжительного лечения.

В США распространенность СБН составляет 1,5–7,4% среди взрослых. Вариабельность показателя отражает различные подходы к диагностике расстройства, а также определению его частоты и тяжести. Этиология первичного СБН неизвестна; в качестве вторичного расстройство возможно при таких состояниях, как дефицит железа, терминальная стадия почечной недостаточности и беременность. Недостаток сна и его расстройства, такие как синдром ночного апноэ, могут усиливать проявления СБН.

Терапевтические опции при СБН включают нефармакологические и фармакологические подходы. К первым относят применение устройств для пневматической компрессии, светолечение с использованием излучения ближнего инфракрасного диапазона, выполнение физических упражнений с сопротивлением для нижней части тела и применение препаратов растительного происхождения. Основные классы фармакологических средств, применяемых при лечении СБН, представлены в табл. 2. Выбор препарата зависит от частоты и тяжести симптомов.

Лекарственные средства	INN	Одобрен FDA для применения при СБН
Допаминергические препараты	Леводопа	Нет
	Ропинирол	Да
	Прамипексол	Да
	Ротиготин пластырь	Да
Антиконвульсанты (лиганды альфа-2-дельта (α2δ)-субъ­единицы потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе)	Габапентина энакарбил	Да
	Габапентин	Нет
	Прегабалин	Нет
Препараты железа	Большое количество наименований	Нет

Применение допаминергических препаратов может приводить к развитию так называемого феномена усиления (в русскоязычной литературе данный феномен также принято называть «аугментацией». — Прим. авт.). Это осложнение лекарственной терапии заключается в экзацербации проявлений СБН и характеризуется повышением интенсивности симптомов, их более ранним появлением (в дневное время), уменьшением бессимптомного периода в состоянии покоя, вовлечением других частей тела — рук, туловища, лица. Согласно результатам последних исследований, аугментация чаще возникает при применении леводопы по сравнению с агонистами допамина. Феномен усиления может стать причиной ухудшения исходов лечения, перехода на применение препарата другого класса, прекращения лечения (Allen R.P. et al., 2011; García-Borreguero D. et al., 2012). Аугментацию обычно считают устраненной при отмене вызвавшего ее препарата или при переходе пациента на применение другого препарата (Allen R.P. et al., 2011; García-Borreguero D. et al., 2012).

Клиницисты испытывают трудности при диагностике СБН, при определении степени его тяжести и при оценке преимуществ и недостатков лечения. Будучи актуальными как для врачей общей практики, так и для специалистов эти проблемы все же острее могут ощущаться в условиях общей практики.

Выводы

В плацебо-контролируемых исследованиях установлена способность агонистов допамина и α₂δ-лигандов уменьшать выраженность проявлений СБН, расстройств сна (по отчетам пациентов) и улучшать качество жизни больных с СБН.

Данные среднего уровня доказательности свидетельствуют об эффективности внутривенного применения препаратов
железа в уменьшении выраженности симп­томов СБН.

Исследований по изучению эффективности седативных/снотворных препаратов и опиоидов при СБН, соответствующих критериям включения в систематический обзор, не выявлено. Кроме того, при применении препаратов этих групп возможно развитие серьезных побочных явлений¹⁰.

Уменьшение выраженности симптомов возможно при применении нефармакологических вмешательств — устройств для пневматической компрессии, излучения ближнего инфракрасного диапазона, физических упражнений (данные низкого и среднего уровня доказательности).

Фармакологические вмешательства сопровождаются высокой частотой возникновения побочных эффектов и выведения пациентов из исследований¹¹ вследствие непереносимости побочных эффектов или низкой эффективности.

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о высокой частоте возникновения феномена усиления (аугментации) при применении допаминергических препаратов.

Во включенных в систематический обзор исследованиях принимали участие взрослые пациенты с СБН средней степени тяжести и тяжелым. Долгосрочная эффективность и применимость рассмотренных вмешательств у пациентов с СБН легкой степени тяжести или менее частыми его проявлениями у больных со вторичным СБН и у детей не установлены.

Результаты исследований

Шкалы для оценки исходов

Оценочная шкала IRLS Rating Scale (частично описанная выше) включает 10 вопросов, ответы на которые по 5-балльной системе (0–4) позволяют оценить интенсивность и частоту проявлений СБН, а также его последствия. Клинически значимыми критериями ответа на лечение являются: резолюция симптомов (0 баллов); снижение тяжести СБН с очень тяжелого или тяжелого до средней или легкой степени; уменьшение суммарного количества баллов на ≥50% по сравнению с исходным.

Шкала общего клинического впечатления Clinical Global Impressions (CGI) Scale позволяет оценить тяжесть заболевания и улучшение по сравнению с исходным состоянием (эти пункты оцениваются по 7-балльной системе), а также терапевтический и побочные эффекты лечения. Оценки пунктов не суммируются. Один пункт шкалы (улучшение) оценивается врачом (CGI) или пациентом (Patient Global Impressions — PGI). Клинически значимыми критериями ответа на лечение являются оценки врача и пациента «существенное улучшение» («much improved») и «очень выраженное улучшение» («very much improved»).

Шкала оценки качества жизни пациентов с СБН (RLS Quality of Life (RLS-QoL) Scale) предполагает получение суммарного показателя на основе оценки различных аспектов жизнедеятельности по 18 пунктам, включая повседневную деятельность, социальную активность и организацию поездок, утреннюю активность и концентрацию, сон и половую активность, которые оцениваются по 5-балльной системе.

Расстройства сна по шкале Medical Outcomes Study-Sleep Problem Index II (MOS-SPI-II) Scale оценивает пациент по 12 пунк­там, включая засыпание, поддержание сна, его продолжительность, качество и адекватность, сонливость в дневное время.

Эффективность

Агонисты допамина (ропинирол, прамипексол и ротиготин)

По сравнению с плацебо применение агонистов допамина способствует:

• увеличению доли пациентов с клинически значимым ответом на лечение (уменьшение суммарного количества баллов по шкале IRLS Rating Scale на ≥50% по сравнению с исходным; «существенное улучшение» или «очень выраженное улучшение» по данным CGI и PGI); ●●●
• редукции проявлений СБН; ●●●
• улучшению качества жизни пациентов с СБН; ●●●
• уменьшению выраженности расстройств сна (по отчетам пациентов). ●●●

α2δ-лиганды (габапентина энакарбил, прегабалин)

По сравнению с плацебо применение α₂δ-лигандов способствует:

• увеличению доли пациентов с клинически значимым ответом на лечение; ●●●
• улучшению качества жизни пациентов с СБН; ●○○
• уменьшению выраженности расстройств сна (по отчетам пациентов). ●○○

Также, габапентина энакарбил способствует улучшению адекватности сна (сочетание достаточной продолжительности и качества сна. — Прим. авт.) по данным шкалы MOS-SPI-II. ●●●

Препараты железа

Результаты одного небольшого исследования хорошего методологического качества (уровень железа в сыворотке крови участников составлял 26,8 мкг/л у женщин и 63,6 мкг/л — у мужчин) показали, что применение карбоксимальтозы железа внутривенно способствует (по сравнению с плацебо):

• некоторому уменьшению выраженности симптомов при оценке по шкале IRLS Rating Scale; ●●○
• некоторому улучшению качества жизни пациентов с СБН; ●●○
• некоторому уменьшению выраженности расстройств сна (по отчетам пациентов). ●○○

В двух небольших РКИ изучали эффективность применения препаратов железа по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с дефицитом железа и вторичным СБН. В первом исследовании препараты железа применяли внутривенно (уровень железа в сыворотке крови участников составлял 20,55 мкг/л), во втором — внутрь (данные в отношении уровня железа в сыворотке крови участников не представлены). Применение препаратов железа способствовало увеличению доли пациентов, ответивших на лечение, и уменьшению выраженности симптомов СБН (при оценке обоих исходов по шкале IRLS Rating Scale). ●○○

Опиоиды и снотворные препараты

Исследований по изучению эффективности опиоидов и седативных/снотворных препаратов при СБН, соответствующих критериям включения в систематический обзор, не выявлено. ○○○ Вместе с тем препараты этих групп иногда применяют при лечении пациентов с СБН.

Нефармакологические вмешательства

Применение устройств для пневматической компрессии способствует уменьшению выраженности симптомов по шкале IRLS Rating Scale в большей степени по сравнению с симуляторами. ●●○

Лечение излучением ближнего инфракрасного диапазона способствует уменьшению выраженности симптомов по шкале IRLS Rating Scale в большей степени по сравнению с симуляторами. ●○○

Выполнение физических упражнений с сопротивлением и ходьба на тредмиле способствуют уменьшению выраженности симптомов по шкале IRLS Rating Scale, но характеризуются низкой приверженностью. ●○○

Экстракт валерианы неэффективен при лечении пациентов с СБН. ●○○

Побочные эффекты

Агонисты допамина (ропинирол, прамипексол и ротиготин)

Применение агонистов допамина сопровождается более частым возникновением побочных эффектов по сравнению с плацебо.

Частота выведения пациентов из исследований вследствие непереносимости побочных эффектов была выше при применении агонистов допамина по сравнению с плацебо (в основном результаты исследований с применением ротиготина трансдермально). ●●○

Количество пациентов, у которых зарегистрирован по меньшей мере один побочный эффект, было больше при применении агонистов допамина по сравнению с плацебо. ●●●

Краткосрочные побочные эффекты при применении агонистов допамина включают тошноту, рвоту, сонливость и усталость. ●●●

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о высокой частоте возникновения феномена усиления (аугментации) при применении допаминергических препаратов (агонисты допамина и леводопа) — в пределах от 2,3 до 60% (причины такого значительного разброса значений не установлены).

α2δ-лиганды (габапентина энакарбил, прегабалин)

Применение α₂δ-лигандов сопровождается более частым возникновением побочных эффектов по сравнению с плацебо.

Количество пациентов, у которых был зарегистрирован по меньшей мере один побочный эффект, было больше при применении α₂δ-лигандов по сравнению с плацебо. ●●○

При применении α₂δ-лигандов значительно чаще по сравнению с плацебо регистрировали такие побочные эффекты, как сонливость, нарушение равновесия или головокружение, сухость во рту. ●●●

Частота выведения пациентов из исследований (по любой причине) была ниже при применении α₂δ-лигандов по сравнению с плацебо. ●●●

Суммарная статистика эффективности и безопасности фармакотерапевтических вмешательств при СБН представлены в табл. 3 и 4.

Исходы активного лечения по сравнению с плацебо	Препарат	Количество РКИ	Количество участников	Оценка эффекта[95% ДИ]	Абсолютный эффектI на 100 пациентов[95% ДИ]
Увеличение количества пациентов, ответивших на лечение по данным IRLS Rating Scale (уменьшение суммарного количества баллов на ≥50% по сравнению с исходным) ●●●	Прамипексол	3	1079	ОР 1,46 [1,22–1,74]	21 [10–34]
	Ротиготин	4	1139	ОР 1,76 [1,47–2,10]	25 [16–37]
Увеличение количества пациентов, ответивших на лечение по данным шкалы CGI (существенное или очень выраженное улучшение) ●●●	Прамипексол	5	1747	ОР 1,61 [1,40–1,86]	25 [17–36]
	Ропинирол	6	1608	ОР 1,37 [1,25–1,50]	18 [12–24]
	Ротиготин	4	1091	ОР 1,37 [1,22–1,54]	19 [12–28]
Улучшение качества жизни пациентов с СБН ●●●	Прамипексол	3	912	SMDII –0,43 [–0,61…–0,25]	Не сообщается
	Ропинирол	2	643	SMD –0,30 [–0,45…–0,14]	Не сообщается
	Ротиготин	4	585	SMD –0,37 [–0,60…–0,13]	Не сообщается
Уменьшение выраженности расстройств сна при оценке пациентами по шкале MOS-SPI-II ●●●	Прамипексол	1	356	SMD 0,36 [0,15–0,57]	Не сообщается
	Ропинирол	4	1237	SMD 0,37 [0,24–0,49]	Не сообщается
	Ротиготин	3	459	SMD 0,43 [0,24–0,61]	Не сообщается
Повышение частоты выведения пациентов из исследований вследствие непереносимости побочных явлений ●●○	Прамипексол	5	1791	ОР 0,97 [0,69–1,35]	Не сообщается
	Ропинирол	7	1698	ОР 1,48 [0,99–2,20]	Не сообщается
	Ротиготин	4	1370	ОР 2,50 [1,33–4,70]	Не сообщается
Увеличение количества пациентов с >1 побочным явлением ●●●	Прамипексол	5	1790	ОР 1,16 [1,04–1,29]III	Не сообщается
	Ропинирол	7	1695	ОР 1,20 [1,10–1,32]	Не сообщается
	Ротиготин	4	1369	ОР 1,25 [1,00–1,59]	Не сообщается

Исходы активного лечения по сравнению с плацебо	Препарат	Количество РКИ	Количество участников	Оценка эффекта[95% ДИ]	Абсолютный эффект на 100 пациентов[95% ДИ]
Увеличение количества пациентов, ответивших на лечение по данным IRLS Rating Scale (уменьшение суммарного количества баллов на ≥50% по сравнению с исходным) ●●●	Габапентина энакарбил	1	321	ОР 1,54 [1,18–2,01]	21 [7–40]
	Прегабалин	2	182	ОР 2,03 [1,33–3,11]	34 [11–69]
Увеличение количества пациентов, ответивших на лечение по данным шкалы CGI (существенное или очень выраженное улучшение) ●●●	Габапентина энакарбил	2	431	ОР 1,80 [1,51–2,14]	33 [21–48]
	Прегабалин	1	44	ОР 1,14 [0,80–1,64]	9 [–12…40]
Улучшение качества жизни пациентов с СБН ●○○	Габапентина энакарбил	1	538	SMD 0,42 [0,16–0,69]	Не сообщается
	Прегабалин	1	124	SMD –0,05 [–0,65…0,55]	Не сообщается
Уменьшение выраженности расстройств сна при оценке пациентами по шкале MOS-SPI-II ●●●	Габапентина энакарбил	2	431	SMD 0,53 [0,33–0,72]	Не сообщается
Увеличение количества пациентов с >1 побочным явлением ●●○	Габапентина энакарбил	3	738	ОР 1,09 [1,00–1,19]	Не сообщается
	Прегабалин	2	195	ОР 1,67 [0,74–3,80]	Не сообщается

Перспективы дальнейших исследований

Большинство исследований, включенных в этот систематический обзор, были исследованиями эффективности. Прямых сравнительных исследований медицинских вмешательств при СБН не выявлено. Результаты включенных в обзор исследований не позволяют сделать достоверные выводы о сравнительной эффективности и безопасности различных терапевтических вмешательств при СБН.

Существующая доказательная база содержит в основном данные о фармакологическом лечении при СБН. Остаются не изученными эффективность нефармакологических подходов, включая фитотерапию, психосоматическую медицину (mind-body medicine) и мануальную терапию, а также безрецептурных железосодержащих диетических добавок.

Большинство исследований, включенных в систематический обзор, проведено с участием пациентов с СБН средней степени тяжести и тяжелым. Эффективность рассмотренных вмешательств у пациентов с СБН легкой степени тяжести остается не изученной.

Не выявлено доказательных данных в отношении эффективности медицинских вмешательств при СБН в определенных подгруппах пациентов, таких как дети, взрослые пациенты старшего возраста с сопутствующей патологией, пациенты с вторичным СБН (на фоне железодефицитных состояний или терминальной стадии почечной недостаточности, в период беременности).

Не изучена терапевтическая эффективность в отдаленный период.

Практически не изучены характеристики пациентов, повышающие риск развития феномена усиления (аугментации).

Во включенных в обзор исследованиях недостаточно использовали объективные критерии оценки расстройств сна.

Ощущается нехватка информации о влиянии факторов окружающей среды на СБН и исходы его лечения.

Вопросы для обсуждения с пациентами и лицами, осуществляющими уход за ними

Что собой представляет СБН? Информирование о том, что это расстройство поддается лечению.

Вероятность прогрессирования СБН до хронического состояния, требующего лечения в случаях средней тяжести и тяжелых.

Доступные в настоящее время фармакологические и нефармакологические подходы к лечению расстройства.

Существующие доказательства эффективности различных терапевтических вмешательств в отношении симптомов, качества жизни пациентов и сна.

Существующие данные о побочных эффектах различных терапевтических вмешательств.

Вероятность развития у пациента феномена усиления при применении леводопы или агонистов допамина (возможными проявлениями аугментации необходимо интересоваться при каждом визите пациента).

X. ПКИТ и СЛИТ при аллергическом рините/риноконъюнктивите и БА

Введение

Цель систематического обзора — обобщить доказательные данные в отношении эффективности, сравнительной эффективности и безопасности ПКИТ (англ.: subcutaneous immunotherapy — SCIT) и СЛИТ (англ.: sublingual immunotherapy — SLIT) у взрослых и детей. В обзор включены РКИ, результаты которых были опубликованы с января 1967 г. по май 2012 г., из них 74 посвящены эффективности и безопасности ПКИТ, 60 — СЛИТ, а 8 были прямыми сравнительными исследованиями обоих методов иммунотерапии (ссылки на все включенные исследования — см. полную версию обзора (Lin S.Y. et al., 2013a; b). — Прим. авт.).

Это резюме для клиницистов призвано предоставить информацию, способствующую принятию обоснованных решений, учитывающих также ценности и предпочтения пациента. Представленные доказательства не следует рассматривать как клинические рекомендации или руководства.

Актуальность

Ведение пациентов с аллергическим ринитом и аллергической БА включает мероприятия, направленные на исключение контакта с установленным или предполагаемым аллергеном (элиминационные мероприятия. — Прим. авт.), фар­макотерапию и иммунотерапию. Повседневное применение лекарственных средств при аллергическом рините вызывает проблемы, связанные с соблюдением предписанного режима терапии, безопасностью лечения и его стоимостью. Продолжительное применение ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоров длительного действия и антагонистов лейкотриеновых рецепторов для контроля БА сопровождается риском возникновения тяжелых и средней степени тяжести побочных эффектов.

Аллергенспецифическую иммунотерапию, как правило, применяют у пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом и аллергической БА при неэффективности медикаментозных и элиминационных мероприятий, при непереносимости лекарственных средств или при несоблюдении режимов длительной терапии. FDA одобрило ПКИТ с применением экстрактов аллергенов при лечении аллергического ринита и аллергической БА.

В США для уменьшения выраженности или устранения проявлений аллергии пациентам проводят иммунотерапию инъекционным подкожным методом, вводя соответствующий аллергенсодержащий экстракт в возрастающей дозе. Большой интерес вызывает возможность сублингвального применения таких аллерговакцин в качестве альтернативы ПКИТ. Во включенных в систематический обзор исследованиях СЛИТ проводили с применением аллергенсодержащих экстрактов только в форме капель. Исследования с применением аллерговакцин в форме таблеток для СЛИТ не рассматривали. При проведении СЛИТ аллергенсодержащий экстракт капают под язык для локальной абсорбции. Цель СЛИТ — достижение десенсибилизации пациента с аллергией на период от нескольких месяцев до нескольких лет и уменьшение выраженности аллергических проявлений. В настоящее время СЛИТ не одобрена FDA для применения в США. Однако некоторые врачи при лечении пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей назначают аллергенсодержащие экстракты, выпускаемые в форме для подкожного введения, сублингвально. Это в основном относится к аллерговакцинам, которые на протяжении нескольких лет исследовались в США и Европе и одобрены для применения европейскими регуляторными органами.

Выводы и результаты клинических исследований

• В целом существует достаточно доказательств в пользу эффективности и безопасности применения как ПКИТ, так и СЛИТ у пациентов с аллер­гическим риноконъюнктивитом и БА (табл. 5 и 6).
• Вместе с тем недостаточное количество доказательных данных не позволяет сделать выводы о преимуществе какого- либо из методов — ПКИТ или СЛИТ.
• ПКИТ и СЛИТ, как правило, безопасны, несмотря на частые сообщения о местных реакциях вне зависимости от способа введения аллергена (табл. 7).
• Серьезные, угрожающие жизни побочные реакции редки, однако риск их возникновения существует (см. ПКИТ в табл. 7). В исследованиях по изучению СЛИТ участвовали в основном пациенты с аллергическим ринитом и/или легкой БА. Поэтому их результаты в отношении безопасности СЛИТ не следует экстраполировать на пациентов с более тяжелой патологией.
• В большинстве включенных в система­тический обзор исследований при проведении иммунотерапии использовали один аллерген (табл. 8). Достаточно сложно экстраполировать эти результаты на режимы иммунотерапии с применением смеси аллергенов, которые часто используют в клинической практике в США.
• В связи с большим разнообразием применяемых режимов СЛИТ вопросы относительно величины поддерживающей дозы и продолжительности терапии остаются открытыми.

Исходы	ПКИТ по сравнению с плацебо или стандартной терапией	СЛИТ по сравнению с плацебо или стандартной терапией	ПКИТ vs СЛИТ
Уменьшение выраженности симптомов БА	На 17–84% более значительное по сравнению с контрольными группами (16 РКИ, nII=1178) ●●●	Значимое по сравнению с контрольными группами во всех исследованиях (13 РКИ, n=625) ●●●	Несколько более значительное при ПКИТ по сравнению со СЛИТ (4 РКИ, n=171) ●○○
Уменьшение потребления противоастматических препаратов	Установлено по сравнению с контрольными группами в 42% исследований (12 РКИ, n=1062) ●●●	○○○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов БА + уменьшение потребления противоастматических препаратов	Значимое по сравнению с плацебо в 83% исследований (6 РКИ, n=196) ●○○	○○○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов ринита/риноконъюнктивита	Значимое по сравнению с контрольными группами в 73% исследований (25 РКИ, n=1734) ●●●	Значимое по сравнению с контрольными группами в 56% исследований (36 РКИ, n=2658) ●●○	Более значительное при ПКИТ по сравнению со СЛИТ (6 РКИ, n=412) ●●○
Уменьшение выраженности симптомов конъюнк­тивита	Значимое по сравнению с плацебо в 43% исследований (14 РКИ, n=1104) ●●●	Значимое по сравнению с плацебо в 46% исследований (13 РКИ, n=1074) ●●○	○○○
Уменьшение потребления препаратов, применяемых при рините/риноконъюнктивите	Значимое по сравнению с контрольными группами в 70% исследований (10 РКИ, n=564) ●●○	○○○	○○○
Уменьшение выраженности комплекса симптомов (назальных, глазных, бронхиальных)	Значимое по сравнению с плацебо в 67% исследований (6 РКИ, n=591) ●●●	○○○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов ринита/риноконъюнктивита + уменьшение потребления препаратов, применяемых при рините/риноконъюнктивите	Значимое по сравнению с контрольными группами в 83% исследований (6 РКИ, n=400) ●○○	○○○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов БА и ринита/риноконъюнктивита	На 21–68% более значительное по сравнению с контрольными группами (5 РКИ, n=175) ●●○	Значимое по сравнению с контрольными группами в 80% исследований (5 РКИ, n=308) ●●○	○○○
Уменьшение потребления препаратов, применяемых при БА и риноконъюнктивите	На 14–83% более значительное по сравнению с контрольными группами при БА (5 РКИ, n=203); значимое по сравнению с контрольными группами при риноконъюнктивите в 91% исследований (11 РКИ, n=768) ●●●	Значимое по сравнению с контрольными группами в 47% исследований (38 РКИ, n=2724) ●●○	Согласующихся различий между ПКИТ и СЛИТ не выявлено (5 РКИ, n=219) ●○○
Уменьшение выраженности симптомов БА и ринита/риноконъюнктивита + уменьшение потребления препаратов, применяемых при БА и рините/­риноконъюнктивите	○○○	Значимое по сравнению с контрольными группами в 68% исследований (19 РКИ, n=1462) ●●○	Более значительное при ПКИТ в 1 из 2 исследований (2 РКИ, n=65) ●○○
Улучшение качества жизни пациентов с ринитом/риноконъюнктивитом	Значимое по сравнению с плацебо по данным RQLQIII или SF-36®IV в 67% исследований (6 РКИ, n=889) ●●●	Значимое по сравнению с контрольными группами по данным RQLQ в 75% исследований (8 РКИ, n=819) ●●○	○○○

Исходы	ПКИТ по сравнению с плацебо или стандартной терапией	СЛИТ по сравнению с плацебо или стандартной терапией	ПКИТ vs СЛИТ
Уменьшение выраженности симптомов БА	Значимое улучшение по сравнению с контрольными группами в 50% исследований (6 РКИ, n=550) ●●○	Значимое улучшение по сравнению с контрольными группами во всех исследованиях (9 РКИ, n=471) ●●●	Более значительное при ПКИТ по сравнению со СЛИТ в 67% исследований (3 РКИ, n=135) ●○○
Уменьшение потребления противоастматических препаратов	Значимое в 50% исследований (4 РКИ, n=470) ●○○	○○○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов ринита/риноконъюнктивита	Значимое по сравнению с плацебо в 67% исследований (3 РКИ, n=285) ●●○	Значимое по сравнению с контрольными группами в 42% исследований (12 РКИ, n=1065) ●●○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов конъюнктивита	Значимое по сравнению с плацебо в 67% исследований (3 РКИ, n=285) ●○○	Значимое по сравнению с плацебо в 40% исследований (5 РКИ, n=513) ●●○	○○○
Уменьшение выраженности симптомов БА и ринита/риноконъюнктивита	○○○	Значимое при СЛИТ с применением аллергена в высокой и низкой дозе по сравнению с плацебо (1 RCT, n=98) ●●○	Несколько более значительное при ПКИТ по сравнению со СЛИТ в отношении симптомов ринита и/или конъюнктивита (3 РКИ, n=135) ●○○
Уменьшение потребления препаратов, применяемых при БА и риноконъюнктивите	Установлено по сравнению с контрольными группами в обоих исследованиях (2 РКИ, n=80) ●○○	Значимое по сравнению с контрольными группами в 42% исследований (13 РКИ, n=1078) ●●○	Несколько более значительное при СЛИТ по сравнению с ПКИТ, но результаты противоречивые (3 РКИ, n=135) ●○○
Уменьшение выраженности симптомов БА и ринита/риноконъюнктивита + уменьшение потребления препаратов, применяемых при БА и рините/риноконъюнктивите	Значимое по сравнению с плацебо в обоих исследованиях (2 РКИ, n=85) ●○○	Значимое по сравнению с контрольными группами в 50% исследований (2 РКИ, n=329) ●○○	○○○
Улучшение качества жизни пациентов с ринитом/риноконъюнктивитом	Значимое по сравнению с контрольными группами по данным RQLQ в обоих исследованиях (2 РКИ, n=350) ●○○	○○○	○○○

РКИ	Взрослые	Дети
ПКИТ	Местные реакции (покраснение, припухлость, зуд или уплотнение в месте инъекции) в большинстве случаев были легкими, отмечались у 5–58% пациентов и при 0,6–54% инъекций, возникали чаще по сравнению с системными реакциями.Наиболее частыми системными реакциями были респираторные, которые наблюдались у ≤46% пациентов и при ≤3% инъекций.Общие симптомы (головная боль, усталость, артрит) отмечались у ≤44% пациентов и в большинстве случаев были легкими или неуточненными.Данные о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта были представлены только в одном исследовании.В 4 исследованиях (205 пациентов) зарегистрированы 13 анафилактических реакций. Случаев смерти не отмечено	Местные реакции были наиболее частыми побочными эффектами ПКИТ у детей.Случаев анафилаксии или смерти не отмечено
СЛИТ	Местные реакции (раздражение, зуд, припухлость или боль в полости рта) в большинстве случаев были легкими, наблюдались часто — у 0,2–97% пациентов.Системные реакции чаще регистрировали у пациентов, получавших СЛИТ, по сравнению с контрольными группами (симптомы конъюнктивита, ринита и БА, кожные реакции, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы).Угрожающих жизни побочных реакций, случаев анафилаксии или смерти во включенных в систематический обзор исследованиях не отмечено	Местные реакции (раздражение, зуд, припухлость или боль в полости рта) были частыми, но легкими.Угрожающих жизни побочных реакций, случаев анафилаксии или смерти во включенных в систематический обзор исследованиях не отмечено.Данных в отношении других побочных эффектов недостаточно
ПКИТ vs СЛИТ	Регистрация и представление данных о побочных эффектах в исследованиях не были ни едино­образными, ни сопоставимыми.Местные реакции были частыми, легкими или умеренной степени тяжести.Представлен один отчет об анафилаксии при проведении ПКИТ.Случаев смерти не отмечено	Местные реакции регистрировали у пациентов обеих групп.Системных реакций при проведении СЛИТ не отмечено.При проведении ПКИТ у детей зарегистрирован случай анафилаксии и 3 системные реакции (респираторные)

Аллергены	ПКИТ	СЛИТ	ПКИТ vs СЛИТ
Клещи домашней пылиa	21	14	6
Луговые травыb	11	15	—
Сорные травыc	9	7	—
Кошки	5	2	—
Собаки	1	—	—
Плесневые грибыd	6	2	—
Деревьяe	6	13	2
Множественные аллергены	15	7	—

Перспективы дальнейших исследований

• Необходимы дополнительные исследования по изучению эффективности и безопасности ПКИТ и СЛИТ с применением смеси аллергенов.
• Изучение эффективности ПКИТ и СЛИТ с применением единичных аллергенов по сравнению со смесями аллергенов.
• Изучение эффективности и безопасности ПКИТ и СЛИТ в определенных субпопуляциях пациентов (беременные, пациенты с моно- или поливалентной сенситизацией, пациенты с тяжелой БА, городские или сельские жители).
• Определение способности ПКИТ и СЛИТ останавливать или видоизменять атопический марш у детей с высоким риском развития аллергического ринита и БА, а также оптимального возраста начала иммунотерапии.
• Определение величины поддерживающей дозы аллергенов, дозовых режимов и продолжительности ПКИТ и СЛИТ.
• Проведение дополнительных прямых сравнительных исследований ПКИТ и СЛИТ у детей и взрослых.
• Оптимизация стандартизации аллергенов для подкожного и сублингвального применения.

Вопросы для обсуждения с пациентами

• Преимущества и побочные эффекты ПКИТ или СЛИТ.
• Коморбидные состояния, наличие которых может влиять на назначение ПКИТ или СЛИТ.
• Рецептурные или безрецептурные препараты, которые пациент принимает при проведении ПКИТ или СЛИТ.
• Возможные побочные эффекты и порядок информирования врача в случае их возникновения.
• Частота проведения ПКИТ или СЛИТ.
• Длительность проведения ПКИТ или СЛИТ.
• Стоимость ПКИТ или СЛИТ.

Список использованной литературы

• Воробьев К.П. (2013) Национальные агентства оценки технологий здравоохранения в экономически развитых странах. Укр. мед. часопис, 2(94): 162–172 (http://www.umj.com.ua/article/56865).
• Ефимцева Т.К., Спасокукоцкий А.Л., Миронова О.В. (ред.-сост.) (2002) Надлежащая клиническая практика. Глоссарий. Укр. мед. часопис, 2(28): 129–160 (http://www.umj.com.ua/uploads/archive/28/pdf/794_rus.pdf).
• Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.) (2001) Глоссарий руководства для составителей Кокрановских обзоров. Версия 4.1. Укр. мед. часопис, 1(21): 115–135 (http://www.umj.com.ua/uploads/archive/21/pdf/972_rus.pdf).
• Юрьев К.Л. (2013а) Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств AHRQ. Резюме для клиницистов. I. Фармакотерапия при хроническом вирусном гепатите С у взрослых. II. Лекарственная терапия при ревматоидном артрите у взрослых. III. Лекарственная терапия при псориатическом артрите у взрослых. Укр. мед. часопис, 4(96): 121–129 (http://www.umj.com.ua/article/63653).
• Юрьев К.Л. (2013б) Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств AHRQ. Резюме для клиницистов. IV. Болезнь-­модифицирующие антиревматические препараты при ювенильном идиопатическом артрите у детей. V. Фармакологические вмешательства для профилактики остеопоротических переломов. VI. Ведение пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. VII. Добавление ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II к стандартной терапии при стабильной ишемической болезни сердца: преимущества и недостатки. Укр. мед. часопис, 6(98): 84–93 (http://www.umj.com.ua/article/68599).
• Agency for Healthcare Research and Quality (US) (2005–) AHRQ Comparative Effectiveness Reviews [Internet]. Rockville (MD) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK42934).
• Agency for Healthcare Research and Quality (US) (2007–) Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43420).
• Allen R.P., Ondo W.G., Ball E. et al. (2011) Restless legs syndrome (RLS) augmentation associated with dopamine agonist and levodopa usage in a community sample. Sleep Med., 12(5): 431–439.
• García-Borreguero D., Högl B., Ferini-Strambi L. et al. (2012) Systematic evaluation of augmentation during treatment with ropinirole in restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease): results from a prospective, multicenter study over 66 weeks. Mov. Disord., 27(2): 277–283.
• John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science (2013a) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings. In: Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2007– (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164542).
• John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science (2013b) Subcutaneous and Sublingual Immunotherapy To Treat Allergic Rhinitis/Rhinoconjunctivitis and Asthma. In: Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2007– (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK158932).
• John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science (2013c) Treatment for Restless Legs Syndrome. In: Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2007– (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK159745).
• Lin S.Y., Erekosima N., Suarez-Cuervo C. et al. (2013a) Allergen-Specific Immunotherapy for the Treatment of Allergic Rhinoconjunctivitis and/or Asthma: Comparative Effectiveness Review [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); Comparative Effectiveness Reviews, No. 111 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133240).
• Lin S.Y., Erekosima N., Suarez-Cuervo C. et al. (2013b) Allergen-Specific Immunotherapy for the Treatment of Allergic Rhinoconjunctivitis and/or Asthma: Comparative Effectiveness Review. Comparative Effectiveness Review No. 111. Prepared by the Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10061-I. AHRQ Publication No. 13-EHC061-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Errata added May and August 2013 (http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov).
• Sumamo Schellenberg E., Dryden D.M., Pasichnyk D. et al. (2012a) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); Comparative Effectiveness Reviews, No. 84 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115368).
• Sumamo Schellenberg E., Dryden D.M., Pasichnyk D. et al. (2012b) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings. Comparative Effectiveness Review No. 84. Prepared by the University of Alberta Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10021-I. AHRQ Publication No. 12(13)-EHC142-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov).
• Wilt T.J., MacDonald R., Ouellette J. et al. (2012a) Treatment for Restless Legs Syndrome [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); Comparative Effectiveness Reviews, No. 86 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115385).
• Wilt T.J., MacDonald R., Ouellette J. et al. (2012b) Treatment for Restless Legs Syndrome. Comparative Effectiveness Review No. 86. Prepared by the Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10064-I. AHRQ Publication No. 12(13)-EHC147-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov).

______________
1 AHRQ — Agency for Healthcare Research and Quality — Агентство по оценке исследований в области здравоохранения и изучению качества медицинского обслуживания (www.ahrq.gov) Департамента здравоохранения и социальных служб США (U.S. Department of Health and Human Services — HHS; www.hhs.gov). Подробнее об Агентстве — см. Воробьев К.П. (2013) (Прим. авт.).

2 Систематический обзор — Systematic review (systematic overview) — обзор, в котором четко сформулирован вопрос, для составления использованы подробные и систематические методы поиска, отбора и критической оценки исследований, относящихся к теме обзора, а также сбора и анализа данных исследований, включенных в обзор. Анализ и обобщение результатов включенных в обзор исследований проводят с применением статистических методов (метаанализа) и без них (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

3 Оценка эффекта (эффект лечения) — Estimate of effect (treatment effect) — в исследованиях эффективности медицинской помощи наблюдаемое взаимоотношение между вмешательством и исходом выражается, например, как число больных, которых необходимо лечить для достижения определенного благоприятного эффекта, отношение шансов, разность рисков, относительный риск, стандартизированная разность средних или взвешенная разность средних (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

4  Все препараты, содержащие активные ингредиенты, могут иметь побочные эффекты. В настоящее время их называют побочными явлениями. Если известно, что причиной возникновения побочного явления служит прием исследуемого препарата, то его называют побочной реакцией (Ефимцева Т.К. и соавт. (ред.-сост.), 2002) (Прим. авт.).

5  Побочное явление (Adverse Event) — любые неблагоприятные клинические проявления, выявленные у больного или испытуемого, которому был введен лекарственный препарат, независимо от наличия причинно-следственной связи с его применением. Таким образом, побочным явлением могут быть любой нежелательный или непредвиденный симптом (включая патологические изменения показателей лабораторных исследований), жалоба или заболевание, которое совпадает по времени с применением исследуемого лекарственного препарата, независимо от наличия причинно-следственной связи с его применением (Ефимцева Т.К. и соавт. (ред.-сост.), 2002) (Прим. авт.).

6  Относительный риск (отношение рисков —ОР) — Relative Risk (RR) (risk ratio) — отношение риска в группе вмешательства к риску в группе контроля. Риск (доля, вероятность или процент) — это отношение числа лиц в группе, у которых наблюдали данное событие, к общей численности группы. Если относительный риск равен единице, это свидетельствует об отсутствии различий между сравниваемыми группами. Для нежелательных исходов относительный риск меньше единицы свидетельствует о том, что вмешательство, направленное на снижение риска этого исхода, оказалось эффективным (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

7 Доверительный интервал (ДИ) — Confidence interval (CI) — область, в пределах которой «истинная» величина (например величина эффекта вмешательства) располагается с определенной степенью вероятности (например 95 или 99%) (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

8 Последующее наблюдение — Follow-up — определение исходов вмешательства через один или несколько определенных сроков после его окончания (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

9 Рандомизированное контролируемое испытание (син.: рандомизированное клиническое испытание) — Rando­mized Controlled Trial/RCT (син.: randomized clinical trial) — эксперимент, в котором исследователи проводят случайное отнесение отобранных для участия в испытании лиц к группам (например лечения или контроля), в которых будет или не будет проведено одно или несколько вмешательств, требующих сравнения. Результаты оценивают путем сравнения исходов в группе лечения и группе контроля (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

10 Серьезное побочное явление или серьезная побочная реакция на лекарственный препарат (Serious Adverse Event (SAE) or Serious Adverse Drug Reaction (Serious ADR)) — любые неблагоприятные клинические проявления, которые независимо от дозы лекарственного средства: приводят к смерти; представляют угрозу для жизни; требуют госпитализации или продления срока госпитализации; приводят к стойкой или выраженной нетрудоспособности/инвалидности; являются врожденной аномалией/пороком развития (Ефимцева Т.К. и соавт. (ред.-сост.), 2002) (Прим. авт.).

11 «Пациенты, выведенные из исследования» (Withdrawals) — пациенты, которые выведены из испытания по решению исследователя вследствие непереносимости побочных явлений, низкой эффективности, невыполнения требований протокола и др. Сравн.: «Пациенты, выбывшие из исследования» (Dropouts) — пациенты, выбывшие из исследования ранее предусмотренного протоколом срока по любой причине (Ефимцева Т.К. и соавт. (ред.-сост.), 2002) (Прим. авт.).